Анурия и острое повреждение почек

Рене Дёрфельт, дипл. ECVM

Университет Людвига и Максимилиана, Мюнхен, Германия

Доктор Дёрфельт обучался в Лейпцигском университете, Германия, и окончил его в 2003 году. После защиты диссертации по гемодиализу и интернатуре в небольшой ветеринарной клинике в Свободном университете Берлина он в 2005-2007 годах поработал в ветеринарной клинике города Нордерштедта в Германии, а затем прошел ординатуру по анестезии и обезболиванию в Университете ветеринарной медицины Вены. С 2011 года он возглавляет Службу неотложной помощи и реанимации в небольшой ветеринарной клинике при Университете Людвига и Максимилиана в Германии.

Введение

Уменьшение или отсутствие отделения мочи (соответственно, олигурия и анурия) — это всегда острые опасные для жизни ситуации, которые могут свидетельствовать о других нарушениях или развиваться на их фоне. Олигурия определяется как выработка <0,5 мл/ кг/ч мочи, или <2 мл/кг/ч на фоне инфузионной терапии; анурия определяется как выработка <0,2 мл/кг/ч или неизмеримого количества мочи.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• С помощью клинического обследования и определения удельного веса мочи дифференцируют пре- и постренальные причины олигурии/анурии.
• Неотложная терапия, в зависимости от состояния, включает в себя лечение шока, коррекцию кислотно-щелочного баланса и уровней электролитов.
• После завершения регидратации можно стимулировать диурез, проводя принудительное вливание жидкостей, или обеспечить осмотический диурез; при гиперкалиемии и гипергидратации также рекомендуется ввести фуросемид.
• Следует тщательно контролировать основные физиологические показатели, в том числе артериальное давление, диурез, электролитное и кислотно-щелочное равновесие.
• Если терапия в течение 12-24 часов неэффективна, всегда следует рассмотреть проведение перитонеального или гемодиализа.

Неотложные диагностика и терапия

Снижение выработки мочи может быть связано с преренапьными (шок), ренальными (острое повреждение почек) или постренапьными (обструктивная задержка мочи) состояниями. Чтобы проводить целенаправленное лечение, врачу неотложной помощи очень важно выявить причину олигурии. Из преренальных причин наиболее часто встречаются гиповолемия, вазодилатация, кардиогенный шок. Преренальную и ренальную анурию можно дифференцировать по удельному весу мочи (USG); для исключительно преренальных поражений USG у собак равен > 1,030, а у кошек > 1,035. При почечных причинах анурии USG, как правило, находится в изостенурическом диапазоне (1,008-1,012). При сочетании пре- и ренальных поражений, или если была начата терапия, дифференциацию проводить трудно. Постренапьные причины следует определить при последующем обследовании.

При острых почечных процессах при пальпации почек часто отмечается боль. При постренапьных поражениях почки или мочевой пузырь часто болезненны и/или растянуты. При попадании мочи в брюшную полость, если количество свободной жидкости > 40 мл/кг, можно выявить асцитическое дрожание (1).

При анурии особенно опасны для жизни метаболический ацидоз, гиперкалиемия, анемия. Необходимо провести анализ газового состава крови, а также определить уровни электролитов и гематокрит (Hct).

Гиповолемия

Поскольку преренальные причины способствуют прогрессированию прямого гипоксического поражения почек и острого повреждения почек, неотложная терапия в этих случаях включает лечение шока и, где это применимо, обезвоживания. В дополнение к даче кислорода пациентам в состоянии шока вводят кристаллоидные растворы внутривенно струйно (~ 10-20 мл/кг в течение 10 минут), повторяя вливание до восстановления параметров перфузии. Коллоидные инфузионные растворы позволяют увеличивать объем циркулирующей крови в среднесрочной перспективе, причем все чаще используют растворы со средней молекулярной массой, такие какгидроксиэтилкрахмал (HAES). Рекомендуемую дозу определяют по тяжести шока и вводят внутривенно струйно со скоростью 5-10 мл/кг в течение 10 минут. Обратите внимание, что высокомолекулярные растворы HAES могут вызывать развитие острой почечной недостаточности; для растворов со средним молекулярным весом это менее вероятно.

