Дополнительное питание при критическом состоянии позволяет улучшить прогноз

Дэниэл Чан, DVM, диплом ACVECC, диплом ACVN, FHEA, Королевский ветеринарный колледж, Лондонский университет, Великобритания
Доктор Чан окончил Корнелльский университет в 1998 году и прошел небольшую стажировку в ветеринарном медицинском центре в Нью-Йорке, после чего прошел двойную ординатуру по неотложной и интенсивной терапии и по лечебному кормлению в школе ветеринарной медицины Каммингс, Университет Тафтса. В настоящее время он работает старшим преподавателем кафедры неотложной и интенсивной терапии и клиническим диетологом в Королевском ветеринарном колледже в Великобритании, также будучи одним из руководителей секции неотложной и интенсивной терапии и возглавляя Службу дополнительного питания. Кроме того, Дэниэл Чан является главным редактором журнала
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (Журнал по неотложной помощи и интенсивной терапии в ветеринарии).

Ключевые моменты
• При многих тяжелых заболеваниях у животных дополнительное питание может стать неотъемлемым компонентом успешного процесса реабилитации.
• Выбор оптимальных стратегий питания животных при тяжелых заболеваниях  и в послеоперационном периоде неоднозначен ив значительной степени не изучен.
• Предпочтительным путем кормления в любом случае остается питание через функционально сохранную пищеварительную систему.
• Первые этапы при обеспечении дополнительного питания включают в себя восстановление надлежащего статуса гидратации, коррекцию нарушений электролитного и кислотно-щелочного обмена и обеспечение стабильной гемодинамики.

Введение
На протяжении многих лет основной темой споров относительно питания при критических состояниях был вопрос, нужно ли на самом деле кормить критически больных пациентов В предыдущие годы (и, возможно, даже сегодня) питанию таких пациентов уделяли совершенно недостаточное внимание. У человека эту проблему впоследствии описали как госпитальное голодание и признали наиболее широко распространенной ошибкой при уходе за пожилыми пациентами (1). Когда стало понятно, как нарушение питания влияет на заболеваемость и смертность, в 90- х годах были изменены правила интенсивной терапии, что совпало повремени с разработкой и внедрением методов парентерального питания, и многих пациентов начали кормить довольно агрессивно, что привело к появлению термина перекармливание. Позже было установлено, что такой подход, при котором пациенты получали количество калорий, намного превышавшее их потребности, также приводил к целому ряду осложнений (2, 3). Как и многие другие аспекты интенсивной терапии, парадигмы питания при терапии критических состояний постоянно меняются, и ранее общепринятые положения становятся менее актуальными, а новые исследования открывают новые стратегии.
В настоящее время считается, что у человека для восстановления в послеоперационном периоде, при критических состояниях и при ранениях дополнительное питание необходимо. Хотя убедительных доказательств вредного влияния недостаточного питания у человека нет (4, 5), вопросы оптимальной стратегии питания тяжелобольных и послеоперационных животных остаются спорными ив значительной степени неизвестными. Поскольку метаболические эффекты недоедания у животных сходные, считается, что для восстановления состояния собаки кошек при критических состояниях дополнительное питание необходимо не меньше, чему человека. Хотя окончательные выводы относительно воздействия дополнительного питания на исходы у животных в критических состояниях пока привести невозможно, получены некоторые обнадеживающие результаты, показывающие, что у госпитализированных животных дополнительное питание может улучшать исходы (6-8). Благодаря этим новым достижениям в области ветеринарного питания и более полному пониманию метаболического ответа на травму появляется возможность предложить рекомендации по питанию критически больных животных. При правильном отборе пациентов, эффективном планировании питания и тщательном мониторинге дополнительное питание может при многих критических состояниях у животных стать неотъемлемой частью процесса успешного восстановления.

