Пломбы, коронки и импланты зубов собакам

Николя Жирар, DVM, диплом EVDC, Центр ветеринарной стоматологии VetDentis, Сен-Лоран-дю-Вар, Франция

Введение

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
• Травмы зубов всегда сопровождаются болью в лицевой области, но ее часто недооценивают. Лечение следует начинать как можно раньше.
• Обычно достаточно ограничиться лечением корневого канала, хотя прогностически значима также продолжительность периода от момента травмы до начала лечения.
• Интраоральная рентгенография — наиболее эффективная диагностическая процедура, позволяющая точно оценить повреждение и контролировать каждый этап лечебного процесса. Во всех случаях рекомендуется провести последующее рентгенографическое контрольное наблюдение в отдаленном периоде.
• Часто преимущества применения зубных протезов остаются недооцененными, однако их всегда следует использовать по назначению и только после эффективного эндодонтического лечения и купирования пародонтита.
• Рассматривая использование имплантата, необходимо тщательно оценить воздействующие на него механические силы.

Повреждение зубов — явление нередкое, но оно часто остается незамеченным, или же его последствия игнорируются (либо, в лучшем случае, недооцениваются). Повреждение, как правило, травматическое и чаще всего происходит в результате чрезмерных усилий при играх в перетягивание с жесткими или хрупкими игрушками. Нельзя переоценить важность тщательного ветеринарного обследования, включающего оценку состояния полости рта, а также ясного понимания потенциальных последствий стоматологических травм. Усовершенствования в области стоматологического лечения позволяют все шире применять современные хирургические методы сохранения, укрепления или замены поврежденных или отсутствующих зубов. Практикующий врач должен знать об этих возможностях, обладать умением ставить точный диагноз и разрабатывать план лечения.

Клинические показания для эндодонтического лечения

Наиболее очевидным и наиболее значимым клиническим признаком как для врачей, так и для пациентов, является боль. Боль всегда возникает при стоматологической травме, но владельцы часто не замечают этого, для ее выявления требуется тщательное наблюдение за животным или подробный сбор анамнеза (табл. 1). Пульпа зуба состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, лимфатических сосудов и нервов и заполняет все пространство от верхушки корня зуба до околоверхушечного пространства пародонта. Поэтому боль появляется при механическом или термическом раздражении пульпы, вызывающем ее воспаление, причем болевые ощущения усиливаются при сдавливании околоверхушечного пародонта при прикусывании и по мере того, как воспаление проходит острую и хроническую фазы развития. Владелец привыкает к состоянию животного и нередко просто не знает о проявлениях боли, поэтому заболевание нередко диагностируют поздно. В сломанных зубах также формируется идеальная среда для колонизации бактериями; инфекция очень быстро проникает в канал корня зуба, но местные симптомы (околоверхушечного пародонтита) проявляются только через несколько дней. Поскольку зуб — это замкнутая система, развитие болезни, несмотря на сохраняющееся околоверхушечное воспаление, зависит от влияния ряда факторов со стороны организма хозяина (состояния тканей вокруг околоверхушечной области, возраста, общего состояния иммунной системы) и она может проявляться как в острой форме (абсцесс, свищ, гнойное воспаление), так и хроническим воспалением (гранулема, киста) (рис. 1). Необратимое околоверхушечное воспаление может также возникнуть вследствие травмы, сопровождающейся сдавливанием, а не переломом зуба. Эти поражения часто встречаются у мелких пород, и в отсутствие лечения могут приводить к тяжелым повреждениям.

Клинические показания для применения зубных протезов

Обычно решение о проведении лечения принимают при наличии функциональных нарушений, например, неправильного прикуса в результате перелома коронки зуба. Владелец, убежденный, что восстановление высоты зуба позволит восстановить правильный прикус, как правило, недооценивает выраженность боли вследствие околоверхушечного воспаления. В других ситуациях именно врач советует установить протез с целью укрепления девитализированного зуба. Основная цель любого протезирования — лучше защитить зуб от механического износа, дальнейшего повреждения, потенциального бактериального загрязнения канала.