Таблица 1. Лечение гиперкалиемии.

Если на фоне введения более высоких объемов жидкости (~ 90 мл/кг) основные физиологические показатели существенно не улучшатся, можно подозревать наличие сопутствующих нарушений (например, сепсиса), поэтому, когда это применимо, следует ввести инотропные препараты или вазопрессоры. Если развилось обезвоживание (как правило, вследствие рвоты или анорексии), его выраженность оценивают по степени увлажнения слизистых и эластичности кожи и, в зависимости от скорости его развития, купируют в течение 4-24 часов с использованием кристаллоидных инфузионных растворов.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия часто может сопровождать острое повреждение почек. Сывороточные уровни калия >7-8 ммоль/л могут вызывать сердечные аритмии, брадикардию и даже остановку сердца. Лечение гиперкалиемии подбирают в зависимости от ее тяжести (табл. 1). На начальном этапе следует попытаться снизить уровень калия использованием инфузионных растворов, не содержащих калия. Если концентрация калия составляет 6-7 ммоль/л, также следует ввести мочегонные средства, способствующие выведению калия с мочой (например, фуросемид или гидрохлоротиазид) (2). Для переноса калия внутрь клетки можно вместе с глюкозой внутривенно ввести инсулин короткого действия, чтобы предотвратить гипогликемию. Чтобы увеличить pH крови и скорость переноса калия в клетки, можно ввести бикарбонат, но, если содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха остается высоким или имеется алкалоз, введение бикарбоната противопоказано. Если на ЭКГ выявлены брадикардия, отсутствие зубцов Р, расширение комплекса QRS или высокий остроконечный зубец Т—обусловленные гиперкалиемией, — вводят глюконат кальция, одновременно мониторируя ЭКГ. Особенно тяжелую гиперкалиемию можно уменьшить с помощью гемодиализа или перитонеального диализа.

Ацидоз

Метаболический ацидоз часто выявляют при острой уремии, причем этому может способствовать гиповолемия. Если после купирования гиповолемии уровни бикарбоната составляют < 12 ммоль/л и pH крови <7,2, можно провести терапию бикарбонатом. Вначале дефицит оснований восполняют на треть, вливая бикарбонат в течение 20 минут. Если после последующего определения кислотно-щелочного состояния тяжелый ацидоз сохраняется, вводят вторую и, при необходимости, оставшуюся треть бикарбоната (табл. 2).

Анемия

Тяжелую анемию следует лечить переливанием цельной крови или концентрата эритроцитов. Выбор показаний к переливанию спорен, но общепринятые включают уровень Hct <0,2 л/л, тахикардию, полипноэ или гипотермию после коррекции гиповолемии. В среднем для увеличения уровня гематокрита на 1 % требуется перелить 2 мл цельной крови на 1 кг массы тела.

Дальнейшая диагностика

После начальной неотложной терапии проводят дополнительные диагностические исследования, собирая подробный анамнез, оценивая потенциальный риск воздействия определенных токсинов или наркотиков, а также возможность наличия лептоспироза или бабезиоза. Кроме того, проводят тщательное клиническое обследование, лабораторную диагностику и визуализирующие исследования с целью определения конкретной причины анурии.

Постренальные причины анурии

Для диагностики постренальных поражений, как правило, необходима визуализация. Качество рентгенограммы должно обеспечивать возможность определить размеры почек и мочевого пузыря, кальцинированных камней (например, оксалатов) в мочеточниках, мочевом пузыре или мочеиспускательном канале. С помощью УЗИ можно выявить застой в лоханках почек или мочеточниках, наличие обструкции, и визуализировать мочевой пузырь и уретру, а при необходимости провести ретроградное контрастирование. При рентгенографии с контрастированием можно точно определить любые участки обструкции в мочеточниках (3) (рис. 1 и 2). При подозрении на поступление мочи в брюшную полость при УЗИ следует определить уровень свободной жидкости. Если провести ультразвуковое исследование невозможно, проводят лапароцентез через околопупочный доступ; жидкость удается получить при скоплении более 10 мл/кг асцитической жидкости у ~ 80% пациентов (4), но более чувствителен четырехквадрантный метод (при котором проколы проводят слева и справа, спереди и сзади от пупка) (5). Если удастся получить асцитическую жидкость, следует провести анализ содержания в ней креатинина, и если он окажется в два раза выше уровня в крови, со специфичностью 100% и

