Липидоз печени у кошек - клинический обзор

Крейг Б. Уэбб, PhD, DVM, DACVIM (SAM) Ветеринарная клиническая больница для мелких животных Медицина, Университет штата Колорадо, 300 West Drake Road, Форт Коллинз, Колорадо, 80523, США

Давно известно, что печень кошек является местом для значительного количества метаболических нарушений. Хотя многие исследования были сосредоточены на белковом обмене, характеристики липидного обмена у кошек также тщательно изучаются. Первое описание липидоза печени (далее ЛП) кошек было опубликовано в 1977 году. А в 1984 году Тэмс описал кошку, которая страдала анорексией в течение 9 дней и у которой при биопсии печени были обнаружены жировые изменения, вакуолизированные клетки и мононуклеарная инфильтрация. Для успешного лечения этого конкретного пациента использовалась поддерживающая терапия, включая «высокое потребление калорий».

Примерно в это же время ЛП была признана одной из наиболее частых патологий печени, наблюдаемых у кошек в практике ветеринарного врача.

Вскоре после этого, в 1986 году, Центр и его коллеги из Корнелла выявили характер повышения уровня ферментов печени, которые, по-видимому, являются патогномоничными для кошачьей ЛП. В том же году в отчете о случае описывалось наличие как почечного тубулярного ацидоза, так и ЛП у кошки с хронической анорексией, которая не реагировала на лечение, тем самым подчеркивая важную роль, которую сопутствующее заболевание играет в прогнозе и неэффективности лечения у кошек, у которых развилась ЛП.

Общая информация

ЛП у кошек может возникать спонтанно и поэтому классифицируется как идиопатическая, или же она может возникать как осложнение анорексии, вызванной другим идентифицированным заболеванием, поддающееся определению и поэтому классифицируется как вторичное. По-видимому, не существует гендерной или породной предрасположенности, а возраст на момент появления варьирует, причем большинство случаев встречается у кошек среднего возраста. Большинство кошек с ЛП имеют избыточный вес до начала его потери, наблюдаемого во многих из этих случаев.

Анорексия и потеря веса являются отличительными чертами истории кошек с ЛП. Когда кошек с ожирением заставляли терять вес за счет снижения потребления калорий на 50%, потеря веса происходила без развития ЛП. Когда в остальном здоровые, но страдающие ожирением лабораторным кошкам изменили рацион и перестали комить, они потеряли 30-40% массы тела за 6-7 недель и у них развилась ЛП. Продолжительность анорексии и степень потери веса различны, но могут варьироваться от нескольких дней до нескольких недель, со снижением веса на 25% и более.

Важно! Анорексия и потеря веса отличительные черты история кошки с ЛП

Практическая значимость: Липидоз печени является наиболее распространенной формой нарушения функции печени у кошек. При раннем распознавании и соответствующем лечении прогноз хороший; в противном случае прогноз осторожный или даже неблагоприятный. Клинические проблемой является дифференциация ЛП как идиопатического нарушения или вторичного — имеет решающее значение, поскольку наличие сопутствующего заболевания и его тяжесть влияет на терапевтический план и прогноз.

Несмотря на уникальный и тяжелый характер реакции кошек на анорексию и сложность метаболических изменений, лежащих в основе этого состояния, клиническая проницательность и технические возможности для эффективной диагностики и лечения ЛП легко доступны всем специалистам, занимающимся мелкими животными. У многих животных развивается «жирная печень», кошки — один из относительно немногих видов, страдающих ЛП. Классическая картина — это кошка с избыточным весом, которая перестает есть на несколько дней или недель, теряя при этом вес.

Диагностическое оборудование: УЗИ брюшной полости часто используется при диагностическом обследовании кошек с анорексией; результаты УЗИ часто подтверждают предположительный диагноз, предоставить образцы для цитологического исследования и, что, возможно, наиболее важно, помочь выявить сопутствующие заболевания, которые необходимо устранить для достижения терапевтического успеха. Все оборудование, необходимое для проведения необходимых диетических мероприятий у кошек с анорексией, легко доступно большинству врачей.

Доказательная база: Материал для этого обзора в значительной степени основан на относительно большом количестве оригинальных исследований, превосходных обзорах признанных экспертов и информативном общении с опытными клиницистами, отсюда и термин «коллективные усилия».

По оценкам — 50-95% кошки представляют с ЛП будут иметь сопуствующее заболевание.

Важность проведения различия между идиопатической и вторичной ЛП иллюстрирует фундаментальный принцип работы с кошками: кошки часто следуют изречению Хикама, которое гласит: «У пациента может быть столько заболеваний, сколько ему заблагорассудится». Другими словами, диагностировав или выявив заболевание у пациента из семейства кошачьих, проницательный врач неизменно задается вопросом: «Что еще не так с этой кошкой?» Это может быть непросто, о чем свидетельствуют случаи ЛП, вторичные по отношению к острому панкреатиту, которые клинически неотличимы от идиопатической ЛП, за исключением более тяжелой потери веса и нарушений свертываемости крови.

