Маркус Эйкхоф, DVM, DMD, Вайсах, Штутгарт, Германия
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- Главная цель при лечении переломов нижней челюсти у кошек — восстановление функционального прикуса.
- Переломы нижней челюсти часто оказываются лишь одним из компонентов множественной травмы.
- Необходимо позаботиться о том, чтобы при лечении перелома не была нарушена жизнеспособность зуба.
- При обследовании перелома требуется качественная рентгенография, по результатам которой можно дополнительно провести КТ и МРТ.
Введение
Переломы нижней челюсти составляют 5-7% всех переломов у кошек и происходят обычно при автотранспортных происшествиях или падении с высоты (рис. 1). Переломы нижней челюсти во многом значительно отличаются от переломов другой локализации, в частности, вариантами лечения в случае повреждения одного или нескольких зубов. Основная задача лечения — сохранить жизнеспособность зуба и обеспечить естественный прикус; зубы также могут играть важную роль при репозиции костей и стабилизации перелома.
Главное при лечении — обеспечить быстрое восстановление жевательной функции, поскольку это жизненно необходимо кошке для правильного питания. Однако перелом нередко бывает не единичным повреждением, а частью более сложной травмы, и реконструкция нижней челюсти при этом оказывается не самой важной проблемой. Как правило, вначале необходимо стабилизировать состояние животного и провести лечение шока. Обычно кошку после аварии владелец доставляет к ветеринарному врачу быстро; однако раненое животное может возвратиться домой только через несколько дней после травмы, и признаки острого повреждения (в том числе и возможного перелома нижней челюсти) не всегда оказываются очевидными.
Рис. 1. Кошка после травмы; обратите внимание на нарушение прикуса, вызванное переломом вблизи клыка
Диагностика
Диагноз перелома подтверждают при выявлении аномальных движений участка челюсти и крепитации. Отсутствие симметрии (например, отек, энофтальм или экзофтальм) или боковые и рострокаудальные различия закрытия челюсти сами по себе не позволяют диагностировать перелом. Если челюсти не смыкаются вследствие ненормального положения нижней челюсти, это может объясняться переломом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.
Переломы обычно определяют по рентгенограммам, полученным под несколькими углами, т.е. в дорсально-вентральной/вентрально-дорсальной и боковой проекциях, а также в косых проекциях, чтобы исключить наложение отдельных анатомических структур. При переломе верхней челюсти или каудальной части нижней челюсти для диагностики может потребоваться рентгенографическое исследование в сочетании с ЗБ-визуализацией (т.е. с КТ, МРТ). Если в области перелома оказались зубы, целесообразно получить изображения этой области с высокой четкостью, проведя внутриротовую рентгенографию.
Переломы и ушибы мягких тканей часто сочетаются, поэтому в ротовой полости выявляют кровотечение, повышенное слюноотделение, отсутствие или смещение зубов, в результате чего полость рта болезненна и воспалена, и ее осмотр затруднен. Зубной ряду кошек компактный, поэтому даже незначительное смещение зуба может привести к затруднению при смыкании челюстей; обнаружив такое затруднение, врач должен внимательно обследовать животное для выявления возможного перелома.
Переломы верхней челюсти
Верхняя челюсть состоит из парной верхнечелюстной, резцовой и нёбной костей, объединенных по средней линии медиальным нёбным швом. Кровоснабжение в основном происходит через подглазничную и большую нёбную артерии. Подглазничная артерия входит через верхнечелюстное отверстие в крылонёбную ямку, проходит по подглазничному каналу и выходит через подглазничное отверстие. Большая нёбная артерия входит в большое нёбное отверстие и проходит рострально по обеим сторонам нёбной борозды.