После появления новых зубных пломбировочных материалов мнения специалистов относительно оптимального подхода к лечению сломанных зубов разошлись. Некоторые врачи утверждают, что для восстановления оптимальной функции коронки зуба, независимо от высоты ее остатка, достаточно купирования заболеваний пародонта и поражений корневого канала, а также восстановления оптимального доступа к корням зуба. Поскольку прочность восстановленного зуба всегда ниже, чем естественного, владельца следует поставить в известность, что коронка зуба ослаблена, ее функциональные возможности снижены, и потому необходимо минимизировать нагрузки и избегать чрезмерной силы прикуса, чему собаку нужно соответствующим образом обучить. Другие врачи отмечают, что в исследованиях, проведенных на людях, выявлен ряд преимуществ зубных протезов — в частности, повышение механической прочности и защита девитализированного зуба от попадания жидкостей в процессе микропротечек (рис. 2). Однако до настоящего времени никаких ветеринарных исследований в поддержку или в опровержение какого-либо подхода не проведено, поэтому врачу приходится принимать решение самостоятельно, учитывая самочувствие животного и эффективность протеза.

Рис. 1. Повреждение зуба может принимать различные формы:
а — диффузный остеомиелит, интраоральный свищ и воспаление в области подбородка у лабрадора после травмы зуба; b — при открывании рта выявляется сложный перелом нижнего клыка

Функциональные нарушения всегда сопровождаются эстетическими, но последние учитывают редко, поэтому при прямом восстановлении (т. е. восстановлении дефекта путем одноэтапной процедуры) восстановить первоначальную высоту зуба не пытаются, а при непрямом восстановлении с помощью металлической (и реже — керамической) зубной коронки исходный внешний вид зуба воспроизводят редко. Иногда владельцы (например, выставочных собак) просят восстановить оригинальный внешний вид зуба с помощью керамической коронки, но, учитывая относительную хрупкость таких протезов, врач должен тщательно обдумать, насколько целесообразно удовлетворять такое требование (рис. 3).

Достижения медицины в области имплантологии, позволяющие решать периодонтальные проблемы, естественным образом ведут к попыткам применения этих методов в ветеринарии. Преимущества и недостатки таких вмешательств необходимо подробно обсудить с владельцем, включая рекомендации относительно их ограничений и прогноза. Разумеется, необходимо учитывать фундаментальные различия между показаниями для животных и для человека (например, при агенезии или отрыве зуба, и в отношении экстракции зубов).
Оценка состояния пациента и зуба

Рис. 2. Протезирование зуба может быть показано в ряде ситуаций:
а — тяжелое истирание зубов у бельгийского малинуа;
b—литой металлический зубной протез, установленный после эндодонтического лечения и операции на пародонте для удлинения коронки зуба (обратите внимание, что в области, окружающей пародонт, нет воспаления)

Рис. 3. Керамическая зубная коронка, установленная на левый верхнечелюстной клык боксера после проведения соответствующего эндодонтического лечения

Рис. 4. Изменение цвета и истирание левого верхнечелюстного клыка, указывающие на некроз пульпы

Нарушение прикуса, преждевременное стирание о противолежащий зуб (простое и осложненное)

Перед стоматологическим обследованием всегда следует провести полное клиническое обследование и, при необходимости, неврологический осмотр. Особое внимание следует уделить состоянию височно-нижнечелюстных суставов, костных челюстно-лицевых структур, слизистой оболочки полости рта. Осмотр поврежденного зуба начинают без анестезии, а завершают под общим наркозом. При осмотре, пока животное находится в сознании, обратите внимание наследующее:
• изменение цвета всей зубной коронки или ее части (рис.4)
• структурную целостность коронки;
• любую реакцию на перкуссию зуба;
• смыкание зубов.