У кошек с ЛП следует предположить, что одновременное заболевание привело к тому, что кошка перестала есть, а затем у нее, как следствие, развилась ЛП (в отличие от двух состояний, имеющих общую этиологию). Когда врач не может идентифицировать сопутствующее состояние у кошки с ЛП, это называется идиопатическим — заболевание имеет спонтанные и загадочные причины, вызванные собственной неспособностью выявить другое, этиологическое нарушение. Со временем и расширением диагностических возможностей процент случаев ЛП, отнесенных к категории идиопатических, заметно снизился, и в подавляющем большинстве случаев выявляется основное заболевание.

Рвота, вялость и слабость являются следующими наиболее распространенными жалобами, реже встречаются диарея или запор. Птиализм наблюдается редко и может быть проявлением печеночной энцефалопатии, тошноты, вторичной по отношению к системному заболеванию, или результатом изъязвления или поражение полости рта.

Кошки с ЛП часто проявляются желтухой и обезвоживанием (рис. 1). При пальпации живота можно выявить гепатомегалию. При физическом осмотре у кошек с ЛП с сопутствующим заболеванием можно обнаружить множество других отклонений, и особенно важно искать причины псевдоанорексии (например, заболевания полости рта, поражения языка, серьезные стоматологические заболевания). По оценкам, 50-95% кошек с ЛП будут иметь соответствующее и значимое сопутствующее заболевание (см. ниже).

Диагностика

Физический осмотр

Физикальное обследование чаще всего выявляет пожелтевшую кошку с ожирением (рис. 1), хотя ни один из этих признаков не является обязательным и не является патогномоничным. Очень наблюдательный врач может уловить запах ацетона (или у него может возникнуть соблазн заявить тем, кто находится в пределах слышимости, что они чувствуют этот запах, если другие детали подходят!)

Изменения в составе крови

Независимо от этиологии, пойкилоциты и тельца Гейнца, а также легкая или умеренная нерегенеративная анемия могут быть обнаружены при общем анализе крови (ОАК) у кошек с ЛП, но это неспецифические данные. В некоторых случаях присутствует зрелая нейтрофилия; в противном случае на результаты ОАК может повлиять наличие отдельного воспалительного или инфекционного заболевания.

Нарушения биохимического профиля могут включать гипергликемию в результате стресса, сахарный диабет или острый тяжелый панкреатит. Гипоальбуминемия может присутствовать при идиопатической ЛП или в результате значительного желудочно-кишечного заболевания. Низкий уровень азота мочевины в крови является результатом нарушений переработки белка в цикле мочевины. У большинства кошек с ЛП (>80%) наблюдается значительное повышение активности фермента щелочной фосфатазы (ЩФ), и очень немногие из этих же кошек имеют заметное повышение активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), ферментативного паттерна, который считается по мнению многих, является патогномоничным для кошачьей ЛП.

Активность ферментов печени аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы слегка или умеренно повышена в большинстве случаев ЛП, в то время как повышение уровня АЛТ, аналогичное или превышающее уровень ЩФ, должно мотивировать поиск первичного заболевания печени, такого как холангит или неоплазия.

Раннее исследование Biourge et al. продемонстрировали, что повышение уровня ЩФ у кошек с анорексией предшествует повышению общего билирубина, наблюдаемому у большинства кошек с ЛП, что должно повысить индекс подозрения врача и побудить к раннему вмешательству.

ЛП начинается с клинического диагноза. Таким образом, ЛП начинается с клинического диагноза, основанного на клинических проявлениях, анамнезе и физическом осмотре кошки. Дополнительные диагностические тесты могут дать результаты, соответствующие клиническому диагнозу, такие как заметное несоответствие между изменениями ЩФ и ГГТ, но большая часть этих усилий направлена на определение того, присутствуют ли и какие сопутствующие состояния.

Рисунок 1. Иктеричность склер (а), слизистых оболочек (б) и ушной раковины (в) у 7-летней кастрированной домашней короткошерстной кошки с двухнедельным анамнезом анорексии и летаргии.

Сопутствующие заболевания, обнаруженные у кошек с липидозом печени, в порядке приблизительной распространенности

Желудочно-кишечные заболевания

Воспалительное заболевание кишечника
Алиментарная лимфома

Болезнь печени

Холангит: острый нейтрофильный, хронический лимфоплазмоцитарный.

Панкреатит

Острый некротизирующий
Хронический

Заболевания нижних мочевыводящих путей

Обструкция уретры
Идиопатическое воспаление (FLUTD, FUS, IC)

Эндокринопатии

Болезнь почек

Хроническая болезнь почек
Уретеролитиаз

Неоплазии (кроме алиментарных)

Стресс

Изменение диеты или окружающей среды

Адаптировано из ссылок 10-13.

FLUTD = заболевание нижних мочевых путей у кошек; FUS = кошачий урологический синдром; IC = идиопатический цистит

Сывороточные желчные кислоты будут значительно повышены у кошек с гипербилирубинемией, поэтому в этих случаях диагностический тест не нужен. Повышенное содержание желчных кислот у кошек, не страдающих желтухой, может быть ранним индикатором ЛП и внутрипеченочного холестаза или свидетельствовать о портосистемной сосудистой аномалии или печеночной недостаточности, вторичной по отношению к другому тяжелому хроническому заболеванию печени, оба из которых у кошек встречаются редко.

