Практическое руководство по колоноскопии кошек и собак

Кит Стергесс, BVSc CertVC, CertVR, DipSAM, PhD MRCVS

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Метод колоноскопии широко используется для диагностики заболеваний толстого отдела кишечника кошек и собак
• При проведении колоноскопии применяют специальные волоконно-оптические и видеоэндоскопы.
• Самостоятельные заболевания толстого отдела кишечника (за исключением новообразований и полипов) регистрируют у кошек и собак достаточно редко. Это означает, что для получения полного представления о распространении патологического процесса при алиментарных заболеваниях домашних животных обычно требуется проведение эндоскопии верхнего и нижнего отделов их пищеварительного тракта.
• Колоноскопия характеризуется минимальной инвазивностью, она безболезненна и вызывает относительно мало осложнений.
• Общая анестезия необходима при проведении колоноскопии кошек. Хотя и не обязательная для собак, она дает возможность одновременно проводить колоноскопию и эндоскопию начальных отделов желудочно-кишечного тракта. Применяются стандартные способы общей анестезии, за исключением ингаляции закисью азота.
• Колоноскопию проводят на животном, которое лежит на боку. Это позволяет жидкости, находящейся в поперечном колене ободочной кишки, переместиться в ее нисходящий отдел. Отсюда жидкость легче аспирировать, что способствует лучшему визуальному контролю за проведением данной процедуры и облегчению проведения через изгибы ободочной кишки эндоскопа.
• Не во всех случаях выявленные колоноскопией анатомические нарушения ободочной кишки соответствуют имеющимся гистологическим изменениям, что диктует необходимость проведения биопсии.

Введение

Колоноскопию широко используют для диагностики заболеваний толстого отдела кишечника кошек и собак Она в минимальной степени инвазивна, и, хотя ее обычно проводят под общей анестезией, практически безболезненна. В случае, если имеются опасения осложнений общей анестезии, а также при проведении повторной колоноскопии некоторым собакам общую анестезию заменяют инъекцией седативных препаратов. Колоноскопия позволяет осмотреть большие участки слизистой оболочки кишечника. Она облегчает и ускоряет проведение биопсии, причем безопасность этой процедуры выше, чем при взятии биоптата через всю стенку кишечника. При невозможности применения колоноскопии биопсию проводят «вслепую», но тогда нередко невозможно точно определить очаг поражения.

Оборудование

Желательно осмотреть ободочную кишку на всем ее протяжении: от ануса до илеоцекального клапана, а также до слепой кишки. Это дает возможность обнаружить все очаговые поражения в толстом отделе кишечника.

Жесткий проктоскоп

Жестким прокгоскопом в настоящее время ветеринарные специалисты пользуются редко. Он значительно дешевле мягкого эндоскопа, но область его применения ограничена только дистальной частью ободочной кишки. Отбор и подготовка пациентов, а также возможность применения проктоскопа для проведения биопсии при использовании жесткого и гибкого эндоскопов одинаковы.

Гибкий эндоскоп

Волоконно-оптический эндоскоп и видеоэндоскоп в одинаковой степени пригодны для колоноскопии. Стоимость видеоэндоскопа выше, но он дает более качественное изображение. Кроме того, он позволяет создавать видеоархивы, что особенно важно в случаях, когда возникает необходимость в повторном проведении исследования или демонстрации его результатов владельцу животного. Просмотр видеоизображений менее утомляет и более нагляден для остальных людей, присутствующих во время проведения процедуры, чем оценка результатов колоноскопии невооруженным глазом. Преимущество видеоэндоскопии состоит также в том, что полученные данные могут быть сохранены с помощью видеокамеры, присоединенной к окулярам волоконно-оптического эндоскопа (рисунок 1). Одна и та же камера при необходимости используется с различными эндоскопами. Изображение можно получать на экране и вновь просматривать через какое-то время.

