Острая почечная недостаточность (ОПН)

Этиология. Выделяют целый ряд причин возникновения ОПН, которые можно разделить на преренальную, ренальную и постреальную формы (Таблица 1).

Таблица 1. Этиология ОПН

Патофизиология. Начинающаяся и стойкая ОПН включает в себя: Снижение гломерулярной проницаемости, которая развивается в результате ишемических или нефротоксических поражений. Снижение может происходить из-за уменьшения площади поверхности и/или из-за снижения проницаемости гломерулярной базальной мембраны.

Ренальная вазоконстрикция. Наблюдается снижение почечного кровотока при всех видах ОПН. Тонус симпатических нервов, адреналин и норэпинефрин, эндотелии и система ренин — ангиотензин играют важную роль в инициировании вазоконстрикции. Поскольку повреждение дистального канальца позволяет мало измененной канальцевой жидкости достигать плотного пятна юкстагломерулярного аппарата, происходит активация ренин-ангиотензина. Со снижением почечного кровотока во внешней части мозгового слоя почки развивается гипоксия тканей, т.к. в отличие от коркового слоя, в этой части происходит снижение васкуляризации, объединенной с метаболической активностью клеток, например, сегмента S3 проксимального извитого почечного канальца и толстого сегмента восходящего колена петли Генле.

• Нарушение почечного канальца или перемещение фильтрата назад через поврежденный эпителий канальца в почечный клубочек может поспособствовать длительной олигурии.

• Обструкция просвета канальца продуктами распада клеток также играет роль в некоторых ситуациях.

Поскольку до сих пор неизвестны точные механизмы нарушения почечной функции и постоянной олигурии, общие механизмы вызывают ишемическое повреждение канальцевых клеток. Потеря проницаемости мембран и активного трансмембранного транспорта электролитов приводит к изменению состава цитозоля и набуханию клеток. После восстановления почечного кровотока происходит реперфузионное повреждение, связанное с образовавшимися свободными радикалами кислорода, которые способствуют дальнейшему уничтожению клетки.

Полиурическая форма ОПН является менее тяжелой и сопровождается прогрессирующим снижением скорости гломерулярной фильтрации (СГФ), но гломерулярное разрушение и разрушение канальца недостаточно для провоцирования олигурии. Наоборот, происходит снижение скорости клубочковой фильтрации на фоне увеличения диуреза. После олигурической фазы ОПН полиурическая фаза обычно длится от 24 до 72 часов. Возможные причины полиурии включают экскрецию накопленных растворенных веществ, выведение большого количества жидкости при чрезмерном использовании медикаментозных средств и слабое изменение гломерулярного фильтрата, связанное с поврежденными клетками канальцев.

Клиническая картина. У собак с ОПН может наблюдаться внезапное выраженное общее недомогание, рвота, анорексия и полидипсия. Наиболее типична олигурия, но может развиваться и полиурия, которая или присутствует первоначально, или возникает в процессе выздоровления, в зависимости от причины ОПН. Могут наблюдаться эпилептические припадки и непроизвольные сокращения мышц, а у некоторых пациентов — даже кома. Также возможны и другие клинические признаки в зависимости от причин ОПН.

При клиническом осмотре у больных животных наблюдается дегидратация. Ощущается характерное «уремическое дыхание» — запах. Подверженные заболеванию пациенты часто страдают гипотермией, если ОПН не осложнена бактериальной инфекцией. Почки могут быть увеличены по сравнению с обычным размером. При пальпации животное испытывает болевые ощущения. Постренальные причины развития ОПН связаны с сильно расширенным мочевым пузырем или жидкостью в брюшной полости, забрюшинном пространстве или подкожной перинеальной ткани, в зависимости от местоположения разрыва. Может развиваться язычный, небный и десневой некроз. Распространена лимфопения. Уровень креатинина в крови и моче, уровень фосфата в сыворотке крови повышаются быстро. И если эти концентрации продолжают увеличиваться при ОПН, то необходимо начинать диализ, иначе наступает смерть. Гипокальцемия может сопровождаться гиперфосфатемией. Гиперкалиемия и тяжелый метаболический ацидоз с широким диапазоном количества неопределяемых анионов обычно развиваются у больных с постпочечной азотемией или олигурической формой ОПН. Нормокалиемия или даже гипокалиемия часто встречаются при полиурической форме. Уровень глюкозы в крови может быть немного выше. Удельный вес мочи обычно низкий (<1,017), несмотря на дегидратацию. Обычно наблюдаются протеинурия, гематурия и глюкозурия в отсутствии тяжелой гипергликемии. В осадке мочи находятся активные клетки эпителия, эритроциты, нейтрофилы, лимфоциты, а также гиалиновые, зернистые и клеточные цилиндры.