Электролитные нарушения и азотемия являются неспецифическими проявлениями, вторичными по отношению к анорексии, рвоте, диарее и обезвоживанию или, в некоторых случаях, результатом сопутствующего заболевания, такого как заболевание почек. Гипокалиемия, гипомагниемия и гипертриглицеридемия наблюдаются в значительном проценте случаев, реже встречается гиперхолестеринемия. Гипофосфатемия, приводящая к гемолитической анемии, была зарегистрирована у одной кошки с идиопатической ЛП, но ее также можно наблюдать при диабетическом кетоацидозе или во время диетического вмешательства.

У ряда кошек с ЛП наблюдаются отклонения в одном или нескольких показателях свертывания крови — активированном времени свертывания крови, протромбиновом времени, частичном тромбопластиновом времени, фибриногене, продуктах деградации фибрина и белках, вызванных отсутствием витамина К — но клинически значимые нарушения кровотечения встречаются редко. Тромбоцитопения (<80 000 тромбоцитов/мл) и активированное частичное тромбопластиновое время, в 1,5 раза превышающее верхний предел референтного интервала, были связаны с сильным кровотечением во время биопсии. Кошки с ЛП могут подвергаться риску нарушений свертываемости крови и введение витамина К1 при поступлении (0,5-1,5 мг/кг в/м или подкожно, три дозы каждые 12 часов) приготовят пациент для диагностика (например, под контролем УЗИ аспирация печени) или пищеводное питание размещение трубки.

Анализ мочи

В анализе мочи выявляют переменную концентрационную способность и частую липидурию, что также наблюдается при поражении канальцев почек. Наличие бактериурии или роста микроорганизмов в культуре может указывать на сопутствующее заболевание, такое как инфекция мочевыводящих путей или пиелонефрит.

Визуализация

Визуализация часто является компонентом диагностического обследования кошек с анорексией, рвотой и желтушностью. В случаях ЛП на рентгенограммах брюшной полости можно увидеть гепатомегалию, но это относительно субъективный и неспецифический признак. В одном раннем исследовании было обнаружено, что гиперэхогенность печени по сравнению с серповидным жиром представляет собой ультразвуковое изменение со 100% положительной прогностической ценностью при диагностике случаев тяжелой ЛП. Однако в нескольких последующих исследованиях авторы не смогли сопоставить результаты УЗИ гепатобилиарной системы со специфическими заболеваниями печени у кошек.

Ультрасонография продолжает оставаться ценным инструментом для выявления заболеваний гепатобилиарной системы или непеченочных нарушений в случаях вторичной ЛП.

Цитология

Часто выполняется тонкоигольная биопсия печени под ультразвуковым контролем, хотя цитологическое исследование может ввести в заблуждение в случаях подозрения на идиопатическую ЛП, когда обнаружение узловых, локализованных или мультифокальных инфильтративных поражений может быть пропущено. Использование автоматического биопсийного пистолета Tru-cut у кошек не рекомендуется. Тонкоигольная аспирация предпочтительнее других, более инвазивных процедур биопсии, поскольку кошки с ЛП изначально не являются благоприятными кандидатами на анестезию, а при нарушениях свертываемости крови может оказаться полезным профилактическое введение витамина К. Аспирированные гепатоциты заполнены вакуолями, которые часто смещают и деформируют ядро.

На этом этапе диагностическое обследование ЛП часто считается завершенным. если цитология выявляет что-то помимо «классического» внешнего вида вакуолизированных гепатоцитов (воспалительные клетки, клетки с неопластическими характеристиками и т. д.), то это «недиагностично», или, если визуализация предполагает, что печеночная ткань или другие органы брюшной полости достаточно аномальны, чтобы требовать более тщательного исследования. Тогда следующим логическим шагом будет либо диагностическая лапаротомия, либо, если возможно, лапароскопическое исследование и биопсия.

Гистопатология

Общий вид печени у кошки с ЛП, наблюдаемый во время лапароскопии, показан на рисунке 2. В Университете штата Колорадо (CSU) лапароскопия является методом выбора для получения биопсии печени, биопсии поджелудочной железы и аспирата желчного пузыря (рис. 3), но многие практикующие врачи умеют выполнять диагностические абдоминальные операции для диагностики.

Хирургическое вмешательство также рекомендуется в тех случаях, когда может потребоваться удаление органа (например, холецистэктомия).

Гистопатология выявляет диффузные дольковые изменения, при этом более 50% гепатоцитов заполнены цитоплазматическими вакуолями, содержащими липиды (рис. 4). ЛП приводит к внутрипеченочному холестазу со структурными изменениями, отличными от холестаза, вторичного по отношению к обструкции желчных протоков (т. е. внепеченочного холестаза).

Риснок 2. Увеличенные бледные доли печени (лапароскопия) соответствуют липидозу печени у кошек.

Рисунок 3. Спинальная игла (16 G), используемая для аспирации желчного пузыря во время лапароскопии.

Рисунок 4. Гистопатология печени соответствует диагнозу липидоза печени у кошек.