Типичные рабочие характеристики эндоскопа

• Наружный диаметр эндоскопа — 7-9 мм
• Длина — 1 м
• Диаметр биопсийного канала — 2 мм
• Головка зонда, изгибаемая в 4 направлениях
• Нагнетание воздуха
• Промывание эндоскопа
• 180 сгибаний в одной плоскости

Для очень больших собак (весом свыше 40 кг) длина однометрового эндоскопа оказывается недостаточной для достижения илеоцекального клапана. Если вес собаки превышает 15 кг, можно применить более длинный и крупный эндоскоп, имеющий длину более 1,3 м, диаметры входного отверстия и биопсийного канала — соответственно 12-13 и 2,8 мм (рисунок 2). Эти инструменты дают картину лучшего качества, позволяют биопсировать более крупные участки тканей и достигать илеоцекального клапана у всех собак. Для биопсии при эндоскопии ободочной кишки пользуются стандартными щипцами с чашковидными губками с окном и фиксирующим шипом (рисунок 3).

Показания, противопоказания и ограничения колоноскопии

Различия симптомов заболеваний тонкого и толстого отделов кишечника позволяют (хотя надежность такого подхода не всегда высока) ветеринарному врачу определить, имеются ли основания для проведения эндоскопии. Например, у собаки при интенсивном размножении бактерий в тонком отделе кишечника ферментация микроорганизмами жиров перевариваемого корма происходит с образованием большого количества органических кислот, которые вызывают раздражение ободочной кишки и симптомы колита. Колоноскопия и биопсия в таких случаях обычно не выявляют отклонений от нормы, и установить с их помощью причины болезни не представляется возможным. Более того, опыт подсказывает, что заболевания толстого отдела кишечника у собак и кошек (за исключением новообразований и полипов) обычно протекают не самостоятельно, а в сочетании с поражениями начальных отделов пищеварительного тракта. А значит, для постановки диагноза в большинстве случаев алиментарных заболеваний имеется необходимость одновременного проведения эндоскопии начальных отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопии. В тех случаях, когда известно, что воспаление локализуется только в толстом отделе кишечника, эффективны кортикостероидные препараты. Их применение в форме клизм позволяет избежать системных побочных эффектов.

Ограничения к применению гибких эндоскопов для колоноскопии

• Необходимость общей анестезии
• Необходимость иметь в наличии эндоскопы разной величины для исследования всех пациентов
• Недостаточная оценка функции кишечника
• Возможность обнаружения поражений только слизистой или подслизистой оболочки
• Возможность получения слишком маленького количества биопсированного материала, что часто бывает недостаточно для выявления патологических изменений и определения их локализации
• Высокая стоимость оборудования и поддержания его в исправном состоянии

Подготовка пациента

Основные показания/противопоказания для проведения колоноскопии

Успех колоноскопии во многом зависит от подготовки к ней животного. Имеется в виду как безупречность проведения этой процедуры с технической точки зрения, так и получение с ее помощью ценной в диагностическом плане информации относительно состояния слизистой оболочки ободочной кишки на всем ее протяжении.

Симптомы заболеваний толстого отдела кишечника

Фекалии: в типичных случаях — слизистые, содержат кровь и выделяются в нормальном или пониженном количестве.

Дефекация: обычно значительно учащена, затруднена, сопровождается тенезмами и болью (рисунок 4).

Самостоятельные заболевания толстого отдела кишечника обычно не вызывают системных нарушений в организме животных. Снижение веса указывает на тяжелое течение болезни или вовлечение в патологический процесс тонкого отдела кишечника. У некоторых больных колитом собак бывает рвота.

Дифференциальный диагноз

Симптомы колита весьма типичны, но на их характер могут оказывать влияние болезни тонкого отдела кишечника и системные заболевания.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний толстого отдела кишечника необходимо исключить:

• заболевания нижнего отдела мочевого тракта, вызывающие тенезмы при совершении акта мочеиспускания и дизурию, которые можно ошибочно принять за патологию пищеварительного тракта
• нарушение свертываемости крови, сопровождающееся кровотечением из прямой кишки
• внутреннюю компрессию толстого отдела кишечника, возникшую, например, вследствие увеличения предстательной железы, повреждения таза или увеличения паховых лимфатических узлов (рисунок 5)
• болезни анальных желез
• перианальные заболевания, например, анальный фурункулез
• нейромышечные заболевания, нарушающие функцию ободочной кишки
• спинномозговую и периферическую нейропатию
• травмы — заболевания межпозвоночных дисков, синдром «конского хвоста»
• дизавтономию
• идиопатическое увеличение ободочной кишки (мегаколон)
• электролитные нарушения, в том числе гипокалиемия и гипокальциемия
• боль, вызывающую затрудненную дефекацию
• симптомы, индуцированные такими лекарственными средствами, как опиаты, антихолинергические и адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, сукральфаты и бензодиазепины
• проникающую рану ануса/прямой кишки
• ретровирусную инфекцию кошек