чувствительностью 86% это свидетельствует о поступлении мочи в брюшную полость (6). Лечение постренальной анурии зависит от ее причины; проводят катетеризацию, ретроградную урогидропропульсию, хирургическое лечение, или стентирование уретры или мочеточника под рентгеноскопическим контролем.

Диагностика ренальных причин анурии

Диагностика причин острой ренальной анурии или олигурии требует больше ресурсов и включает в себя дифференциацию потенциально обратимого острого повреждения почек (ОПП) от необратимой хронической болезни почек (ХБП), а также выявление причин повреждения почек (табл. 3). При сборе анамнеза следует определить продолжительность симптомов, наличие потери в весе, данные предшествовавших лабораторных исследований, наличие полиурии-полидипсии (PUPD), статус вакцинаций, поездки за рубеж. При клиническом обследовании следует обратить особое внимание на наличие в анамнезе язв, мелены, аритмии или на усиление дыхательных шумов, а также оценить общее состояние организма. При тяжелой уремии у животных температура ядра тела, как правило, низкая; если у животного

Таблица 3. Различие между острым повреждением почек (ОПП) и хронической болезнью почек (ХБП).

с уремией температура тела нормальная, следует рассмотреть инфекционные или опухолевые причины.

Анализ мочи

Основным компонентом диагноза являют данные анализа мочи. Признаком нарушения в проксимальных канальцах служит глюкозурия, если уровень глюкозы в крови < 10 ммоль/л (180 дл/л) (собаки) или < 15 ммоль/л (270 дл/л) (кошки).

Глюкозурия при остром повреждении почек описана у 23-92% животных (7-11), а также позволяет дифференцировать ОПП от ХБП со специфичностью 90% (10).

Протеинурия встречается у 66-95% всех собак с уремией (7-9,11). Уровни белка могут изменяться при инфекциях мочевых путей или кровотечении, а выявление протеинурии имеет значение только при отсутствии особенностей в осадке мочи. Содержание белка всегда следует интерпретировать вместе с оценкой удельного веса мочи (USG) или соотношения белка и креатинина в моче (UPC) (12).

При микроскопическом исследовании окрашенного мазка осадка мочи, можно быстро и просто выявлять бактерии и другие клетки в моче (13). При выявлении в осадке (полученном путем цистоцентеза) более 3 лейкоцитов на поле зрения при большом увеличении предполагают воспалительный процесс в мочевыводящих путях. Гранулированные цилиндры в осадке мочи (рис. 4/выявляют у 11-33% собак с ОПП (7-10), а также у 8,1 % собак с ХБП (10). Кристаллы оксалата монофосфата кальция наблюдаются, в частности, при отравлениях этиленгликолем (13). Выявление в моче внутриклеточных бактерий (при взятии стерильными методами) свидетельствует об инфекции.

Гематологические данные

Первоначально нерегенеративная анемия встречается у ~ 30% собак с ОПП, сопровождающимся уремией (6). Это обусловлено снижением образования эритропоэтина, снижением продолжительности жизни эритроцитов в уремической плазме, дефицитом железа вследствие недоедания, наличием в уремической плазме веществ, ингибирующих эритропоэз, потерей крови

через язвы в желудочно-кишечном тракте, миелофиброзом (14). Увеличение числа лейкоцитов, в основном с левым сдвигом формулы крови, при ОПП наблюдается вследствие инфекций. При тяжелой уремии часто развивается тромбоцитопатия (14). Тромбоцитопения часто наблюдается на фоне лептоспироза; в одном исследовании тромбоцитопению выявили у 55% инфицированных собак (8). Многие новообразования (например, опухоли перианальной области, злокачественная лимфома) и заболевания костного мозга (например, острый лимфобластный или лимфоцитарный лейкоз) могут привести к развитию ОПП вследствие вызываемой ими гиперкальциемии, а некоторые из этих заболеваний также могут вызывать тромбоцитопению.

