Диагноз аутоиммунных дерматозов (буллезный пемфигоид и пемфигус)

Летиция БАРЛЕРИН

Буллезные аутоиммунные дерматозы — это хронические, крайне редко встречаемые нарушения. Клиническая картина является неспецифической. Их диагноз требует дополнительного исследования.

Клиническая иммунодерматология — это тема конгресса в Бель-Иле организованная CNVSPA. Для кожных проявлений при аутоиммунных заболеваниях плотоядных был представлен широкий выбор методов лечения и их диагностики. Диагноз дерматозов крайне редок и всегда весьма деликатен, несмотря на накопление новых знаний. Он базируется на данных эпидемиологии, клиники и дополнительных методов исследования. Зейнеб Аладари выбрал информацию для посвящения нас в проблему буллезных аутоиммунных дерматозов, относящихся к группе пемфигус (вульгарный, вегетирующий, поверхностный и эритематозный) и буллезному пемфигоиду.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ

Аутоиммунные буллезные дерматозы являются редкими нарушениями. Они составляют около 0,6% консультаций в дерматологии собак (по отношению к 1% всех аутоиммунных дерматозов). Они вызваны действием аутоантител против определенных антигенов эпидермы. Ветеринарная классификация заимствована из гуманитарной медицины, предназначенная для буллезных аутоиммунных дерматозов, включая группу пемфигусов и буллезных пемфигоидов. Не буллезные аутоиммунные дерматозы относятся к волчанкам и другим аутоиммунным дерматозам. Термин “булль” заимствован из гуманной дерматологии, описывается как кожный, полупрозрачный бугорок большого размера, имеющий светлое содержимое. Такое поражение невозможно обнаружить на предельно тонкой эпидерме (задействовано от 4 до 5 клеток) у плотоядных домашних животных в связи с буллезной сыпью или пустулами, которые быстро исчезают и вместо них сразу же появляются вторичные нарушения в виде изъязвлений или эрозий. Поэтому в настоящее время предпочитают основываться скорее на патогенезе, чем на клинике, с целью классифицировать аутоиммунные проявления на коже. Такие нарушения объясняются неспособностью организма регулировать толерантность к антигенам, но они также ассоциируются или с наличием аутоантител к коже, подверженной себорее, или с присутствием неспецифических, циркулирующих аутоантител к антигенам кожи. Буллезные аутоиммунные дерматозы составляют первую группу. Они вызваны цитотоксическим действием специфических аутоантител направленных на антигены, расположенные на поверхности кератиноцитов (гиперсенсибилизация тип 2):

—    к антигенам вещества, находящегося между кератиноцитами (как в группе пемфигус, если быть более точным);

—    к гликопротеинам (desmogleine) десмосом, которые обеспечивают межклеточную когезию (место прикрепления между кератиноцитами). Межклеточный лизис вызывает отслоение и внутриэпидермальный акантолиз (лизис мальпигиевого слоя), который имеет типичную картину при гистологическом анализе;

— к антигенам на месте дермоэпидермального сочленения, как это наблюдается в случае буллезного пемфигоида.

При данном заболевании обнаруживаются антитела против двух элементов гемидесмосом в точках прикрепления кератиноцитов к базальной мембране (дермоэпидермальное сочленение), непосредственно к коллагену XVII полипептиду РМ 230 кД, составляющему часть внутрицитоплазматической плотной бляшки, которая вовлекается в отслоение кожи от эпидермы при соответствующей клинической и гистологической картине.

