Перианальный синус: возможно ли медикаментозное лечение?

David H. Scarff, BVetMed, CertSAD, MRCVS Ветеринарная лечебница Западной Англии, Норвич, Великобритания

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

— Перианальный синус наблюдается чаще всего у немецких овча­рок, но встречается также у собак других пород.

— Установить это заболевание относительно просто — при диф­ференциальной диагностике чаще всего выявляются абсцессы заднепроходной пазухи или новообразования в перианальной области.

— По данным недавно проведенных исследований, весьма обна­деживающие результаты дает лечение перианального синуса циклоспорином А.

ВВЕДЕНИЕ

Перианальным синусом (анальный фурункулез, перианальная фистула) называют пиогранулематозное воспаление кожи и под­кожной клетчатки в перианальной области у собак (Рисунок 1) (1). Чаще всего эта патология наблюдается у немецких овчарок, но возможна и у собак других пород. Течение болезни может быть хроническим и деструктивным и вызывать разную степень дис­комфорта у больного животного. В отсутствие лечения заболева­ние в большинстве случаев приводит к потере функции дефека­ции и непереносимой боли.

Для лечения перианального синуса предлагались различные подходы. До последнего времени предпочтение отдавалось хирур­гическому лечению. Однако современные исследования по при­менению циклоспорина изменили ситуацию.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе возникновения и прогрессирования перианального синуса лежат множественные механизмы. Изначально возникно­вение патологии, в случае fistula in ano у людей, связано с накопле­нием копролитов в анальных криптах (2); это приводит к образо­ванию синуса на таком месте и, со временем, к возникновению фистулы между прямой кишкой и кожей перианальной области.

У собак, однако, истинные ректально-кожные фистулы фор­мируются очень редко (3). Поэтому предпочтительным является термин "перианальный синус". В одном из исследований уста­новлено, что наиболее ранним и чаще встречающимся поврежде­нием был гидраденит апокриновых потовых желез в кожной зоне ануса. В других работах освещается развитие заболевания, начи­ная с абсцессов волосяных фолликул и/или кожных желез и кон­чая образованием синуса (1-4). Подобная схема развития заболе­вания сейчас общепринята.

Этиология или комбинация причин, вызывающих развитие бо­лезни, более проблематична. Предполагается, что в этом процессе участвует определенный иммунологический механизм или его сбой (5), и возможен первичный генетический фактор, определя­ющий предрасположенность немецких овчарок к этому заболева­нию. Однако прямых доказательств этому, кроме наблюдений за заболеваемостью по родословным, нет. Наличие иммунологичес­кого нарушения косвенно подтверждается тем, что перианальному синусу у немецких овчарок часто сопутствуют воспалительные болезни толстого кишечника (6).

Рисунок 1 Типичная кар­тина перианального си­нуса у немецкой овчарки.

Традиционно большое внимание уделяется гигиене перианаль­ной области. Плотно прилегающий хвост и влажная промежность немецких овчарок рассматриваются в качестве одной из причин их предрасположенности к перианальному синусу (2). Однако по­добные анатомические особенности наблюдаются не у всех пора­женных немецких овчарок, и полная ампутация хвоста не всегда приводит к успеху лечения (7). Кроме того, собаки других пород с похожими анатомическими особенностями этой области заболе­вают перианальным синусом не так часто (3).

В поисках причины изучались и микроанатомические особен­ности. Хотя у немецких овчарок более высокая плотность кожных апокриновых желез в перианальной области, чем у собак других пород, этого недостаточно для объяснения причин возникнове­ния заболевания (8). В более поздней работе не удалось устано­вить связи между развитием перианального синуса и функциони­рованием щитовидной железы (9).

В этой же работе у некоторых больных собак по реакции стимуляции лимфоцитов in vitro была выявлена иммуносупрессия. После излечения у некоторых из этих собак наблюдалось пониже­ние степени иммуносупрессии. Однако исследования in vitro на воспалительных клетках (В-лимфоциты/плазматические клетки и Т-лимфоциты) тканей, полученных от больных собак (немецких овчарок и других пород) и здоровых животных, не выявили про­стого иммунологического дефекта, ответственного за предраспо­ложенность породы (10). Кроме того, гистологическое исследова­ние тканей, полученных от больных немецких овчарок и собак других пород, не выявило существенных различий в патологии между этими группами (4).

