Рассекающий остеоартрит у собак

Давыдов В.Б.

Прежде чем мы рассмотрим особенности возникновения и протекания патологии, необходимо определиться с терминологией. В зарубежной литературе данную патологию называют по-разному и рассекающий остеохондрит (ostechondritis dessecans), и рассекающий остеохондроз (osteochondrosis dessecans), и рассекающий остеоартрит (osteoarthritis dessecans). Как нам видится, название нозологической единицы должно отражать хоть некоторую суть патологии. Из всех выше приведенных названий наиболее адекватно это отражает — рассекающий (или расслаивающий) остеоартрит, поскольку понятие остеохондрит недостаточно ясно определяет проблему (хондрит — воспаление хрящевой ткани?).   Определение «остеоартрит» указывает, что задействован весь сустав, включая оболочки, а также хрящ и подлежащую кость. Понятие рассекающий указывает на то, что болезнь сопровождается глубокими деструктивными процессами в эпифизах сочленяющихся костей. В связи с этим далее мы будем использовать понятие рассекающий остеоартрит или РО. Рассекающий остеоартрит описан у многих видов животных и человека: у собак, кошек, свиней, крупного рогатого скота, лошадей и даже индеек. У собак разными исследователями описано возникновение патологии в мыщелках бедра, дорсальном крае вертлужной впадины, в головке бедренной кости, по краям таранной кости, на каудальной поверхности плечевой кости, в локтевом суставе и даже в шейных позвонках. Впервые о случае РО в коленном суставе было сообщено в 1959 г. Lafeber et al. Не смотря на большое количество сообщений о возникновении РО в плечевой кости, патология в коленном суставе описана недостаточно. В медицине поражение коленного сустава считается наиболее частым. РО является одним из наиболее серьезных клинических и рентгенологических проявлений остеоартроза, сопровождающееся генерализованным нарушением эндохондрального остеогенеза.

Остеоартрозы у собак часто протекают с определенными типами поражений, несколько отличающихся от характерных, так называемых, остеоартрозных преобразований. Многими исследователями было замечено, что некоторые типы патологии, протекающие у молодых животных сопровождаются глубокими локальными поражениями суставного хряща, субхондральной кости и даже поражением губчатой ткани эпифизов (вплоть до отчленения участков сочленяющихся костей). Было также отмечено, что локализация такого рода поражений имеет определенную особенность, о которой мы упомянули выше. Поскольку при данном заболевании воспалительный компонент в суставе играет несколько меньшую роль, чем при типичном остеоартрозе, а деструктивные процессы сходны с ним, то заболевание относят к категории остеоартрозов. Хотя наличие особенностей возникновения и протекания патологии создает целесообразность некоторого обособления. Исследуя каждый случай в отдельности, прослеживается их некоторая общность, общность которая отличает рассекающий остеоартрит от классического остеоартроза. Во-первых, это возраст: при данной патологии он варьирует от 4 мес. до 8 мес., при этом первичная манифестация патологии проявляется в возрасте 4-5 мес. Остеоартрозу подвержены собаки более старших возрастов. Однако и классический остеоатроз также может задействовать молодых собак, но известно, что при РО наибольшее число заболевших собак приходиться на возраст от 5 до 10 мес., что нехарактерно для классических случаев ОА, когда тенденция увеличивается с возрастом. Во-вторых, обязательным компонентом РО является дисплазия эпифизарных концов костей формирующих сустав. Таким образом, рассекающий остеоартрит является патологией реализуемой уже в раннем возрасте, при котором необходимым условием должна быть та или иная форма дисплазии. Механизм развития РО на начальном этапе схож с развитием ОА, но в дальнейшем патогенез приобретает другое направление. Также как и развитие ОА при дисплазии патологический процесс начинает реализовываться в том месте, где имеется дисконгруэнтность соприкасающихся костей, что проявляется возрастанием давления на эти участки. При постоянно возникающих силах давления и неадекватного трения происходит истончение хряща вплоть до субхондральной кости. В дальнейшем по краям патологического процесса появляются остеофиты, развивается реактивный синовит и возникает порочный круг патологических процессов. При РО воспалительный компонент в суставе, в частности реактивный синовит, выражен гораздо слабее, на что указывают два показателя: 1. Меньшее количество лейкоцитов в синовиальной жидкости в сравнении с ОА.2. Отсутствие клинической картины синовита в большинстве случаев (то есть в отличие от ОА при РО не наблюдается стартовой хромоты, уменьшающейся от движения, более того хромота усиливается при движении). Таким образом, в возникновении РО реализуется механический фактор. Что не исключает наличие и реализацию других факторов (генетических, эндокринных и т.д.) Постоянное давление одного участка кости, покрытой суставным хрящом на соответствующий участок другой кости, приводит к разрушению покровного хряща, а затем разрушительные процессы возникают в субхондральном отделе кости и далее переходят в подлежащую кость. Ключевую роль в возникновении РО играет разрушение именно кости, которое может приводить к возникновению глубоких трещин, дефектов или фрагментаций участков костей сустава. В последствии к этому процессу присоединяется воспаление, которое развивается вследствие механического раздражения синовиальной оболочки фрагментированными участками различных размеров, некоторые из которых называют «суставными мышами» или «joint mice». По мнению Olsson (1981), рассекающий остеоартрит является клиническим проявлением терминальной стадии деструктивных процессов в суставе, возникающих у собак крупных и быстрорастущих пород. Причина, скорее всего, заключается в отсутствии у хондроцитов способности к репаративной регенерации хряща, при этом не происходит обызвествления матрикса, кото­рый не прорастает субхондральными сосудами. Образующий­ся хрящевой слой не получает из синовиальной жидкости достаточно питательных веществ, отделяется от основания и образует хрящевую пластинку. Структурные изменения в суставном хряще и подлежащей кости при рассекающем остеоартрите мало отличаются от таковых при классическом остеоартрозе. Морфологические исследования удаленного фрагментированного участка кости показали, что хрящевое покров отсутствует на всей поверхности почти до tidemark. Фактически мы наблюдаем остеоартрозный процесс, разница в течении происходит из-за слишком высокой степени дисплазии, которая не может не реализоваться уже в раннем этапе жизни собаки. Патогенез развития рассекающего остеоартрита пытаются объяснить многие исследователи при этом выдвигаются различные концепции столь значительных дефектов. Так постулируются несколько теорий: 1. Идиопатический ишемический некроз кости. 2. Постоянное травмирование, приходящееся на растущую кость.3. Слишком быстрый рост костно-суставного комплекса собаки. 4. Нарушения обмена минеральных веществ и витаминов.5. Наследственный фактор. Мы разделяем точку зрения о ведущей роли механического фактора — длительное давление на растущую кость, вследствие выраженной врожденной анатомической аномалии формирования сустава может являться серьезной причиной, а такие факторы как ишемия кости, наследственный фактор, нарушения обмена веществ либо являются следствием, либо лишь создают фон для возникновения проблемы.

