Авторы: Митин В.Н., Д.В. Гаранин, В.И. Фролов, М.Н. Якунина
КОНСПЕКТ.
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для нашей работы стали 39 собак со спонтанными опухолями костей, проходившие лечение в Клинике экспериментальной терапии РОНЦ РАМН с 1979 по 1999 годы. Самки составили 17, самцы — 22 случая. Ни одна собака не была кастрирована.
Возраст больных животных колебался в пределах от 1 до 9 лет. Средний возраст составил 5,6+/-0,6 лет. Большинство собак были представителями крупных и гигантских пород с массой тела от 25 до 80 кГ (в среднем 42+/-3 кГ).
Ни одно животное до обращения в Клинику не получало специфического лечения. У трех собак в анамнезе незадолго до появления опухоли отмечена травма пораженной кости, однако влияние травмы на формирование опухоли сомнительно.
Длительность анамнеза от момента обнаружения владельцами собаки хромоты до обращения в Клинику составила от 7 до 190 дней (в среднем 45+/-11 дней)
В одном случае заболевание остеосаркомой отмечено у одного из сибсов.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Диагностика
При поступлении собаки с подозрением на опухоль кости на амбулаторный прием врач амбулаторного приема заводил на нее историю болезни. При сборе анамнеза точно выясняли анамнез жизни (условия содержания, кормление, вакцинации и дегельминтизации, переболевание инфекционными, внутренними и хирургическими заболеваниями) и анамнез болезни (длительность симптомов до обращения за помощью, порядок их появления (хромота, затем опухоль или наоборот), наличие в родословной родственников с опухолями кости, наличие в анамнезе травмы или какого-либо заболевания кости). После того, как собран анамнез, приступали к физикальному обследованию больного животного. Охарактеризовывали общее состояние, сознание, состояние шерсти и кожных покровов, функции сердца, печени, почек. После этого переходили к исследованию первичной опухоли. Определяли либо предполагали ее локализацию, форму, характер роста, консистенцию, подвижность относительно окружающих тканей, присоединение сопутствующего воспаления, специфические признаки злокачественности и состояние регионарных лимфоузлов. Завершали физикальное обследование измерением опухоли на объекте.
И первичную опухоль, и грудную клетку исследовали рентгенологически в двух стандартных проекциях. Для получения качественных снимков в некоторых случаях приходилось выполнять рентгенографию под общей анестезией. После получения рентгенограмм пораженной кости определяли размеры поражения и его объем, умножая распространенность по кости и два поперечных измерения (Midsdorp), рентгенологический вариант саркомы (остеолитический, остеосклеротический или смешанный), наличие патологического перелома, “скачущих” метастазов и др.
На дооперационном этапе для подтверждения диагноза чаще всего применяли пункционную биопсию. Окончательное подтверждение диагноза — по результатам послеоперационного гистологического исследования.
У 37 собак диагностирована остеосаркома, у 2 собак — хондросаркома кости.
Неоадъювантная химиотерапия остеогенной саркомы.
Большинству собак в предоперационном периоде провели от 1 до 3 курсов химиотерапии препаратами цисплатин и адриамицин внутриартериально или внутривенно. Для введения препаратов в кровоток опухоли в магистральную артерию конечности мы имплантировали подключичный катетер. При локализации опухоли в костях предплечья или дистальном отделе плеча катетеризировали a. brachialis, при опухолях голени и дистального отдела бедра катетеризировали a. femoralis. При более проксимально расположенных опухолях регионарную химиотерапию не применяли. В этих случаях цитостатики вводили внутривенно. Перед операцией выполняли гипергидратацию животного — внутривенно вводили изотонические растворы из расчета 3 л/кв.м. поверхности тела за сутки до химиотерапии. Под общей анестезией осуществляли доступ к сосуду через линейный разрез. Катетер вводили, в большинстве случаев, антеградно, выполняли артериографию. Дозу цисплатины вводили в течение 40 — 60 минут, после чего в артерию вводили 100 — 150 мл чистого физраствора. Адриамицин вводили внутриартериально болюсно или капельно в дозе 25 мг/кв.м. После химиотерапии проводили инфузионную терапию в течение 5 — 7 дней, контролировали картину крови. Через 2 недели после первого курса химиотерапии проводили второй, выполняя все обследования как перед первым.