Этиология этих заболеваний на сегодняшний день неизвестна, но предполагается, что это связано с влиянием назначения некоторых медикаментов (ампициллин), ультрафиолетовых лучей, вирусов и генетических факторов. Развитие дерматозов является хроническим заболеванием, нарушение на коже проявляется симметрично (с определенной топографией), также на границе перехода кожного покрова в слизистый (преимущественно в области щек). Буллезная или везикуло-буллезная фаза заболевания у животных является скоротечной, в основном наблюдают эрозивные и ульцеративные поражения в виде корочек, а также чешуйчато-корочковые.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

По существу, это все уже описано у человека, собак и кошек (за исключением вегетирующего пемфигуса и буллезного пемфигоида для данных видов). У таких видов животных как лошадь (вульгарный, фолиальный, а также буллезный пемфигоид), у коз и лам (фолиальный пемфигус) также описаны. Половой предрасположенности или возраста животного к данному заболеванию не имеется, но некоторые из перчисленных дерматозов встречаются наиболее часто у разных пород (см. табл. 1). Частота тяжести осложнения зависит от степени поражения:

—     фолиальный пемфигус является наиболее частым аутоиммунным буллезным дерматозом у животных, а также менее тяжелым и более поверхностным, и, вне всякого сомнения, встречающимся при клиническом осмотре;

—     эритематозный пемфигус классически рассматривается как один из доброкачественных вариантов, локализующихся на поверхности фолиального пемфигуса;

—     вульгарный пемфигус встречается у человека и крайне редко у животных. “Я никогда на протяжении своей практической дерматологии подобного не встречал”, — сказал Зейнеб Аладари. Это тяжелый дерматоз, его развитие является фатальным при отсутствии терапии;

—     вегетирующий пемфигус рассматривается как крайне редкий вариант, но менее тяжелый, чем вульгарный пемфигус;

—     буллезный аутоиммунный дерматоз наиболее часто встречается и протекает доброкачественно у человека;

—     буллезный пемфигоид, наоборот, предельно редок в ветерианарной медицине. Его прогноз сомнительный в связи с тем, что он достаточно индеферентен к какому-либо лечению.

Выраженные проявления поражений на морде собаки, вызванные фолиальным пемфиусом

СПЕЦИАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вульгарный пемфигус

Топография поражения наиболее точная. Слизистая рта (90% случаев, из них с первичным поражением 50%). На границе перехода кожного покрова в слизистую (губы, ноздри, веки, внутренняя поверхность ушных раковин, препуций, вульва, анус) и, естественно, кожа в области паха. Такие первичные поражения как пустулезные и везикуло-буллезные редко наблюдаются в связи с тем, что очень быстро переходят в ульцеративную форму и корочки. Очень важно обратить внимание на изъязвления слизистой в области щек и брылий, которые ведут к сиалорее, нарушению дыхания, анорексии, что и является причиной консультации. Боль и вторичная инфекция наиболее часто влияют на общее состояние организма. Симптомом Никольского объясняют ослабление интеркератиноцитарной когезии и положительный тест заключается в тангенциальном нажатии пальцем на эпидерму, что и провоцирует ее отслоение.

Вегетирующий пемфигус

Рассматривается как аттенуированная форма вульгарного пемфигуса. Два типа имеют место у человека: тип Неймана с буллезными формированиями, которые эволюционируют, переходя в веррукозную форму, и тип Галлопу, как наиболее часто встречающийся, с наличием пустул и папилломатозной (сосчко- вый) пролиферацией. Только один тип Галлопу был описан у собак примерно в 20 случаях на сегодняшний день с поражением, в основном,спины и корпуса тела. Этот буллезный аутоиммунный дерматоз не менее часто встречается у животных.