Патофизиология недоедания

Одним из основных метаболических изменений, связанных с критическими состояниями, оказывается катаболизм белков в организме, при котором может значительно повышаться скорость белкового обмена (9,10). Если у здоровых животных при недостаточной калорийности пищи (простое голодание) в первую очередь утилизируются жиры, у больных или травмированных пациентов, когда они не получают достаточного количества калорий (голодание при стрессе), катаболизм происходит за счет мышечной массы. На начальных этапах голодания в здоровом состоянии в качестве основного источника энергии используются запасы гликогена. В течение нескольких дней происходит метаболический сдвиг в направлении преимущественного использования накопленного жира, при этом катаболическое влияние на мышечную массу минимально. При заболеваниях развивается воспалительная реакция, изменяющая концентрации цитокинов и гормонов и быстро сдвигающая обмен веществ в катаболическом направлении. Запасы гликогена истощаются быстро, особенно у строго плотоядных животных, таких как кошки, и это приводит к раннему началу выведения аминокислот из запасов в мышцах. Поскольку у кошек глюконеогенез происходит непрерывно, выведение аминокислот выражено сильнее, чем у других видов животных. Если поступление корма не возобновляется, основным источником энергии становится ускоренный протеолиз (распад мышц), который сам по себе достаточно энергоемок. При катаболизме мышечной ткани на фоне стресса образуются предшественники глюконеогенеза, поступающие в печень, где из них и других аминокислот образуются глюкоза и белки острой фазы. У собак и кошек в критическом состоянии описано развитие отрицательного азотистого баланса, или чистой потери белка (11), и в одном исследовании показано, что в четырех различных специализированных ветеринарных центрах отрицательный энергетический баланс имелся у 73% госпитализированных собак (в том числе в послеоперационном периоде) (12).

Вследствие продолжающейся потери безжировой массы тела ухудшаются, в частности, заживление ран, иммунная функция, мышечная сила (как скелетных, так и дыхательных мышц), и в конечном итоге общий прогноз. У послеоперационных пациентов это может привести к повышению риска расхождения краев хирургической раны и развития послеоперационных инфекций (10). В результате нарушений обмена веществ при критических состояниях, а отчасти вследствие неспособности или нежелания многих тяжелобольных и послеоперационных животных принимать пищу достаточной калорийности в этой группе пациентов повышен риск быстрого развития недоедания. Учитывая серьезные последствия недостаточного питания, чтобы минимизировать последствия недоедания и повысить скорость восстановления пациента, крайне важно сохранить или купировать нарушения питания, обеспечив дополнительную питательную поддержку.

У собак даже трехдневная анорексия может привести к метаболическим изменениям, соответствующим выявленным при голодании у людей (13). Тем не менее, при клиническом обследовании какие-либо нарушения, позволяющие заподозрить недоедание, у собак появляются не всегда. Явные признаки недостаточности питания у собак обычно сочетаются с более длительным (обычно несколько недель или месяцев) прогрессированием заболевания. У здоровых кошек при остром голодании уже на 4-й день обнаруживают иммунные нарушения, поэтому предложено у всех больных кошек после 3 дней недостаточного потребления корма начинать дополнительную пищевую поддержку (14). У специалистов сложилось мнение о настоятельной необходимости проводить дополнительное питание (например, кормление через зонд) и для собак, и для кошек, если животное не ело более 5 дней. Вопрос об оптимальных сроках проведения парентерального питания при истощении у человека в настоящее время вызывает споры (15); у животных рекомендации касаются в основном ситуаций невозможности кормить животное энтерапьно, и в большинстве ветеринарных исследований парентеральное питание начинали в течение первых 4 дней госпитализации.

Оценка характера питания и диетическое планирование

Важный фактор, связанный с успешным лечением тяжелобольных пациентов — отбор животных, у которых диетическая поддержка окажется наиболее эффективной, и выбор наиболее подходящего пути кормления. У некоторых животных, например, страдающих ожирением кошек (из группы риска липидоза печени) или растущих животных, более эффективным может быть раннее вмешательство. Из путей введения корма предпочтительно питание с помощью функционирующей пищеварительной системы, и поэтому следует особенно внимательно оценить, переносит ли пациент энтеральное питание. Даже если пациент может переносить энтеральное питание лишь в небольшом количестве, этого пути введения питательных веществ следует придерживаться в возможно большей степени. Дополнение парентеральным питанием следует проводить только в случаях, когда энтеральное питание не позволяет удовлетворить по крайней мере 50% потребностей организма больного. На основе оценки характера питания, ожидаемой продолжительности дополнительного питания, соответствующего пути введения питательных веществ (т. е. энтерального или парентерального), с учетом потребностей организма пациента в питательных веществах разрабатывают план дополнительного питания.

