Современный взгляд на медикаментозное лечение и лечебное питание при хронической болезни почек (ХБП)


Шерри Линн Сэндерсон (Sherry Lynn Sanderson) DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Ветеринарный врач, доктор ветеринарных наук, специалист по ветеринарной терапии, специалист по клиническому питанию

ОБ АВТОРЕ

Д-р Сэндерсон получила степень бакалавра в Университете Висконсин-Грин-Бей в 1986 г. и звание ветеринарного врача в Колледже ветеринарной медицины Университета Миннесоты в 1990 г. После окончания университета в течение года проходила чередующуюся интернатуру по медицине и хирургии мелких животных в Колледже ветеринарной медицины Университета Оклахомы. Затем вернулась в Университет Миннесоты для обучения в аспирантуре по двум специальностям: по терапии мелких животных и по клиническому питанию мелких животных. Д-р Сэндерсон получила диплом специалиста от Американского колледжа ветеринарной терапии (ACVIM) в 1998 г., защитила докторскую диссертацию в 2000 г. и получила диплом специалиста от Американского колледжа ветеринарного питания (ACVN) в 2001 г. В настоящее время является доцентом Колледжа ветеринарной медицины Университета Джорджии. В сферу ее научных интересов входит использование лечебного питания для профилактики и лечения заболеваний у собак и кошек. Особое внимание д-р Сэндерсон уделяет урологии и нефрологии, избыточному весу и взаимодействию карнитина и таурина при дилатационной кардиомиопатии у собак.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — самое распространенное почечное заболевание у собак и кошек и одна из основных причин заболеваемости и смертности. ХБП определяют, как повреждение и (или) снижение функции одной из почек, наблюдаемое в течение продолжительного времени — 3 месяцев или более. Заболевание характеризуется необратимым повреждением и (или) снижением функции почки, которое может некоторое время оставаться стабильным, но рано или поздно начинает прогрессировать.

ХБП может обнаружиться в любом возрасте, однако, чем животное старше, тем выше риск развития почечных заболеваний: чаще всего диагноз ХБП ставят пожилым животным. По последним оценкам, частотность ХБП в общей популяции собак и кошек составляет от 0,5 до 1,5%.1 При этом, в университетском ветеринарном центре более 10% собак и более 30% кошек старше 15 лет имели диагноз ХБП.’

Диагноз

При постановке диагноза ХБП полезно учитывать историю болезни, клиническую картину, сохранность почечной функции, содержание электролитов и кислотно-щелочной баланс в сыворотке крови, результаты анализа и посева мочи, артериальное давление, изображения почек, полученные различными методами визуализации, и, в редких случаях, гистопатологическое исследование. Традиционные методы исследования почечной функции — удельный вес мочи, АМК и даже концентрация креатинина в сыворотке крови или обратная ей величина — имеют свои недостатки, в то время как некоторые новые методы, такие как клиренс йогексола, обещают стать практичным и надежным методом измерения СКФ у собак и кошек.2 5 Это особенно важно при лечении животных с ренальной или преренальной азотемией.

Для пациентов со стабильной ХБП на основе сохранности почечной функции, определяемой в зависимости от концентрации креатинина в сыворотке крови и далее характеризуемой уровнем протеинурии и системной артериальной гипертонии, была разработана специальная система стадий.6 Эта система может быть полезной при постановке диагноза, определении прогноза и назначении лечения, включая рекомендации по лечебному питанию для собак и кошек с ХБП.

Медикаментозное лечение

Эффективность большинства из многочисленных методов лечения ХБП у собак не доказана или очень изменчива.

Оптимальное лечение ХБП требует многостороннего подхода, который включает в себя как определение и исключение ухудшающих состояние факторов, так и назначение правильного питания и лекарственных препаратов.

Одна из наиболее авторитетных терапевтических стратегий сочетает лечение состояний, вызывающих повреждение почек, таких как пиелонефрит, гипертония, закупорка мочевых путей, нарушения кислотно-щелочного, электролитного и минерального балансов, с отказом (по возможности) от нефротоксичных препаратов и соответствующими мерами предосторожности против дальнейшего повреждения почек, например, вследствие обезвоживания или анестезии.

Хорошо известно, что ХБП у домашних животных часто осложняется системной гипертонией. Гипертония способствует быстрому прогрессированию ХБП, развитию протеинурии и повышает риск летального исхода.

