Патологии зубов у щенков и котят

Ян Шрейер, DVM, диплом EVDC, Общая ветеринарная врачебная практика, Хемниц, Германия

Введение

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Осматривать полость рта следует при каждом клиническом обследовании. Своевременное выявление и лечение заболеваний полости рта в неполовозрелом возрасте обычно позволяет избежать дальнейших проблем.
• Правильная и окончательная диагностика заболеваний полости рта нередко возможна лишь с помощью интраоральной рентгенографии зубов.
• Если зубы клинически отсутствуют, необходимо провести рентгенологическое исследование, чтобы исключить наличие остаточных или ретинированных зубов.
• Переломы зубов, даже молочных, всегда следует лечить.
• Остаточные молочные зубы в период прорезывания соответствующего постоянного зуба всегда следует удалять.

Частота возникновения и тяжесть многих проблем в полости рта (например, заболеваний пародонта) увеличивается с возрастом, однако заболевания ротовой полости и зубов могут развиваться также и у молодых животных. Важно своевременно диагностировать и лечить эти болезни, что нередко позволяет предотвратить развитие серьезных нарушений в полости рта в течение дальнейшей жизни. Поэтому при каждом обследовании молодых животных важно осматривать полость рта. В этой связи часто возникает вопрос, не имеет ли поражение в ротовой полости наследственную природу, и во многих случаях это определить нелегко. Может помочь тщательный сбор анамнеза (например, травм, инфекций, аналогичных изменений у родственных животных), и, если будет выявлено потенциально наследственное заболевание, необходима консультация по надлежащим методам разведения. Независимо от наследственной природы заболевания, главной целью всегда должно быть правильное лечение.

В этой статье будут рассмотрены некоторые частые стоматологические нарушения у молодых собак и кошек, развивающиеся в период до полной смены зубов.

Нарушения развития зубов

Количество зубов

Отсутствие всех (анодонтия) или почти всех (олигодонтия) зубов встречается редко; обычно это связано с генерализованными нарушениями (например, эктодермальной дисплазией). И напротив, отсутствие одного или нескольких зубов (гиподонтия) выявляют гораздо чаще (рис. 1). В частности, у собак брахицефальных, мелких и декоративных пород нередко отсутствуют первые премоляры или крайние коренные зубы. Врожденная аплазия зубов обычно наследственная, но травмы или инфекции в период развития зубов (в возрасте до 4 месяцев) могут также приводить к их потере. Наиболее распространена гиподонтия постоянных, а не молочных зубов. Если молочный зуб не развивается, то в большинстве случаев (но не во всех) постоянный зуб на его месте также не образуется. При отсутствии зуба всегда следует проводить рентгенологическое исследование, чтобы исключить риск наличия остаточного или ретинированного зуба. Гиподонтия вызывает в основном косметические проблемы и не требует лечения, но в зависимости от стандарта породы некоторые животные могут исключаться из разведения (1, 2). Избыточное число зубов (гипердонтия) может наблюдаться в отношении как молочных, так и постоянных зубов, и также может быть наследственным или обусловленным нарушением в период развития зубов. Наиболее часто образуются избыточные резцы и премоляры (рис. 2). В этом случае также требуется провести рентгенографию, чтобы отличить избыточные зубы от не полностью разделенных (см. ниже) и остаточных молочных. Избыточные зубы могут затруднять прорезывание и постановку других зубов, приводить к скученности или отклонению соседних зубов. Кроме того, неправильное расположение зубов приводит к скоплениям зубного налета, что предрасполагает к заболеваниям периодонта. Если такие заболевания появились, рекомендуется удалить зуб, размер, форма или положение которого нарушены наиболее значительно. Однако если гипердонтия не вызывает клинических отклонений, лечение не требуется (1,2).

