Шерри Линн Сэндерсон (Sherry Lynn Sanderson) DVM, PhD, DACVIM, DACVN
Ветеринарный врач, доктор ветеринарных наук, специалист по ветеринарной терапии, специалист по клиническому питанию
ОБ АВТОРЕ
Д-р Сэндерсон получила степень бакалавра в Университете Висконсин-Грин-Бей в 1986 г. и звание ветеринарного врача в Колледже ветеринарной медицины Университета Миннесоты в 1990 г. После окончания университета в течение года проходила чередующуюся интернатуру по медицине и хирургии мелких животных в Колледже ветеринарной медицины Университета Оклахомы. Затем вернулась в Университет Миннесоты для обучения в аспирантуре по двум специальностям: по терапии мелких животных и по клиническому питанию мелких животных. Д-р Сэндерсон получила диплом специалиста от Американского колледжа ветеринарной терапии (ACVIM) в 1998 г., защитила докторскую диссертацию в 2000 г. и получила диплом специалиста от Американского колледжа ветеринарного питания (ACVN) в 2001 г. В настоящее время является доцентом Колледжа ветеринарной медицины Университета Джорджии. В сферу ее научных интересов входит использование лечебного питания для профилактики и лечения заболеваний у собак и кошек. Особое внимание д-р Сэндерсон уделяет урологии и нефрологии, избыточному весу и взаимодействию карнитина и таурина при дилатационной кардиомиопатии у собак.
Хроническая болезнь почек (ХБП) — самое распространенное почечное заболевание у собак и кошек и одна из основных причин заболеваемости и смертности. ХБП определяют, как повреждение и (или) снижение функции одной из почек, наблюдаемое в течение продолжительного времени — 3 месяцев или более. Заболевание характеризуется необратимым повреждением и (или) снижением функции почки, которое может некоторое время оставаться стабильным, но рано или поздно начинает прогрессировать.
ХБП может обнаружиться в любом возрасте, однако, чем животное старше, тем выше риск развития почечных заболеваний: чаще всего диагноз ХБП ставят пожилым животным. По последним оценкам, частотность ХБП в общей популяции собак и кошек составляет от 0,5 до 1,5%.1 При этом, в университетском ветеринарном центре более 10% собак и более 30% кошек старше 15 лет имели диагноз ХБП.’
Диагноз
При постановке диагноза ХБП полезно учитывать историю болезни, клиническую картину, сохранность почечной функции, содержание электролитов и кислотно-щелочной баланс в сыворотке крови, результаты анализа и посева мочи, артериальное давление, изображения почек, полученные различными методами визуализации, и, в редких случаях, гистопатологическое исследование. Традиционные методы исследования почечной функции — удельный вес мочи, АМК и даже концентрация креатинина в сыворотке крови или обратная ей величина — имеют свои недостатки, в то время как некоторые новые методы, такие как клиренс йогексола, обещают стать практичным и надежным методом измерения СКФ у собак и кошек.2 5 Это особенно важно при лечении животных с ренальной или преренальной азотемией.
Для пациентов со стабильной ХБП на основе сохранности почечной функции, определяемой в зависимости от концентрации креатинина в сыворотке крови и далее характеризуемой уровнем протеинурии и системной артериальной гипертонии, была разработана специальная система стадий.6 Эта система может быть полезной при постановке диагноза, определении прогноза и назначении лечения, включая рекомендации по лечебному питанию для собак и кошек с ХБП.
Медикаментозное лечение
Эффективность большинства из многочисленных методов лечения ХБП у собак не доказана или очень изменчива.
Оптимальное лечение ХБП требует многостороннего подхода, который включает в себя как определение и исключение ухудшающих состояние факторов, так и назначение правильного питания и лекарственных препаратов.
Одна из наиболее авторитетных терапевтических стратегий сочетает лечение состояний, вызывающих повреждение почек, таких как пиелонефрит, гипертония, закупорка мочевых путей, нарушения кислотно-щелочного, электролитного и минерального балансов, с отказом (по возможности) от нефротоксичных препаратов и соответствующими мерами предосторожности против дальнейшего повреждения почек, например, вследствие обезвоживания или анестезии.
Хорошо известно, что ХБП у домашних животных часто осложняется системной гипертонией. Гипертония способствует быстрому прогрессированию ХБП, развитию протеинурии и повышает риск летального исхода.