Таблица 1. Основные аутоиммунные дерматозы у собак: предрасположенность пород

Фолиальный или поверхностный пемфигус

Описанный у человека, собак, кошек, лошадей, коз, лам — это аутоиммунное заболевание, в основном, повреждающее кожу и часто встречающееся на лицевой поверхности: нос, павильон ушных раковин и вокруг глаз у плотоядных. Нижние части конечностей также затрагиваются. Первичные поражения у животного в виде поверхностных пустул фолликулярного типа, быстро исчезающиих на месте проявления, с вторичным поверхностным поражением в виде эрозии, в форме эпидермального воротника, корок и чешуек. Эволюция поражений протекает активно, болезненность и нагноения не постоянны, вторичная инфекция также имеет место и возможна в генерализованной форме. Симптом Никольского позитивный. Поверхностное состояние поражения (дермальный слой кожи сохранен) объясняется отсутствием геморрагий и эрозий. Животное может усугубить поражение саморасчесываением морды. У плотоядных подушечки на плантарно-валярной поверхности часто сохраняются. У животного также может присутствовать перепончато-плантарный очень болезненный гиперкератоз, впоследствии вызывающий хромоту, с вторичным отслоением в ороговевшей части подушечек. Переонихиальные нагноения очень часто присутствует при данном виде пемфигуса у кошек, а также отмечаются поражения на периферии молочных желез. С другой стороны, что касается такого вида как лошадь, то топографически преимуществественно поражается область венчика с гнойным поражением. Генерализованные формы (на корпусе тела и на конечностях) возможны с общим системным нарушением и распространением эритематозных, кольцеобразных поражений и не фолликулярных пустул.

Эритематозный пемфигус

Как правило, этому заболеванию предшествуют доброкачественные варианты пемфигуса. Они характерны для собак и кошек симметричным поражением морды (нос, кончик носа, периокулярное поражение) и ушей. Встречаемые поражения, как правило, имеют фазу чешуйчато-корочкового поверхностного состояния (следовательно, не геморрагические). Кончик носа часто депигментирован как при дискоидной волчанке. Депигментация носа может быть ориентиром на данное заболевание. Часто считают, что эритематозный пемфигус, как и дерматоз у лошадей, входит в группу пемфигусов и волчанок.

Табрица 2. Дифференциальная диагностика буллезных аутоиммунных дерматозов

Буллезный пемфигоид

У собак он характеризуется наличием корок и изъязвлений на границе перехода кожного покрова в слизистый (периокулярная зона, брыли и т.д.) и на коже (морда, брюшная стенка, паховая область, уши и плантарно-валярная поверхность). Изъязвления в предверии ротовой полости (слизистая в области щек), и появляются в 80% случаев, но они не первичны и появляются параллельно с кожными поражениями, в отличие от вульгарного пемфигуса. Кожные изъязвления имеют характерную картину — “ползучую”, создающую форму эпидермального воротника. Перионихия и/или изъязвления подушечек наблюдаются, хотя и редко. Секундарная кожная инфекция неизбежна, она ухудшает общее состояние животного, при котором наблюдают следующие симптомы: анорексию, кахексию, общую слабость и слабо выраженную лихорадку. Биохимическая и клиническая картина крови, несомненно, в данном случае должна иметь специфику такую как нейтрофильный лейкоцитоз, иногда нерегенеративная анемия и гипоальбуминемия. Вероятно, что раньше термин буллезный гидраденит использовался в описании буллезного пемфигоида.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования

Не могут дать большего успеха, потому что носят неспецифический характер.

Цитология

Кожное калькирование или взятие патологического материала из зоны поражения может приводить к тому или иному диагнозу.

В случае вульгарного или фолиального пемфигусов обнаруживается иногда наличие акантолитических кератиноцитов (округлые клетки, которые утратили свойства для контакта с соседними клетками), которые группируются в кучки, связанные с приклеивающимися к ним нейтрофилами на периферии и данную картину называют “сателлитоз”.

Гистологическое исследование

Кожная биопсия является дополнительным, очень важным диагностическим методом исследования. Типичная картина наблюдается в форме акантолиза или внутриэпидермального расслоения при пемфигусе. И субэпидермальное отслаивание характерно для буллезного пемфигоида.

Наиболее спефично и точно гистологические характеристики относятся к разным формам нарушения:

Вульгарный пемфигус у собаки. Поражение слизистой рта (90% случаев)

При вульгарном пемфигусе отслоение эпидермы наблюдается над базальным слоем с образованием воронкообразной формы волосяного фолликула. Начальное поражение представляет собой образование везикул, располагающихся между базальным и верхним эпителиальным слоем эпидермы с лизисом соединений между кератиноцитами. Затем базально располагающиеся кератиноциты утрачивают когезию не только с клетками надбазального слоя, но также с соседствующими клетками адгезированными к базальной мембране. Таким образом мы представляем картину в форме собранных “камней”, которые располагаются на пораженном везикулярном слое. Можно наблюдать, что образовавшаяся полость не заполняется клетками воспалительного характера, на ней лишь несколько окантолитических отслоившихся клеток.