Предоперационная лучевая терапия.
У части больных животных мы применяли дистанционную гамматерапию в качестве специфического или симптоматического лечения. Облучение выполняли на установке “Агат-Р” под общей анестезией в статическом режиме с двух встречных полей. Размер поля выбирали таким образом, чтобы граница поля выходила на 2 см за видимую на рентгенограмме границу опухоли. При специфической терапии суммарную очаговую дозу доводили, по возможности, до 60 Гр фракциями по 5 Гр два раза в неделю. Из-за высокой радиорезистентности остеосаркомы лучевую терапию применяли редко и только как дополнение к неоадъювантной полихимиотерапии.
Техника сохранных операций у собак со спонтанными опухолями костей.
Злокачественная опухоль кости должна быть удалена в пределах фасциального футляра, в котором находится ее псевдокапсула. При этом идеальным вариантом следует считать такой, при котором хирург во время операции не видит псевдокапсулу, и она со всех сторон покрыта неизмененными на вид мышцами. Мы в своей работе стремились максимально следовать этим правилам, однако в ряде случаев мы допускали некоторые компромиссы в процессе удаления опухоли. Так например, при опухолях дистальных отделов предплечья и голени, где запас мягких тканей ограничен, мы допускали выделение сухожилий из сухожильных влагалищ, спаянных с псевдокапсулой или даже вовлеченных в нее. Необходимым условием при этом мы считали удаление самих вскрытых сухожильных влагалищ. Единственной радикальной операцией при саркомах кости может считаться широкая сегментарная резекция кости. Ни краевая резекция, ни тем более кюретаж не соответствуют принципу футлярности и не могут считаться радикальными по отношению к саркомам длинных трубчатых костей. При остеогенной саркоме мы стремились выполнить резекцию кости не позднее 21 и не ранее 14 дня с момента окончания предоперационной химиотерапии, то есть в фазе ремиссии. При продолжающемся на фоне химиотерапии росте опухоли выполнение широкой сегментарной резекции мы считали неоправданным. Выполняя типичную широкую сегментарную резекцию мы удаляли вместе с препаратом капсулу сустава и минимум три сантиметра видимой на рентгенограммах здоровой кости. После широкой сегментарной резекции выполняли экспозицию раны с горячим (50 градусов) изотоническим раствором в течение 1 минуты в расчете уничтожить случайно попавшие в рану единичные опухолевые клетки.
Обработка реплантата кости.
Сразу после резекции удаленный препарат помещали в восемь слоев стерильной алюминиевой фольги. После такой упаковки препарат помещали в камеру для охлаждения в 3 см над уровнем жидкого азота. В небольшом числе наблюдений мы применили для охлаждения “сухой лед”, условия охлаждения в этом случае существенно не отличались от охлаждения парами жидкого азота. Для достижения достаточного охлаждения препарат требовалось держать в сосуде Дьюара 5-10 минут.
В небольшом числе наблюдений мы проводили экстракорпоральное облучение реплантата при комнатной температуре. При этом реплантат приобретал бурый цвет и запах прогорклого жира, как бы “обугливался”. Эти случаи при анализе результатов лечения не рассматриваются.