Поддерживающее лечение: устранение жизненно важных параметров, обезвоживания и нарушений электролитного баланса

Важно! Устранение обезвоживания и электролитных нарушений — это приоритет у кошек представление с клинические признаки последовательный с ЛП.

Поддерживающая терапия, направленная на стабилизацию жизненно важных параметров и коррекцию обезвоживания (см. ниже) и нарушений электролитного баланса, является главным приоритетом у кошек с анорексией, рвотой, летаргией и/или желтухой — все клинические признаки соответствуют ЛП.

Преренальная азотемия, гипокалиемия, гипофосфатемия и гипомагниемия, вероятно, являются терапевтическими мишенями у кошек с ЛП. другие отклонения, возникающие в результате сопутствующего заболевания, такие как значительная анемия, выпоты, токсичные нейтрофилы и лихорадка, могут требовать раннего вмешательства. Рвота, боль и, в редких случаях, признаки печеночной энцефалопатии также требуют лечения. В последнее время имеется ряд отличных обзоров, описывающих подход к лечению этих проблем у пациентов из числа кошек.

Противорвотная терапия

Распространенной жалобой при ЛП кошек является рвота. Если рвота перестает являеться инструментом оценки при ведении пациентов (например, при возможной обструкции инородным телом, запланированной для повторных рентгенограмм), ее следует лечить фармакологически. Предпочтительным противорвотным средством для кошек, по мнению автора, является маропитант, хотя ондансетрон также часто используется или в комбинации с ним в клинике CSU. Ниже приведены соответствующие дозы.

Терапия тошноты

При отсутствии рвоты или птиализма оценить, есть ли у кошки «тошнота», сложно, и, хотя лечение предполагаемой тошноты часто применяется, специфика и эффективность этой стратегии являются предметом дискуссий. В CSU маропитант часто назначают пациентам, у которых нет рвоты, полагая, что он помогает при тошноте. омепразол или пантопразол также часто назначают при предполагаемом эффекте против тошноты, хотя у кошек может не развиться «кислый желудок», как у других видов, а также при неизбирательном использовании ингибиторов протонной помпы или антагонистов H-рецепторов необходимо избегать.

Контроль над болью

Исторически панкреатит является одним из самых ранних сопутствующих заболеваний, зарегистрированных у кошек с ЛП. Окончательный диагноз на панкреатита кошек может быть проблематичным, лечение неспецифическим, а распространенность, вероятно, недооценивается. Ключевой терапевтической целью при панкреатите является контроль боли, независимо от того, четко ли она определена или разумно принята. Предпочитаемым автором лечением дискомфорта, вызванного панкреатитом (и другими болезненными висцеральными состояниями, которые могут заставить кошку перестать есть), является пероральный трансмукозный бупренорфин. Оба продукта длительного действия (Симбадол; Зоэтис) и форма пролонгированного действия (Бупренорфин SR; SR Veterinary Technologies) были недавно представлены и могут использоваться, хотя это снижает способность владельца титровать дозу для достижения эффекта Дозировки смотрите в ниже.

Жидкостная терапия

Кошки с ЛП иногда находятся в состоянии гиповолемического шока, и меры неотложной помощи, необходимые в таких случаях, выходят за рамки этой статьи. Однако кошки с ЛП часто страдают от обезвоживания (5-8%), и им будет полезна инфузионная терапия, начатая на ранних стадиях лечения.

Оцените состояние гидратации

Анамнез: потребление и потеря жидкости в домашних условиях, диетическое потребление, рвота, диарея, слюнотечение.
Физический осмотр (гидратация и перфузия): температура, цвет слизистых оболочек, время наполнения капилляров, тургор кожи, частота сердечных сокращений, характер периферического пульса, артериальное давление, частота и усилие дыхания, аускультация грудной клетки, холод конечностей, наполнение яремной вены.
Результаты лабораторных исследований: азотемия, удельный вес мочи, электролиты.
Кислотно-щелочной статус: газовый состав венозной крови, если имеется, pH, бикарбонат, лактат.
Сердечно-сосудистые возможности: аускультация, периферические отеки, шумы в сердце, артериальное давление, лактат крови, брадикардия (шок).

Первые признаки обезвоживания

% обезвоживания и клинические признаки

<5% — В анамнезе снижение или отсутствие потребления жидкости (воды, консервов)
5-8% — Снижение тургора кожи (в норме у пожилых кошек), сухость слизистых оболочек.
8-10% — Как и выше, с увеличением времени наполнения капилляров, энофтальм
>10-12% — Шок: тахикардия, гипотермия, слабый/нитевой пульс и т. д.

Рассчитать потерю и потребность жидкости, и ее предполагаемый дефицит:

Расчетный % обезвоживания (в десятичном формате) x масса тела (кг) = дефицит жидкости в литрах (х 1000 = мл)

Пример: складка и сухость слизистых оболочек, соответствуют примерно 6% обезвоживания:

0,06 х 5 кг кошка = 0,3 лк 1000 мл/л = дефицит 300 мл

Норма потребления жидкости в здоровом состоянии

(30 х масса тела [кг]) + 70 = мл/день.

