Позябин С.В. кандидат ветеринарных наук, доцент
Шилыковская Е.А. студентка 4 курса факультета ветеринарной медицины
Кафедра ветеринарной хирургии. ФГОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина»
Повреждения органов брюшной полости в целом и печеночно-биллиарной системы в частности является одной из актуальных проблем современной ветеринарной хирургии. Известно, что от 3 до 10% всех случаев закрытых механических повреждений брюшной полости у собак приходится на травмы печени и желчевыводящей системы. Как правило, разрывы и надрывы печени и желчных протоков происходят одновременно, однако, в исключительных случаях нарушение целостности желчевыводящих протоков может происходить и без травмы печени. Диагностика и лечение такой патологии достаточно сложны и требуют для ветеринарного специалиста знаний не только в области хирургии, но и анатомии и физиологии. Желчеобразование в клетках печени плотоядных происходит непрерывно. Желчь обладает бактерицидным и дезодорирующим свойствами. К специфическим органическим веществам, входящим в состав желчи, относят желчные пигментные и желчные кислоты. Желчные пигменты — это билирубин и биливердин. В желчи млекопитающих есть холевая, гликохолевая, хенодезоксихолевая, таурохолевая кислоты, в состав желчи, кроме желчных кислот и пигментов, входят холестерин, фосфатиды, омыленные и свободные жиры, продукты распада белков, натриевые, калиевые, кальциевые соли, соли угольной, фосфорной и других кислот.
М ежду гепатоцитами, образующими дольки, расположены желчные протоки (ductuli biliferi), которые впадают в междольковые протоки, а те, в свою очередь, формируют два печеночных протока, выходящих из каждой доли: правый ( ductus hepaticus dexter ) и левый ( ductus hepaticus sinister ). Сливаясь, эти протоки формируют общий печеночный проток ( ductus hepa ticus communis ). Желчный пузырь представляет собой резервуар для желчи, в котором желчь сгущается в 3-5 раз, поскольку ее вырабатывается больше, чем требуется для процесса пищеварения. Цвет пузырной желчи у собак красно-желтый. Пузырь лежит на квадратной доле печени высоко от ее вентрального края и виден как с висцеральной, так и с диафрагмальной поверхностей. Пузырь имеет дно (fundus ves. felleae), тело (corpus ves. felleae) и шей ку (collum ves. felleae) .
рис. 1 Анатомическое расположении внепеченочных желчных протоков.
1- печень; 2- желчный пузырь; 3- пузырный проток; 4-печёночно-двенадцатиперстная связка; 5-двенадцатиперстная кишка; 6- поджелудочная железа; 7- печёночный проток; 8- общий желчный проток.
Из пузыря берет начало пузырный проток ( ductus cysticus ), в котором находится спиральная складка ( plica spiralis ). В результате слияния пузырного протока и общего печеночного протока формируется общий желчный проток ( ductus choledochus ), который открывается в S -образную извилину двенадцатиперстной кишки рядом с протоком поджелудочной железы (общий желчный проток и проток поджелудочной железы заключены в печёночно – панкреатическую ампулу) на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки ( papilla duodeni major ). Желчный проток находится в печёночно – двенадцатиперстной связке. В месте впадения в кишку проток имеет сфинктер желчного протока (сфинктер Одди) (т. sphincter ductus choledochi ). Благодаря наличию сфинктера желчь может поступать непосредственно в кишечник (если сфинктер открыт) или в желчный пузырь (если сфинктер закрыт).
Печёночный и пузырные протоки намного тоньше общего желчного и при любых механических повреждениях брюшной полости находятся в зоне высочайшего риска. Общий желчный проток защищён печёночно – панкреатической ампулой и печёночно – двенадцатиперстной связкой. Именно в связи с такой анатомией при механических повреждениях наиболее уязвимыми считаются печёночный и пузырные протоки. Сфинктер желчного протока (сфинктер Одди) представляет собой довольно прочное мышечное образование и предохраняет данную область от многих механических повреждений.
Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. Открытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства (ятрогенными). Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие повреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника, селезёнки, т.к. эти органы имеют один связочный аппарат. Нарушения целостности возможны при желчекаменной болезни, врождённых аномалиях (например печёночно-двенадцатиперстной связки) и некоторых других патологиях.
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, гастротомии, резекции желудка и долей печени, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях из-за воспалительных и рубцовых изменений в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже — их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток.
Клинические признаки при нарушении целостности печеночных протоков непатогомоничны. Появляется болезненность в области брюшной стенки при пальпации и даже лёгком нажатии, болезненность сохраняется первые 3-5 дней после получения травмы. Это связано с раздражающим действием желчи, которая, попадая в брюшную полость вызывает раздражающее действие на брюшину и серозные оболочки органов брюшной полости, вызывает асептический перитонит. В желудочно-кишечном тракте отсутствует перистальтика. У животного наблюдается рвота, это происходит из-за раздражающего действия желчи на серозные оболочки желудка. В дальнейшем эти реакции ослабевают, перистальтика может восстанавливаться. Одним из основных клинических признаков является появление белого кала, обусловленного отсутствием желчных пигментов, и только при проявлении данного признака можно поставить окончательный диагноз на нарушение целостности желчных протоктов.
