Переливание крови у мелких животных — практическое руководство

Кристина Фрахио, DVM, PhD

Клинический ветеринарный госпиталь, Университет Комплутенсе в Мадриде (UCM), Испания

Доктор Фрахио окончила ветеринарный факультет UCM, а затем в том же университете получила докторскую степень. В настоящее время занимает штатную должность профессора внутренней медицины, руководит отделением неотложной помощи и реанимации в ветеринарном госпитале при UCM, входит в состав Общего совета и возглавляет Научный комитет Европейского общества ветеринарной неотложной помощи и реанимации (European Veterinary Emergency and Critical Care Society — EVECCS). Она аккредитована в Испанской ассоциации по неотложной помощи и интенсивной терапии (AVEPA), выступала на большом числе научных конференций и подготовила по соответствующим вопросам ряд руководств и журнальных статей.

Анхелес Даса, DVM

Клинический ветеринарный госпиталь, Университет Комплутенсе в Мадриде (UCM), Испания

Доктор Даса окончила ветеринарный факультет UCM и в настоящее время работает в отделении неотложной терапии и реанимации в ветеринарном госпитале при UCM, обслуживая клинику урологии и нефрологии. Член EVECCS, она аккредитована при AVEPA и является автором многочисленных статей, глав в руководствах и учебниках по неотложной терапии и реанимации, а также выступает на различных национальных и международных конференциях по этому вопросу.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Переливание крови и компонентов крови может пополнить в организме пул эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания крови и белков плазмы, что может иметь решающее значение для выживания многих тяжелобольных пациентов.
• Препаратов компонентов крови для собак и кошек несколько. Ветврач должен знать, как выбрать соответствующий препарат для определенного пациента, чтобы достичь наибольшего преимущества и снизить риск.
• При самом первом переливании крови у кошек и по крайней мере при втором переливании крови у собак необходимо провести типирование и/или определить перекрестное соответствие групп крови.
• Нежелательные реакции могут быть предотвращены путем выбора правильного донора, правильного обращения с препаратами крови во время получения, хранения и введения, мониторинг, состояния реципиента во время и после переливания крови.

Введение

Переливание крови и компонентов крови играет в ветеринарии мелких животных важную роль, особенно в случае оказания неотложной помощи. В этой статье приведен обзор наиболее важных практических аспектов, позволяющих обеспечить эффективность переливания при минимизации риска. Во многих странах коммерческие банки крови предлагают в настоящее время препараты цельной крови и компонентов крови для переливания и собакам, и кошкам, при этом всегда важно выбирать препарат, наиболее полезный для пациента. Различные препараты крови, их характеристики и признаки описаны в таблицах 1 и 2 (1,2).

Таблица 1. Компоненты крови, используемые для переливания.

Трансфузионная терапия при анемии

Гемоглобин является основным компонентом, переносящим кислород к тканям. Уровень гемоглобина (НЬ) и гематокрит (Hct), ниже которого пациенту требуется переливание препаратов крови (триггер переливания), четко определить трудно, поскольку возможности компенсировать анемию у различных пациентов могут быть различными (3). Хронические анемии компенсированы лучше, чем острые, поскольку в эритроцитах повышаются уровни фермента 2,3-дифосфоглицерата (2,3- DPG; ДФГ), облегчающего перенос кислорода от гемоглобина к тканям. Нормоволемическая анемия переносится лучше, чем гиповолемическая, поскольку при этом может увеличиваться сердечный выброс (СВ). Также компенсаторные возможности организма зависят от основной причины анемии и возможного наличия других заболеваний. Следовательно, решение о переливании крови (рис. 1) не должно основываться исключительно на значении Hct. Основным фактором является степень вызванной анемией гипоксии тканей, которую можно определить по наличию тахикардии/тахипноэ, снижения уровня сознания/наличию ступора, обморока, повышенного уровня лактата в крови (лактоацидоз является показателем тканевой гипоксии; нормальное значение составляет <2,5 ммоль/л). В целом, при острой гиповолемической анемии (например, при кровотечении) Hct не должен опускаться ниже 25-30% у собак и 20-25% у кошек. Тем не менее, при хронической нормоволемической анемии состояние пациентов, как правило, компенсировано, и переливания препаратов крови обычно не требуются до достижения минимального Hct (12-15% у собак и 10-12% у кошек) (2). Подходящие препараты, позволяющие достичь необходимых уровней Hb/эритроцитов, включают цельную кровь и эритроцитарную массу, а именно:

1. Цельная кровь (WB): это препарат крови, не разделенный на компоненты. У собак одна единица (1 U) цельной крови составляет объем, полученный при заполнении одного пакета для коммерческих препаратов человеческой крови (около 450 мл крови и 63 мл антикоагулянта). У кошек 1 1) цельной крови составляет около 60 мл. Этот препарат в течение до 8 часов после получения, пока все компоненты крови остаются жизнеспособными, называется свежей цельной кровью (FWB); запасенной цельной кровью (SWB) называют цельную кровь, которую хранили в холодильнике в течение > 8 часов после получения. После этого времени тромбоциты становятся нежизнеспособны, а наиболее лабильные факторы свертывания крови (фактор VIII, фактор Виллебран- да) постепенно теряют активность.

2. Эритроцитарная масса (PRBC) у собак: центрифугирование 1 U цельной крови собак позволяет получить 200-250 мл PRBC (= 1 U препарата PRBC) и 200-250 мл надосадка (= 1 U плазмы), разделенные в дополнительном пакете с антикоагулянтом (рис. 2). Переливание PRBC позволяет достичь такого же увеличения уровней гемоглобина и эритроцитов, как и при переливании WB, но с использованием гораздо меньшего объема препарата, и поэтому в основном показано при нормоволемической анемии. Поскольку гематокрит PRBC очень высокий (60-80%), в пакет перед переливанием для уменьшения вязкости и облегчения введения препарата добавляют 0,9% NaCI (70-100 мл). При постгеморрагической анемии, если препараты FWB недоступны, можно переливать PRBC (10 мл/кг) вместе со свежезамороженной плазмой (СЗП) (10 мл/кг).
3. Переносчики кислорода на основе гемоглобина (Hemoglobin-based oxygen carriers — HBOC): эти растворы содержат полимеризованный/рекомбинантный человеческий или бычий гемоглобин, не содержащий стромальных компонентов и способный захватывать и переносить молекулы кислорода. Преимущества HBOC заключаются в том, что этим препаратам не требуются особые условия хранения, и можно избежать риска развития побочных реакций из-за несовместимости по группам крови. Они показаны при анемии и некоторых шоковых состояниях (2,4).

Таблица 2. Показания к применению и дозировка препаратов крови.

* Целевой гематокрит (Hct) у реципиента: собаки: 25-30%, кошки: 20-25%.

Трансфузионная терапия при недостаточности факторов свертывания

У мелких животных переливание крови чаще всего может потребоваться при следующих нарушениях свертывания: диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром, дефицит всех факторов свертывания крови), интоксикация родентицидами (дефицит/неактивность витамин К-зависимых факторов II, VII, IX, X), печеночная недостаточность (дефицит всех факторов, кроме фактора VIII), болезнь Виллебранда (недостаточность фактора фон Виллебранда), гемофилия А (дефицит фактора VIII) и гемофилия В (дефицит фактора IX). Переливание показано, если дефицит фактора свертывания крови вызывает значительное кровотечение или если планируются хирургические вмешательства, сопровождающиеся риском кровотечения. Чаще всего при нарушениях свертывания из препаратов крови показано переливание плазмы (5,6). Если плазма не заморожена, функции факторов свертывания в ней постепенно снижаются и утрачиваются через 8-12 часов. Если она заморожена при -30 ° С в течение 6 часов после получения крови, ее называют свежезамороженной плазмой (СЗП), и жизнеспособность факторов свертывания крови и других белков плазмы в ней будет сохраняться по крайней мере один год. Если она заморожена после 6 часов, она называется замороженной плазмой (FP); также называют: плазму, если ее оттаивали и замораживали; СЗП, полученную/замороженную более чем год назад; плазму, полученную из надосадка криопреципитата. В FP сохраняется жизнеспособность альбумина, глобулинов и всех факторов свертывания крови, кроме наиболее лабильных. При переливаниях плазмы у собак типировать кровь не считают строго необходимым, но у кошек оно требуется.