Постоянные потери = 3-4 мл/кг при эпизодах рвоты или диареи.

Дефицит жидкости добавляется к ежедневным потребностям в обслуживании и текущим потерям и корректируется в течение 24 часов.

Используйте сбалансированный раствор для замены кристаллоидов (например, раствор Рингера с лактатом).

Особенно важно контролировать концентрацию калия у кошек, проходящих инфузионную терапию, поскольку им часто требуется добавление хлорида калия к вводимым жидкостям. Возможно, также потребуется добавление фосфатов и магния.

Мониторинг

Физический осмотр: хемоз, серозные выделения из носа, частота сердечных сокращений, частота и усилие дыхания, масса тела (каждые 6-8 часов), аускультация грудной клетки, частота и ритм сердечных сокращений, цвет слизистых оболочек, время наполнения капилляров, изменения мышления, вентрофлексия шейки матки, размер мочевого пузыря и мочеиспускание. выброс, артериальное давление, центральное венозное давление, лактат (целевой показатель <2 ммоль/л).
Перепроверить: электролиты

Борьба с рвотой, тошнотой и болью, препараты и дозы

Противорвотная терапия

Серения; Zoetis подавляет как периферическую, так и центральную рвоту, не влияя на время опорожнения желудка или перистальтику кишечника: 1 мг/кг внутривенно (медленно) каждые 24 часа, 1 мг/кг подкожно (укусы у многих пациентов,
Ондансетрон (Доступны дженерики и Зофран; ГлаксоСмитКлайн): 0,5-1 мг/кг внутривенно каждые 6-12 часов.
Цизаприд кошкам с запором или у которых непроходимость кишечника является вероятной причиной рвоты: 2,5-7,5 мг/кошку перорально каждые 8 часов.

Контроль над болью

Бупренорфин: 0,01-0,03 мг/кг — буккальный (оральный трансмукозально) каждые 6-8 часов.
Метадон (часто дается в виде инфузии с постоянной скоростью): 0,05-0,5 мг/кг каждые 4-6 часов в/в, п/к, в/м

Терапия против тошноты

Омепразол: 1 мг/кг перорально каждые 12 часов (1/4 фракционированная таблетка с энтеросолюбильным покрытием/кошка)
Пантопразол (Протоникс; Уайет): 1 мг/кг внутривенно каждые 12 часов (ингибиторы протонной помпы необходимо назначать каждые 12 часов для эффективного повышения pH желудка).
Цизаприд (см. выше), чтобы попытаться нормализовать перистальтику желудка и кишечника.
Эритромицин: 0,5-1 мг/кг перорально каждые 8 часов для имитации мотилина и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Обратите внимание, что, как обсуждалось в тексте, показания и эффективность терапии против тошноты у кошек под вопросом.

Введение лекарства кошке

Любое обсуждение лечения ЛП кошек должно вернуться к фундаментальному вопросу доступа к желудочно-кишечному тракту. Это осуществляется одним из двух способов, или часто оба варианта используются последовательно: через назопищеводный зонд для питания, а затем через эзофагостомический зонд для питания.

Специфическое лечение: агрессивная нутритивная поддержка

Агрессивная нутритивная поддержка является краеугольным камнем терапии. Из первой опубликованной серии случаев в 1989 году было признано, что основой лечения кошек с идиопатической ЛП является поиск способа обеспечения кошки питанием. В этом конкретном отчете кошек кормили сбалансированной диетой с добавлением L-карнитина через гастростомическую трубку. Зонд для кормления использовался в среднем 48 дней (диапазон 22-98).

У большинства кошек с ЛП имеется анорексия по какой-то причине, которая может быть относительно очевидным сопутствующим заболеванием или может быть незаметным, но наличие стрессового события может быть обнаружено только при тщательном опросе владельца. Очевидно, что любое специфическое лечение, направленное на это сопутствующее заболевание, будет играть важную роль в возвращении кошки к состоянию добровольного приема пищи. К сожалению, поставить окончательный диагноз у кошек сложно; обнаружение заболевания, требующего специфического лечения, встречается редко; введение этого препарата кошке может быть затруднено по ряду причин; и большое количество лекарств, используемых в медицине кошек, имеют побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, приводящие к анорексии (например, антибиотики).

При ЛП питание является специфической терапией этого заболевания, поэтому раннее вмешательство направлено на эффективное обеспечение питания этих пациентов.

Кажется, существует бесконечное количество стратегий, позволяющих побудить кошек есть добровольно, с бесконечными сообщениями об их успехе. одна из таких стратегий, иглоукалывание, применяется рядом врачей в учреждении автора с переменным, но, по-видимому, специфичным для пациента успехом. К сожалению, к тому времени, когда кошка с ЛП обратится к ветеринару, крайне маловероятно, что какие-либо из этих усилий будут успешными.