Более того, гипертония может вызывать гипертоническую ретинопатию и приводить к отслоению сетчатки, кровоизлиянию и потере зрения, особенно у кошек. Артериальное давление обязательно измеряется у всех животных с ХБП и используется при определении подстадий по системе IRIS (Международного общества изучения заболеваний почек) наряду с наличием поражений других органов-мишеней и протеинурии. Если артериальное систолическое давление регулярно превышает 150 мм рт. ст., возникает риск повреждения органа-мишени вследствие гипертонии. Противогипертоническое лечение обычно назначается животным на 2-4-й стадии ХБП с артериальным давлением, регулярно превышающим 160 мм рт. ст., и животным на 1-й стадии ХБП с артериальным давлением, превышающим 180 мм рт. ст. 1 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), такие как эналоприл и беназеприл, могут быть препаратами выбора для собак и, в целом, превосходят блокаторы кальциевого канала, обладая не-фропротекторным и противопротеинурическим эффектом. Однако у кошек ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, напротив, показали себя неэффективными при снижении гипертонии. В последнем случае более эффективны блокаторы кальциевого канала, такие как эмлодипин.
Еще одно следствие ХБП — метаболический ацидоз. Это состояние легко лечится, однако ветеринары часто упускают его из вида. Если животному не назначают правильное лечение, ацидоз усиливает белковый катаболизм, усугубляет отрицательный азотный баланс и способствует потере мышечной массы, а также обостряет азотемию, способствует развитию почечной остеодистрофии и может вызывать отрицательный калиевый баланс у кошек. Для лечения метаболического ацидоза и минимизации его вредных последствий можно использовать как бикарбонат натрия, так и цитрат калия.
Уремический гастрит может вызывать у животных с ХБП тошноту, потерю аппетита, рвоту и желудочно-кишечные кровотечения. У кошек уремический гастрит чаще всего проявляется частичной или полной потерей аппетита, у собак — рвотой. Это еще одно следствие ХБП, которое легко проглядеть до появления явных клинических симптомов. Поэтому в профилактических целях лечение уремического гастрита начинают при уровне креатинина в сыворотке крови > 3 мг/дл, не дожидаясь появления клинических симптомов. Такой подход, направленный на предотвращение проблем с аппетитом и повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способствует улучшению общего состояния здоровья животного. При лечении рекомендуется использовать блокаторы Н2-рецепторов, такие как циметидин, ранитидин или фамотидин, или блокатор протонного насоса, например, омепразол.
Дополнительная поддерживающая терапия при ХБП может включать в себя:
— калиевую добавку (в первую очередь, у кошек);
— эритропоетин и железо для лечения анемии;
— фосфат-связывающие препараты для лечения гиперфосфатемии и Кальцитриол для лечения почечного вторичного гиперпаратироидизма;
— противорвотные препараты от тошноты;
— увеличенный прием жидкости (использование консервов, добавление воды в пищу, подкожные вливания жидкости);
— нутритивную поддержку через зонд.
«Джейку было шесть с половиной, когда его хозяева обратились к нам по поводу высокого креатинина (больше 4-х). Джейку был поставлен диагноз ХБП и назначен лечебный корм EVD Renal, который на тот момент только проходил клинические исследования. В результате уровень креатинина стал не выше 3-х, улучшился клиренс йогексола. Самое главное, что на лечебном корме Джейк прожил с ХБП еще четыре с половиной года. В конце концов, его усыпили по причине нестерпимых болей, вызванных посттравматическим остеоартрозом — в шестимесячном возрасте Джейк попал под машину. Решение усыпить собаку не было связано с ХБП.»
Лечебное питание
Лечебное питание остается краеугольным камнем терапии ХБП у собак и кошек. Исследования показали, что специальная диета может замедлить развитие симптомов и улучшить выживаемость у собак и кошек с ХБП. 7>8
Почечные лечебные диеты показаны животным на 2-4-й стадии развития ХБП (см. Таблицу 1), и могут быть назначены некоторым животным уже на первой стадии.
Лечебная диета — один из немногих методов лечения ХБП, способных выдержать проверку по всей строгости доказательной медицины.