При диагностике основным методом для постановки диагноза является ультразвуковое обследование. При выполнении УЗИ важно обратить внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Необходимо помнить, что свободная жидкость в брюшной полости может наблюдаться при асците, внутреннем кровотечении, разрыве мочевого пузыря и некоторых других патологиях. Кроме того, важно знать, что при разрыве какого – либо протока желчный пузырь визуализируется, сохраняя полунаполненную форму за счет толщины своих стенок, затрудняя тем самым диагностику нарушения целостности внепеченочных потоков. Рентгенодиагностика не является информативной при данной патологии. Основным методом постановки окончательного диагноза является абдоминоцентез, который выполняется по медианной линии в предпупочной области. При разрыве желчевыводящих путей пунктат представляет собой большое количество желчи, смешанной с транссудатом бурого цвета с характерным запахом.
Оперативное лечение направлено на восстановление целостности желчевыводящих протоков, а при невозможности восстановления желчного пузыря — холицистоэктомии. Критерии выбора техники операции обусловлены не только важностью сохранения протоков, но и надежностью анастомозов и швов для предотвращения повторного попадания желчи в брюшную полость. При небольшом разрыве повреждённый участок протока ушивается любым двухэтажным кишечным швом. Если происходит полный разрыв протоков, то применяют технику наложения анастомоза стык-в-стык. Перед выполнением такого оперативного приема необходимо обновить края разрыва протока, отрезав воспаленные участки на расстоянии 2- 3 мм от края разреза. В области S -образного изгиба двенадцатиперстной кишки производят небольшой разрез, через который вводят катетер, в диаметре чуть меньше повреждённого протока. После накладывают анастомоз двухэтажным швом. Катетер удаляют, разрез в двенадцатиперстной кишке ушивают. Для повышения надежности шва и ускорения сроков заживления область наложения анастомозов прикрывают сальником, который фиксируют 2-3 стяжками рассасывающейся нити.
Если повреждения желчного пузыря не позволяют восстановить его полностью или существует риск некроза стенки пузыря, несостоятельности шва, выполняют холицистэктомию. После установки расширителя для брюшной полости и отведения в сторону квадратной и правой медиальной доли печени при помощи шпателя тело желчного пузыря тупым путём выделяют из ямки желчного пузыря. Затем пузырный проток лигируют дважды, а пузырную артерию один раз, и удаляют желчный пузырь. Основной ошибкой при такой операции является лигирование печеночного протока, что полностью прекращает выход желчи из печени и приводит к серьезной патологии, вплоть до гибели животного.
Клинический случай. В Московскую Государственную Академию Ветеринарной Медицины и Биотехнологий имени К.И. Скрябина на кафедру ветеринарной хирургии была приведена собака породы метис, кобель возраст — 2 года. Вес – 25 кг. Собака была сбита машиной, удар в большей степени пришёлся на брюшную стенку. У собаки проявлялись следующие клинические признаки: 1 – 3 день – наблюдается рвота, острая болезненность при пальпации брюшной полости. При клиническом осмотре брюшная стенка болезненная, полностью отсутствует перистальтика. На 4 – 7 день – спокойный живот, рвота отсутствует. В этот период после симптоматического лечения перистальтика восстановилась, однако по данным УЗИ на 5 день обнаружилось небольшое количество жидкости в брюшной полости, а на 7 день асцит можно было определить визуально и при помощи перкуссии. На 8 день появляется неокрашенный (белый) кал, вследствие непоступления желчных пигментов. Был поставлен предварительный диагноз- нарушение целостности желчевыводящей системы, который окончательно подтвердили с помощью абдоминоцентеза. Содержание пунктата при абдоминоцентезе – мутное, желто – зелёного цвета, большого объёма. Была проведена операция. При данном повреждении операция проводилась под общим наркозом, собака фиксировалась в спинном положении. После лапаротомии печень и другие органы брюшной полости отодвигали, что бы можно было определить нахождение желчного пузыря. Чтобы обнаружить место разрыва одного из протоков, на желчный пузырь слегка надавливали и смотрели за прохождением желчи по протокам. Таким образом было обнаружено механическое повреждение печёночного протока (неполный разрыв). Оперативным приемом стало ушивание дефекта печеночного протока, завершения операции с наложением швов на брюшную стенку. Помимо симптоматической послеоперационной терапии собаке была назначена диета с низким содержанием жиров. Животное выписано из клиники на 14-й день с диагнозом «клинически здорово».
В заключении можно сделать вывод, что патологии внепеченочных протоков у собак, связанных с нарушением их целостности достаточно трудны в диагностике, так как единственным клиническим признаком, на основании которого можно поставить окончательный диагноз является наличие белого кала, однако данный признак проявляется только на 5-7 день после травмы. Кроме того, хирург должен хорошо знать и ориентироваться в доступных оперативных приемах и адекватно применять их при каждом конкретном способе.
Список литературы
- Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек // Аквариум.- 2005- 512 с.
- Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В. и др Анатомия собаки. Висцеральные системы/ СПб.: Издательство «Лань», 2004- 88с.
- Тимофеев С.В., Филлипов Ю.И. и др Общая хирургия животных- М.- Зоомедлит, 2007.- 687 с.
- Slatter D.H., Textbook of Small Animal Surgery// 2/Aufl. – 1993.
- Bojrab M., Currient techniques in small animal surgery – N.Y.: Baltimore, 1998.
Позябин С . В ., Шилыковская Е . А . В статье рассматривается оперативное лечение механических повреждений желчевыводящих протоков. Описана анатомия и физиология внепечёночных протоков. Приведён клинический случай.
Pozjabin S.V., Shilykovskaya Е . А . In clause operative treatment of mechanical damages extra hepatic channels is considered. The anatomy and physiology of extra hepatic channels is described. The clinical case is considered.
Позябин Сергей Владимиович
Шилыковская Екатерина Алексеевна