При переломе верхней челюсти ее смещение, как правило, минимальное; повреждение чаще всего ограничивается областью срединного нёбного шва. В то же время обломки костей могут смещаться по вертикали и/или по горизонтали, что приводит к нарушению прикуса. Травма часто вызывает образование нёбной расщелины, при которой в дыхательные пути могут попадать корм или инородные тела. Стабилизировать перелом в этой области не всегда представляется возможным, поскольку в нее вовлекается множество анатомических структур. Лучший способ действия — это, по возможности, выровнять и стабилизировать кости, используя фиксацию серкляжной проволокой и пластмассовую шину. Для этого проволоку оборачивают вокруг зубов, размещая ее в соответствующих случаях с помощью дрели; костные отломки сводят и стабилизируют с помощью проволоки, погруженной в пластмассовую шину, которая затем крепится к зубам. Во многих случаях для стабилизации может быть достаточно лишь только шинирования.
Если образуется нёбная расщелина и кости вокруг нёбного шва репарировать не удается, я советую закрыть эту расщелину мягкими тканями. Если дефект значительный, можно использовать либо методику продвижения на двух ножках, либо наложение перекрывающего лоскута.
• Методика продвижения на двух ножках: после обработки краев раны проводят двусторонние прикраевые разрезы нёба в нескольких миллиметрах от премоляров и моляров. Всю область между нёбной расщелиной и прикраевым разрезом мобилизуют, вместе с нёбной артерией, так что каждый лоскут остается связан со слизистой нёба только рострально и каудально. При сшивании лоскутов по средней линии желательно пользоваться многослойным (и, следовательно, безопасным) швом и разместить под слизистой рассасывающиеся синтетические мембраны, позволяющие ускорить заживление. И, наконец, боковые разрезы нёба закрывают отдельными швами (см. рис. 15, стр. 9).
• Наложение перекрывающего лоскута: основной целью при этом методе будет обеспечить поддержку швов костью. На одной стороне нёбной расщелины подготавливают лоскут, проводя прикраевой разрез, стараясь при этом не повредить нёбную артерию, и оставляя нетронутым край нёбной расщелины. Затем лоскут перегибают (чтобы крыша полости рта теперь формировала дно полости носа) и проводят через слизистую нёба, прилегающую к нёбной расщелине, и под ней, прежде чем пришить его на место. Этот методу кошек применять сложно, поскольку мобилизировать нёбную артерию может быть затруднительно, а сохранение сосудистого кровоснабжения лоскута крайне важно: если артерия повреждена или разорвана, следует ожидать некроза лоскута. Кроме того, если первоначальная травма сопровождается рваной раной в области вокруг нёбной расщелины, впоследствии существует риск образования свища.
Поскольку верхние клыки у кошек длинные и из-за своего расположения легко уязвимы, при переломах верхней челюсти они довольно часто повреждаются. Травма может привести к вывиху зуба вбок вместе со щечной частью кости. Если вмешательство проводится на ранних сроках, можно провести заместительную терапию со стабилизацией зуба с помощью пластиковой шины. После заживления необходимо провести рентгенологическое исследование, чтобы проверить жизнеспособность зуба (оценить ширину пульпы и периапикальной области) и при необходимости провести эндодонтическое лечение.
При множественных переломах в верхнечелюстной области со смещением отломков костей для реконструкции верхней челюсти можно использовать минипластину; при этой методике необходимо обеспечить максимальную степень защиты корней зубов.
Переломы нижней челюсти
Нижняя челюсть состоит из правой и левой половин, соединенных синдесмозом (связками) или синхондрозом (хрящом) в области симфиза. В течение жизни кошки может образоваться синостоз (костное соединение), но, как правило, у половин нижней челюсти при этом сохраняется небольшая подвижность. Нижнюю челюсть подразделяют на горизонтальную и вертикальную ветви, причем зубы находятся в альвеолярной кости горизонтальной ветви челюсти. Сосуды и нервы входят в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие на внутренней стороне вертикальной ветви, а затем проходят рострально по нижнечелюстному каналу параллельно вентральному краю челюсти, после чего вновь появляются на поверхности кости в подбородочном отверстии на уровне третьего моляра. В области височной кости челюсть посредством нижнечелюстного сустава соединяется с основанием черепа. У кошек ямки черепа очень глубокие, с выраженными дорсальным и ростральным ограничениями, позадисуставным отростком и отростком позади суставной ямки нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав шарнирный, с неконгруэнтыми поверхностями, разделенными внутрисуставным фиброзно-хрящевым диском на дорсальный и вентральный отсеки, и объем его движения почти полностью сводится к шарнирному движению в одной плоскости с очень небольшим боковым движением; это обеспечивает возможность кусательных движений, что идеально подходит для зубов плотоядных животных, к которым относятся кошки. Функция жевания обеспечивается также неравномерностью развития челюстей, при котором нижние зубы расположены ближе друг к другу, чем верхние.