Биохимические показатели

Тяжелая уремия с анурией характеризуется увеличением концентрации в плазме мочевины, креатинина и фосфатов. Высокие значения уровней мочевины вместе с легким и умеренным повышением уровня креатинина указывают на преренальные поражения, такие как обезвоживание, сердечные заболевания, болезнь Аддисона, желудочно-кишечные кровотечения. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия на фоне ОПП часто обусловлены инфекционными или опухолевыми поражениями. Их низкие уровни связаны с увеличением экскреции этих веществ почками, уремическим гастроэнтеритом, снижением всасывания и образования альбумина (15). При некоторых формах ХБП также возникают почечные потери белка (14).

У собак с уремией уровень ионизированного кальция часто низкий (11,15). Если обнаружена гиперкальциемия, она может быть обусловлена гиперпаратиреозом или паранеопластическим синдромом (например, при злокачественной лимфоме, опухолях перианальной области, лимфомах, аденокарциномах, миеломе). Проводят соответствующие дополнительные исследования, в том числе измерение уровней паратгормона и паратгормон-связанного пептида, а также цитологическое исследование костного мозга.

Диагностика лептоспироза

Во всех случаях подозрения на ОПП у собак следует предполагать лептоспироз, пока не будет доказано обратное. Инфекцию диагностируют по титру антител или при ПЦР мочи; причем антитела формируются только через 1 -2 недели, а если начальный результат отрицательный, через 3 недели следует провести повторное исследование их титра. Выявление возбудителя методом ПЦР может быть более надежным, но так как бактерии выделяются в мочу не всегда, этот тест диагностически значим, только если он положительный.

Диагностическая визуализация

При ультразвуковом исследовании при ОПП можно выявить нормальные или увеличенные почки, гиперэхогенность почечной коры или субкапсулярный отек. При отравлении этиленгликолем часто отмечается явное увеличение эхогенности коркового слоя и его четкое разграничение с мозговым веществом (16) (рис. 9). При пиелонефрите почечные лоханки часто расширены. Доплеровское исследование позволяет оценить внугрипочечный кровоток (индекс резистентности по Пурсело), который может также позволить различать ОПП и ХБП (17).

Проблемноориентированный подход к терапии

Уровень гидратации

Организм большинства животных с ОПП не может адекватно выводить избыток жидкости. Поэтому на фоне регидратации может развиться гипергидратация. Ее трудно подтвердить клинически, но на ее фоне можно отметить растяжение подкожной клетчатки, отек нижней челюсти или нижних конечностей, отделяемое из носа и дыхательные симптомы (обусловленные отеком легких). При ее наличии показаны назначение диуретиков или диализ в режиме ультрафильтрации. После достижения регидратации объемы поддерживающего вливания жидкостей следует определять, исходя из диуреза. Учитывая, что потребности организма большинства наших пациентов составляют около 2 мл/кг/ч, и около 1 /3 этого объема теряется при обмене веществ, выводится при дыхании и через желудочно-кишечный тракт, следует вводить примерно 0,7 мл/кг/ч жидкости. К ранее рассчитанному объему вливания должен быть добавлен объем диуреза; при этом следует учесть также дополнительные потери жидкости, например, при рвоте или диарее.

Анурия

При проверке ответа на терапию следует тщательно оценивать выработку мочи. Для этого мочу следует собирать, если это возможно, атравматическим катетером. Если катетер не используется, объем мочи оценивают косвенно, например, взвешивая подстилку и т. д.