В недавно проведенных исследованиях для лечения перианаль­ного синуса применили циклоспорин (5, 11). Этот антибиотик оказывает специфическое действие на иммунный ответ, угнетая синтез интерлейкина-2, что подавляет пролиферацию активиро­ванных Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперных клеток (12). Эф­фективность лечения циклоспорином у большинства собак и не­способность кортикостероидов влиять на улучшение состояния животного еще раз указывает на то, что причиной заболевания яв­ляется универсальный иммунологический механизм. Хотя есть ос­нования предполагать для одной из пород вклад генетического ме­ханизма в развитие заболевания, первичное появление перианаль­ного синуса у собак различных возрастных групп (в отличие от большинства генодерматозов), свидетельствует об участии и других факторов в этом процессе. Определение включающих патоло­гический процесс факторов требует продолжения исследований, в то же время индивидуальное лечение может помочь снизить час­тоту рецидивов у предрасположенных к заболеванию собак.

Рисунок 2 Повреждения, вызвавшие зияние про­токов заднепроходных пазух.

Рисунок 3 Тяжелое поражение, затрагивающее только безволосую часть кожи вокруг анального отверстия.

Рисунок 4 Хроническое заболевание с выраженным стенозом заднепроходного отверстия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Перианальные синусы — полости различной глубины на коже перианальной области и кожной поверхности ануса. Часто местом повреждения является зона заднепроходных пазух (Рисунок 2). Си­нусы могут достигать вентральной части хвоста, тазовой диафрагмы и средней части бедра. Удивительно, но истинные ректально-кожные фистулы встречаются редко. В некоторых случаях заболевание ограничивается только безволосой кожной зоной ануса (Рисунок 3).

У заболевания широкий спектр клинической симптоматики (Таблица 1). У некоторых собак с относительно тяжелой формой болезни повреждения выявляются только при обычном обследо­вании или при появлении геморрагии. Во многих случаях вла­дельцы животных считают, что заболевание является следствием того, что собаки внезапно начинают очень часто вылизывать перианальную область. Это, однако, не является причиной болезни.

В других случаях заболевание вызывает сильную боль при дефе­кации, выраженные тенезмы. Может измениться форма фекалий (они становятся меньше или уплощаются). У некоторых собак раз­вивается страх перед дефекацией, и они воздерживаются от нее. При длительном хроническом течении может развиться острый стеноз ануса (Рисунок 4). У некоторых собак развитию перианаль­ного синуса предшествует заболевание заднепроходных пазух.

Возраст, в котором у собаки проявились первые признаки пе­рианального синуса, как было установлено при исследованиях до­кументированных случаев болезни, широко варьирует (от 6 меся­цев до 10 лет (2,3). Половая предрасположенность не выявлена.

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза сравнительно проста. При дифференци­альной диагностике чаще всего выявляются абсцессы заднепро­ходной пазухи или новообразования в перианальной области. У немецких овчарок абсцессы заднепроходных пазух могут привести к персистентному синусу и являются важным инициирующим его фактором. Чтобы быть уверенным в правильности диагноза после проведения обследования и сбора данных по истории заболева­ния, перед началом лечения следует провести биопсию тканей по­раженного участка. Однако гистологические изменения не имеют отличительных признаков, наиболее часто встречаются хроничес­кие неспецифические воспаления с фиброзом и развитием грану­ляционной ткани (3). Гистологическое исследование, тем не ме­нее, необходимо, т.к. позволяет выявить новообразования.

Следует также определять распространение и глубину синусов, т.к. эти показатели необходимы для выбора техники хирургичес­кого вмешательства (Рисунки 5, 6). Прогноз болезни не всегда за­висит от выраженности симптоматики, и весьма сложно бывает оценить вероятность рецидива.