Также маловероятно, что фармакологическая стимуляция аппетита будет эффективной в течение желаемого периода времени, хотя попытаться ее можно. важно помнить, что к тому времени, когда кошку с анорексией и ЛП представят на обследование, она, скорее всего, не ест в течение нескольких дней, и поэтому любая задержка в окончательном назначении нутритивной поддержки потенциально вредна. Стимулятором аппетита у кошек в учреждении автора является миртазапин. Возможные побочные эффекты включают вокализацию, возбуждение, рвоту, тремор и гиперсаливацию. Альтернативным стимулятором аппетита может быть ципрогептадин, но миртазапин и ципрогептадин не следует комбинировать, поскольку они обладают антагонистическими механизмами действия. Дозы для обоих приведены ниже.

Доступ к желудочно-кишечному тракту

Стратегии полного или частичного парентерального питания выходят за рамки данного обзора и требуют значительной технической поддержки для администрирования и мониторинга. Существует ряд вариантов конструкций и установки чрескожных эндоскопических гастростомических трубок или еюностомических трубок для питания, но они редко используются в учреждении автора и не будут рассмотрены в этом обзоре. «Принудительное кормление» любыми способами не рекомендуется, так как существует значительный риск аспирационной пневмонии, отвращение к пище и нарушение контакта между владельцем и животным. Риск возникновения отвращения к еде особенно актуальна для кошек и лучшая стратегия — поддерживать уровень питания кошки такими способами, которые не требуют прохождения пищи через рот до тех пор, пока она добровольно не возобновит прием пищи.

Самый быстрый и простой способ обеспечить кошку питанием в клинике — это носопищеводный (НП) зонд для кормления (см. сводную рамку ниже). Продвижение зонда через нижний пищеводный сфинктер в желудок превращает его в носожелудочный (НЖ) зонд для кормления, которые некоторые врачи предпочитают, потому что это позволяет отсасывать содержимое желудка или воздух (декомпрессия). Кошек не отправляют домой с установленными трубками НП или НЖ; слишком часто вскоре после этого кошка делает трубку бесполезной.

В тех редких случаях, когда кормление через зонд НП/НЖ и соответствующая поддерживающая терапия оказываются недостаточными для того, чтобы вызвать добровольное принятие пищи, устанавливается эзофагостомическая трубка (Е-трубка) (см. ниже). Наладив доступ к желудочно-кишечному тракту кошки, возникает следующий вопрос: что и сколько туда вводить?

Рисунок 5. Носопищеводная трубка размещение закреплено

Рисунок 6. Измерьте питательную трубку от места ее выхода из шеи до 7-8-го межреберья.

Рисунок 7. Проведите изогнутый зажим с тупым концом через полость рта до середины шейного отдела пищевода и поднимите кончик, чтобы создать видимую выпуклость, которая поможет определить, где будет выходить трубка.

Рисунок 8. Возьмите кончик зонда для кормления щипцами и вытяните его через отверстие изо рта кошки до тех пор, пока предварительно измеренная отметка не окажется на поверхности кожи.

Рисунок 9. Снова вставьте кончик трубки в рот и обратно в пищевод до тех пор, пока внешняя часть не «перевернется», указывая на то, что конец трубки прошел место выхода и переместился в нижний отдел пищевода.

Рисунок 10. Оберните внешнюю часть питательной трубки, помня, что необходим легкий доступ для ежедневной проверки места выхода.

Агрессивная нутритивная поддержка — это краеугольный камень терапии ЛП и раннее введение питательных веществ — это ключ к успеху!

Стимуляторы аппетита

Миртазапин: 1/8 таблетки 15 мг (1,88 мг) перорально каждые 24 часа (каждые 48 часов при хронической болезни почек) или 2% трансдермальная мазь, 5 мг/ кг/день, внутренняя ушная раковина.

Ципрогептадин: 1-2 мг на кошку, каждые 12-24 часа.

Хотя стимуляторы аппетита могут ускорить прием пищи, не следует полагаться на то, что они полностью удовлетворят потребности кошки в питательных веществах или будут действовать в течение длительного периода времени. Ключевыми факторами у кошек с ЛП являются:

Носопищеводное кормление в стационаре (идеально подходят поливинилхлоридные зонды для кормления).

Пищеводная питательная трубка там, где это необходимо.

Расчет (см. вставку), чтобы определить объем кормления, первоначально разделенный на несколько небольших приемов пищи («факторы болезни» больше не используются в качестве множителей RER).

Мониторинг массы тела, продолжающиеся потери, диарея, рвота, слюнотечение, отвращение к пище.

Кормление, размещение зонда и его использование

0,5% пропаракаина гидрохлорид капли глазные (0,5 мл)
5% Лидокаин вязкий гель
Поливинихлоридный зонд для кормления (например, утяжеленные назогастральные зонды для кормления) или красный резиновый зонд Argyle диаметром 3,5-5 мм.
Способы крепления трубки к кошке (суперклей, лента, нейлоновый шов 3-0, скобы)

Размещение

Предварительно измерьте и отметьте длину зонда для кормления от ноздри до 7-8-го межреберья (НЕ) или последнего ребра (НГ).
Закапайте 1-2 капли пропаракаина в ноздрю и наклоните голову вверх, чтобы обеспечить более глубокое проникновение.
Смажьте конец питательной трубки гелем лидокаина.
Закрепите голову кошки (закройте глаза).
Вводят трубку в предварительно обработанную ноздрю в каудовентромедиальном направлении через полость носа на заранее отмеренное расстояние (это часто стимулирует глотательный рефлекс).
Используйте боковую рентгенограмму, включающую область шеи, а также грудную клетку, чтобы подтвердить правильность размещения (идеально подходит рентгеноконтрастная трубка), или проверьте размещение трубки с помощью небольшого объема стерильного физиологического раствора (3-5 мл, не должно вызывать кашель). В недавней публикации описан новый метод, включающий «проверку отрицательного давления» на входе в грудную клетку.
Закрепите трубку (избегайте усов; рис. 5) и наденьте электронный воротник.
Поддерживайте воду в трубке с крышкой, когда она не используется.