После достижения регидратации можно попытаться увеличить выработку мочи путем форсированной инфузионной терапии в объеме примерно 6-8 мл/кг в течение 4-часового периода. Если это не удается, эту терапию следует прекратить, чтобы избежать гипергидратации. Также диурез можно повысить путем осмотического диуреза, используя такие вещества, как маннитол. Маннитол фильтруется в клубочках, и его осмотический эффект приводит к задержке жидкости в канальцах; при этом клеточный и интерстициальный отек в почках снижается, а детрит из канальцев вымывается; также маннитол может оказывать антиоксидантный эффект. Маннитол следует вводить в дозе 0,5-1 г/кг внутривенно в течение 20 минут. Если после однократного струйного вливания достигнут хороший диурез, его можно повторять до 4 раз вдень, но, если анурия сохраняется, могут развиться гиперволемия и осмотическое повреждение почек, и поэтому дополнительные дозы препарата вводить не следует.

Петлевой диуретик фуросемид увеличивает конечный объем мочи и тем самым облегчает лечение гипергидратации. Кроме того, он обеспечивает выделение калия и кальция. Фуросемид начинает действовать только после фильтрации в клубочках, что ограничивает его эффективность при анурии, и я обнаружил, что в большинстве случаев после введения фуросемида скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не увеличивается (и может даже уменьшиться). Однако его использование представляется оправданным, особенно при гипергидратации, гиперкалиемии или гиперкальциемии.

Перфузию почек может улучшить допамин в малых дозах (1 -2 мкг/кг/мин), однако его эффект различается у разных особей и у разных видов, и неизвестно, насколько он эффективен у животных с острым повреждением почек. Более высокие дозы препарата приводят к сужению сосудов и снижению перфузии почек, поэтому попытка увеличить выработку мочи с помощью допамина при нормальном артериальном давлении может оказаться неэффективной.

Если у животного, несмотря на инфузионную терапию и форсированный диурез, в течение 12—24 часов не удается увеличить выработку мочи или снизить значения показателей функции почек в плазме, следует рассмотреть проведение диализа.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Почти у 81 % собак с ОПП развивается артериальная гипертония (18), которая может дополнительно повреждать ткани почек, а также других органов. При систолическом артериальном давлении > 160 мм рт. ст. рекомендуется провести ее терапию (например, амлодипином по 0,25-0,5 мг/кг), при условии строгого контроля артериального давления и параметров почечной функции.

Уремические токсины, вырабатываемые при ОПП (особенно инфекционные), могут снизить сердечный выброс и уменьшить сократительную способность миокарда. Это может привести к развитию гипотонии и аритмий, например, желудочковых экстрасистол. Кроме того, часто развивается увеличение тонуса блуждающего нерва (и, следовательно, брадикардия). Если выявлена желудочковая экстрасистолия, целесообразна терапия лидокаином. На фоне рвоты повышение тонуса блуждающего нерва может привести к синдрому «рвота и гибель»; для его профилактики, если отмечается брадикардия, можно ввести гликопирролат.

Желудочно-кишечные осложнения

У животных с ОПП часто развивается анорексия, связанная как с действием уремических токсинов, так и с язвами в полости рта и желудочно-кишечном тракте. Развитию тошноты и анорексии дополнительно способствуют уменьшение потребления корма и опорожнение желудка. При этом нарушаются обмен веществ, иммунитет и процессы заживления ран. Целесообразно назначить противорвотные, прокинетики и гастропротекторы (табл. 2). Раннее энтеральное питание имеет важное значение и помогает облегчить склонность к катаболическому состоянию, и для его стимуляции можно назначать корм высокой вкусовой привлекательности (в идеале — представленную на рынке диету для животных с заболеваниями почек) и стимуляторы аппетита, а также проводить зондовое кормление. Если рвота продолжается, также следует назначить центральное парентеральное питание. У животных с язвами в полости рта ее можно очищать несколько раз в день хлоргексидином, а в области язвы проводить местную анестезию. Для системного обезболивания целесообразно назначить опиоиды (струйно или в виде вливания с постоянной скоростью).