Как видно из вышеприведенной таблицы, также как и при классических остеоартрозах, преобладают мужские особи 69% против 31%. Примерно вдвое больше наблюдаются обоесторонние поражения, и почти все исследователи обнаружили преобладающее поражение латерального мыщелка, что составляло 95,5% против 4,5% собак, имеющих проблемы на медиальной стороне. Исследователи связывают преобладающее количеств кобелей, заболевших остеоартрозами или рассекающим остеоартритом, с «мужской» гормональной системой, точнее с изменениями в ней, приводящих к нарушениям формирования сустава. Мы придерживаемся другой точки зрения. Остеоартроз и РО чаще наблюдаются у кобелей в связи с тем, что дисплазия, имеющая связанное с полом наследование, чаще регистрируется именно у кобелей. Известно, что женские особи зачастую являются носителями дефектного гена, но сами не проявляют патологии, а суставы их мужского потомства оказываются пораженными. В этом мы видим факт преобладания кобелей в статистике ОА вообще и РО в частности. Обоестороннее поражение суставов объясняется тем, что дисплазия является системным расстройством, когда проблема (то есть аномалия формирования суставных поверхностей) может проявиться в любом количестве суставов. Усиление хромоты при движении или после него указывает на механический характер болевого синдрома (давление, трение кость о кость), поскольку уменьшение хромоты после двигательной активности говорит о воспалительной природе боли, то есть из-за вторичного синовита. Второй тип боли наблюдается при классическом остеоартрозе чаще всего, в то время как первый тип болевого синдрома при рассекающем остеоартрите. Рассекающий остеоартрит головки плечевой кости (проксимальный отдел). Патология встречается у собак крупных пород и часто имеет двухстороннее поражение. Клиническая картина — хромота, укорочен­ный опорный период шага и появление болей при максимальной экстензии пле­чевого сустава. Рентгенографическое исследование. Обнаруживается эрозирования область в виде углубления на каудо-дорсальной поверхности головки плечевой кости.

Рис 1.

Рассекающий остеоартрит блока плечевой кости (дистальный отдел)

Появляются хромота и боль при глубокой пальпации медиальной коллатеральной связки или натяжение этой связки путем абдукции предплечья. Кроме того, патологический процесс может затронуть processus anconeus (рис. 3). При этом происходит его фрагментация, то есть его отделение. Патология в локтевом суставе также протекает с отрывом венечного отростка (processus coronoidea).Рентгенографическое исследование. На сагиттальном снимке дистальной части плечевой кости виден дефект на медиальном крае блока под местом прикрепления медиальной коллатеральной связки (Рис. 2), а при боковой проекции можно обнаружить отделение processus anconeus (Рис. 3).

Рис. 2. Рис. 3.