Подготовка животного к колоноскопии

Необходимо провести ректальное исследование животного для исключения непроходимости кишечника, разрыва промежности и заболеваний дистальной части прямой кишки, которые могут быть не замечены при эндоскопии (рисунок 6). Ректальное исследование очень важно для того, чтобы избежать трудностей, когда животному ставят очистительную клизму. Пробы фекалий берут для паразитологического и бактериологического исследований.

У многих пациентов проводят общий и биохимический анализ крови, а также абдоминальную рентгенографию. Если предполагается наличие уплотненной массы, показано проведение рентгенографии или абдоминального ультразвукового исследования. В случае интенсивного и продолжительного ректального кровотечения перед началом колоноскопии необходимо определить гематокрит — если он ниже 15%, проводят восстанавливающее переливание крови или внутривенное введение ее заменителя.

Очищение ободочной кишки

Фекальные массы в кишечнике препятствуют проведению эффективной колоноскопии, поэтому необходима предварительная подготовка пациента (рисунок 7). Лучше всего поместить животное в клинику за сутки до начала процедуры и проконтролировать, чтобы ему не давали корм. Кроме того, можно дать пациенту перорально слабительные препараты. Правда, они иногда вызывают у животных диарею, что создает некоторые трудности для их владельцев в домашних условиях.

Перед проведением колоноскопии животное должно голодать, по меньшей мере, 24 часа (а еще лучше 48 часов). Накануне, в дневное время, ему дают слабительное (можно использовать с этой целью медицинские препараты). Для большей части животных легче всего и безопаснее очистить пищеварительный тракт посредством введения желудочного зонда через рот или нос.

В день, когда намечено проведение колоноскопии, 1-2 раза делают клизму теплой водой (последний раз промывают кишечник за 1 час до колоноскопии). Для некоторых животных, особенно кошек, проведение клизмы становится возможным только после введения седативных препаратов или под общей анестезией.

После клизмы хвост животного перевязывают, чтобы уберечь шерстный покров от загрязнения

Анестезия

Хотя колоноскопия безболезненна и может быть проведена с применением одних только седативных препаратов, часто прибегают к общей анестезии кошек и большей части собак. Под общей анестезией можно также эндоскопировать проксимальный отдел желудочно-кишечного тракта. Приемлем любой стандартный метод анестезии, за исключением закиси азота

Животное располагают в лежачем положении на боку, благодаря чему жидкость, находящаяся в поперечном колене ободочной кишки, перемещается в нисходящий отдел. Отсюда ее легче аспирировать, что позволяет лучше контролировать проведение колоноскопии и облегчить проведение эндоскопа через изгибы ободочной кишки.

Уход после проведения анестезии

При проведении колоноскопии собаки и кошки обычно не испытывают боли, и крайне редко возникает необходимость в применении обезболивающих препаратов после ее завершения, если это не диктуется симптоматикой переносимого ими заболевания.

После выхода из состояния анестезии животные часто непроизвольно выделяют экскременты, что сопровождается загрязнением их шерстного покрова. Как только они начинают подниматься на ноги, их моют.

После проведения колоноскопии животное обычно не требуется оставлять в ветеринарной клинике на ночь.

Процедура эндоскопии

Эндоскоп обильно смазывают (избегая попадания смазки на линзы) и осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. В прямую и ободочную кишку через эндоскоп нагнетают воздух — это облегчает осмотр поверхности их слизистой оболочки. Часто требуется помощь ассистента, зажимающего анальный сфинктер вокруг эндоскопа, чтобы избежать выхода воздуха из кишечника. Ассистент может также взять на себя продвижение эндоскопа, в то время как ветеринарный врач уделит все свое внимание движению эндоскопа по центральной части просвета кишечника и осмотру его слизистой оболочки (рисунок 8).