Рис. 2. Разделение симфиза нижней челюсти устранено путем фиксации серкляжной проволокой
На боковой и медиальной поверхностях вертикальной ветви кости вблизи нижнечелюстного сустава находятся крупные жевательные мышцы (жевательная, крыловидная и височная), смыкающие челюсти; рострально — двубрюшковая и подъязычная мышцы, открывающие челюсти. Строение челюстей обеспечивает им возможность выдерживать нагрузки, возникающие при жевании, — так как трабекулы губчатой кости располагаются в соответствии с линиями наибольшего напряжения, а толщина коркового слоя кости варьируется в зависимости от нагрузки. Поэтому вентральный край нижней челюсти, на который приходятся наибольшие нагрузки при сжатии, очень плотный.
Тянущая сила жевательных мышц и ход линии перелома могут создать для сращивания переломов как благоприятные, таки неблагоприятные условия. Следует обратить внимание, что вентральный край нижней челюсти соответствует области сжимающей нагрузки, тогда как альвеолярный гребень — области растягивающей нагрузки. Поэтому при репарации области перелома можно использовать методы нейтрализации на вентральной стороне или натягивающие полосы на дорсальной стороне, или и то, и другое. Однако наличие зубов на стороне растяжения может затруднять применение обычных методов внутренней фиксации, и если в область перелома попадают зубы, во многих случаях необходимы модифицированные методы лечения.
При сочетанных переломах обеих челюстей, верхней и нижней, желательно при репозиции области перелома оценивать смыкание зубов. При проведении оценки вместо временного извлечения эндотрахеальной трубки я предпочитаю интубировать пациента через фарингостому, что позволяет на протяжении всей операции неоднократно определять соответствие зубов. Этот метод также полезен при репозиции переломов в каудальной части нижней челюсти, когда может быть желательна фиксация посредством временной иммобилизации клыка.
Переломы симфиза нижней челюсти
В связи с тем, что симфиз нижней челюсти обычно смыкается не путем окостенения, с технической точки зрения он представляет собой исходно сформированное место разлома кости. Поэтому при ударах, особенно при падении кошки с большой высоты, эти половины нижней челюсти часто разделяются. Кошка при падении обычно поворачивается в воздухе, приземляясь на все четыре лапы (синдром падения с большой высоты), однако нижняя челюсть при этом нередко ударяется о землю, что во многих случаях приводит к разделению анатомических компонентов по оси симфиза. Мышцы сокращаются и отводят половины нижней челюсти друг от друга по вертикали и/или по горизонтали, и это разделение можно легко выявить как клинически, так и рентгенографически. Стандартная схема лечения этого
Рис. 3. Перелом тела нижней челюсти; желтая стрелка указывает направление тянущего усилия мышцы, открывающей полость рта; красная стрелка — направление тянущего усилия мышцы, закрывающей полость рта: а — зияющая линия перелома, недостаточное выравнивание отломков;
b — хорошее выравнивание линии перелома с приложением сжимающей силы вдоль линии перелома разделения предусматривает применение серкляжа по окружности нижней челюсти, причем проволоку проводят каудально от нижнего клыка (рис. 2) и натягивают после выравнивания левой и правой половин нижней челюсти. Костные отломки могут оказаться повернуты как внутри, или вне полости рта. В любом случае проволоку можно провести с помощью полого проводника — например, иглы для подкожных инъекций. Если проволоку необходимо перегибать внутри полости рта, возможно, предпочтительнее будет провести этот поворот с язычной стороны резцов и погрузить ее в слизистую; боковое смещение области перегиба может надавливать на один из верхних клыков. Если проволоку нужно изгибать вне полости рта, ее также проводят с помощью проводника и погружают в кожу под нижней челюстью. Толщину проволоки подбирают в зависимости от размера кошки, но обычно используют проволоку диаметром 0,3-1 мм.