Таблица 1. Стадии хронической болезни почек (ХБП) по системе IRIS б
| Стадия | Креатинин в плазме крови | ||
| мкмоль/1 мг/дл | Комментарии | ||
| Собаки | Кошки | ||
| — | <125 <1.4 | <140 <1.б | Имеется риск развития ХБП Рекомендуется регулярно осматривать таких животных и предпринять меры по снижению факторов риска |
| 1 | <125 <1.4 | <140 <1.6 | Отсутствие азотемии Присутствует какое-то другое отклонение в функции почек, например, отклонение в концентрирующей способности при том, что внешнюю причину (не связанную с почками) определить невозможно; отклонения, обнаруженные при пальпации или визуализации почек; персистирующая протеинурия почечного происхождения; аномалии биопсии почек, постепенный рост уровня креатинина |
| 2 | 125 — 179 1.4 — 2.0 | 140 — 249 1.6 — 2.8 | Слабовыраженная почечная азотемия [нижняя граница уровня креатинина, соответствующего этой стадии, совпадает с верхней границей нормы большинства лабораторий, однако нечувствительность измерения уровня креатинина как скринингового теста означает, что животные с уровнем креатинина, близким к верхней границе нормы, часто страдают нарушением выделительной функции почек] Клинические симптомы обычно выражены слабо или отсутствуют |
| 3 | 180 — 439 2.1—5.0 | 250 — 439 2.9 — 5.0 | Средне выраженная почечная азотемия Возможно наличие системных клинических симптомов |
| 4 | >440 >5.0 | >440 >5.0 | Сильно выраженная почечная азотемия Системные клинические симптомы обычно присутствуют |
При разработке плана лечебного питания для животных с почечными заболеваниями нужно иметь в виду следующие основные цели:
1. Замедление прогрессирования заболевания путем снижения темпов или остановки разрушения почечной ткани. Как внутрипочечная гипертония, так и минерализация почек способствуют разрушению нефронов и снижению почечной функции. Наносимый почкам вред можно минимизировать, обогащая рацион жирными кислотами омега-3, которые способствуют снижению почечного артериального давления и сохранению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), и ограничивая фосфор, чтобы уменьшить количество минеральных отложений и предотвратить фиброз и, таким образом, обеспечить сохранность ткани почек и почечной функции.1112
2. Улучшение общего состояния здоровья за счет избавления от клинических симптомов и избыточного веса, а также поддержания животного в хорошем физическом состоянии. Большинство клинических симптомов ХБП вызываются скоплением в крови азотистых шлаков и нарушением кислотно-щелочного баланса. С этим можно бороться включением в рацион специально подобранной смеси волокон и назначением некислой диеты. Для сохранения потребляемой калорийности и поддержания хорошего физического состояния важно, чтобы лечебное питание содержало полноценный белок и обладало высокими вкусовыми свойствами.
Традиционный подход к питанию животных с хронической болезнью почек предполагает пониженное по сравнению со взрослой нормой содержание белка в рационе для минимизации риска азотемии/уремии.
Однако, снижение содержания белка в рационе, особенно на ранней стадии заболевания, может привести к белковой недостаточности, потере мышечной массы, ослаблению иммунитета и снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям, а также к снижению СКФ. К тому же, пищевой белок нельзя отнести ни к причинам почечного заболевания у собак и кошек, ни к факторам, влияющим на его развитие.
Исследования, проводившиеся как на собаках, так и на кошках, не обнаружили зависимости между богатым белком пищей и прогрессированием заболевания, при условии, что в исследуемом рационе был ограничен фосфор.13Д4
Чтобы лечебная диета была эффективной, нужно найти золотую середину, при которой, с одной стороны, животное получает достаточно белка для нормального функционирования организма, и, с другой стороны, излишек белка не способствует появлению симптомов заболевания.
Последние исследования подтвердили, что достаточное для поддержания мышечной массы и хорошего физического состояния содержание белка в рационе не ведет к дальнейшему нарушению функции почек.15
Технология использования сочетания поддающихся ферментации волокон, которые перенаправляют вывод азотных шлаков, так что они выделяются через толстую кишку (а не почки) посредством тонкокишечного диализа, позволяет животным с ХБП потреблять больше пищевого белка, не перегружая почки выводом азотных шлаков.
ЛИТЕРАТУРА
Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: Bartges J, Polzin DJ, editors. Nephrology and urology of small animals. Ames (IA): Wiley-Blackwell; 2011. p 433-71. (Нефрология и урология мелких животных)
Kruger JM, Braselton E, Becker T, et al. Proc 16th ACVIM Forum, page 657,1998. (Материалы 16-ого форума Американского колледжа ветеринарной терапии)
Finco DR, Braselton E, Cooper ТА. Relationship between plasma iohexol clearance and urinary exogenous creatine clearance in dogs.
Vet Intern Med 15:368, 2001. (Соотношение между клиренсом йогексола плазмы крови и клиренсом экзогенного креатинина мочи у собак)
Miyamoto К, Use of plasma clearance of iohexol for estimating glomerular filtration rate in cats. Am J Vet Res 62:572, 2001. (Использование клиренса йогексола плазмы для оценки скорости клубочковой фильтрации у кошек)
Miyamoto К. Clinical application of plasma clearance of iohexol on feline patients. J Feline Med Surg 3:143, 2001. (Клиническое применение клиренса йогексола плазмы у кошек)
IRIS Staging of CKD. www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_CKD.pdf (Стадии ХБП по системе IRIS)
Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. ] Am Vet Med Assoc 2002; 220:1163-1170. (Клиническая оценка изменения диеты для лечения спонтанной хронической почечной недостаточности у собак)