Эндоскоп продвигается до левого изгиба ободочной кишки по ходу ее поперечного колена к правому (печеночному) изгибу, затем в восходящее колено, где находится похожий на пуговицу илеоцекальный клапан, обычно расположенный латерально (рисунки 9,10). Обратите внимание на существенные различия изображений, полученных с помощью видеоэндоскопии (рисунок 9) и волоконно-оптической эндоскопии (рисунок 10).

Нисходящее колено ободочной кишки — наиболее длинная часть толстого отдела кишечника собак (ее поперечное и восходящее колена значительно короче). Левый изгиб ободочной кишки может быть очень острым (рисунок 11) и необходимо осторожно маневрировать, и активно нагнетать воздух, чтобы его пройти. Если дальнейшее продвижение эндоскопа становится затрудненным, его слегка выдвигают в обратном направлении с тем, чтобы он вновь оказался в центральной части просвета кишки, и вновь предпринимают попытку продвижения вперед Начало слепой кишки выглядит как затемненный канал впереди.

Продвижение эндоскопа в проксимальной части ободочной кишки требует значительного опыта, но результаты обследования этого участка кишечника очень важны, потому что многие патологические процессы, в том числе инвагинация, новообразования и выворот слепой кишки часто локализуются в области илеоцекального клапана. В отдельных случаях удается проникнуть в дистальный отдел подвздошной кишки через илеоцекальный клапан и биопсировать материал из дистальной части тонкого отдела кишечника.

Если в ходе эндоскопии специфических поражений кишечника не было найдено, то после того, как эндоскоп достигнет илеоцекального клапана, его постепенно выводят обратно. При этом в нескольких (8-10) местах биопсируют материал стенки ободочной кишки. При выведении эндоскопа из кишечника иногда удается лучше рассмотреть его слизистую оболочку, чем во время его продвижения вперед. Однако следует с осторожностью подходить к анализу новых находок, так как они могут оказаться вызванными травмами, нанесенными слизистой оболочке кишечника во время эндоскопии. Имейте в виду, что если обнаружено поражение, его биопсию проводят во время продвижения эндоскопа вглубь кишечника, а не во время извлечения аппарата наружу.

Интерпретация полученных с помощью эндоскопии изображений

Нормальная стенка ободочной кишки такого же бледно-розового цвета, как желудок Она имеет относительно плоскую поверхность, поскольку не содержит ворсинок, способных отражать лучи света. Во многих случаях, несмотря на наличие соответствующей симптоматики заболевания, обнаружить анатомические изменения в толстом отделе кишечника животного не удается. Поэтому важно проведение биопсии, предоставляющей материал для гистологической диагностики (рисунок 12).

Интерпретация изображений, полученных при колоноскопии диффузного воспаления ободочной кишки, затруднена, так как цвет ее слизистой оболочки зависит от настроек колоноскопа и системы, используемой для восприятия изображений. Клизма также может вызвать легкое раздражение и покраснение слизистой оболочки. В некоторых случаях колита имеет место легкий отек стенки ободочной кишки, что делает изображение кровеносных сосудов ее подслизистого слоя несфокусированным и плохо различимым. В очаге поражения также может происходить пролиферация лимфоидных клеток кишечника, приводящая к появлению мелких приподнятых над поверхностью слизистой оболочки очагов белого цвета. В ободочной кишке кошек и собак не обнаруживают скоплений лимфоидных клеточных элементов, морфологически напоминающих пейеровы бляшки. При воспалении слизистая оболочка становится рыхлой и легко травмируется, что сопровождается кровотечением.

При язвенном колите обычно видны множественные мелкие эрозии и петехиальные кровотечения (рисунок 13). Биопсирование таких поражений затруднено их маленькой величиной. Значительно реже при этом заболевании обнаруживают крупные язвы. Биопсию лучше проводить на краю язвенного дефекта, а не в его центре, поскольку в последнем случае высок риск прободения стенки кишечника. Кроме того, материал, биопсированный из центра язвы, сильно некротизирован и при его патологогистологическом исследовании не удается обнаружить воспалительные или онкологические изменения. Гистиоцитарный и эозинофильный колит чаще сопровождается развитием язв, а не лимфоплазмоцитарных изменений.