Облучение выполняли в подавляющем большинстве случаев на гамма-аппарате “Стебель”.. Для достижения дозы 200 Гр экспозиция составляла 20 — 40 минут в зависимости от возраста источника излучения. По окончании облучения реплантат возвращали в сосуд Дьюара и доставляли в операционную. Стерильно удаляли с реплантата фольгу. После этого удаляли с реплантата все мягкие ткани, оставляя только капсулу сустава и, по возможности, остатки ретинакулумов сухожилий. После скелетирования кюретировали содержимое костномозгового канала. Приглашенный в операционную морфолог маркировал удаляемые фрагменты на заранее составленной скиаграмме пораженной кости для дальнейшего гистологического изучения. В ряде случаев для увеличения механической прочности при остелитических опухолях реплантат наполняли костным цементом Palacos. Завершали обработку промыванием костномозговой полости и погружением реплантата в 1% стерильный раствор хлоргексидина биглюконата.
Принципы инкорпорирования реплантата.
Для успешного инкорпориравания реплантата, как и любого другого костнопластического материала, требуется соблюдение определенных правил в процессе реконструкции того или иного сегмента конечности.
Прежде всего, это строжайшее соблюдение в ходе операции асептики и антисептики. Перед закрытие операционной раны с поверхности реплантата брали материал для бактериологического посева.
Вторым непременным условием является надежная фиксация реплантата в тканях: стабильный остеосинтез, адекватное восстановление капсулы сустава и его связок. В случае невозможности адекватного восстановления сустава мы считали целесообразным сразу выполнить артродез соответствующего сустава.
Третьим условием является тщательное герметичное ушивание полости реплантата и формирование над ним надежного мягкотканного барьера.
Методики иммобилизации конечности после реплантации кости.
Мы пришли к твердому убеждению, что наилучшие результаты после операций на предплечье и голени могут быть получены при иммобилизации в аппарате Илизарова. При этом спицы аппарата необходимо проводить за пределами полости операционной раны. Для иммобилизации плеча мы применяем легкий экстернальный фиксатор АО, где нижние стержни заменены кольцом аппарата Илизарова, наложенным на мыщелки плечевой кости, а верхние стержни введены в ость лопатки. В ряде случаев при реконструкции плечевой кости иммобилизацию не применяли. Что касается иммобилизации коленного сустава, то на сегодняшний день оптимальным средством мы считаем повязку Роберт-Джонса. Иммобилизацию тазобедренного сустава в нашей работе мы не применяли.
Оценка результатов лечения .
Показатели медианы продолжительности жизни, средней продолжительности жизни и выживаемости в течение 1 года у собак с реконструкцией конечности облученным реплантатом мы не проводили, поскольку все они проходили лечение по различным протоколам. При комбинированном и комплексном лечении выживаемость в течение 1 года, по нашим данным, составляет 22-36% по разным протоколам. Данная работа посвящена изучению ортопедического эффекта от лечения. Ортопедический эффект оценивали по пятибалльной системе: отлично (V), хорошо (IV), удовлетворительно (III), плохо (II).
В большинстве случаев нам удалось провести посмертное или послеоперационное (при осложнениях) морфологическое изучение реплантата и окружающих мягких тканей. Кроме того, применяли постоянный рентгенологический мониторинг (один раз в месяц).
Для фиксации реплантата использовали различные методы, представленные в таблице
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ближайший послеоперационный период
Как правило, животные начинали пользоваться оперированной конечностью сразу после операции. Постепенно, по мере развития воспалительного отека, функция конечности ухудшалась и начинала вновь восстанавливаться к концу 2 недели после операции.
В случае установки в операционную рану дренажа его удаляли через 1-2 суток. Если отделение экссудата продолжалось, то его удаляли при помощи чрескожных пункций. Антибиотикотерапию продолжали не более 5 дней, более длительные курсы использовали при микробиологическом подтверждении наличия в операционной ране инфекции.