Начальная доза для плазмы составляет 8-12 мл/кг/6- 12 ч до купирования кровотечения или возвращения показателей свертывания к нормальным значениям. Всегда предпочтительнее переливать свежую плазму или СЗП, так как в этих препаратах содержатся активные факторы свертывания крови. При нарушениях коагуляции, вызванных действием антагонистов витамина К (например, родентицидами) и нарушениях свертывания крови, связанных с печеночной недостаточностью, также приемлема FP. В случае ДВС, также сопровождающемся тромбоцитопенией, также показана FWB (поскольку содержит факторы свертывания крови и тромбоциты). В случае гемофилии А и болезни Виллебранда наиболее показан криопреципитат (CRYO) — если он доступен — в дозе 1 U/10 кг (7). Если препараты плазмы недоступны, может быть перелита FWB (10-20 мл/кг/24 ч).

Трансфузионная терапия при недостаточности других белков плазмы

Недостаточность плазменных белков может развиваться при многих состояниях, таких как гипоальбуминемия, панкреатит, парвовирусная инфекция. Гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления плазмы, что вызывает появление отеков. Она также может привести к гиперкоагуляции, ухудшению заживления ран, изменениям транспорта или активности действия некоторых лекарств, и сопровождается значительным увеличением частоты развития осложнений/смертности тяжело больных/находящихся в критическом состоянии пациентов (8). Хорошо известно, что переливание растворов альбумина само по себе при гилоальбуминемии не в полной мере гарантирует благоприятный клинический исход; правильный подход предусматривает лечение основного заболевания (в частности, купирование любых воспалительных процессов) и, что также крайне важно, энтеральное питание с достаточным поступлением белка. Переливание крови показано, если гипоальбуминемия вызывает отеки или при высоком риске развития отека (уровень альбумина в плазме <1,5-2 г/дл). В этой ситуации показаны препараты плазмы; подсчитано, что для повышения уровня альбумина в плазме на 1 г/дл необходимо перелить их в дозе 45 мл/кг. Вследствие их высокой стоимости многие специалисты рекомендуют назначать плазму, пока уровни альбумина не повысятся до значений >1,5 г/дл, а затем назначать совместно или заменить на синтетические коллоиды (по 20 мл/кг/ день) для поддержания онкотического давления (9). Другим вариантом может быть введение раствора альбумина человека в высокой концентрации (20-25%). Его онкотическое давление >100 мм рт. ст. и, следовательно, даже небольшое количество очень эффективно увеличивает онкотическое давление и объем циркулирующей крови. Однако у собак его использование вызывает выработку антител, которые могут приводить к развитию тяжелых анафилактических реакций немедленного или замедленного типа, особенно после второго вливания (10,11). В настоящее время коммерчески доступны растворы альбумина собак (7), но из-за выраженного онкотического влияния их не следует использовать при сердечной недостаточности, почечной недостаточности и хронической нормоволемической гипоальбуминемии.

Обычная схема переливания альбумина человека предусматривает переливание по 0,5 г/кг в течение 2-4 часов, после чего скорость вливания снижают до 0,05-0,1 г/кг/ч (максимум 2 г/кг/день), пока сывороточные уровни альбумина не достигнут >1,5 г/дл (9,12). Рекомендуется провести небольшое тест-введение в дозе 0,25 мл/кг/ч в течение 15 минут, и прекращение переливания при развитии каких-либо признаков анафилаксии. Переливание не следует проводить дольше 72 часов и (чтобы снизить риск реакции образования антител) не следует повторять. Данных относительно переливания альбумина у кошек очень мало.

При остром панкреатите предложено назначать FP или СЗП в качестве источника альбумина, антитромбина, альфа-2-макроглобулина и альфа-1-антитрипсина, а также факторов свертывания крови. Каких-либо убедительных данных в человеческой или ветеринарной медицине относительно его потенциальных преимуществ не получено; в одном ретроспективном исследовании у собак получен вывод, что существенных различий по смертности/исходам у пациентов, получавших плазму, по сравнению с не получавшими ее, не было (13). Также было предположено, что у собак при парвовирусной инфекции может быть полезно переливание СЗП/FP (в связи с возможной пассивной передачей антител и альбумина), но контролируемых исследований в поддержку этого утверждения не проведено.