Анемия

Все случаи анемии следует лечить переливанием крови, пока не будет достигнута регенерация. При некупируемой анемии также можно назначить эритропоэтин в дозе 100 МЕ/кг каждые 2-3 дня. Может произойти образование антител, в частности, к рекомбинантному человеческому эритропоэтину, но при использовании более длительно действующего дарбэпоэтина альфа интервал дозирования можно увеличить и, следовательно, уменьшить выработку антител (19).

Центральная нервная система

Высокий уровень уремических токсинов может привести к развитию уремической энцефалопатии. Судороги можно лечить с помощью мидазолама (по 0,2-1 мг/кг струйно, или по 0,05-0,2 мг/кг/ч в качестве вливания с постоянной скоростью). Если судороги сохраняются, также можно использовать пропофол или альфаксалон. Кроме того, следует попытаться снизить нагрузку токсином, проведя гемо- или перитонеальный диализ.

Легкие

Повреждение легких может быть обусловлено самой по себе уремией, гипергидратацией, аспирацией или основным заболеванием. Уремические токсины вызывают химическое раздражение легких и развитие уремической пневмонии; последняя может привести к развитию острого респираторного дистресс-синдрома. Острое легочное кровотечение (которое все чаще описывают на фоне лептоспироза, хотя его причина

до сих пор не выяснена) может привести к развитию дыхательной недостаточности и смерти. Как правило, единственным вариантом терапии оказывается терапия кислородом; если ее недостаточно, может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Диализ

Для симптоматического лечения уремии с одновременным снижением уровня уремических токсинов рекомендуется обеспечить коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса, а также обмена жидкости с помощью гемо- или перитонеального диализа. После установки катетера в брюшной полости можно легко проводить перитонеальный диализ, хотя он более трудоемок и только умеренно эффективен; гемодиализ предпочтительнее, но на проведении гемодиализа животным специализируются всего несколько центров. Показания к диализу включают ОПП, не купируемые обычной терапией в течение 12-24 часов, сывороточные концентрации креатинина > 500 мкмоль/л (5,7 мг/ дл), интоксикации, рефрактерную гиперкальциемию.

Этиотропная терапия

Если причина почечной недостаточности известна, следует провести ее специфичное лечение. При лептоспирозе назначают амоксициллин, ампициллин или другие производные пенициллина. При инфекциях мочевыводящих путей антибиотики следует выбирать на основе данных цитологического анализа мочи, в то же время ожидая результатов антибиотикограммы. Если выявлены кокки, я предпочитаю амоксициллин/кпавулановую кислоту (по 20 мг/кг каждые 8 ч в/в), если палочки—то я предпочитаю марбофлоксацин (по 4 мг/кг каждые 24 ч).

При интоксикации этиленгликолем эффективное лечение в течение 8 часов после его приема позволяет предотвратить развитие почечной недостаточности (20). Следует уменьшить преобразование этиленгликоля в щавелевую кислоту апкогольдегидрогеназой и увеличить выведение этиленгликоля. Фермент можно ингибировать с помощью 4-метилпиразола (Fomepizole) или, если он недоступен, этанола в виде вливания с постоянной скоростью (21). Для содействия выведению этанола можно обеспечить форсированный диурез с помощью сбалансированного раствора электролитов (по крайней мере по 6 мл/кг внутривенно) и фуросемида (струйно или в виде вливания с постоянной скоростью).

Заключение

Животным с острым повреждением почек всегда следует проводить интенсивную терапию. Необходимо обеспечить адекватный круглосуточный мониторинг. При стандартном наблюдении проводят клиническое обследование и оценку основных физиологических показателей и выделения мочи каждые 4 часа, определяя артериальное давление для выявления гипо- или гипертонии каждые 4-12 часов. Мы внимательно следим за уровнями электролитов, глюкозы, показателями почечной функции, гематокритом и уровнем альбумина, а также ежедневно взвешиваем животное и измеряем центральное венозное давление. Все эти меры необходимы для подбора оптимального лечения и максимального повышения шансов на выздоровление.