При размещении проволоки необходимо стараться не стягивать коронки нижних клыков, так как это может привести к плохому прикусу и даже затруднить смыкание челюстей. Чтобы предотвратить это осложнение, между нижними клыками можно установить мост из композитного материала. Обратите внимание, что лечить переломы симфиза с использованием костного винта или поперечного штифта не рекомендуется, так как это приведет к повреждению корней клыков.
Перелом горизонтальной ветви нижней челюсти
Как отмечено выше, при переломах тела нижней челюсти, в зависимости от хода линии перелома, сокращение мышц может вызывать либо вывих, либо стабилизацию перелома. Эти исходы можно обозначить, соответственно, как неблагоприятный и благоприятный варианты перелома. При каудально-вентральном ходе линии перелома тянущее усилие мышц вызывает расхождение костных отломков и расширение щели перелома (рис. За). При каудально-вентральном ходе линии перелома все происходит наоборот — щель перелома сжимается (рис. ЗЬ). Если зубов в области перелома нет, можно рассматривать применение костной пластинки (например, мини-пластинки), но, если зубы присутствуют, предпочтительней использовать фиксацию серкляжной проволокой или применение неинвазивных методов (например, пластиковой шины). Следует обратить внимание, что дрель для сверления отверстий под проволоку нужно устанавливать с большой осторожностью, чтобы не повредить корни зубов или канал нижней челюсти. Та же проблема возникает при использовании костной пластинки, поскольку расположение резьбовых отверстий для нее определено заранее, и его нельзя изменить по месту. Установить мини-пластинку в вентральном крае нижней челюсти относительно несложно, но сама по себе она может обеспечивать недостаточное усилие, чтобы выдерживать необходимую нагрузку. Поэтому если в область перелома попадают зубы, на которые будет воздействовать тянущая сила, необходимо при стабилизации обеспечить их защиту и вместо костных пластин лучше использовать альтернативные методы лечения (такие как пластиковые шины, фиксацию серкляжной проволокой) или их сочетание.
При благоприятном ходе линии перелома достаточную стабильность может обеспечить дорсальный серкляж; при неблагоприятном ходе линии перелома важно использовать две серкляжные проволоки (рис. 4a-d). Кроме того, возможно неинвазивное лечение с использованием пластиковой шины, прикрепленной к зубной дуге (как монотерапия или в сочетании с серкляжем). Дополнительно стабилизировать шину можно с помощью проведения между зубами проволоки. Следует отметить, что некоторые виды пластика при усадке нагреваются, поэтому для предотвращения теплового повреждения зубов желательно использовать материалы, застывающие без нагревания. Прежде чем устанавливать пластиковую шину, необходимо убедиться, что смыкание челюстей оптимальное. Чтобы поверхность зубов имела хорошее сцепление с пластиком, их обрабатывают фосфорной кислотой, поскольку у хищных животных форма зубов не позволяет акриловому пластику плотно прилегать к эмали.
Иммобилизовать область перелома наружной повязкой, как правило, очень трудно из-за формы головы кошки, а при использовании ленточного намордника или лигатуры на кнопках для сведения костных отломков не удается обеспечить полную неподвижность, и незначительное смещение отломков в месте перелома все равно сохраняется (что может препятствовать восстановлению целостности кости и приводить к формированию псевдоартроза). Если для репарации перелома полость рта фиксирована в закрытом положении, то, разумеется, необходимо обеспечить кормление животного через зонд.
Если образовалось множество костных фрагментов или крупный костный дефект, можно рассмотреть использование наружного фиксатора, но, опять же, следует как можно лучше защитить зубы. Достаточно применить по две спицы Киршнера для каждого фрагмента, установив их под разными углами, проведя вблизи нижней челюсти, и зафиксировав в акриловой шине. Следует принять к сведению, что методика с использованием внутрикостных спиц (например, с размещением их в канале нижней челюсти) устарела.