Трансфузионная терапия при тромбоцитопении и тромбоцитопатиях

Переливание тромбоцитов может потребоваться, чтобы остановить/предотвратить кровотечение (14,15); такое переливание называют терапевтическим, если происходит активное кровотечение вследствие тромбоцитопении или тромбоцитопатий (как правило, пока количество тромбоцитов не снизится до <10000- 20000/мкл, серьезного риска кровотечения нет), либо профилактическим (рекомендуемым, если количество тромбоцитов <10000/мкл в отсутствие факторов, увеличивающих потребность в тромбоцитах, таких как хирургические вмешательства, или <20000/мкл при наличии таких факторов). Показано переливание концентратов тромбоцитов (PC) и обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). Эти препараты могут быть получены путем афереза или медленного центрифугирования FWB, при котором тромбоциты остаются в надосадке (PRP). Для получения PC, PRP центрифугируют снова, и тромбоциты (осадок, PC) отделяются от плазмы (надосадок, СЗП), и их переливают в другой дополнительный пакет. Одна единица PC содержит примерно 60* 10⁹ тромбоцитов в 40-60 мл плазмы. Применение PC в ветеринарии очень ограниченное, поскольку трудно получить его объем, достаточный для терапевтического применения, а также из-за трудности хранения. Альтернативой является PRP, получаемая путем медленного центрифугирования FWB, которая должна быть перелита в течение 24 часов с момента получения. Переливание 1 U PC или PRP у собаки весом 30 кг увеличивает количество тромбоцитов в крови на 10000/мкл. На некоторых рынках в настоящее время доступны препараты лиофилизированных или криоконсервированных тромбоцитов собак, имеющие то преимущество, что они легко доступны и их легко хранить, хотя для их применения необходимо провести дополнительные исследования эффективности (15). Переливание FWB в дозе 10 мл/кг может увеличить количество тромбоцитов примерно на 10 * 10³/мкл.

Получение крови

Донорами крови должны быть молодые взрослые животные с массой тела не менее 25 кг (собаки) или 4 кг (кошки). Они должны быть здоровыми, своевременно пройти курсы прививок/дегельминтизации, не получать ранее переливаний крови и не страдать заболеваниями, возбудители которых передаются через кровь (их список варьируется в зависимости от географической зоны) (16). Проводить седацию собакам обычно не требуется, однако обычно требуется у кошек (рекомендуется ввести кетамин по 5-10 мг/кг и диазепам по 0,5 мг/кг внутривенно); следует избегать применения лекарств, вызывающих гипотонию/брадикардию. Кровь может быть собрана в один коммерческий пакет (цельная кровь), двойной пакет (основной пакет с антикоагулянтом и другой дополнительный пакет без антикоагулянта для отделения плазмы или богатой тромбоцитами плазмы) или тройной пакет (основной пакет и два дополнительных пакета для отделения криопреципитата и/или концентрата тромбоцитов) (2,6).

У собак: лучше всего получать кровь через яремную вену. Поместите животное в положение лежа на боку, выбрейте шею, асептически очистите участок кожи и проведите венепункцию с помощью иглы, подключенной к системе для получения крови с пакетом для ее сбора (рис. За). Положите пакет ниже уровня пациента таким образом, чтобы движению крови способствовала гравитация, и постоянно перемещайте пакет вручную или с помощью механических устройств. Регулярно проверяйте вес пакета, пока не будет получен необходимый объем крови (примерно 450 мл).

У кошек: могут быть использованы специфичные пакеты для получения крови у кошек, либо игла-бабочка, прикрепленная к шприцу объемом 20 мл, предварительно заполненному CPDA1, 3,8% цитратом натрия (1 мл на 9 мл крови) или гепаринатом натрия (5-10 МЕ/мл крови)

Таблица 3. Общие рекомендации по переливанию препаратов крови.

Кровь, собранную с помощью шприца, можно вводить непосредственно путем присоединения фильтра для переливания крови, используемого у новорожденных (рис. 4), или переливать в пакет для сбора крови человека, из которого удален антикоагулянт. Кровь, полученную с помощью такого открытого метода, не следует хранить более 24 часов из-за риска роста бактерий; если используется цитрат натрия или гепарин, ее не следует хранить более 12 часов.