Наиболее простой и полезный способ — это пропальпировать поверхность зуба зондом. При этом можно сразу же обнаружить какие-либо отверстия, сообщающиеся с полостью зуба; их наличие значительно влияет на возможные осложнения и возможности лечения.

После введения наркоза необходимо:
• оценить целостность пародонта (с помощью зонда определить, не обусловлено ли какое-либо расширение поддесневого пространства переломом);
• провести интраоральную рентгенографию для оценки состояния зубного канала: соотношения корня и стенки, наличия какого-либо околоверхушечного воспаления.

Владельцу нужно четко объяснить протокол лечения и прогноз. Важно установить точный клинический диагноз и при окончательном выборе эндодонтического лечения и / или протезирования зуба следует учитывать:
• клиническое состояние пациента (т.е. возраст, анамнез, состояние сердечно-сосудистой системы и обмена веществ);
• прикус и предполагаемые механические воздействия на зубы;
• состояние ткани пародонта (необходимо обследование для исключения поражений пародонта и оценка
возможности проведения восстановительного хирургического вмешательства);
• достаточна ли гигиена полости рта и зубов;
• соответствующее эндодонтическое лечение (табл. 2)
• рентгенографию полости рта (для выявления периапикальных поражений, анкилоза или резорбции корня);
• возможность использования стоматологических моделей, точно воспроизводящих нижне- и верхнечелюстной зубные ряды.

Материалы, методы, уход после вмешательства
Метод эндодонтического лечения выбирают в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения пульпы. Лечение жизнеспособного зуба проводят максимум через 48 часов после повреждения. Недавние исследования, сочетающие данные визуализации и гистологического исследования периапикальной области после инфицирования корневого канала подтвердили, что воспаление в периапикальной области развивается быстро.

Частичная пульпотомия и наложение коронки на пульпу осуществляется в асептических хирургических условиях, т.е. стерильными инструментами, после дезинфекции полости рта и поверхности зуба, с использованием стерильной зубной защитной прокладки. Ключом к эффективному лечению служит качественная реставрация, и особенно устранение каких-либо подтеканий. Инфицированную верхушечную пульпу удаляют стоматологическим бором размером немного большим, чем диаметр зубного канала. После остановки кровотечения пульпу закрывают покрытием (из гидроксида кальция или смеси гидроксиапатита), способствующим заживлению. В области контакта покрытия с пульпой развивается локализованный асептический некроз с образованием дентинового рубца или моста; его образование можно подтвердить рентгенографически, но сам по себе мост не обеспечивает герметичного барьера для жидкости. Поэтому для достижения эффекта лечения необходимо обеспечить качественную реставрацию, и особенно водонепроницаемость барьера.

Чтобы проводить лечение, важно хорошо знать свойства и ограничения различных стоматологических материалов. Для реставрации необходимо физически и механически защитить пульпу с помощью покрытия. Используется «сэндвич-техника», при которой из стеклоиономерных цементов (обладающих хорошей эластичностью и непроницаемостью для протечки) формируют основание, защищающее пульпу и стимулирующее процесс ее восстановления. Затем с помощью композитного материала, обладающего механической прочностью и по эстетическим свойствам напоминающего эмаль зуба, проводят реставрацию коронки зуба.

Эффективность лечения инфицированной пульпы зуба в течение 48 часов после травмы достигает 88% (5). Однако если после инфицирования пульпы прошло от 48 часов до 7 дней, эффективность снижается до 41 %, а в сроки более 1 -3 недель после инфицирования прогноз оказывается удовлетворительным только в 23% случаев. Эти результаты ветеринарного исследования соответствуют рекомендациям для человека, согласно которым вероятность эффективного лечения наиболее высокая (95%) при обратимом пульпите, леченом в течение 24 часов.