Дифференциальная диагностика. Преренальная азотемия, ренальная азотемия, хронические заболевания почек и постренальная азотемия.

Диагностика. У собак с ОПН могут наблюдаться внезапный приступ общего недомогания, апатия, анорексия, рвота, диарея, олигурия или полиурия, тремор, эпилептические припадки и даже кома; количество и серьезность симптомов зависят от первоначальной причины и от степени поражения почек.

Как только обнаружена азотемия, необходимо выяснить ее форму: преренальную, ренальную или постренальную. У большинства пациентов с преренальной азотемией удельный вес мочи выше, а фракционная экскреция натрия больше единицы. Коррекция азотемии как регидратацией, так и с помощью определенных преренальных агентов предоставляет новые доказательства преренальной азотемии. Чрезмерное растяжение мочевого пузыря или разрыв мочевых путей свидетельствуют о постпочечной азотемии. При последующем разрыве мочевого пузыря у собак развивается гипонатриемия, а уровень креатинина в асцитической жидкости выше, чем уровень креатинина в крови.

Чтобы назначить адекватное лечение и дать точный прогноз, необходимо различать ОПН и хроническую почечную недостаточность (ХПН) (Таблица 2). Диагностика ОПН происходит быстрее, если найдена связь между нефротоксинами и быстро возрастающим уровнем креатинина в крови и моче. Хотя азотемия и резкое ухудшение общеего состояния животного также наблюдается и при ХПН. Пациенты с ОПН обычно страдают олигурией в умеренной ее форме. Некоторые нефротоксины связывают с полиурией и гиперкальцемия. Например, аминогликозиды и амфотерицин В. Серьезные изменения натрия и калия в составе крови более вероятны при ОПН, чем при ХПН. Пациенты с ОПН не имеют тенденции к анемии, если одновременно не существует другой причины для ее развития. Анализ мочи показывает умеренную протеинурию со значительным осадком в моче, включающим много зернистых цилиндров и клеток слущенного эпителия. Дигидрат оксалата кальция и/или моногидрат кристаллурия связаны с интоксикацией этилен гликолем. При рентгенографии размер почек может быть нормальным или увеличенным. Контрастные исследования помогают определить местоположения разрыва или обструкции в мочевыводящих путях. Ультразвуковое исследование помогает поставить диагноз, т.к., например, происходит увеличение эхогенности при интоксикации этиленгликолем. В некоторых случаях, чтобы отличить ОПН от ХПН и определить серьезность почечного поражения, необходима почечная биопсия. К этому методу прибегают нечасто из-за высокого риска кровотечения.

Таблица 2. Дифференциация клинических признаков при острой и хронической формах заболевания почек

Лечение. Необходимо распознать и устранить провоцирующие факторы развития ОПН для снижения постоянного патологического воздействия на почки. Необходимо выявить возможные провоцирующие или предрасполагающие факторы, чтобы назначить коррективное или антидотное лечение как можно скорее. Лечение можно разделить на неспецифическое — применяемое для всех пациентов, страдающих ОПН, и специфическое — с учетом выявленного ряда причин заболевания.

Неспецифическая терапия. Все преренальные факторы следует устранять путем соответствующих внутривенных инъекций. Обычно используются сбалансированные изотонические электролитные растворы (раствор натрия 130-154 ммоль/л). Состав определяется на основе гематологического, коллоидного, электролитного и кислотно-щелочного статуса пациента. Необходимо устранить анемию, а при гипоальбуминемии также применяют коллоидные растворы и плазму крови. Гиперкалиемию необходимо корректировать, если показатели превышают 7,5 ммоль/л. Специфическая терапия гиперкалиемии включает назначение бикарбоната натрия, 50%-ую декстрозу в инсулине и глюконат кальция (Таблица 3). Данный метод терапии устраняет гиперкалиемию только кратковременно. Если гиперкалиемия сохраняется, необходимо применять диализ.