Видеоинструкция по установке эзофагостомы

Собственно процесс кормления

Кормление ветеринарной жидкой диетой (например, жидкой диетой) можно начинать немедленно. Непрерывная инфузия часто используется для «капельного кормления» кошки, чтобы избежать нарушения желудочно-кишечного тракта, который бездействовал в течение нескольких дней или недель, но для этого требуется специальное оборудование. Также используется плановое прерывистое кормление, но трубку НЭ следует промывать 3-10 мл воды до и после каждого кормления, чтобы обеспечить и сохранить проходимость. Наиболее частым осложнением является случайное извлечение трубки при чихании, рвоте или лапами, отсюда и появление электронного ошейника.

Если после нескольких дней поддерживающего ухода, кормления через зонд НП, специфической терапии сопутствующих состояний и введения витамина К1 (1 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов с использованием иглы 25 G для трех процедур), кошка еще не ест добровольно (редко) после эзофагостомы. Рекомендуется использовать трубку (E-tube).

Эзофагостомия, установка зонда для питания

Электронные трубки подходят для любого рациона, который можно смешивать, и позволяют принимать большинство лекарств, они безопасны и удобны в использовании, так что кошек можно отправить домой, требуют минимального ухода, могут оставаться на месте в течение нескольких месяцев, позволяют кошке нормально питаться, когда она готова. и легко удаляются. Установка требует кратковременной общей анестезии и хирургической подготовки области. Часто используется пропофол для установки электронных трубок.

Оборудование

Использовались трубки из красного поливинилового каучука Argyle диаметром 20-24, но в настоящее время коммерчески доступны и предпочтительны более мягкие силиконовые трубки (например, MILA International).
Оборудование для хирургической подготовки и стерильные перчатки.
3-0 нейлоновый шовный материал
Стерильный набор инструментов (полотенца и простыня, зажимы для полотенец, изогнутые щипцы с тупым концом, скальпель, лезвие № 11,4 шт.). марлевые салфетки)

Установка

Выполняется под общей анестезией, в положении лежа на правом боку.
Хирургически подготовьте левую латеральную среднецервикальную область.
Отрежьте конец питательной трубки по диагонали, чтобы увеличить диаметр.
Предварительно измерьте и отметьте зонд для кормления от средней части шейки матки (там, где зонд выходит из шеи) до 7-8-го межреберья (рис. 6).
Поместите большой зажим с тупым концом через полость рта до середины шейного отдела пищевода.
Поднимите конец щипцов, чтобы создать видимую выпуклость, которая поможет определить подходящую точку выхода (избегая яремной вены) (рис. 7).
Сделайте небольшой (по диаметру питательной трубки) надрез над выпуклостью и тупо рассеките ее до кончика.
Изогнутый зажим проходит (через подкожную клетчатку, пищевод и слизистую оболочку пищевода).
Откройте конец теперь обнаженного изогнутого щипца и надежно возьмитесь за кончик питательной трубки; вытяните наконечник через отверстие и изо рта кошки, пока предварительно измеренная отметка не окажется на поверхности кожи (рис. 8).
Снова вставьте кончик зонда в рот и продолжайте проводить вниз по пищеводу до тех пор, пока внешняя часть зонда не «перевернется», так что конец зонда для кормления минует место выхода и не продвинется к нижнему отделу пищевода (рис. 9).
Закрепите трубку на выходе. Кисетный шов не используется для закрытия отверстия вокруг трубки в месте ее выхода.
Закройте пробирку и подтвердите правильность размещения с помощью боковой рентгенограммы грудной клетки.
Существуют различные способы обертывания внешней части питательной трубки (рис. 10). Важно обеспечить легкий доступ, чтобы место выхода можно было ежедневно осматривать на предмет наличия инфекции или воспаления.
Удаление трубки не требует анестезии или седации. Просто разрежьте шов китайской ловушки для пальцев и вытяните трубку. Пищевод заживет без какого-либо дальнейшего вмешательства.

Рисунок б

Измерьте питательную трубку от места ее выхода из шеи до 7-8-го межреберья.

Расчет RER

Для расчета потребности в энергии покоя (RER) используются следующие формулы: Кошки >2,0 кг: RER (ккал/день) = (масса тела, кг x 30) + 70 Кошки <2,0 кг: RER (ккал/день) = 70 x масса тела (кг)0,75 Большинство врачей интенсивной терапии больше не рекомендуют умножать RER на коэффициент заболевания, поскольку это может фактически привести к перекорму пациента. RER используется в качестве ориентира, а не абсолютной цели, поскольку на фактические потребности кошки в питании влияют различные параметры: клинический статус и реакция на терапию, продолжающаяся рвота и диарея, колебания массы тела и т. д.