Более того, гипертония может вызывать гипертоническую ретинопатию и приводить к отслоению сетчатки, кровоизлиянию и потере зрения, особенно у кошек. Артериальное давление обязательно измеряется у всех животных с ХБП и используется при определении подстадий по системе IRIS (Международного общества изучения заболеваний почек) наряду с наличием поражений других органов-мишеней и протеинурии. Если артериальное систолическое давление регулярно превышает 150 мм рт. ст., возникает риск повреждения органа-мишени вследствие гипертонии. Противогипертоническое лечение обычно назначается животным на 2-4-й стадии ХБП с артериальным давлением, регулярно превышающим 160 мм рт. ст., и животным на 1-й стадии ХБП с артериальным давлением, превышающим 180 мм рт. ст. 1 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), такие как эналоприл и беназеприл, могут быть препаратами выбора для собак и, в целом, превосходят блокаторы кальциевого канала, обладая не-фропротекторным и противопротеинурическим эффектом. Однако у кошек ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, напротив, показали себя неэффективными при снижении гипертонии. В последнем случае более эффективны блокаторы кальциевого канала, такие как эмлодипин.

Еще одно следствие ХБП — метаболический ацидоз. Это состояние легко лечится, однако ветеринары часто упускают его из вида. Если животному не назначают правильное лечение, ацидоз усиливает белковый катаболизм, усугубляет отрицательный азотный баланс и способствует потере мышечной массы, а также обостряет азотемию, способствует развитию почечной остеодистрофии и может вызывать отрицательный калиевый баланс у кошек. Для лечения метаболического ацидоза и минимизации его вредных последствий можно использовать как бикарбонат натрия, так и цитрат калия.

Уремический гастрит может вызывать у животных с ХБП тошноту, потерю аппетита, рвоту и желудочно-кишечные кровотечения. У кошек уремический гастрит чаще всего проявляется частичной или полной потерей аппетита, у собак — рвотой. Это еще одно следствие ХБП, которое легко проглядеть до появления явных клинических симптомов. Поэтому в профилактических целях лечение уремического гастрита начинают при уровне креатинина в сыворотке крови > 3 мг/дл, не дожидаясь появления клинических симптомов. Такой подход, направленный на предотвращение проблем с аппетитом и повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способствует улучшению общего состояния здоровья животного. При лечении рекомендуется использовать блокаторы Н2-рецепторов, такие как циметидин, ранитидин или фамотидин, или блокатор протонного насоса, например, омепразол.

Дополнительная поддерживающая терапия при ХБП может включать в себя:

—  калиевую добавку (в первую очередь, у кошек);

—  эритропоетин и железо для лечения анемии;

—  фосфат-связывающие препараты для лечения гиперфосфатемии и Кальцитриол для лечения почечного вторичного гиперпаратироидизма;

—  противорвотные препараты от тошноты;

—  увеличенный прием жидкости (использование консервов, добавление воды в пищу, подкожные вливания жидкости);

— нутритивную поддержку через зонд.

«Джейку было шесть с половиной, когда его хозяева обратились к нам по поводу высокого креатинина (больше 4-х). Джейку был поставлен диагноз ХБП и назначен лечебный корм EVD Renal, который на тот момент только проходил клинические исследования. В результате уровень креатинина стал не выше 3-х, улучшился клиренс йогексола. Самое главное, что на лечебном корме Джейк прожил с ХБП еще четыре с половиной года. В конце концов, его усыпили по причине нестерпимых болей, вызванных посттравматическим остеоартрозом — в шестимесячном возрасте Джейк попал под машину. Решение усыпить собаку не было связано с ХБП.»

Лечебное питание

Лечебное питание остается краеугольным камнем терапии ХБП у собак и кошек. Исследования показали, что специальная диета может замедлить развитие симптомов и улучшить выживаемость у собак и кошек с ХБП. 7>8
Почечные лечебные диеты показаны животным на 2-4-й стадии развития ХБП (см. Таблицу 1), и могут быть назначены некоторым животным уже на первой стадии.

Лечебная диета — один из немногих методов лечения ХБП, способных выдержать проверку по всей строгости доказательной медицины.

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек (ХБП) по системе IRIS б

Стадия Креатинин в плазме крови
мкмоль/1 мг/дл Комментарии
Собаки Кошки
<125 <1.4 <140 <1.б Имеется риск развития ХБП Рекомендуется   регулярно   осматривать   таких   животных   и предпринять меры по снижению факторов риска
1 <125 <1.4 <140 <1.6 Отсутствие азотемии Присутствует какое-то другое отклонение в функции почек, например, отклонение в концентрирующей способности при том, что внешнюю причину (не связанную с почками) определить невозможно; отклонения, обнаруженные при пальпации или визуализации почек; персистирующая протеинурия почечного происхождения; аномалии биопсии почек, постепенный рост уровня креатинина
2 125 — 179 1.4 — 2.0 140 — 249 1.6 — 2.8 Слабовыраженная почечная азотемия [нижняя граница уровня креатинина, соответствующего этой стадии, совпадает с верхней границей нормы большинства лабораторий, однако нечувствительность измерения уровня креатинина как скринингового теста означает, что животные с уровнем креатинина, близким к верхней границе нормы, часто страдают нарушением выделительной функции почек] Клинические симптомы обычно выражены слабо или отсутствуют
3 180 — 439 2.1—5.0 250 — 439 2.9 — 5.0 Средне выраженная почечная азотемия Возможно наличие системных клинических симптомов
4 >440 >5.0 >440 >5.0 Сильно выраженная почечная азотемия Системные клинические симптомы обычно присутствуют