Переломы вертикальной ветви нижней челюсти
При переломе тонкостенной вертикальной ветви челюсти массивные мышцы, расположенные медиально и латерально, могут удерживать фрагменты в ровном положения и сохранять достаточную стабильность костных отломков. Однако сокращение мышц, в зависимости от расстояния между костными отломками, может привести к наложению костей с укорочением вертикальной ветви челюсти; в этом случае эффективно лечение с помощью проволочного серкляжа или мини-пластинок.
Рис. 4. Перелом нижней челюсти со смещением: a — каудальная часть нижней челюсти подтянута к основанию черепа, тогда как ростральная часть смещена вентрально;
b — при рентгенографии четко визуализируется смещенная часть нижней челюсти; c — репозиция и фиксация перелома с помощью пластиковой шины и серкляжной проволоки; d — послеоперационный рентгеновский снимок: выравнивание костных отломков нижней челюсти после шинирования и фиксакции проволокой
Рис. 5. Использование моста из композитного материала на клыки, позволяющего стабилизировать область перелома, расположенную вблизи височно- нижнечелюстного сустава
Переломы суставного отростка можно выявить клинически, если челюсти на стороне поражения не смыкаются. Переломы этой локализации сложно диагностировать рентгенологически, и для их оценки часто недостаточно осмотра в стандартных проекциях. Однако визуализировать сустав можно в боковой косой проекции, новее же лучше получить КТ- или MPT-изображения. Поскольку анатомический размер суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава мелкий, его перелом очень трудно или невозможно лечить хирургическим путем, а движения нижней челюсти могут вызывать формирование псевдоартроза. Во многих случаях, несмотря на отсутствие заживления, такой псевдоартроз оказывается функционально приемлемым, и дополнительного лечения не требуется, так как прохождение корма не нарушено. Образование костной мозоли может вызвать анкилоз сустава и необходимость резекции суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава. Поскольку провести лечение непосредственно в месте перелома, как правило, невозможно, предложен вариант лечения с иммобилизацией нижней челюсти путем ее временной фиксации к верхней челюсти — так называемая межмаксиллярная (или максилло-мандибулярная) блокада, при которой все четыре клыка фиксируют с помощью моста из композитного материала (рис. 5). Фиксация с полностью закрытым ртом гарантирует формирование хорошего прикуса, но для кормления пациенту необходимо установить пищеводный зонд. Фиксация в полуоткрытом положении может предотвратить плохой прикус в будущем, и во многих случаях позволяет пациенту самостоятельно принимать жидкий корм. Как уже описано выше, использование ленточного намордника или лигатуры для закрытия полости рта при переломах в нижнечелюстном суставе приемлемо только в очень редких случаях из-за очевидного риска движения нижней челюсти.
Межмаксиллярную блокаду следует поддерживать в течение 2-3 недель; обычно этого срока достаточно для заживления кости без риска ремоделирования иммобилизованного сустава. Серкляжную проволоку, пластинки и шины, описанные выше, можно удалять через шесть недель.
Зубы в области перелома
Во многих случаях зубы, находящиеся в области перелома, следует оставлять in situ, чтобы обеспечить ее стабилизацию или возможность наложения пластиковой шины. Противопоказания для сохранения зуба в области перелома включают обострение пародонтита, серьезное повреждение зуба или явное инфицирование трещины в нем. Если переломан один из основных зубов, требуется временное эндодонтическое лечение для предотвращения развития пульпита и неправильного срастания перелома. После заживления перелома может быть проведено окончательное эндодонтическое лечение, или же зуб можно будет удалить. Поскольку щель перелома часто открывается непосредственно в ротовую полость и может инфицироваться бактериями, следует провести лечение антибиотиками, также обязательно применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
Заключение
Главная цель при лечении переломов нижней челюсти у кошек — восстановление функционального прикуса; это важнее идеального выравнивания фрагментов перелома поданным рентгенографии. Вовремя лечения необходимо насколько возможно сохранить зубы, так как после их удаления стабилизировать перелом зачастую не удается, и хотя проволочный серкляж и остеосинтез с помощью пластин весьма целесообразны, очень эффективным часто оказываются неинвазивные методы фиксакции с применением пластиковых шин.