Рис. 1. Отсутствие правого нижнего клыка у шпица

Рис. 2. Дополнительный резец в левой верхней челюсти лабрадор-ретривера

Изменения формы зубов

Удвоение, слияние и срастание зубов

Удвоение, или геминация, — это полное или частичное расщепление зубного зачатка. Наиболее часто оно приводит к появлению зуба с корнем и 2 коронками, в большей или меньшей степени разделенными. Часто удваиваются резцы, причем как молочные, так и постоянные (рис. За, Ь).

Слияние — это соединение двух зубных зачатков, которое может происходить как по всей длине зуба, так и только в корневой зоне, в зависимости от момента его возникновения в период развития зуба. Также может сливаться пульпа обоих зубов (рис. 4а, Ь). Этиология этих изменений неизвестна, хотя предполагают роль травмы и/или наличие генетического компонента (1).

Срастание — это слияние двух соседних зубов в области цемента корней; возможными причинами считаются скученность корней или травма.

Все три состояния обычно не требуют лечения, если только не вызывают клинических нарушений, например, поражений пародонта или эндодонта. В случаях, когда лечение целесообразно, для его планирования важнейшее значение имеет предоперационная рентгенография, которая часто позволяет выявить нарушения числа и формы корней, а также возможную патологию пульпы (1).

Рис. 3. Удвоение верхнего левого молочного резца у боксера:

а — при обследовании выявлены две коронки (обратите внимание на увеличение количества зубов в этом квадранте);

b — при рентгенографии выявлено, что обе коронки имеют один корень; в постоянном зубе также выявляется удвоение коронки

Рис. 4. Слияние первого и второго молочных резцов в левой верхней челюсти у метиса:

а — широкая деформированная коронка в области молочного зуба 11 (обратите внимание на уменьшенное количество зубов);

b — на рентгенограмме выявляется деформированная коронка сливного зуба; те же изменения отмечаются в постоянном зубе. Также имеется перелом левого молочного клыка.

Смещение развивающегося зуба

Это состояние определяется как загиб корня или коронки зуба, и обычно оно вызвано травмой в период развития зубов (рис. 5а-с). Смещение коронки может сопровождаться исключительно эстетическими нарушениями, однако поверхность такого зуба часто грубая и неровная, что приводит к скоплению зубного налета и к поражению пародонта в дальнейшем. Смещение в зоне корня затрудняет удаление зуба и эндодонтическое лечение. В этих случаях также показана предоперационная рентгенография. При значительном смещении иногда затрудняется прорезывание пораженных зубов (1,3).

Инвагинация зуба

Инвагинация зуба (или «dens in dente» — «зуб в зубе») — это редкое заболевание неизвестной этиологии, при котором во время развития зуба в пульповую камеру инвагинируются эмаль и дентин. Инвагинация может ограничиваться коронкой или распространяться на корень. Клинически при этом может обнажаться пульпа, что предрасполагает к ее инфицированию и последующему некрозу, а также к воспалению в прикорневой области зуба. Кроме того, вследствиеувеличения количества зубного налета может поражаться пародонт (1,3).

Дополнительные корни

Дополнительные корни зубов у собак наиболее часто встречаются в верхнем РЗ, а у кошек — во втором и третьем верхнечелюстных молярах, но иногда и в других зубах (рис. 6). При планировании экстракции или эндодонтического лечения зубов важное значение имеет радиологическая оценка (1).

Структурные дефекты твердых тканей зубов

Структурные дефекты (дисплазии) твердых тканей (эмали и дентина) зубов могут быть обусловлены различными аномалиями их развития, вызванными множеством разных причин. Как правило, эти дисплазии приобретенные (например, при травмах, инфекции) и могут поражать только эмаль или дентин, либо зуб целиком (одонтодисплазия).

Существует три типа дисплазий эмали: гипоплазия эмали, неполное созревание эмали, неполная минерализация эмали. Гипоплазия эмали характеризуется ее недостаточным количеством. Поражение может быть фокальным или мультифокальным, и в коронках пораженных зубов может наряду с обычным образованием эмали развиваться дисплазия эмали. В участках неполного созревания и деминерализации эмали нарушается развитие ее матрицы, вследствие чего эмаль размягчается и быстро подвергается эрозии.