Первые этапы при обеспечении дополнительного питания включают в себя восстановление надлежащего статуса гидратации, коррекцию нарушений электролитного и кислотно-щелочного обмена и обеспечение стабильной гемодинамики. Если исходно не рассмотреть эти нарушения и начать дополнительное питание, может увеличиться риск развития осложнений, а в некоторых случаях даже ухудшиться состояние пациента (16). Следует подчеркнуть, что это не противоречит концепции «раннего начала дополнительного питания», для которой в нескольких исследованиях на животных и у человека показан положительный эффект. Раннее начало дополнительного питания подразумевает как можно более раннее начало кормления после достижения стабильной гемодинамики, а вовсе не необходимость на несколько дней откладывать дополнительное питание (17).

Расчет потребности в питательных веществах

Энергетические потребности организма пациента в покое (RER) — это количество калорий, необходимых для поддержания гомеостаза в период, когда животное спокойно лежит. RER рассчитывается по следующей формуле:

RER = 70 х (масса тела в кг)^0,75

Для животных весом от 2 до 30 кг хорошую приблизительную оценку энергетических потребностей обеспечивает следующая формула с уравнением прямой пропорциональности:

RER = (30 х масса тела в кг) + 70

Обычно затем RER умножают на субъективный «фактор болезни», равный 1,0-1,5 и позволяющий учесть

увеличение активности метаболизма при различных состояниях и повреждениях. В последнее время этому фактору уделяют меньше внимания, а в современных рекомендациях, чтобы избежать перекармливания, используют более консервативные оценки энергетических потребностей. Перекармливание может привести к метаболическим и желудочно-кишечным осложнениям, нарушению функции печени, повышению выработки С0₂ и ослаблению дыхательной мускулатуры. Из метаболических осложнений наиболее распространена и, возможно, наиболее опасна гипергликемия.

В настоящее время RER используется для начальной оценки энергетических потребностей у тяжелобольных пациентов. Следует подчеркнуть, что этот общий показатель следует использовать только в качестве исходного, и на фоне кормления необходимо внимательно следить за переносимостью дополнительного питания. При постоянном снижении веса тела или ухудшении общего состояния врач должен пересмотреть и, возможно, изменить план кормления (например, увеличивать его калорийность с шагом 25%).

Реализация плана кормления

Для проведения энтерального питания, как правило, требуется кормить пациента через зонд (рис. 2). Зонд рекомендуется устанавливать, если при самостоятельном питании пациент не получает количества корма, достаточного для удовлетворения RER по крайней мере на 75%. Конкретный зонд выбирают, принимая во внимание необходимую степень нутритивной поддержки, ожидаемую продолжительность такой поддержки, глубину установки в желудочно-кишечный тракт, а также ряд других факторов, таких как стоимость и потребность в седации/анестезии. После установки питательной трубки выбирают препарат, который должен удовлетворить

потребности организма больного в питании и подходящий для введения через выбранный зонд (табл. 7). При зондах небольшого диаметра, например, обычно используемых для назоэзофагеального размещения или еюностомических, требуется полностью жидкий корм. Кашицеобразным кормом можно кормить через эзофагостомический или гастростомический зонд большего диаметра, причем готовить этот корм можно с помощью кухонного блендера (рис. 3). Кроме того, при выборе диеты учитывают необходимые содержание жира, содержание белка и калорийность корма (если при приготовлении корма будет добавлена вода — с учетом эффекта разбавления). Следующий вопрос касается способа введения корма; через назоэзофагеальный, эзофагостомический и гастростомический зонды допускается болюсное кормление с введением установленного количества пищи в течение 15 минут каждые 4 часа. Через еюностомические зонды корм, как правило, подают путем постоянного вливания.

