Таблица 1. Этиология гломерулонефропатии у кошек и собак
Собаки | Кошки |
Идиопатические | |
Мембранный гломерулонефрит
Наследственные Доберман-пинчер, самоеды и бернские овчарки Кавказская овчарка |
Аналогично |
Амилоидоз
Шарпей Бигль |
Абиссинские кошки |
Другие | |
Первичные заболевания, не связанные с почками | |
Инфекционные
дирофиляриоз FIP бактериальный эндокардит эрлихиоз боррелиоз (болезнь Лайма) бруцеллёз американская пятнистая лихорадка аденовироз собак-1 лейшманиоз |
Инфекционные
вирусный лейкоз Mycoplasm gatae полиартрит |
Воспалительные
Системная красная волчанка (СКВ) реакция на сульфониламидные препараты |
Воспалительные
СКВ панкреатит |
Новообразования
лимфосаркома другие опухоли |
Новообразования
гемолимфатическая неоплазия |
Другие | Другие |
гиперадренокортицизм
отравления ртутью |
хроническая сердечная недостаточность |
Этиология. ГН связан с накоплением иммунных комплексов или амилоида в клубочках. Если протеинурия является достаточно высокой, то развивается гипоальбуминемия и периферический отек, т.е. нефротический синдром. Тяжелая и постоянная ГН приводит к ХПН. Причины возникновения ГН у кошек и собак отражены в Таблице 1.
Патофизиология. При воспалении почечных телец происходит активация комплемента комплексами антиген-антитела, расположенными в различных частях клубочка. Хотя бывают случаи, когда циркулирующие иммунные комплексы депонированы в клубочке, где перед комплексообразованием с антителом происходит насаждение антигенов. Часто источник антигена неизвестен, но у пациентов с заболеваниями, связанными с циркулирующим антигеном, имеется предрасположенность к гломерулонефритам, например, хроническим воспалениям и неоплазии. Активация комплемента играет важную роль в индуцировании поражений клубочков и протеинурии. Повреждение эндотелия сосудов вызывает активацию тромбоцитов и системы коагуляции, что приводит к дальнейшему повреждению тканей и накоплению фибрина. Тромбоксан А2 является медиатором активации тромбоцитов и хемотаксиса лейкоцитов. Иммуно обусловленное заболевание изменяет процесс проницаемости гломерулярной фильтрации, вызывая протеинурию, и сокращает проницаемость гломерулярной базальной мембраны, приводя к снижению скорости гломерулярной фильтрации (СГФ). В разных частях происходит накопление комплекса антиген — антитело: в субэндотелиальной, базальной мембране, субэпитальной или в мезангиальной частях. Более тяжелая клеточная инфильтрация связана с субэндотелиальным депонированием. У собак и кошек зарегистрировано пять общих морфологических классификаций ГН, включая минимальные изменения заболевания: мембранный ГН, пролиферативный ГН и мембранно-пролиферативный ГН, который в конечном счете приводит к гломерулосклерозу. В большинстве исследований при реакции иммунофлюоресценции присутствовали IgG и СЗ-отложения, а электронная микроскопия показала субэндотелиальные, мембранозные, подэпителиальные и мезангиальные депозиты, утолщение базальной мембраны и процесс наслоения.
У собак и кошек развивается реактивно-системный тип амилоидоза, который является следствием хронических воспалений или неоплазии. Фрагменты сывороточного белка амилоида А (САА), сильно реагирующие маркеры острой фазы, синтезируемые в печени, накапливаются в различных тканях, включая почку. Хотя воспалительные процессы могут привести к хронически увеличенному производству САА, у 70 % собак и большинства кошек с амилоидозом не найден какой-либо основной предрасполагающий фактор.
Депонированный амилоид усваивает биохимическую В-складчатую конформацию и окрашивается в зеленый при Конго красном поляризованном свечении. Иногда возникает воспалительная реакция на амилоидное депонирование, но почечный амилоид обычно прогрессирует до почечной недостаточности, а развитие массивной протеинурии происходит в случае, если гломерулярное депонирование значительно.