Врожденные (генетически обусловленные) дисплазии очень редки и включают состояния amelogenesis imperfecta (дисплазия эмали) и dentinogenesis imperfecta (дисплазия дентина). Приобретенные дисплазии эмали часто встречаются у собак, но весьма редко — у кошек. Поражения обусловлены внешними воздействиями в процессе формирования эмали (примерно до 4-го месяца жизни), и степень повреждения эмали зависит от интенсивности повреждения, его продолжительности и стадии формирования эмали в момент повреждения. В принципе, к дисплазии эмали многих или всех зубов в период их развития могут привести любые системные заболевания, такие как чума собак, либо тяжелая недостаточность питания в раннем возрасте. Поскольку некоторая часть эмали может развиться до начала такого повреждения, возможно сохранение участков ее нормального развития (рис. 7).

Рис. 5. Смещение развивающегося правого верхнечелюстного клыка у ньюфаундленда: а — на рентгенограмме выявляется очевидное поражение корня;

b — на внугриоперационной фотографии во время удаления зуба наблюдается явный дефект эмали на коронке;

с — в удаленном зубе виден крупный дефект эмали на коронке и полностью деформированный корень

Следует заметить, что к дисплазии эмали могут также приводить местные поражения, такие как травмы или воспаление (например, укушенные раны, переломы молочного зуба с обнажением пульпы и последующим воспалением в области верхушки зуба, неправильное извлечение молочных зубов), но они, как правило, влияют только на отдельные зубы (рис. 8).

Рис. 6. Дополнительный корень у РЗ в правой верхней челюсти у метиса. Следует отметить значительную костную резорбцию пародонта и просветление вокруг верхушки дополнительного корня, свидетельствующее об эндодонтическом поражении

Рис. 7. Генерализованная гипоплазия эмали у метиса. Два первые премоляра не поражены, так как эмаль на этих зубах была сформирована до воздействия повреждающего фактора

Рис. 8. Локализованный дефект эмали на верхнем правом клыке у метиса

Рис. 9. Перелом правого нижнего клыка у щенка эрдельтерьера. Пульпа некротизирована, инфекция распространилась до кости, образуя в области Р2 свищ

При диспластических поражениях на эмали зуба клинически выявляются различные, но обширные дефекты. При эрозии цвет поражения, как правило, белый, но иногда эмаль может быть прозрачной. Из-за осаждения пищевых красителей дефекты быстро приобретают желтый или коричневый цвет, и при разгрызании твердого корма хрупкая эмаль может легко отслаиваться. При свежем обнажении дентин болезнен, поскольку обнажаются дентинные канальцы, но со временем в результате восстановительных процессов в дентине, обеспечиваемых поступлением из пульпы одонтобластов, боль ослабевает. Однако в тяжелых случаях раздражение может привести к развитию пульпита или некроза пульпы, поэтому, чтобы исключить осложнения (такие как поражения в области корня зуба), при дисплазии эмали выраженность поражения следует оценивать рентгенографически.

Поверхность пораженных зубов может быть очень неровной, что приводит к скоплению зубного налета и отложению зубного камня, вследствие чего повышается риск развития заболеваний пародонта. Лечение направлено на уплотнение обнаженных дентинных канальцев; локализованные дефекты должны быть заполнены композитным наполнителем, но при очень обширных дефектах эмали может потребоваться установление коронки. Эти мероприятия также позволяют восстановить гладкую поверхность зуба и снизить риск развития заболеваний пародонта. Несмотря на это, такие зубы нуждаются в тщательном домашнем уходе (ежедневной чистке), и следует использовать диеты, позволяющие уменьшить накопление зубного налета и образование зубного камня. Зубы с исходными периапикальными поражениями необходимо лечить эндодонтическими методами или удалять (1,2, 4, 5).