У собак можно получать до 20 мл/кг крови каждые 4 недели; проводить восполнение жидкостью для замены извлеченной крови не требуется. У кошек можно получать до 10 мл/кг каждые 4 недели или до 60 мл/кошку, если донорство проводится нерегулярно, но желательно заменить полученный объем крови изотоническими кристаллоидными растворами. Когда получение крови завершено, пакет должен быть герметично запакован (термически или завязыванием тугим узлом), а затем, если должны быть выделены компоненты крови, процентрифугирован.

Тестирование групп крови и оценка совместимости

У кошек групп крови три: А, В и АВ. А преобладает над В. Распространенность этих групп в значительной степени зависит от породы и географического региона, но в целом наиболее распространенной является группа А, а группа АВ — наименее распространенной. Также к реакциям несовместимости может привести недавно открытая группа крови Mik. У кошек образуются природные аллоантитела против других групп крови, поэтому даже перед первым переливанием крови должны быть выполнены тесты на совместимость. Наиболее тяжелые реакции (которые нередко приводят к смерти) происходят, когда кровь группы А переливают реципиенту с группой В. Кошкам с группой крови АВ группу крови А переливать можно. Наличие у кошек аллоантител приводит к тому, что, если самка с группой крови В спаривается с самцом с группой А (доминирующей) или АВ, у новорожденного котенка может развиваться гемолиз; котята с группой А (или АВ) заглатывают материнские анти-А антитела с молозивом, что может привести к развитию тяжелого гемолиза, сопровождающегося слабостью, некрозом тканей хвоста, гемоглобинурией, желтухой, тяжелой анемией и внезапной смертью. Если пострадавшему котенку требуется переливание крови, можно провести его с использованием промытых материнских эритроцитов (или препарата от другой кошки с кровью группы В) в дозе 5-10 мл/котенка, вводимых в течение нескольких часов.

Предложено несколько коммерческих тестов, позволяющих определять у собак антиген DEA-1.1 (положительный или отрицательный результат), а у кошек — группы крови А и В (рис. 5).

Тестирование на совместимость

При исследовании групп крови определяют наличие антигенов к определенной группе крови в мембране эритроцитов; при оценке перекрестной совместимости определяют наличие в плазме донора и реципиента антител, которые могут привести к реакциям несовместимости (17,18). Тестирование на перекрестную совместимость следует проводить во всех случаях, если не может быть определена группа крови, а также у всех собак или кошек, которым ранее проводили переливания крови. При основном тестировании на перекрестную совместимость проверяют, содержатся ли в плазме реципиента антитела к антигенам эритроцитов донора, а при дополнительном тестировании на перекрестную совместимость проверяют, содержит ли плазма донора

Рисунок. Примеры коммерческих наборов для типирования крови у кошек и собак, а: Тест-набор для определения группы крови у кошек; агглютинация отмечается в ячейке, отмеченной как «Тип А»

(Туре А»).

Результаты тестирования на DEA-1.1 у собаки: отрицательный (вверху) и положительный (внизу): красная линия на нижнем предметном стекле обозначает положительный результат, в то время как контрольные линии на каждом предметном стекле показывают, что тесты были выполнены правильно.

антитела к антигенам эритроцитов реципиента. Также следует провести контрольное тестирование (с помощью эритроцитов и плазмы реципиента). Если при основном тестировании на перекрестную совместимость происходит гемолиз и/или агглютинация, переливание крови не проводят (поскольку в организме реципиента содержатся антитела к эритроцитам донора). Если гемолиз и/или агглютинация происходят при дополнительном тестировании на перекрестную совместимость, переливание может быть выполнено при условии тщательного наблюдения за состоянием пациента (поскольку в организме донора содержатся антитела к антигенам реципиента, но их количество в переливаемом препарате крови не вызывает серьезного риска). Если в организме реципиента происходят реакции ауто-агглютинации и/или выявлена гемоглобинемия, результаты этих тестов будут неинформативными. При правильной процедуре оценки перекрестной совместимости эритроциты донора и реципиента несколько раз отмывают (путем центрифугирования с 0,9% NaCI).