Литература

1. Crowe DT, Devey JJ. Assessment and management of the hemorrhaging patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1994;24;1095-1122.
2. Di Bartola SP, De Morais HA Disorders of potassium; hypokalemia and hyperkalemia. In: DiBartola SP (ed), Fiuid, electrolyte and acid base disorders in small animal practice. 4th ed St Louis: Elsevier Saunders, 2012;92-119
3. Adin CA, Herrgesell EJ, Nyland TG, et al. Antegrade pyelography for suspected ureteral obstruction in cats: 11 cases (1995-2001). J Am Vet Med Assoc 2003;222:1576-1581.
4. Kirby BM. Peritoneum and peritoneal cavity. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Science, 2003:414-445.
5. Ragetly GR, Bennett RA, Ragetly CA. Septic Peritonitis: Etiology, pathophysiology, and diagnosis. Compendium 2011; 33;E1-E6.
6. Schmiedt C, Tobias KM, Otto CM. Evaluation of abdominal fluid: peripheral blood creatinine and potassium ratios for diagnosis of uroperitoneum in dogs. J Vet Emerg Crit Care 2001 ;11 ;275-280.
7. Vaden LS, Levine J, Breitschwerdt EB. A retrospective case control of acute renal failure in 99 dogs. J Vet Int Med 2007;11 ;58-64.
8. Adin CA, Cowgill LD. Treatment and outcome of dogs with leptospirosis: 36 cases (1990-1998). J Am Vet Med Assoc 2002;216;371 -375.
9. Forrester SD, McMillan NS, Ward DL. Retrospective evaluation of acute renal failure in dogs. In Proceedings 20th ACVIM Congress 2002.
10. Gerber B, Glaus TM, Unterer S, et al. Beurteilung von Parametern zur Unterscheidung von akuter und chronischer Niereninsuffizienz beim Hund. Schweiz Arch Tierheilk 2004;146:365-373.
11. Dorfelt R. Klinischer einsatz der hamodialyse beim hund. Diss, veterinarmed. Fak. Berlin, Giessen: DVG Verlag, 2006.
12. Lees GE, Brown S, Grauer GF, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: ACVIM forum consensus statement (small animal). J Vet Int Med 2005;19:377-385.
13. Di Bartola SP. Clinical approach and laboratory evaluation of renal disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine: Diseases of the Dog and Cat. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005:1716-1730.
14. Polzin DJ, Osborne CA, Ross C. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine: Diseases of the Dog and Cat. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005; 1756-1785.
15.  Cowgill LD, Francey T. Acute Uremia. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine: Diseases of the Dog and Cat. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005;1731 -1756.

16. Adams WH.Toal RL, Breider MA. Ultrasonographic findings in dogs and cats with oxalate nephrosis attributed to ethylene glycol intoxication: 15 cases (1984-1988). J Vet Med Assoc 1991 ;199:492-496.

17. Rivers BJ, Walter PA, Polzin DJ, et al. Duplex doppler estimation of pourcelot resistive index in dogs and cats with renal disease. J Vet Int Med 1997;11:250-260.
18. Geigy CA, Schweighauser A, Doherr M, et al. Occurrence of systemic ‘ hypertension in dogs with acute kidney injury and treatment with amlodipine besylate. J Small Anim Pract 2011 ;52;340-346.
19. Chalhoub S, Langston CE, Farrelly J. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in anemia of chronic kidney disease in cats: 25 cases. J Vet Intern Med 2012;26:363-369.
20. Rollings CE, Francey T, Cowgill LD. Use of hemodialysis in uremic and non-uremic dogs with ethylene glycol toxicity. In Proceedings 22nd ACVIM Congress 2004.
21. Connally HE, Thrall, MA, Hamar DW. Safety and efficacy of high dose fomepizole compared with ethanol as therapy for ethylene glycol toxicity in cats. J Vet Emerg Crit Care 2010; 20:191 -206