Лечение гиперкалиемии при ОПН

* Назначение инсулина, возможно, не требуется, т.к. глюкоза стимулирует эндогенное высвобождение инсулина; однако, неизвестно достаточно ли высвобожденного инсулина у кошек с уретральной обструкцией

** Противодействует развитию кардиотоксичной гиперкалиемии, но не уменьшает количество калия в плазме крови

У большинства собак и кошек развивается метаболический ацидоз с накоплением отрицательно заряженных ионов, у пациентов может быть ацидемия или алкалемия в зависимости от респираторной компенсации и частоты рвоты. Если отмечается дефицит бикарбоната, то можно назначить заместительную терапию бикарбоната по формуле: Замещение бикарбоната (мЭкв [мкмоль/л]) = масса тела (кг) х 0,3 х дефицит бикарбоната.

Если невозможно измерить бикарбонат или значение газа в крови, то оценить дефицит бикарбоната можно следующим способом: средняя азотемия = 6, умеренная азотемия = 8, острая азотемия = 12. Половину расчетного дефицита бикарбоната можно ввести в первый час, а вторую половину — дать в следующие 5-6 часов. Необходим частый контроль уровня дефицита бикарбоната у больных с тяжелой азотемией.

Как только дегидратация восстановлена, у пациентов может начаться олигурия или полиурия. Если олигурия сохраняется, введение жидкостей и электролитов должны быть сокращены, иначе чрезмерная перегрузка приведет к легочному отеку, затрудненному дыханию или полной его остановке. При продолжающейся олигурии внутривенную норму введения жидкостей можно вычислить следующим образом:

Суточное количество жидкости = индифферентные потери (10-15 мл/кг/дни) плюс чрезмерные потери (рвота, понос, лихорадка).

Для того, чтобы оценить правильность подобранного объема жидкости, необходимо ежедневно взвешивать животное. Незначительные потери жидкости при олигурии должны быть заменены жидкостями с низким содержанием натрия (65,5-77 ммоль/л) или 5%-ой декстрозой.

При олигурической ОПН можно использовать осмотические мочегонные средства и петлевые диуретики вместе с допамином, до достижения регидратации, поскольку установка правильного диуреза упрощает инфузионную терапию пациентов, страдающих ОПН. Экспериментально доказано, что лечение маннитолом и фуросемидом/допамином во время или перед развитием ОПН уменьшает степень поражения почек. Однако, если развитие ОПН уже установлено, то улучшение функции почек уже не ожидается, а также возрастает процент летальных исходов.

Маннитол (20-25%) вводится по 0,25 г/кг в/в в течение более 3-5 минут, если диурез не восстановится через 20-30 минут, можно повторить введение еще раз. Если две дозы маннитола не помогли вызвать диурез, следует прекратить его применение. Если диурез нормализовался, то можно продолжить ввод маннитола (8-10%) в/в в водном или в электролитном растворах, чтобы поддержать установившийся диурез. Нельзя давать маннитол пациентам при гиперосмолярном состоянии (интоксикация этиленгликолем). Кроме того, если пациентам группы высокого риска по хронической сердечной недостаточностью вводится такое осмотическое мочегонное средство, как маннитол, то существует вероятность перенасыщения организма жидкостью и, как следствие, развития у них отека легких и остановки дыхания.

Экспериментальное лечение ОПН фуросемидом, в комбинации с допамином, оказало лучшее действие на функцию почек, по сравнению с использованием только одного диуретика. Применение только фуросемида часто бывает достаточным для нормализации диуреза при выявленной ОПН. Но до сих пор неизвестно, насколько влияние фуросемида, в комбининации с допамином, лучше, чем один фуросемид. Фуросемид вводят по 2,2 мг/кг в/в, дважды повторив эту дозу, если диурез не начался через 30 минут. Непрерывное вливание допамина проводится в дозировке 3-5 мг/кг/мин в/в. Если олигурия сохраняется, а у пациента развивается тяжелая азотемия, гиперкалиемия, ацидемия или переизбыток жидкости, то назначается диализ.