Стоматологические переломы

Переломы молочных зубов

Разрушение молочного (как и постоянного) зуба с обнажением пульпы приводит к развитию пульпита и последующего некроза пульпы. Воспаление и инфекция будут распространяться через верхушечную дельту в окружающую кость, что может привести к повреждению зародыша постоянного зуба (рис. 9). Более того, нарушается физиологическая резорбция корня молочного зуба, поэтому постоянный зуб не может выйти и остается вдавленным в челюсть или выходит в ненормальном положении. Поэтому перелом молочного зуба всегда требует лечения; обычно это означает извлечение травмированного зуба (2-4).

Перелом незрелых постоянных зубов

Если методом выбора при лечении перелома молочного зуба является его извлечение, предпочтительный метод лечения при переломе постоянного зуба—это его сохранение, особенно если зуб важен функционально. Рентгенологически незрелые постоянные зубы характеризуются тонким слоем дентина и отсутствием закрытия корня; обычные методы лечения корневого канала в этом случае применить невозможно. Неосложненные переломы (без обнажения пульпы) можно лечить пломбированием композитными материалами. Если перелом расположен очень близко к пульпе, вначале закрывают область вблизи ее выхода, проводя непрямое пломбирование пульпы (чтобы сохранить ее жизнеспособность), и затем пломбируют композитами всю поверхность области перелома (чтобы закрыть все оставшиеся открытые дентинные канальцы и механически защитить непрямое покрытие пульпы). При осложненном переломе (обнажение пульпы) следует оценить жизнеспособность пульпы. Если она жизнеспособна, в стерильных условиях проводят частичную пульпэктомию с последующим прямым пломбированием пульпы и восстановлением структуры области перелома (табл. 1). Прогноз при этом методе лечения в первую очередь зависит от продолжительности обнажения пульпы, поскольку ее состояние начинает ухудшаться через 48 часов (рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограмма левого нижнего клыка через 6 месяцев после перелома зуба в 4-месячном возрасте, леченного частичной пульпотомией и прямым пломбированием пульпы (обратите внимание на дентиновый мост под областью заполнения пломбой).

Рис. 11. Сохранившийся молочный клыку йоркширского терьера:

а — в нижней челюсти прорезывается постоянный клык в язычном направлении от молочного зуба;

Ь — постоянный верхнечелюстной клык прорезывается в медиальном направлении от молочного зуба

Рис. 12. На рентгеновском снимке выявлен остаточный зуб Р1 в правой нижней челюсти мопса с развитием крупной одонтогенной кисты (обратите внимание: остаточный зуб 11 также сохранился)

При переломах незрелых зубов, сопровождающихся некрозом пульпы, может быть выполнена апексификация (для закрытия твердых тканей корня; табл. 2). Однако прогноз при этом осторожный. Для всех описанных вариантов лечения переломов незрелых постоянных зубов необходимо регулярное последующее радиологическое обследование для своевременного выявления и лечения возможных периапикальных патологических изменений (2-4,6-8).

Нарушения в период прорезывания постоянных зубов

Сохраняющиеся молочные зубы

Перед выпадением молочного зуба его корень рассасывается, после чего зуб выпадает и освобождает место для постоянного зуба. Остаточными называются молочные зубы, сохраняющиеся в момент прорезывания замещающих их постоянных зубов. Они часто встречаются у собак мелких и декоративных пород, но редко выявляются у собак крупных пород и у кошек; предполагается, что при этом имеет значение наследственный компонент. Остаточные молочные зубы часто вызывают смещение постоянных зубов, поскольку нарушают их физиологическое положение. Постоянные зубы в основном прорезываются относительно молочных в язычном или небном направлении; только верхнечелюстной клык всегда прорезывается в медиальном направлен и и от молочного зуба-предшественника (рис. 11а, Ь). Смещение постоянных зубов под действием остаточных молочных зубов предрасполагает к заболеваниям пародонта. Поэтому такие зубы всегда следует удалять.

Предоперационное рентгеновское исследование, как правило, облегчает идентификацию правильно расположенного зуба, а также показывает, насколько рассосался корень молочного зуба. Молочные зубы следует удалять осторожно, поскольку у них длинные тонкие корни, которые легко ломаются; при этом необходимо избегать повреждения постоянных зубов. В сложных случаях и для удаления остатков корня зуба при его переломе рекомендуется открытая (хирургическая) экстракция (1-4, 9).