Следует выявить наличие сопутствующих болезней; у собак с перианальным синусом часто встречаются гипотиреоз и воспали­тельные заболевания толстого кишечника. Хотя эти болезни и не являются непосредственной причиной развития перианального синуса, несвоевременное их выявление и отсутствие соответству­ющей терапии могут существенно ухудшить результаты лечения этой патологии. Среди других причин, приводящих к иммуносупрессии, особенно у собак других пород, может быть гиперадренокортицизм, поэтому всем собакам с перианальным синусом следует проводить полное клиническое обследование и собирать полную историю болезни.

У немецких овчарок перианальный синус может сопровож­даться более общим заболеванием в форме фолликулита немецких овчарок, фурункулеза и целлюлитного синдрома. Гистологически такая патология практически не отличима от перианального сину­са, и предполагается, что ее развитие также связано с иммуноло­гическим дефектом (13). Однако это заболевание отличается тем, что в большинстве случае при длительной антибактериальной те­рапии поддается лечению.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургия

Для лечения перианального синуса применяется несколько ти­пов хирургических вмешательств. Наиболее часто применяются:

— вскрытие синуса с последующим химическим прижиганием (14), электрофульгурацией (15) или криохирургическим воз­действием (16);

— хирургическое удаление всей пораженной ткани путем выреза­ния, диатермии (17) или с помощью лазерной хирургии (18).

В большинстве исследований указывается, что иссечение по­врежденных участков должно отличаться особой тщательностью с тем, чтобы удалить все очаги и не повредить больше, чем это не­обходимо, мышцы сфинктера (Рисунок 7). Чем больше мышечной ткани удалено, тем выше риск развития недержания кала.

Рисунок 5 На первый взгляд заболевание может показаться слабовыраженным…

Рисунок 6 …Однако при более внимательном изу­чении оказывается, что синусы соединяются и об­ладают значительной длиной и глубиной.

Рисунок 7 Дня удаления поврежденных тканей мо­жет потребоваться массивное вырезание.

После хирургического удаления всех пораженных тканей раны ушиваются или оставляются открытыми для заживления вторич­ным натяжением. Несмотря на вероятность инфицирования в перианальной области, оставление раны в открытом состоянии не ухудшает ее заживления. Все вышеуказанные хирургические при­емы обычно сопровождаются удалением заднепроходных пазух либо в порядке профилактики, либо в связи с их вовлеченностью в патологический процесс.

Один из других предложенных приемов — высокая, на уровне 2-3-го позвонков, ампутация хвоста (6).

Ни одна из рекомендуемых хирургических операций не гаран­тирует абсолютного успеха, и частота рецидивов болезни или раз­вития осложнений достаточно велика. Процент излеченных жи­вотных и степень тяжести заболевания перед операциями в раз­ных сообщениях сильно варьирует, что делает получаемые резуль­таты трудно сопоставимыми (Таблица 2). Например, можно пред­положить, что вскрытие синусов с их последующим химическим прижиганием должно давать хорошие результаты, однако эта тех­ника отклонена большинством работающих в области хирургичес­кого лечения.

Установлено, что при тяжелых формах болезни показано пол­ное иссечение пораженных участков и существенно повышающее успешность лечения удаление заднепроходных пазух (3, 17).

Медикаментозное лечение

До последнего времени считалось, что медикаментозная тера­пия перианального синуса у собак по эффективности менее ус­пешна, чем хирургическое лечение (1, 3, 11). Хотя были выделены многие бактерии, инфицирующие ткани при данной патологии (особенно Е. coli, Staphylococcus aureus и бета-гемолитические стрептококки) (19), длительная антибиотикотерапия (антибиоти­ки выбраны по результатам тестирования на антимикробную чув­ствительность) оказалась малоэффективной в лечении или преду­преждении рецидивов этой болезни. Однако имеются сообщения о том, что при лечении перианального синуса циклоспорином А получены весьма многообещающие результаты (5, 11). К сожале­нию, из-за высокой стоимости такое лечение во многих случаях может оказаться недоступным. В одной из работ (5) обсуждалась возможность эффективного лечения меньшими дозами антибио­тика, чем те, которые применялись при исследовании.