У большинства пациентов с НС не ясна причина задержки натрия, артериальной гипертензии и отека; рассматривается несколько механизмов, включая увеличенную активность плазмы ренина из-за гиповолемии во время развития отека, увеличенную реабсорбцию натрия в нефронах и механизмы реабсорбции пока еще неопределенного натрия, которые действуют независимо от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
На состояние гиперкоагуляции в НС влияют многие факторы, включая сверхсинтез фактора VIII в печени, потери антитромбина, гиперсобирание тромбоцита и гиперфибриногенемию. Несмотря на то что в основном вовлечены легочные сосуды, тромбоэмболия может встречаться и в других сосудистых системах.
Клиническая картина. Анамнез и клинический осмотр, в основном, направлены на установку причин, не связанных с заболеваниями почек, скорее даже, к осложнениям при НС, чем сама по себе ГН. Животные, подверженные заболеванию, обычно молоды. У животных с тяжелой протеинурией на фоне общего недомогания происходит снижение веса и мышечной массы, а также развивается периферический отек и асцит. Как только в моче появляется кровь, появляются признаки, характерные для ХПН. Сопутствующая артериальная гипертензия может вызвать внезапную слепоту из-за отслоения сетчатки, а легочная тромбоэмболия может вызвать гипервентиляцию легких, затрудненное дыхание и внезапную смерть.
Легкая форма ГН при клиническом осмотре часто не регистрируется. Возможны периферический отек и легкий асцит. Пораженные почки могут быть одинаково увеличены, особенно при амилоидозе, но в случае долгого течения болезни наблюдаются почки нормального или маленького размера. При взбалтывании собранная моча формирует пену в связи с высоким содержанием белка. В 80% случаев у собак, пораженных ГН, наблюдается повышенное кровяное давление.
Дифференциальная диагностика. При водянке: поражение кишечника, порок сердца и васкулит. При протеинурии: гематурия, инфекции мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь.
Диагностика. Основной клинический признак при ГН — это протеинурия. Реакцию тест-полосок необходимо интерпретировать с учетом удельного веса мочи, т.к. при ее разбавлении результат будет менее положительным. Нефелометрия сульфосалициловой кислоты является достаточно надежным исследованием для выявления протеинурии, но золотым стандартом обнаружения протеинурии считается измерение 24-часовой экскреции белка. В то время как здоровые собаки и кошки экскретируют белка менее 20 мг/кг/день, что соответствует соотношению белка мочи к креатинину мочи (Бм:км) <1; протеинурия при ГН превышает 100 мг/кг/день, что соответствует Бм:км> 3 (Таблица 2). При чрезвычайно насыщенной кровью моче и острых ИМП, вызывающих протеинурию, можно перепутать диагноз ГН, основанный на соотношении Бм:км. При выявлении подобных клинических признаков необходимо заново оценить протеинурию.
Обычно наблюдаются гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и гиперфибриногенемия. В осадке мочи часто содержатся зернистые цилиндры, восковидные цилиндры и насыщенные липидами макрофаги. Наиболее точными исследованиями являются микроскопия почечной биопсии, иммунофлюоресценция и сканирующая электронная растровая микроскопия.
Как только ГН подтвержден, необходимо провести весь спект исследований для выяснения предрасполагающих факторов (Таблица 1). Оценить исходную избирательную проницаемость механизма гломерулярной фильтрации и реакцию на лечение можно с помощью методов исследования креатинина в сыворотке крови и Бм:км.
Таблица 2. Соотношению экскреции белка и белка мочи к креатинину мочи при ГН
24-часовая экскреция белка | Бм:км | |
Норма | <20 мг/кг/день | <1 |
Нефротический синдром* | >90 мг/кг/день | >3 |
Амилоидоз | > 200 мг/кг/день | >6 |
*Острая гематурия и воспаление в мочеполовых путях также увеличивают соотношение Бм:км
Лечение. Собаки и кошки, подверженные ГН, могут жить в течение нескольких месяцев или даже лет, но сопутствующая азотемия с НС являются неблагоприятным прогнозом.
Специфическое лечение. Необходимо выявить и устранить возможные первичные причины ГН или амилоидоза, т.к. с прекращением накопления свободных комплексов и амилоида начинается фаза выздоровления и возвращения некоторых функций почек. Хотя во многих случаях выявить первичную причину невозможно.