Вросшие и фиксированные зубы

Вросшими и фиксированными называют зубы, которые не прорезались. При врастании зуба на пути его прорезывания имеется физическое препятствие, не позволяющее ему выйти (например, другие зубы, остатки молочного зуба, очень жесткая десна), а при фиксированных зубах таких препятствий выявить не удается. Вросшие и фиксированные зубы следует дифференцировать от отсутствия зубов; поэтому, когда клинически зуб отсутствует, обязательно проводят рентгеновское исследование. Зубы, остающиеся внутри челюсти, могут вызвать формирование одонтогенной кисты, которая может приводить к обширному рассасыванию костной ткани и повреждению соседних зубов (рис. 12).

При своевременной диагностике остаточного или вросшего зуба до завершения развития корней препятствие на пути прорезывания зуба можно удалить и высвободить коронку, чтобы позволить зубу прорезаться. Если удалить препятствие невозможно, пострадавший зуб нужно извлечь или регулярно проводить контрольные рентгенографии. Если выявлена киста, для ее излечения зуб и всю выстилку кисты следует удалить. При очень распространенных кистах дефект можно заполнить костным трансплантатом (1-3).

Зубоальвеолярное и скелетное нарушения прикуса

Неправильный прикус у собак встречается чаще, чему кошек. Лечение показано, если оно позволит улучшить состояние здоровья животного, но в чисто косметических целях его проводить не требуется. Ненормальное положение зубов при нормальной длине челюсти называется дентоальвеолярным нарушением прикуса (клещеобразный прикус); неправильный прикус вследствие различной длины челюстей — базально-скелетным нарушением прикуса (недокусом или перекусом). Если явной причины нарушения не выявлено или имеются аномалии строения челюсти, которые не удается объяснить нарушением их развития или травмой, следует предполагать влияние наследственности. Неправильный прикус может сформироваться уже на стадии появления молочных зубов, либо развиваться только с постоянными зубами. Для лечения нарушений прикуса можно удалить зуб, подточить коронку пораженного зуба или провести ортодонтическую коррекцию.

Язычное смещение зуба, или язычное смещение нижних клыков у собак, — один из распространенных вариантов неправильного прикуса, всегда требующий лечения. Его подробный анализ выходит за рамки этой статьи, но кратко его можно описать следующим образом. Если нижние зубы у собаки смещаются в сторону языка и прижимаются к небу, они могут блокировать верхнюю и нижнюю челюсти, что может повлиять на рост нижней челюсти. У собак это нарушение нередко развивается на фоне исходного сдвига челюсти кзади (рис. 13); нижние клыки при этом необходимо извлечь как можно раньше — это позволяет сразу же устранить боль, вызванную давлением зубов на нёбо, и обеспечивает правильное развитие нижней челюсти.

Рис. 13. Язычное смещение нижнего молочного клыка у 9-недельного йоркширского терьера. Клык блокировал верхнюю и нижнюю челюсти; нижняя челюсть укорочена на 3 мм

Рис. 14. Язычное смещение зуба — часто встречающееся нарушение прикуса, которое всегда требует лечения:

а — язычное смещение нижних Клыкову 7-месячного родезийского риджбека. Нижние зубы поджимают верхнюю челюсть позади верхних клыков, нижняя челюсть укорочена на 11 мм

b — установлена накусочная пластинка с наклонной поверхностью, которая должна сместить нижние клыки каудально и в сторону щеки

При лечении этого заболевания у взрослого животного следует, напротив, сохранять пораженные зубы; возможны ортодонтическая коррекция прикуса или укорочение нижних клыков. При ортодонтической коррекции с помощью расширяющих винтов или наклонных пластин зубы перемещают в такое положение, чтобы избежать повреждения нёба (рис. 14а и b1. Укорочение нижних зубов у собаки позволяет немедленно устранить боль, если зубы поджимают верхнюю челюсть; однако в этом случае необходимо также эндодонтическое лечение, поскольку почти всегда при укорочении зуба обнажается пульпа. Кроме того необходимо провести частичную пульпотомию и частичное покрытие пульпы, так как корни пораженных зубов, как правило, оказываются незрелыми (табл. 1). Подробнее ортодонтическая коррекция описана в соответствующей литературе (1-3,10,11).