При разработке плана лечебного питания для животных с почечными заболеваниями нужно иметь в виду следующие основные цели:

1. Замедление прогрессирования заболевания путем снижения темпов или остановки разрушения почечной ткани. Как внутрипочечная гипертония, так и минерализация почек способствуют разрушению нефронов и снижению почечной функции. Наносимый почкам вред можно минимизировать, обогащая рацион жирными кислотами омега-3, которые способствуют снижению почечного артериального давления и сохранению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), и ограничивая фосфор, чтобы уменьшить количество минеральных отложений и предотвратить фиброз и, таким образом, обеспечить сохранность ткани почек и почечной функции.1112

2. Улучшение общего состояния здоровья за счет избавления от клинических симптомов и избыточного веса, а также поддержания животного в хорошем физическом состоянии. Большинство клинических симптомов ХБП вызываются скоплением в крови азотистых шлаков и нарушением кислотно-щелочного баланса. С этим можно бороться включением в рацион специально подобранной смеси волокон и назначением некислой диеты. Для сохранения потребляемой калорийности и поддержания хорошего физического состояния важно, чтобы лечебное питание содержало полноценный белок и обладало высокими вкусовыми свойствами.

Традиционный подход к питанию животных с хронической болезнью почек предполагает пониженное по сравнению со взрослой нормой содержание белка в рационе для минимизации риска азотемии/уремии.

Однако, снижение содержания белка в рационе, особенно на ранней стадии заболевания, может привести к белковой недостаточности, потере мышечной массы, ослаблению иммунитета и снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям, а также к снижению СКФ. К тому же, пищевой белок нельзя отнести ни к причинам почечного заболевания у собак и кошек, ни к факторам, влияющим на его развитие.

Исследования, проводившиеся как на собаках, так и на кошках, не обнаружили зависимости между богатым белком пищей и прогрессированием заболевания, при условии, что в исследуемом рационе был ограничен фосфор.13Д4

Чтобы лечебная диета была эффективной, нужно найти золотую середину, при которой, с одной стороны, животное получает достаточно белка для нормального функционирования организма, и, с другой стороны, излишек белка не способствует появлению симптомов заболевания.

Последние исследования подтвердили, что достаточное для поддержания мышечной массы и хорошего физического состояния содержание белка в рационе не ведет к дальнейшему нарушению функции почек.15

Технология использования сочетания поддающихся ферментации волокон, которые перенаправляют вывод азотных шлаков, так что они выделяются через толстую кишку (а не почки) посредством тонкокишечного диализа, позволяет животным с ХБП потреблять больше пищевого белка, не перегружая почки выводом азотных шлаков.

ЛИТЕРАТУРА

Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: Bartges J, Polzin DJ, editors. Nephrology and urology of small animals. Ames (IA): Wiley-Blackwell; 2011. p 433-71. (Нефрология и урология мелких животных)

Kruger JM, Braselton E, Becker T, et al. Proc 16th ACVIM Forum, page 657,1998. (Материалы 16-ого форума Американского колледжа ветеринарной терапии)

Finco DR, Braselton E, Cooper ТА. Relationship between plasma iohexol clearance and urinary exogenous creatine clearance in dogs.

Vet Intern Med 15:368, 2001. (Соотношение между клиренсом йогексола плазмы крови и клиренсом экзогенного креатинина мочи у собак)

Miyamoto К, Use of plasma clearance of iohexol for estimating glomerular filtration rate in cats. Am J Vet Res 62:572, 2001. (Использование клиренса йогексола плазмы для оценки скорости клубочковой фильтрации у кошек)

Miyamoto К. Clinical application of plasma clearance of iohexol on feline patients. J Feline Med Surg 3:143, 2001. (Клиническое применение клиренса йогексола плазмы у кошек)

IRIS Staging of CKD. www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_CKD.pdf (Стадии ХБП по системе IRIS)

Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. ] Am Vet Med Assoc 2002; 220:1163-1170. (Клиническая оценка изменения диеты для лечения спонтанной хронической почечной недостаточности у собак)

Оставить комментарий

avatar
Photo and Image Files
 
 
 
Audio and Video Files
 
 
 
Other File Types
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о