Отдаленный послеоперационный период
При нормальном течении раневого процесса через 2 недели после операции полость вокруг реплантата облитерировалась и начиналась его перестройка. В течение последующих месяцев отмечали интенсивную лакунарную резорбцию реплантированной кости, которая достигала максимума к 2-3 месяцам после операции. После 6 месяцев резорбция стихала и появлялись признаки нового костеобразования в реплантате. До конца наблюдения рентгеновская плотность реплантата оставалась ниже плотности прилегающей материнской кости. Иногда это сопровождалось деформацией метаэпифиза реплантата и его суставной поверхности, однако это не требовало от нас дополнительных хирургических процедур и позволяло животным пользоваться оперированной конечностью.
По нашим данным, в течение первых двух недель после операции происходит облитерация полости вокруг реплантата и начинается “врастание” в него окружающих мягких тканей. Рентгенологических изменений к этому моменту еще нет. По прошествии двух месяцев начинается интенсивная лакунарная резорбция кортикальной кости, которая достигает пика к 6 месяцам после операции. На препаратах в это время видны пустые остеоцитарные лакуны, на стенках которых, со временем, появляются остеоциты новообразованной кости. В спонгиозных участках реплантата в эти сроки идет “напластование” новообразованной кости на мертвых трабекулах. На рентгенограммах через 6 месяцев после операции обнаруживают интенсивный мелкоочаговый остеопороз. Полная перестройка реплантата, вероятно, происходит спустя годы после операции.
В тех случаях, когда реплантат оставался без значительной механической нагрузки, в препаратах констатирована полная сохранность гиалинового хряща в отдаленные сроки. Это позволило нам надеяться, что гиалиновый хрящ сустава после такой обработки на самом деле не страдает, хотя, не исключено, что в сроки до года деструктивные изменения в хряще просто не успевают развиться.
Высокий терапевтический патоморфоз был получен лишь у двух собак, что может быть связано, с одной стороны, с низкими по сравнению с человеком дозами химиопрепаратов, и с другой стороны с ограниченным применением предоперационной лучевой терапии.
Осложнения
Непосредственно после операции умерло 3 собаки из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В начале выполнения данной работы мы иногда наблюдали вывих реплантата в близлежащем суставе (4 случая). Эти случаи относятся к тем анатомическим областям, где применение средств иммобилизации затруднено (плечевой сустав) и отчасти связаны с тем, что не всегда была применена адекватная фиксация плечевого сустава. Только в одном случае вправление вывиха и интраоперационная фиксация имели успех, в трех других реплантат в конце концов пришлось удалить.
Другие хирургические осложнения в ближайший послеоперационный период отсутствовали.
Самым распространенным осложнением, чаще всего приводившим к удалению реплантата или ампутации конечности, в нашей работе было нагноение реплантата. Это осложнение мы наблюдали у 19 собак, в 4 случаях была выполнена ампутация конечности, у 10 собак выполнено удаление реплантата либо без замещения дефекта (6 случаев), либо с замещением дефекта по методу Илизарова (4 случая). У пяти собак инфекционный процесс в реплантате удавалось контролировать перманентным применением антибиотиков.
Из других осложнений мы встречали образование псевдартроза в одном случае и перелом реплантата у трех собак. В качестве лечения в этих случаях мы применяли, где возможно, фиксацию аппаратом Илизарова (предплечье, голень), причем в одном случае нами было констатировано сращение перелома. Обобщенные данные по осложнениям и их лечению представлены в сводной таблице.
Рецидив опухоли в окружающих мягких тканях мы наблюдали лишь один раз. Возможно, что такой низкий уровень местных рецидивов связан отчасти с тем, что далеко не у всех собак продолжительность жизни после проведения лечения была большой.
Сводная таблица осложнений после реплантации кости
ВЫВОДЫ
1. Экстракорпорально облученный в дозе 200 Гр реплантат кости не содержит жизнеспособных опухолевых клеток и является онкологически стерильным.
2. Применение экстракорпорально облученного реплантата кости исключает возможность реакций отторжения и сравнимо в этом отношении с аутотрансплантатом.
3. Данный метод реконструкции позволяет заместить дефект кости любой формы и локализации с сохранением близлежащего сустава в большинстве случаев.