Нёбная расщелина

Нёбная расщелина формируется при отсутствии или неполном слиянии нёбных костей в период внутриутробного развития и клинически представляет собой продольный дефект первичного (резцовая кость) и/или вторичного нёба (верхнечелюстная и нёбная кости и мягкое нёбо; рис. 15). Это приводит к невозможности грудного вскармливания больного животного: корм часто попадает в дыхательные пути, что вызывает развитие пневмонии. Клинически появляются кашель и чихание, а также выделение молока через ноздри при сосании. Физическое развитие таких животных часто задерживается, и их нередко усыпляют. Если планируется хирургическое закрытие дефекта, животное нужно кормить несколько раз в день через зонд, чтобы оно выросло до достаточно крупного размера. Операцию, как правило, можно попытаться провести в 2-4-месячном возрасте, когда животное уже окажется достаточно крупным, чтобы у него можно было провести обширную мобилизацию тканей полости рта, необходимую для закрытия нёбной расщелины. Хирургическое вмешательство должно быть тщательно спланировано, поскольку шансы на успех наибольшие при первой попытке. Однако во многих случаях, чтобы полностью закрыть дефект, требуются также последующие операции.

Рис. 15. Метод продвижения лоскута на двух ножках, предназначенный для репарации нёбной расщелины:

а — подготовка слизисто-периостальных лоскутов, путем проведения параллельных надрезов вдоль твердого нёба;

b — мобилизация ткани нёба для обеспечения подвижности лоскутов;

с — закрытие прерывистыми швами;

d — закрытие для обеспечения оптимальной репозиции и заживления должно проводиться в два слоя

Для закрытия нёбной расщелины чаще всего используют два метода: продвижения на двух ножках и наложения перекрывающего лоскута. При первом иссекают срединные края нёба в области нёбной расщелины и мобилизуют слизистую нёба. Образуются слизисто-периостальные лоскуты, необходимую подвижность которых обеспечивают, проводя боковые разрезы (рис. 15). Нужно сохранить кровоснабжение этой области от основной нёбной артерии и мобилизовать лоскуты в возможно большей степени, чтобы обеспечить закрытие дефекта без их натяжения; боковые разрезы заживают вторичным натяжением. Недостаток этого метода в том, что швы расположены над областью дефекта и не имеют костной поддержки. При методе перекрывающего лоскута на одной из сторон нёбной расщелины подготавливают лоскут слизистой нёба, причем разрез проводят параллельно зубам, а основание лоскута расположено в расщелине. Лоскут изгибают и укладывают поверх области дефекта, проводят на противоположную сторону расщелины и подшивают по месту, так что эпителий, ранее расположенный в полости рта, формирует дно полости носа, и соединительнотканный слой оказывается направленным в сторону полости рта. При этом также крайне важно обеспечить сохранение кровоснабжения из основной нёбной артерии. Преимущество этого метода заключается в том, что швы с одной стороны дефекта поддерживаются костью, а недостатком является более высокая техническая сложность операции, необходимость длительной подготовки и значительная площадь кости, подвергающаяся грануляции (1-4,12,13).

Заключение

Клиницист, который игнорирует стоматологические заболевания или дефекты у молодых животных, ошибочно предполагая, что по мере развития взрослых зубов большинство нарушений устранится, животному ничем не поможет. Только хорошие знания различных стоматологических заболеваний у молодых животных наряду с пониманием патологии этих болезней и добросовестным подходом к их лечению обеспечат необходимую помощь и длительную пользу щенкам и котятам с такими проблемами.