Другая новость — выявление роли заднепроходных пазух в раз­витии перианального синуса. Установлено, что вовлечение в про­цесс этих пазух является основной причиной рецидива заболева­ния. Поэтому рекомендовано удаление пазух, причем эту опера­цию следует проводить вне зависимости от того, какой способ ле­чения перианатьного синуса выбран в качестве основного (3, 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перианальный синус — трудноизлечимое заболевание. В на­стоящее время наибольший успех достигается при тщательном хи­рургическом удалении всей больной ткани и заднепроходных па­зух. Перед хирургическим вмешательством важно выявить и, по

* В данной работе все случаи, при которых требовалось дополнительное лече­ние, считались рецидивами, даже если операция была совсем безуспешной.

возможности, устранить сопутствующие заболевания и причины развития синуса. Можно надеяться, что в будущем хирургическое вмешательство будет ограничено или вытеснено медикаментоз­ным лечением, основанным на применении лекарственных средств, таких как циклоспорин А.

Подход автора к проблеме перианального синуса

Первичный осмотр

Прежде всего следует собрать по возможности полную ис­торию болезни, уделить особое внимание симптомам сопутст­вующих заболеваний кишечника и, особенно у старых собак, симптомам эндокринопатии. При сборе данных по истории за­болевания перианальной области нужно установить наличие возможных причин патологии, таких как тяжелые запоры (воз­никают обычно вследствие поедания костей) или заболевания заднепроходных пазух. Важно также решить следующую про­блему — следует ли срочно оперировать собаку с нарушением дефекации, если она не проявляет признаков дискомфорта.

Затем следует провести полное терапевтическое обследова­ние и определить степень тяжести заболевания. Для этого под обшей анестезией проверяется глубина синусов, в некоторых случаях приходиться удалять закрывающую синусы грануляр­ную ткань. Полезно также исследовать заднепроходные пазухи или их остатки.

До хирургического вмешательства необходимо исследовать сопутствующие заболевания (кроме тех случаев, когда собака испытывает сильный дискомфорт). Чтобы снизить вклад бакте­риальной инфекции, перед хирургическим вмешательством можно назначить антибиотики. Это снизит риск развития ана­эробной инфекции. Нужно помнить, что в случае тестирования функции щитовидной железы прием потенциированных суль­фаниламидных антибиотиков противопоказан.

На основании анализа истории болезни и результатов тера­певтического обследования делается прогноз исхода заболева­ния, определяются цели лечения и возможные долгосрочные осложнения. Для заболевания с такими частыми рецидивами очень существенно выбрать соответствующий курс лечения.

Хирургическая техника

Подготовка к операции

Перед оперативным вмешательством собака должна голо­дать не менее 36 часов. После анестезии перианальная область выбривается. При наличии заднепроходных пазух они опорож­няются и промываются физиологическим раствором. Собака фиксируется в лежачем положении на спине; желательно, что-

бы стол был наклонен. Перианальная область очищается и за­крывается салфетками. При этом следует помнить, что синусы могут проникать гораздо дальше видимого участка поражения.

Хирургические подходы

Начиная с периферии, осторожно удаляют всю пораженную ткань путем диатермического вырезания. Если поражение за­трагивает только кожную часть заднепроходного отверстия, следует удалить всю эту зону. Необходима тщательность и ос­торожность, чтобы сохранить насколько это возможно подсти­лающую мышечную ткань. Для этого необходимо хорошее ос­вещение операционного поля, т.к. различия между здоровой и пораженной тканью могут быть минимальными. Если при ис­сечении зона анальных пазух не затрагивается, их следует уда­лить специально. Если пазухи не видны, следует нажать на со­ответствующую область и определить их локализацию по выде­лениям.

Когда все синусы будут удалены, рану можно подготовить к ушиванию. Хотя первичное заживление ран лучше, в данном случае их часто оставляют зияющими, особенно в отсутствие натяжения. Если заживление ран осуществляется вторичным натяжением, надо внимательно следить за их заживлением и предупреждать возможные кровотечения. Владельцы не всегда могут в таких случаях предупредить самотравмирование соба­ки, даже при применении "елизаветинского воротника".