Удовлетворение пищевых потребностей

В отношении потребностей в питании тяжелобольных животных в целом существует много неясного. В некоторых случаях принимают допущение, что потребности животных в питании сопоставимы с таковыми у людей, страдающих подобными заболеваниями. Тем не менее, важно понимать, что между различными видами животных и болезнями могут иметься значительные различия, поэтому прямое сравнение или экстраполяции малоприменимы. Экспериментальные данные свидетельствуют о кардинальных изменениях энергетических потребностей у животных при термических ожогах, но клинических данных, подтверждающих это, практически нет. Исследования у собак с термическими ожогами показали увеличение энергетических потребностей организма, ускорение процессов глюконеогенеза, окисления глюкозы, липолиза, окисления аминокислот (18). В отсутствие окончательных данных в пользу иных рекомендаций, в настоящее время рекомендуется начинать питательную поддержку сразу же, как только это будет признано безопасным, и изначально стремиться обеспечить RER, но регулярно осматривать пациента, поскольку истинные потребности организма в энергии могут более чем в два раза отличаться от расчетных. Цель питательной поддержки заключается в оптимизации синтеза белка и сохранении мышечной массы тела; собак и кошек может потребоваться кормить с обеспечением поступления по крайней мере 6-7 г белка на 100 ккал (25-35% от общего потребления энергии). Во время госпитализации задача восстановить нормальную массу тела не приоритетна, поскольку ее следует решать только после выписки животного для полного выздоровления на дому.

При непереносимости белков (например, при печеночной энцефалопатии, тяжелой азотемии) необходимо вводить пониженное количество белка. Кроме того, у пациентов с гипергликемией или гиперлипидемией может также потребоваться уменьшить поступление в организм, соответственно, простых углеводов и жиров. Другие пищевые потребности будут зависеть от основного заболевания пациента, клинических проявлений и лабораторных параметров.

Таблица 1. Практические рекомендации по зондовому кормлению собак и кошек.

Когда следует начинать кормление?

Как упоминалось ранее, в течение многих лет традиционные методы терапии фактически игнорировали питательные потребности организма пациентов, находящихся в критическом состоянии. По мере накопления все большего числа данных о неблагоприятных последствиях недоедания, постепенно мнения специалистов изменились, и все больные стали получать достаточное питание. Типичные сроки задержки с началом питания снизились от нескольких недель до 10 дней, и в настоящее время обсуждается, на сколько часов допустимо откладывать начало кормления. Поскольку во все большем числе исследований показаны преимущества энтерального питания и риск развития осложнений, связанных с атрофией кишечника, специалисты-реаниматологи начинают кормление пациентов в ходе госпитализации на все более ранних сроках, причем исходы оказываются благоприятными (17).

В ветеринарной медицине такое изменение взглядов специалистов произошло в последние 15 лет, с переходом от неэффективных стратегий (таких как насильственное кормление или кормление через шприц, подогревание продуктов, добавление усилителей вкуса) до более свежих рекомендаций о раннем начале зондового питания у большинства, если не у всех, критически больных пациентов (19,20). Хотя большинство специалистов соглашаются с тем, что питательная поддержка важна и что раннее вмешательство лучше, чем отсроченное, остается вопрос, насколько рано необходимо вмешиваться? Через несколько дней, или часов? Наиболее агрессивный подход заключается в как можно более ранней установке питательного зонда и начале кормления через несколько часов. Нужно ли это? Исследования у собак с парвовирусным энтеритом, гастроэнтеритом и геморрагическим острым панкреатитом свидетельствуют в пользу предположения, что раннее кормление переносится по крайней мере хорошо и вызывает мало осложнений (19-21). Отсутствие каких-либо серьезных осложнений от раннего начала кормления в этих группах пациентов развеяло миф о том, что раннее начало кормления опасно. К сожалению, в этих небольших исследованиях не оценивали общее влияние раннего кормления на выживаемость, однако важно, что для раннего начала кормления необходимо, чтобы у пациента были достигнуты гемодинамическая стабильность и удовлетворительный уровень гидратации; электролитные и кислотно-щелочные нарушения должны быть разрешены до начала кормления. Кроме того, кормление после установки зонда следует откладывать по крайней мере до момента восстановления животного после анестезии; при кормлении лежачих животных появляется риск аспирации. Также оценивать риск развития осложнений и тщательно контролировать состояние необходимо на фоне нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (например, под наркозом, после введения опиоидных анальгетиков, при кишечной непроходимости).