Как долго кормить?

Отличная обзорная статья Чена в этом журнале «Неаппетитная госпитализированная кошка: клинический подход к максимизации нутритивной поддержки» содержит пошаговые инструкции, включая простую для понимания блок-схему, которая практически устраняет необходимость в калькуляторе!

Фактическое количество и график кормления основаны на здравом смысле — начиная с части (50%) потребности в энергии в состоянии покоя (RER; см. вставку выше) в первый день и постепенно увеличивая, первоначально используя несколько небольших кормлений (четыре в день, не превышать 25 мл за прием пищи) с последующим одновременным увеличением объема (всего на 5 мл в день) и уменьшением частоты приема с течением времени. важно всегда обращать внимание на реакцию кошки и соответствующим образом корректировать ее.

Синдром возобновления питания и гипофосфатемия с гемолизом были связаны с началом энтерального питания у кошек с анорексией, гипербилирубинемией и потерей веса. Гипокалиемия — распространенное и значительное нарушение электролитного баланса у кошек, которое можно устранить добавлением в рацион глюконата калия (см. ниже).

Хотя кормление кошек через электронную трубку кажется невероятно удобным для ветеринаров, для владельцев это все еще «большое дело», по крайней мере, на начальном этапе. Потратьте время на обучение владельцев (включая базовую оценку ран и уход за ними), демонстрацию методов, обмен видеороликами, к которым они могут обращаться дома, поддержание контакта и перепроверку биохимических параметров — все это помогает обеспечить успех.

Чем кормить?

Можно привести аргументы в пользу любого количества конкретных диет, диетических требований и добавок, например, перечисленных в Таблице. Тем не менее, многие практикующие врачи, по-видимому, добиваются успеха, просто используя диету, специально разработанную для кошек, с высоким содержанием белка, высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, избегая при этом необходимости в дополнительных добавках. Доктор Шарон Центр (Корнелл) подчеркивает необходимость избегать отрицательного азотистого баланса у этих облигатных плотоядных животных, используя диеты, содержащие 4,0 г/кг белка высокой биологической ценности, всего 70-80 ккал/кг/день.

Кормление обычно начинается с одной из консервированных диет «восстановления» или «максимальной калорийности», которые легко смешиваются с равным объемом воды и требуют простого расчета для определения количества ккал/мл навозной жижи (обычно между 1 ккал/мл и 2 ккал/мл). в подавляющем большинстве случаев к этим диетам не добавляются никакие дополнительные добавки.

Однако калий, по-видимому, является особенно важным электролитом у больных кошек, а гипокалиемия является отрицательным прогностическим показателем у кошек с ЛП. К счастью, его легко дополнить (2 мг-экв в день) различными продуктами. Некоторые врачи добавляют L-карнитин, хотя и в меньшей дозе по сравнению с дозой, указанной в Таблице 3 (7-14 мг/кг/день).

У значительного числа кошек с заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы наблюдается гипокобаламинемия, поэтому им часто назначают дополнительный кобаламин (начиная с подкожной инъекции 250 мкг один раз в неделю). Эти кошки, вероятно, находятся в некоторой степени окислительного стресса (отсюда и запись о витамине Е) со сниженным уровнем важного антиоксиданта глутатиона, поэтому к схеме лечения также можно добавить S-аденозилметионин (SAMe).

Выводы

Ответ на лечение и прогноз для кошек с ЛП во многом зависят от часто встречающегося сопутствующего заболевания. Например, у кошек с ЛП и острым панкреатитом выживаемость составляла 20% по сравнению с кошками с идиопатической ЛП, у которых выживаемость составляла 50%. В другом отчете у 4 из 11 умерших кошек с ЛП причиной смерти неизбежно было сопутствующее заболевание. Кошки с идиопатической ЛП, как правило, моложе кошек со вторичной ЛП и имеют больше шансов выжить. Несмотря на это, вероятность выживания у тех кошек с ЛП, у которых диетическое вмешательство осуществляется быстро и агрессивно, выше.

К счастью, и это несколько удивительно, кажется почти универсальным наблюдением, что ЛП не развивается снова у тех кошек, которые выживают.

Ключевые моменты

Печеночный липидоз прежде всего проявляет себя как клинический синдром, что можно отметить по состоянию кошки, клинических проявлениях, анамнезе и физическом осмотре кошки.
Дополнительные диагностические тесты могут дать результаты, соответствующие клиническому диагнозу.
Анорексия и потеря веса являются ключевыми признаками. Многие кошки имеют избыточный вес до начала его потери веса.
Наличие сопутствующего заболевания влияет на лечение и прогноз.
Поддерживающая терапия направлена на стабилизацию жизненно важных параметров и коррекцию обезвоживания и электролитного баланса.
Питание является специфической терапией ЛП. Раннее вмешательство направлено на обеспечение питания этих пациентов.

Липидоз печени у кошек — клинический обзор

Информация

12+