При полиурической стадии ОПН необходимо внимательно следить за количеством жидкости в организме и статусом электролитов, т.к. есть опасность развития обезвоживания и гипокалеимии. Необходим постоянный контроль уровня жидкости в организме, контроль массы тела, а также контроль уровня натрия и калия в сыворотке крови. При полиурической фазе ОПН характерно пониженное содержание натрия (65,5-77 ммоль/л). Необходимо возмещение калия, но назначенная доза не должна превышать 0,5 ммоль/л/кг/час в/в.

При ОПН необходимо осуществлять постоянный контроль за частотой рвоты. Эффективными противорвотными средствами являются: циметидина гидрохлорид (5-10 мг/кг в/в, в/м или перорально каждые 8 часов) и ранитидин (2 мг/кг перорально каждые 12 часов). Метоклопрамид (0,2-0,4 мг/кг перорально или п/к каждые 8 часов) оказывает противорвотное действие, нормализуя желудочную секрецию. Если наблюдается сильная рвота, то одним из самых сильнодействующих противорвотных препаратов является хлорпромазин (3,3 мг/кг перорально каждые 4-6 часов). В более высоких дозах хлорпромазин может понизить кровяное давление, следовательно, нужно назначать самую низкую эффективную дозу. Хлорпромазин также обладает седативным эффектом, который осложняет клинический осмотр пациента.

Диализ показан больным с тяжелой азотемией, опасной для жизни гиперкалиемией, тяжелой ацидемией, отечностью при хронической сердечной недостаточности и интоксикацией лекарственными препаратами. Лечение диализом является дорогим и трудоёмким, назначается в случае сильно осложненного течения болезни. Таким образом, эта процедура обычно показана пациентам с высоким шансом восстановления почечной функции и пациентам при пересадке почки, когда требуется начальная поддержка диализом. В ветеринарии результат применения перитонеального диализа имеет плохие показатели выживаемости (менее 24%). В настоящее время гемодиализ доступен только в нескольких специализированных центрах, которые могут увеличить шансы пациента на успех. Безрезультатным диализ может быть у пациентов с тяжелой ОПН, когда появляются осложнения или присутствует длительное поражение почек, при котором наблюдается низкий процент выживаемости.

Лечение собак и кошек при интоксикации этиленгликолем

Необходимо использовать следующую формулу:

Дефицит бикарбоната = 0,5 х массу тела (кг) х (20 — НСОз пациента) (необходимо проверять бикарбонат в сыворотке крови каждые 6 часов)

Специфическая терапия. Специфическая терапия ОПН применяется при интоксикации этиленгликолем и при лептоспирозе. Летальной дозой этилен глиголя для собак считается 4,2-6,6 мг/кг и для кошек -1,5 мг/кг. При интоксикации у пациентов сначала появляется рвота и диарея с гиповолемией, метаболический ацидоз с накоплением отрицательно заряженных ионов, гипертония и неврологические расстройства. После начальной стадии развивается олигурическая ОПН. Чтобы специфическое лечение было эффективным, необходимо использовать ингибиторы алкогольдегидрогеназы или 4-метилпиразол (только для собак), которые необходимо ввести в течение восьми часов после попадания этиленгликоля в организм через пищеварительный тракт (Таблица 4). Чтобы увеличить шансы на выживание, следует использовать бикарбонат натрия для устранения метаболического ацидоза. Шансы на восстановления функции почек от отравления этиленгликолем небольшие.

Лептоспироз лучше всего лечить пенициллином и стрептомицином. Пенициллин подавляет рост лептоспир, но не наносит особого вреда самому организму. Стрептомицин может подавить лептоспиры мочеиспускательного канала, но является потенциально нефротоксичным. Во время острой фазы лептоспироза лучше всего лечить пенициллином G (50 000 ед/кг в/м каждые 12 часов в течение 10 дней). Как только функция почек нормализуется, можно использовать стрептомицин для полного уничтожения возбудителя (10 мг/кг в/м или п/к каждые 6 часов в течение 7 дней).