Послеоперационное ведение

После операции собака должна находиться в стационаре, как минимум в течение суток, для предупреждения возможных кровотечений. В течение 5 дней с момента операции следует проводить аналгезию и местно применять антибиотики. В те­чение всего периода заживления ран необходимо применять слабительные. При заживлении ран вторичным натяжением этот процесс обычно занимает около 6 недель.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Swaim, S. W., Henderson, Jr, R. A. Small Animal Wound Management. Philadelphia: Lea and Febiger, 1990: 170.

2. Harvey, С. Е. Perianal fistula in the dog. Veterinary Record

1972; 91: 25-32.

3. Matushek, K. J., Rosin, E. Perianal fistulas in dogs. Compendium of Continuing Education. Small Animal Practice (European Edition) 1991; 13: 816-812.

4. Day, M. J., Weaver, В. М. Q. Pathology of surgically resected tissue from 305 cases of anal furunculosis in the dog. Journal of Small Animal Practice 1992; 33: 583-589.

5. Mathews, K. A., Sukhiani, H. R. Randomized controlled trial of cyclosproine for treatment of perianal fistulas in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1997; 211:

1249-1253.

6. Harkin, K. R., Walshaw, R., Mullaney, T. P. Association of perianal fistula and colitis in the German Shepherd dog: Response to high dose prednisone and dietary therapy. Journal of the American Animal Hospital Association 1996; 32: 515-520.

7. Yan Ее, R. Т., Palminteri, A. Tail amputation for treatment of perianal fistulas in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 1987; 23: 95-100.

8. Dudsberg, S. C, Spurgeon, T. L., Liggitt, H. D. Anatomic predisposition to perianal fistulae formation in the German Shepherd Dog. American Journal of Veterinary Research 1985; 46: 1468-1472.

9. Killingsworth, С R., Walshaw, R., Reimann, K. A., Rosser, Jr., E. J. Thyroid and immunologic status of dogs with perianal fistulae. American Journal of Veterinary Research 1988; 49: 1742-1747.

10. Day, M. J. Immunopathology of anal furunculosis in the dog. Journal of Small Animal Practice 1993; 34: 381-389.

11. Mathews, K. A., Ayres, S. A., Tano, C. A. et al. Cyclosporine treatment of perianal fistulas in dogs. Canadian Veterinary Journal 1987; 38: 39-41.

12. Faulds, D., Goa, K. L., Benfield, P. Cyclosporin and therapeutic use in immunoregulatory disorders. Drags 1993; 45: 953-1040.

13. Krick, S. A., Scott, D. W. Bacterial folliculitis, furunculosis and cellulitis in the German Shepherd dog: a retrospective analysis of 17 cases. Journal of American Animal Hospital Association 1989; 25: 23-30.

14. Robins, G. M., Lane, J. G. The management of anal furunculosis. Journal of Small Animal Practice 1973; 14: 333—342.

15. Goring, R. L., Bright, R. M., Stancil, M. L. Perianal fistulas in the dog. Retrospective evaluation of surgical treatment by dcroofing and fulguration. Veterinary Surgery 1996; 15: 392—398.

16. Lane, J. G., Burch, D. G. S. The cryosurgical treatment of canine anal furunculosis. Journal of Small Animal Practice 1975; 16:387-92.

17. Houlton, J. E. F. Canine anal furunculosis: a modified approach. Journal of Small Animal Practice 1980; 21: 585—593.

18. Ellison, G. W., Bellah, J. R., Stubbs, W. P. Treatment of perianal fistulas with ND/YAG Laser: Results of 20 cases. Veterinary Surgery 1995; 24: 140-147.

19. Killingsworth, C. R., Walshaw, R., Dunstan, R. W. et al. Bacterial population and histologic changes in dogs with perianal fistula. American Journal of Veterinary Research 1988; 49: 1736-1741.