При неотложных ситуациях может быть выполнен упрощенный (но менее надежный) тест на совместимость: центрифугирование крови донора и реципипента, разбавление эритромассы до 5% (1 капля эритромассы + 20 капель физиологического раствора) и проведение трех тестирований (основного, дополнительного и контрольного) на трех предметных стеклах, смешивая каждую пробу с одной каплей плазмы и одной каплей эритромассы. Выдержите в течение 2-5 минут и под микроскопом проверьте наличие агглютинации. Также выпускаются коммерческие наборы для быстрого и надежного проведения перекрестного тестирования.

Заключение

Процедура введения крови и препаратов крови представлена в таблице3. Возможны нежелательные реакции на переливание крови, которые могут быть иммунологическими или неиммунного происхождения, и развиваться остро (возникать в процессе переливания крови или в течение 24 часов) или с задержкой (происходить через > 24 часов после начала переливания) (3,19). Однако риск их развития можно минимизировать, тщательно отбирая доноров и препараты крови и применяя наиболее подходящие методы получения, хранения, обработки и введения препаратов крови. Выполненное надлежащим образом, переливание крови может стать ключевым фактором лечения различных критических состояний, и хорошее знание различных вариантов лечения является ключевым требованием к лечению неотложных состояний в ветеринарии.

Литература

1. Haldane S, Roberts J, Marks S, et al. Transfusion Medicine. Comp Cont Educ Pract Vet 2004;26(7):503-518.
2. BSAVA Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine, 2nd edition. Day M, Kohn B. eds. Gloucester, BSAVA 2012.
3. Prittie, JE. Controversies related to red blood cell transfusion in critically ill patients. J Vet Emerg Crit Care 2010;20 (2):167-176.
4. Day TK. Current development and use of hemoglobin-based oxygen-carrying (HBOC) solutions. J Vet Emerg Crit Care 2003;13(2):77-93
5. Logan JC, Callan MB, Drew K, et al. Clinical indications for use of fresh frozen plasma in dogs: 74 dogs (October through December 1999). J Am Vet Med Assoc. 2001 ;218(9):1449-55.
6. Tocci LJ. Transfusion medicine in small animal practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40(3):485-494.
7. Animal Blood Resources International, www.abrint.net
8. Kerl ME, Cohn LA. Albumin in health and disease: causes and treatment of hypoalbuminemia. Comp Cont Educ Pract Vet 2004;26(12):940-948
9. Mazzaferro EM, Rudloff E, Kirby R. The role of albumin replacement In the critically ill veterinary patient. J Vet Emerg Crit Care 2002;12(2):113-124
10. Martin LG, Luther TY, Alperin DC, et al. Serum antibodies against human albumin in critically ill and healthy dogs. J Am Vet Med Assoc 2008;232(7): 1004-9
11. Francis AH, Martin LG, Haldorson GJ, et al. Adverse reactions suggestive of type III hypersensitivity in six healthy dogs given human albumin. J Am Vet Med Assoc 2007;230(6): 873-879.
12. Mathews K, Barry M, The use of 25% human serum albumin: outcome and efficacy in raising serum albumin and systemic blood pressure in critically ill dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2005;15(2):110-118.
13. Weatherton LK, Streeter EM. Evaluation of fresh frozen plasma administration in dogs with pancreatitis: 777 cases (1995-2005). J Vet Emerg Crit Care 2009;19(6):617-622.
14. Callan MB, Appleman EH, Sachais BS. Canine Platelet Transfusions. J Vet Emerg Crit Care 2009;19(5):401-415.
15. Hux BD, Martin LG. Platelet transfusions: treatment options for hemorrhage secondary to thrombocytopenia. J Vet Emerg Crit Care 2012;22(1):73-80.
16. Wardrop KJ, Reine N, Birkenheuer A, et al. Canine and feline blood donor screening for infectious disease. J Vet Intern Med 2005;19:135-142.
17. Giger U. Blood typing and crossmatching. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy, vol. XIV, St. Louis: Saunders Elsevier 2009:260-265.
18. Tocci LJ. Increasing patient safety in veterinary transfusion medicine: an overview of pre-transfusion testing. J Vet Emerg Crit Care 2009;19(1):66-73
19. Fragio C. Transfusiones de sangre у hemoderivados. En: Fragio C, ed. Manual de urgencias en pequehos animates. Espana, Multimedica Ediciones 2011:201-224.