Из локализованных опухолей в ободочной кишке чаще всего обнаруживают аденокарциному (рисунок 14) и полипы, а из диффузных опухолей — лимфому. Новообразования, локализующиеся только в подслизистом или мышечном слоях толстого отдела кишечника у мелких домашних животных, редки. Аденокарцинома — агрессивная опухоль, предрасположенная к частому изъязвлению, а из-за сильной васкуляризации после ее биопсии часто бывают кровотечения. Кровотечения возникают и после биопсии части полипов, но они редко бывают сильными.

Поражения прямой кишки часто вызывают тенезмы, поэтому ее слизистую оболочку необходимо внимательно осматривать на наличие стриктур, полипов и опухолей. Это лучше всего делать во время извлечения эндоскопа из кишечника. Вследствие обильной складчатости слизистой оболочки в этой области кишечника мелкие поражения нередко остаются незамеченными. Власоглавы могут вызывать у собак и кошек колит. Имаго и личинок этих глистов обнаруживают при исследовании гистопрепаратов биопсированных участков слизистой оболочки кишечника инвазированных ими животных.

Возможные осложнения после колоноскопии

• Прободение толстого кишечника из-за сильного нагнетания воздуха или биопсии, особенно при язвенном поражении
• Кровотечение в слизистой оболочке кишечника
• Пролапс прямой кишки
• Механическая передача энтеропатогенных бактерий от одних животных другим
• Повреждение крупных кровеносных сосудов и внутренних органов, расположенных рядом с эндоскопируемой частью кишечника
• Бактериемия, индуцированная нагнетанием воздуха в кишечник, вследствие чего происходит перемещение микрофлоры

Интерпретация результатов

Результаты исследования биопсированного во время проведения колоноскопии материала следует интерпретировать с учетом анамнеза, жалоб владельцев животных, клинической картины заболевания, результатов лабораторных анализов, визуального осмотра и проводившегося лечения. При диагностике колита для определения этиологии болезни и назначения рационального лечения важно определить доминирующий тип клеток воспалительного инфильтрата. Идиопатический колит можно диагностировать только после того, как все остальные причины исключены, насколько это возможно.

Если при исследовании биопсированного из язвенного поражения материала обнаружены клетки воспалительного инфильтрата, перед постановкой диагноза на язвенный колит необходимо исключить наличие в более глубоких тканях кишечника новообразования.

Следует иметь в виду, что лечение кортикостероидными препаратами может быть причиной смазанной картины воспалительных изменений или нечетких признаков лимфомы ободочной кишки. Лучше всего колоноскопию проводить не ранее чем через 3 недели после окончания курса пероральной дачи кортикостероидов или спустя б недель после завершения их инъекций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burrows, C.F. Evaluation of a colonic lavage solution to prepare the colon of the dog for colonoscopy. Journal of the American Veterinary Medical Association 1989, 195: 1727-1731
2. Else, R.W. Gastrointestinal endoscopy. In BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology Thomas, T; Simpson, J.W; and Hall, E.J. (Eds). BSAVA, Cheltenham, 1996, pp 37-66
3. Guilford, W.G. Gastrointestinal endoscopy. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology. Guilford, W.G; Center, S.A; Strombeck, D.R; Williams, D.A and Meyer, D.J. (Eds). W. B. Saunders, Philadelphia, 1996, pp 115-118 and 123-125
4. Simpson J.W. Gastrointestinal endoscopy. In BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology. Thomas, T; Simpson, J.W; and Hall, E.J. (Ed). BSAVA, Cheltenham, 1996, pp 20-36
5. Sturgess, C.P, Canfield, P.J, Gruffydd-Jones, T.J. and Stokes, C.R. A gross and microscopical morphometric evaluation of feline large intestinal anatomy. Journal of Comparative Pathology, 2001,124: 253-264
6. Sturgess C.P. Diseases of the Alimentary Tract. In Textbook of Small Animal Medicine. Dunn, J (ed). W.B.Saunders, London 1999, pp371 -447
7. Tams, T.R. Small Animal Endoscopy 2^nd Edition, Blackwell Scientific, Oxford, 1998.
8. Wilcox, B. Endoscopic biopsy interpretation in canine and feline enterocolitis. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery 1992,7: 162-171.