Мониторинг и повторные оценки состояния

У всех пациентов, получающих дополнительное питание, следует ежедневно контролировать массу тела. Врач должен при оценке изменения массы тела учитывать также изменения обмена жидкости и общее состояние организма пациента. Для оценки энергетических потребностей организма пациента показатель RER является лишь отправной точкой. Назначаемое количество калорий может потребоваться увеличить согласно меняющимся потребностям организма пациента, при хорошей переносимости — как правило, на 25%. При непереносимости назначенного количества корма врач должен рассмотреть возможность сократить объем энтерального питания и дополнить план кормления парентеральным питанием через центральный или периферический доступ.

При энтеральном питании возможно появление затруднений, например, развитие механических осложнений, в частности, засорения зонда (который после каждого кормления следует промывать водой) или его случайного удаления. Метаболические осложнения включают в себя электролитные нарушения, гипергликемию, перегрузку объемом, желудочно-кишечные осложнения (например, рвоту, диарею, спазмы, вздутие живота). У тяжелобольных пациентов, получающих дополнительное энтеральное питание, врач должен также контролировать развитие аспирационной пневмонии. При энтеральном питании наблюдают за следующими параметрами состояния пациентов: массой тела, сывороточным уровнем электролитов, проходимостью зонда, состоянием выходных отделов зонда, желудочно-кишечными симптомами, признаками перегрузки объемом, легочной аспирацией.

Возможные осложнения парентерального питания включают сепсис, механические повреждения катетера и систем для внутривенного вливания, тромбофлебит, метаболические нарушения, например, гипергликемию, электролитные нарушения, гипераммонемию, гипертриглицеридемию. Избежать серьезных последствий при этих осложнениях возможно только при их раннем выявлении и быстром проведении лечебных мероприятий. Чтобы своевременно выявить такие осложнения, врач должен достаточно часто контролировать основные физиологические показатели состояния пациента, состояние выходных отделов катетера, стандартные биохимические показатели. Если на фоне дополнительного питания выявляется постоянная гипергликемия, могут потребоваться ее корректировка (например, снижение

содержания глюкозы в составе парентерального питания) или введение инсулина. Очевидно, при этом требуется проводить более тщательный контроль.

При постоянных повторных оценках состояния пациента врач может определить, когда пациента следует перевести с дополнительного питания на самостоятельное потребление корма. Прекращать питательную поддержку следует только тогда, когда пациент сможет самостоятельно потреблять примерно 75% RER.

Влияние на исходы

Дополнительное питание обычно считают только «поддерживающим» мероприятием, наряду с другими (например, назначением противомикробных препаратов, проведением корректирующих операций, введением глюкокортикоидов, инфузионной терапией), которыми чаще всего и объясняют улучшение состояния пациента. Однако существует также предположение, что организм «самовосстанавливается», и достаточно обеспечить ему поступление энергии и метаболических субстратов. Тем не менее, значительное и клинически значимое улучшение показателей исхода показано во все большем числе ветеринарных исследований (20, 21). В пилотных исследованиях для оценки исходов раннего энтерального питания у собак с острым панкреатитом показано более быстрое, по сравнению с парентеральным кормлением, разрешение клинических признаков заболевания, причем обе группы получали питательные вещества в объемах, эквивалентных RER (20). В недавнем исследовании, посвященном оценке эффективности раннего энтерального питания у собак с септическим перитонитом, исследователи зафиксировали снижение продолжительности пребывания в стационаре (6). В одном исследовании влияния приема корма на исходы (7) отметили, что самостоятельное потребление корма в объеме >66% (что превышало RER) поддерживающих энергетических потребностей организма связано с частотой выписки из стационара, равной 93%, в то время как потребление <33% от потребностей сопровождалось частотой выписки, равной 63%. Хотя для окончательных выводов о влиянии нутриционной поддержки у больных в критическом состоянии предстоит сделать еще многое, эти исследования убедительно свидетельствуют о наличии у нее положительного эффекта.