Рис. 5. Рентгенограмма после окончательного заполнения канала

Рис. 6. Диффузный периапикальный остеомиелит клыка нижней челюсти; потребуется два сеанса лечения корневого канала

Рис. 7. Неэффективность крупного протеза, обусловленная недостаточным пониманием и невыполнением основных правил эндодонтического/ пародонтального лечения и реставрации зуба

Метод выбора при сроках более чем через 48 часов после травмы — лечение корневого канала. При этом требуется извлечь всю пульпу и механически очистить стенки канала, продезинфицировать его (химическая очистка) и полностью запломбировать, а затем восстановить коронку. В зависимости от метода заполнения канала используют весьма различные хирургические методы. Методы дезинфекции и очищения стенок канала почти одинаковы, но для достижения эффекта лечения их обязательно следует применять. При подготовке канала ему придают форму, позволяющую более эффективно пользоваться инструментами и облегчающую циркуляцию орошающей жидкости. Если канал обработан правильно, жидкость может доходить до мельчайших ответвлений системы пульпы, благодаря чему обеспечивается ее оптимальная дезинфекция. Безусловно, важно удалить пульпу, но для дезинфекции корневого канала после полной механической обработки проводят дополнительную очистку дентиновых стенок химическим препаратом. Необходимо придать каналу коническую форму, угол наклона которой, в идеале, должен составлять около 10% (т.е. 0,1 мм на 1 мм). Это особенно важно в апикальной трети корневого канала. Для предотвращения повторного бактериального инфицирования канала используют методику его трехмерного заполнения. При заполнении канала гуттаперчей необходимо использовать цемент; его накладывают ультратонким слоем, чтобы гуттаперча могла лучше заполнить корневой канал и сформировать водонепроницаемый барьер для бактерий (рис. 5).

Рис. 8. Имплантация и протезирование пародонта у собаки:
а — на рентгенограмме выявляется удовлетворительная интеграция двух имплантатов в ткань альвеолярной кости на уровне правого верхнечелюстного клыка у собаки крупной породы после травматического вывиха зуба; b — в имплантаты вкручены две опорные головки, на которые будет установлен протез; с — установлена окончательная керамическая зубная коронка, поддерживаемая двумя имплантатами.

Эффективность эндодонтического лечения в ветеринарной стоматологии изучена слабо. Однако важно подчеркнуть два ее основных отличия от человеческой стоматологии:
• лечение часто начинают спустя длительное время после первоначального повреждения, и на фоне ярко развившегося периапикального пародонтита;
• анатомия канала сложная, и его длина может достигать 40-42 мм, что затрудняет эффективное проведение механической и химической очистки.

В одном ретроспективном исследовании выявили, что клиническая и рентгенологическая эффективность лечения необратимого пульпита составляет ~85%, но после развития некроза пульпы она снижается до ~45%. Однако, если клинических проявлений (боли, воспаления) и рентгенологических признаков обострения нет, общая эффективность лечения корневого канала оказывается сходной с описанной для человека — около 96%. Эти результаты не только позволяют объяснить расхождение во мнениях среди специалистов-практиков, но и указывают на опасность недооценки хронического болевого синдрома у леченых животных. Поэтому при периапикальном пародонтите важно рекомендовать проведение дополнительного этапа дезинфекции, даже если для этого потребуется повторный общий наркоз (рис. 6). Чтобы осуществить это, в корневой канал в конце подготовительного этапа вводят гидроксид кальция. От внешнего загрязнения его защищают временной пломбой из твердого материала, которую оставляют на 15 дней; затем проводят вторую процедуру с окончательным заполнением канала, что позволяет излечивать периапикальный пародонтит более эффективно. Преимущество этой схемы с двумя сеансами лечения было особо отмечено в проспективном исследовании с использованием двух- и трехмерных методов стоматологической визуализации и гистологического исследования. Недостаток схемы (необходимость проведения дополнительного общего наркоза) следует оценивать в сравнении с такими ее преимуществами, как возможность купировать боль и снизить активность воспаления пульпы (пульпит или некроз пульпы) и периапикального воспаления.

