Анна Натт, BVM&S, MRCVS
Старший ветеринарный врач, клиника Vets Now, Эдинбург, Великобритания
Аманда Боуг, МА, VetMB, диплом ACVIM, диплом ACVECC, FHEA, MRCVS
Клинический директор, клиника Vets Now, Эдинбург, Великобритания
Кислотно-Щелочное равновесие
Уровень pH в организме сохраняется в узких пределах, необходимых для нормального функционирования клеток.
Денатурация белков — нарушаются функциональные способности ферментов.
Кислотно-щелочное равновесие состоит из дыхательного и метаболического компонентов.
Дыхательный компонент
- Дыхательный компонент нарушений-кислотно-щелочного равновесия определяется величиной РСО2, т. е. количеством — или парциальным давлением (Р) — СО2, растворенного в крови.
- СО2 вырабатывается в процессе углеводного и липидного обмена в клетках организма.
- СО2 растворяется в крови, соединяясь с водой с образованием угольной кислоты, которая снижает pH крови.
- Количество СО2, растворенного в крови, регулируется процессами альвеолярной вентиляции в легких.
Увеличение вентиляции (гипервентиляция) — увеличение РСО2 — повышение pH = Дыхательный алкалоз
Общие причины респираторного алкалоза:
- Болезни органов дыхания
- Гипоксемия
- Лихорадка
- Гипертермия
- Боль
- Стресс
Снижение вентиляции (гиповентиляция) — снижение РСО2— повышение рН = Респираторный ацидоз
Частые причины
респираторного ацидоза:
- Поражения плевры
- Обструкция верхних дыхательных путей
- Неврологические заболевания
- Анестетики
- Тяжелые заболевания легких и дыхательных путей
Метаболический компонент
- При катаболизме в клетках вырабатываются ионы Н+, выделяющиеся в виде летучих кислот, образующихся в процессе метаболизма белков и фосфолипидов; этот показатель аналогичен РСО2.
- В организме вырабатывается ряд буферных веществ, позволяющих нейтрализовать кислоты до их выведения почками:
— Бикарбонат (наиболее важное вещество)
— Гемоглобин
— Белки плазмы
Повышение кислот или повышение оснований – снижение бикарбонат/отрицательный избыток оснований = снижение pH = метаболический ацидоз.
Снижение кислот или повышение оснований – повышение бикарбонат/положительный избыток оснований = повышение pH = Метаболический алкалоз
Частые причины метаболического ацидоза:
— Почечная недостаточность
— Лактоацидоз
— Диабетический кетоацидоз
— Токсическое действие этиленгликоля
— Диарея /рвота содержимым тонкого кишечника
Частые причины метаболического алкалоза:
— Рвота желудочным содержимым
— Назначение диуретиков
— Назначение бикарбоната натрия
КОМПЕНСАТОРНЫЕ И СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Организм пытается компенсировать изменения pH крови.
Нарушения кислотно-щелочного равновесия | Механизм компенсации | Время компенсации |
Метаболический ацидоз | Увеличение вентиляции вызывает респираторный алкалоз | От нескольких минут до нескольких часов |
Метаболический алкалоз | Снижение вентиляции вызывает компенсаторный дыхательный ацидоз | От нескольких минут до нескольких часов, но ограниченно, поскольку может вызывать гипоксемию |
Дыхательный ацидоз | Увеличение поглощения бикарбоната почками вызывает метаболический алкалоз | От нескольких часов до нескольких дней |
Дыхательный алкалоз | Увеличение выведения бикарбоната почками вызывает метаболический ацидоз | От нескольких часов до нескольких дней |
Примечание:
- Компенсаторные реакции в организме никогда не становятся чрезмерно активными, поэтому pH крови всегда смещается в направлении первичного расстройства.
- Одновременно могут возникать более одного нарушения кислотно-щелочного равновесия.
- Они могут частично или полностью компенсировать друг друга, обеспечивая нормализацию pH крови, или оказывать взаимодополняющий эффект, если оба относятся к ацидотическим или щелочным расстройствам.
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО РАВНОВЕСИЯ
Можно использовать образцы и артериальной, и венозной крови с соответствующими диапазонами нормальных значений.
1) Оцените pH крови — будет ли он:
- a) Нормальным — pH 7,35-7,45
- b) Ацидемическим — pH <7,35
- c) Апкалемическим — pH >7,45
2) Оцените РСО2 — будет ли оно:
- a) Нормальным, 35-45 мм рт. ст.?
- b) Соответствующим гипервентиляции с респираторным алкалозом — РСО2 ниже 35 мм рт. ст.?
- c) Соответствующим гиповентиляции с респираторным ацидозом — РСО2 выше 45 мм рт. ст.?
Будет ли РСО2 изменено в том же направлении, как pH, например, алкалоз с респираторным алкалозом?
- Да — в сочетании с данными анамнеза и клинического обследования рассмотрите возможные причины первичного расстройства, проведите дообследование, например, рентгенографию органов грудной клетки, а также проведите этап 3 в отношении смешанного расстройства.
- Нет — возможна компенсаторная реакция или смешанное расстройство.
3) Оцените наличие избытка оснований (BE) или бикарбоната — имеется ли у пациента:
- a) Нормальный BE в пределах от -4 до +4 (бикарбонат 18-26 ммоль/л)?
- b) Метаболический ацидоз — BE меньше -4 (бикарбонат менее 18 ммоль/л)?
- c) Метаболический алкалоз — BE выше +4 (бикарбонат более 26 ммоль/л)?
Изменяются ли BE и бикарбонат в том же направлении, что и pH (например, ацидемия с метаболическим ацидозом)?
- Да — в сочетании с данными анамнеза и клинического обследования рассмотрите возможные причины первичного расстройства, проведите дообследование, например, измерение уровня глюкозы в крови и кетонов в моче/плазме.
- Нет — возможна компенсаторная реакция или смешанное расстройство.
ЛЕЧЕНИЕ
- Лечение будет зависеть от основной причины нарушения кислотно-щелочного равновесия.
- Чаще всего выявляют метаболический ацидоз, который, как правило, оказывается вторичным по отношению к лактоацидозу (шоку). Для его разрешения требуется соответствующее лечение шока, обычно с проведением инфузионной терапии. Назначение бикарбоната следует рассматривать только в случаях, когда pH <7,2 и не может быть увеличена простыми способами, такими как инфузионная терапия.
- При метаболическом алкалозе специального лечения не требуется; часто одновременно нарушаются уровни электролитов, которые необходимо выявлять и корригировать.
- При респираторном ацидозе могут потребоваться искусственная вентиляция легких или дополнительные ингаляции кислорода; его следует исключать, если РСО2 в артериальной крови постоянно превышает 60 мм рт. ст.
- При респираторном алкалозе специального лечения, как правило, не требуется.