Заключение

Хотя дополнительное питание у тяжелобольных пациентов часто не считают срочной задачей, учитывая наличие у них более насущных проблем, тяжесть заболевания, изменение метаболического состояния и часто возникающая необходимость голодания у этих пациентов увеличивает у них риск развития во время госпитализации недоедания. Ключевыми факторами успешного восстановления этих животных могут стать правильное выделение группы риска, а также тщательное планирование и реализация у них плана проведения дополнительного питания (рис. 4). По мере изучения различных патологических процессов и их взаимодействия с метаболическими механизмами, а также усовершенствования методов дополнительного питания появляется все больше надежд, что дополнительное питание может оказать существенное положительное влияние на процессы восстановления тяжелобольных пациентов.

Литература

1. Incalzi RA, Gemma RA, Capparella 0, et al. Energy intake and in-hospital starvation. A clinically relevant relationship. Arch Intern Med 1996; 156(4):4325-9.
2. Heyland DK. Enteral and parenteral nutrition in seriously ill, hospitalized patients: a critical review of the evidence. J Nutr Health & Aging 2000;1:31 -41.
3. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc 1998;98(7):795-806.
4. Gariballa S, Forster S. Malnutrition is an independent predictor of 1 -year mortality following acute illness. British J Nutr 2007;98:332-336.
5. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;27(1):5-15.
6. Liu DT, Brown DC, Silverstein DC. Early nutrition is associated with decreased length of hospitalization in dogs with septic peritonitis; a retrospective study of 45 cases (2000-2009). J Vet Emerg Crit Care 2012;22(4):453-459.
7. Brunette MA, Gomes M0, Andre MR, et al. Effects of nutritional support on hospital outcomes in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2010;20(2):224-231.
8. Hoffberg J, Koenigshof A. A comparison of early and late initiation of enteral nutritional support for canine post-operative septic peritonitis (Abstr). J Vet Emerg Crit Care 2012;22(S2):S14
9. Biolo G, Toigo G, Ciocchi В et al. Metabolic response to injury and sepsis: changes in protein metabolism. Nutrition 1997;13:52S-57S
10. Genton L, Pichard C. Protein catabolism and requirements in severe illness. Int J Vitam Nutr Res 2011 ;81 (2-3): 143-152.
11. Michel KE, King LG, Ostro E. Measurement of urinary urea nitrogen content as an estimate of the amount of total urinary nitrogen loss in dogs in intensive care units. J Am Vet Med Assoc 1997,210:356.

13. Remillard RL, Darden De, Michel KE, et al. An investigation of the relationship between caloric intake and outcome in hospitalized dogs. VetTher
14. Owen 0E, Richard GA, Patel MS, et al. Energy metabolism in feasting and fasting. Adv Exp Med Biol 1979;111:169-188.
15. Freitag KA, Saker KE, Thomas E, et al. Acute starvation and subsequent refeeding affect lymphocyte subsets and proliferation in cats. J Nutr 2000;130:2444-2449.
16. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. New Engl J Med 2011;365(6):506-517.
17. Barton RG: Nutrition support in critical illness. Nutr Clin Pract 9:127,1994.
18. Bisgaard T, Kehlet H. Early oral feeding after elective abdominal surgery — what are the issues? Nutrition 2002;18:944.
19. Wolfe RR, Durkot MJ, Wolfe MH. Effect of thermal injury on energy metabolism, substrate kinetics, and hormonal concentrations. Circ Shock 1982;9(4):383-94.
20. Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobsion LS, et al. Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J Vet Int Med 2003;17:791-8.
21. Mansfield CS, James FE, Steiner JM, et al. A pilot study to assess tolerability of early enteral nutrition via esophagostomy tube feeding in dogs with severe acute pancreatitis. J Vet Int Med 2011; 25(3):419-25.
22. Will K, Nolte I, Zentek J. Early enteral feeding in young dogs with haemorrhagic gastroenteritis. J Vet Med; Series A. Physiol Clin Med 2005;52(7):371 -376.