Непрямая реставрация зубов

Непрямую реставрацию проводят с помощью нескольких хирургических процедур, делая выбор между различными возможными методами реставрации с учетом степени повреждения зуба, механических напряжений в зубе после реставрации, необходимости предотвращать накопление зубного налета, а также финансовых и эстетических аспектов.
В идеале коронка должна отлично фиксироваться и одновременно обеспечивать зубу оптимальное механическое сопротивление. Качество фиксации непосредственно связано с процентом поверхности зуба, покрытой протезом, поэтому в ветеринарной стоматологии чаще всего применяют полную коронку, т. е. покрывающую поврежденный зуб полностью. Литой металлический протез укрепляет поврежденный зуб, распределяя окклюзионную нагрузку на большую площадь поверхности и ослабляя силы, действующие на место самого перелома. Важно убедиться, что коронка сама по себе не ослабляет зуб. Для этого необходимо учесть пять основных принципов подготовки зуба перед размещением коронки:
• сохранение структуры зуба;
• фиксацию коронки и обеспечение ею необходимого сопротивления;
• длительность срока службы коронки:
• целостность краев коронки;
• оценку состояния расположенных под коронкой тканей пародонта.

Зуб подготавливают во время первой общей анестезии. Осевые поверхности стачивают коническим алмазным бором, позволяющим сформировать поверхность для фиксации литой коронки. Следует удалять минимальное количество эмали (на глубину 0,5 мм), и желательно под оптимальным углом 6%. Достичь этого нелегко; исследование углов подготовки, формируемых студентами-стоматологами у человека, показало заметное различие в их способности создать этот теоретически идеальный угол. Фиксация стоматологического протеза обеспечивается микромеханической и химической связью, и общепризнано, что, помимо значительной роли качества сцепления с композитным материалом, принципиальное значение для фиксации коронки имеет также минимальное снижение угла стачивания. Некачественная подготовка оказывается основной причиной несостоятельности коронки. Врач должен уметь обеспечивать ряд существенных параметров для фиксации, в том числе качество поверхности края у основания коронки, факультативно — использование внутриканальной штифтовой фиксации и окончательное наддесневое покрытие протезом (который должен располагаться выше линии десен).
Силиконовый слепок, полученный во время операции, направляют в специализированную лабораторию, готовящую зубные коронки из сплава металлов (никеля, кобальта или кобальта-хрома); это обеспечивает хорошую стойкость коронки к механическим воздействиям. Во время второй анестезии коронку устанавливают, при необходимости подгоняют и, наконец, закрепляют с помощью соответствующего жидкого композитного материала. Лечение считается неудачным, если происходит перелом зуба под коронкой или коронка не фиксируется. Среднесрочная терапевтическая эффективность (в течение 3 лет после вмешательства) составляет примерно 80%; вероятно, процент неэффективности непосредственно связан с остаточной высотой зуба, т.е. чем ниже основание для коронки, тем хуже ее фиксация (рис. 7).

Заключение

В ветеринарной медицине целесообразность применения зубных протезов следует тщательно взвешивать. При этом решающее значение редко имеет эстетический внешний вид, важнее защита пульпы и обезболивание зуба, и в любом случае протезирование необходимо проводить по показаниям и только после эффективного эндодонтического лечения и купирования пародонтита. Наконец, стоит отметить, что этические и практические аспекты замены отсутствующего зуба всегда следует подробно обсуждать с владельцем. Все четыре существующих метода реставрации зуба (съемный протез, съемный или фиксированный частичный протез или мост, протезе поддержкой имплантата в пародонте (рис. 8)) сопряжены с риском; перед их применением владельцу необходимо четко объяснить проблематичность лечения, связанную с тем, что собака прикладывает на протез значительные механические силы, а обеспечить удовлетворительный контроль ее поведения трудно.