Использование таких иммунодепрессантов, как кортикостероиды, имуран и циклофосфамид, является сомнительным, т.к. появление ГН может быть связано с нарушением иммунитета. Хотя определенные типы ГН у людей отвечают на лечение иммунодепрес-сантами, в ветеринарии подобного рода исследования не проводились. Однако спонтанные выздоровления встречаются достаточно часто, для того чтобы рассматривать успех данного лечения у отдельно взятых животных со скептицизмом. Немногие из практикующих ветеринарных врачей при лечении используют кортикостероиды, т.к. они имеют тенденцию увеличивать протеинурию; имуран и циклофосфамид обычно назначают пациентам с подозрением на красную волчанку; а циклоспорин А, возможно, не является эффективным средством при ГН. Исследования показывают, что ингибитор тромбоксансинтазы мог бы уменьшить гломерулярные поражения у собак, но такие препараты в настоящее время не доступны. Диетическое питание с n-З полиненасыщенными жирными кислотами может уменьшить воспалительные гломерулярные изменения при некоторых формах ГН.
Сульфоксид этана (диметилсульфоксид) уменьшает креатинин сыворотки крови, азот мочевины крови АМК и сывороточный фосфат, но без уменьшения протеинурии при ХПН, которая является вторичной по отношению к амилоидозу. Диметилсульфоксид в лечебной дозе может быть применен в разбавлении 90% 1:4 в стерильной воде при дозировке 88 мг/кг п/к три раза в неделю. Диметилсульфоксид не всегда эффективен. Сообщалось, что колхицин также уменьшает накопление почечного амилоида у людей. Несмотря на то, что не сообщается о применении колхицина при лечении амилоидоза у собак, была рекомендована доза 0,02-0,04 мг/кг/день.
Для всех форм ГН необходимо применять специфическое лечение; но при этом нужно обязательно проверять морфологию гломерулярного поражения, проводить исследования креатинина сыворотки крови и экскрецию белка (Бм:км).
Широко применяется поддерживающее лечение собак и кошек, подверженных ГН.
Диетотерапия. Сниженное употребление белка может уменьшить как производство белка в печени, так и его почечную потерю, поскольку каждый из них снижается отдельно, низкобелковые диеты часто повышают сывороточный альбумин. Потребление белка в рационе должно быть уменьшено на 2-3 г/кг массы тела/день у собак и на 4,5 г/кг массы тела у кошек. Необходимо постоянно проверять сывороточный альбумин и соотношение Бм:км.
Вазоактивные вещества. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) могут снизить тонус выводящего артериолярного сфинктера и уменьшить гломерулярное давление ультрафильтрации. Лечение ИАПФ уменьшает экскрецию белка в экспериментальных моделях гломерулонефропатии. При лечении ИАПФ у некоторых клинических пациентов отмечалось уменьшение экскреции белка и замедление СКФ. У эналаприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждый 24 или 12 часов) наименьшее количество побочных эффектов, при которых креатинин сыворотки крови <4 мг/дл (353,6 ммоль/л).
Гипотензивные средства. Гипонатриевая диета и эналаприл (0,25-0,5 мг/кг п/о каждый 24 или 12 ч) применяются для снижения кровяного давление (<180/95 мм рт.ст. [24/12,7 кПа]).
Антикоагулянты. Гиперкоагуляцию из-за сниженного антитромбина III и повышенной гиперчувствительности тромбоцитов можно возместить аспирином — ингибитором тромбоцитов (0,5 мг/кг п/о каждые 24 ч у собак; 75 мг п/о дважды в неделю у кошек). Необходимо начинать лечение при показателях антитромбина <70% от нормы, фибриногенемии > 300 мг/дл (3 г/л) и сывороточного альбумина <2,0-2,5 г/дл (20-25 г/л). В отношении животных с гипоальбуминемией нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) необходимо использовать с особой осторожностью, т.к. они могут вызвать ОПН.
Диуретики. Если отеки не вызывают дискомфорта, нужно избегать использование сильных мочегонных средств, т.к. они могут вызвать гиповолемию и шок у пациентов с гипоальбуминемией. Рекомендуется использование фуросемида в низких дозах (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 или 12 ч).