Гистологическая картина вегетирующего пемфигуса характеризуется эпидермальной папилломатозной гиперплазией и представляет собой внутриэпи- дермальный микроабсцесс, который содержит эозинофилы и клетки подверженные окантолизу.

При фолиальном пемфигусе эпидермальный акантолиз сразу бросает в глаза, т. к. локализуется под роговым слоем в форме поверхностных унилакулярных пустул. Что собственно и может служить диагностическим вектором. А также наблюдают присутствие нейтрофилов и эозинофилов, которые могут повреждать акантолитические клетки, которые отслаиваясь собираются в кучки (у кошек это напоминает картину плотов).

Гистологическая картина эритематозного пемфигуса ассоциируется с фолиальным пемфигусом, проявляется наличием интроэпидермальных пустул, расположенных под роговым слоем, которые содержат гранулоциты и акантолизные клетки, а также поражения схожие с таковыми при волчанке, с лишайно-подобным дерматитом, на внутренней поверхности, т.е. так называемый воспалительный локальный лимфоплазматический инфильтрат в дермоэпидермальном сочленении в ассоциации с водянкой по дегенеративному типу базальных клеток. Некоторые авторы (Варн, Матис и Дюнстана, 1994) предложили обобщить вегетирующий и эритематозный пемфигус под названием “пустулезный панэпидермапьный пемфигус”. В связи со сходством, которое наблюдается в клинической картине (внезапно исчезающие пустулы, быстро занимающие место бляшки в виде плотных корок) и гистологическая картина представляет собой акантолитические пустулы, располагающиеся на всех уровнях толщи эпидермы.

При буллезном пемфигоиде происходит расслоение кожи в субэпидермальном слое, на уровне дермоэпидермального сочленения, где весь массив эпидермы обеспечивает перекрытие полости, тогда как дерма формирует ее основание. Диагноз в данном случае носит весьма осторожный характер не только с клинической, но и с гистологической точки зрения. Акантолиз возникает не столько по иммунологической причине, сколько может быть следствием действия протеаз как микробного, так и грибкового происхождения.

Прямой метод иммунофлюоресценции

На протяжении нескольких лет данный метод считается несовершенным, все меньше и меньше он применяется в первом приложении, т.к. дает много ложнопозитивных результатов, равно как и отрицательных. Методом флюоресценции в эпидермальной сетке найдено депо иммуноглобулинов G (и иногда комплемент) в межклеточном пространстве. Такой метод применяется при диагностировании пемфигусов. Линейное депо и содержание иммуноглобулинов (lg G, lg А и lg М) и комплемента СЗ в дермоэпидермальном сочленении наблюдается у 50% собак, подверженных буллезному пемфигоиду. Но это не является специфической картиной поражения.

Непрямой метод иммунофлюоресценции

Данный метод основан на обнаружении циркулирующих аутоантител в некоторых случаях (преимущественно антинуклеарные антитела найдены при эритематозном пемфигусе), но это не является основным критерием диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Первичные типичные поражения являются скортечными. Клиническая картина носит неспецифический характер и диагностические ориентиры должны включать многие аутоиммунные нарушения или их отсутствие на коже и общее состояние организма, (см. таблицу 2)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Крайне необходима точная диагностика для этих дерматозов, которая могла бы решить проблему сомнительного прогноза и часто длительной и принудительной терапией. Сложность диагноза вынуждает к некоторой осторожности в объединении эпидемиологических и клинических критериев, а также проведение дополнительных исследований, одним из которых, наиболее главным, является биопсия кожи.