Рассекающий остеоартрит дистального отдела бедренной кости (коленный сустав).Это заболевание возникает в возрасте 3-9 мес. у собак крупных пород. Чаще всего поражается медиальный мыщелок, реже — латеральный. Клиничес­ки отмечается хромота средней и тяжелой степени опирающегося типа. Рентгенографическое исследование. Делаются снимки во фронтальной и боковой проекциях. На обоих снимках видны неправильные контуры кости. На сагиттальных или на сделанных под углом снимках коленного сустава отслоение хряща заметно как уплощение мыщелка со склерозом субхондральной кости. Рассекающий остеоартрит таранной кости (берцовотаранный сустав). Он поражает медиальный гребень таранной кости и часто бы­вает двусторонним. Хромота и укорочение шага на пораженной стороне часто связаны с одновременным выпотом в сустав. Остеоартрозное поражение медиального гребня таранной кости диагностируется в возрасте 4-5 мес. у собак крупных пород. В противоположность другим остеоартрозным поражениям в этом случае вместе с хрящом отделяется часть субхондральной кости.

Клинические симптомы — хромота, выгибание голено-таранного сустава, боли при сгибании и разгибании — являются неспецифическими. Лечение состоит в своевремен­ном удалении отделившихся фрагментов прежде, чем начнутся глубокие деструктивные процессы — остеоартроз. Оперативный прием заключается в остеотомии фрагментированного участка с краниальной или каудальной стороны медиальной коллатеральной связки. Рентгенографическое исследование. Кранио-каудальный снимок голено-таранного сустава, всегда на обеих сторонах, по возможности в виде стрессовых снимков с вытяжением сустава по продольной оси. При этом нетрудно заметить фрагмент на проксимальной кромке медиального гребня блока, и часто картина патологии сходна с картиной травматического перелома.

Клиническая картина при РО зависит от степени поражения сустава. И первым клиническим признаком, на который обращают внимание владельцы животного — это хромота. Выраженность хромоты может быть различной, но всегда опирающегося типа, то есть нарушение функциональной способности возникает во время опорного периода. Хотя данная особенность может наблюдаться и при других патологиях, например, при классическом остеоартрозе, тем не менее, признак для РО является патогномоничным и часто позволяет провести дифференциальный диагноз. О природе этой особенности мы говорили выше. Лечение при РО включает несколько направлений:

1. Оперативное: а) удаление фрагментированного участка кости, удаление «суставных мышей». б) фиксация крупного фрагмента, с последующим наложением иммобилизирующей повязки, в) различные остеотомии локтевой кости.
2. Консервативное: а) назначение противоспалительной терапии с помощью стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Моноклональных антител, в частности, препарата либрела. б) использование медикаментов, направленных на рассасывание небольших фрагментов костей, «суставных мышей». Выбор за тем или другим способом лечения зависит от конкретного случая наличия и размеров фрагментированных участков, «суставных мышей», степени реактивного синовита, а также возраста собаки. Оперативное лечение РО чаще всего показано и приносит выздоровление собаки, хотя и относительное. Так, более или менее крупный фрагмент кости является по сути уже инородным предметом, поддерживающим воспаление в суставе и создающим болевые ощущения у животного.

Удаление его — манипуляция необходимая, но нужно учесть, что если этим фрагментом является «processus anconeus», то удаление не нарушит биомеханику сустава, но если фрагментом, требующим удаления будет дистальный, латеральный или медиальный край плечевой кости или участок дистального отдела большеберцовой кости, то их удаление приведет к дестабилизации сустава и резко возрастет возможность возникновения деструктивных процессов в нем, в частности болезнь незаметно переходит в остеоартроз с классическими остеофитами. В таких случаях будет более целесообразно зафиксировать фрагментированный участок и одновременно провести остеотомию той его части, которая испытывает сверхнагрузку со стороны оппонирующей кости формирующей сустав. В зарубежной литературе описано достаточно много случаев успешного лечения РО хирургическим путем, который остается методом выбора. При этом на крупных собаках можно использовать малотравматичную артроскопическую технику, как для исследования суставных поверхностей, так и для механического удаления отломков. В тех случаях, когда фрагментаций не наблюдается, например, при эррозировании участка суставной поверхности (каудальная поверхность головки плечевой кости) применяется методика кюретажа, то есть инструментом (острой ложкой, остеотомом) удаляется дефектная поверхность до здоровой кости.

Данная манипуляция с одной стороны предупреждает дальнейшее трение, и с другой стороны стимулирует заполнение дефекта молодой волокнистой тканью. Консервативная терапия, включающая противовоспалительные препараты дает лишь симптоматический, временный эффект, реализуемый в основном за счет подавления воспаления через ингибирование высвобождения простагландинов. Их применение целесообразно лишь в редких случаях, когда хирургическое лечение не показано. Снижая боль, препараты противовоспалительного ряда позволяют «притереться» дисконгруэнтным поверхностям и тем самым дальнейшая манифестация патологии может исчезнуть. В любом случае такая тактика в лечении РО существует и имеет своих сторонников.