Алессандро Де Симой, специалист в области ветеринарной медицины, диплом EVDC, Ветеринарная клиника г. Фельтре, Италия
Введение
Болезни пародонта — наиболее распространенный вид инфекционных заболеваний у мелких животных, частота случаев которых достигает 80%. Их распространенность увеличивается с возрастом и снижается по мере увеличения размеров тела: у мелких животных эти заболевания гораздо более распространены по сравнению с животными средних и крупных размеров. Пародонт состоит из десны, цемента, зубоальвеолярной связки и альвеолярной кости, совместно обеспечивающих поддержку положения зуба.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
• Заболевания пародонта — наиболее распространенный вид инфекционных заболеваний у мелких животных.
• Высказано предположение, что заболевание пародонта может быть основным фактором риска развития различных системных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых болезней, расстройств репродуктивной функции, заболеваний печени, диабета.
• Предложен ряд гипотез в отношении того, как пародонтит может влиять на развитие системных заболеваний, но до настоящего времени убедительных доказательств этой связи не представлено.
• Заболевание пародонта можно предотвратить, тщательно удаляя бактериальный налет при чистке зубов и соблюдая гигиену полости рта.
Заболевания пародонта вызываются бактериальным налетом, и их подразделяют на гингивит и пародонтит. Гингивит — это обратимое воспаление десен, при котором после удаления его причины (налета) воспаление исчезает. Пародонтит, напротив, — необратимое воспалительное поражение недесневых тканей (зубоальвеолярной связки, цемента и альвеолярной кости), определяемое по степени нарушения фиксации зуба. Пародонтит может быть неактивным (ремиссия), без признаков воспаления десен (а нарушение фиксации зуба могло произойти прежде), или активным, то есть, сопровождающимся дальнейшим разрушением ткани (рис. 1). Хотя пародонтит считают инфекционным заболеванием, и выявлено более 700 видов бактерий, способных колонизировать поддесневую борозду с образованием биопленки, постулаты Коха к этому заболеванию неприменимы.
Гингивит, даже если его не лечить, не всегда приводит к пародонтиту; развитие пародонтита определяется нарушением соотношения популяции бактерий с реакцией иммунной системы хозяина. Способствовать прогрессированию заболеваний пародонта или предотвратить их могут состояние иммунитета, стресс, возраст, характер питания и метаболический статус, порода и эндокринные заболевания. Если болезнь прогрессирует, разрушение костной ткани и смещение поддерживающей соединительной ткани от верхушки приводят к расшатыванию и, возможно, потере одного или нескольких зубов.
Рис. 1. Тяжелый пародонтит в активной стадии у собаки
Заболевания пародонта относятся к очаговым инфекциям. Концепция таких инфекций предложена более века назад и описывает локальные хронические поражения, включающие источник микроорганизмов, токсины и продукты жизнедеятельности бактерий и деградации тканей, которые могут распространяться в отдаленные органы и ткани. Площадь поверхности поражения при пародонтите у собак декоративных пород составляет 3,18-29,8 см2, поэтому область поражения ткани может составлять значительную часть общей площади поверхности тела животного.
В ходе развития пародонтита бактерии, содержащиеся в зубодесневых карманах, могут попадать в кровь, вызывая бактериемию. У здоровых животных эти бактерии захватываются ретикулоэндотелиальной системой, но при непрерывной длительной бактериемии они способны вызывать системные заболевания в отдаленных органах и системах (6-7). Однако системные последствия заболевания пародонта не исчерпываются бактериальной нагрузкой. Выделяемые воспалительные медиаторы, бактериальные эндотоксины и токсины, образующиеся при разрушении тканей, могут также л ибо непосредственно оказывать повреждающее воздействие, либо вызывать в органах, отдаленных от полости рта, иммунную реакцию.
Последствия для сердечно-сосудистой системы
Взаимосвязь между заболеваниями пародонта и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) описана в более чем 50 исследованиях в области медицины человека, и в большинстве из них подтверждена прямая корреляция между этими двумя типами заболеваний. Например, компоненты патогенных бактерий пародонта обнаружены в составе атеросклеротических бляшек (8), а также, согласно другим исследованиям, получены данные о значимой корреляции между заболеваниями пародонта и ССЗ.
Те же выводы верны и для ветеринарной медицины, в которой исследования также показали положительную корреляцию между наличием заболеваний пародонта и гистопатологическими изменениями в ткани сердца и других внутренних органов. Тем не менее, мнения международного научного сообщества относительно значимости инфекций в полости рта для развития системных заболеваний расходятся; это связано с тем, что в настоящее время убедительных доказательств прямой связи между пародонтозом и другими заболеваниями не существует.
Нарушения репродуктивной функции
Установлено, что у беременных женщин при пародонтите риск недонашивания увеличивается почти в 7,5 раза, и ребенок при этом рождается с низким весом. Эти данные соотносятся с данными о повышении уровня провоспалительных цитокинов вследствие поступления в кровь бактериальных липопротеидов. В ряде случаев патогенные бактерии из пародонта обнаруживали непосредственно в амниотической жидкости.
Высокие уровни в крови воспалительных химических медиаторов, таких как интерлейкин 6 (IL-6), фактор некроза опухолей (TNF) и С-реактивный белок (СРВ), могут повышать резистентность к инсулину и, таким образом, нарушать процессы контроля уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом. В одной из публикация отмечено, что лечение инфекций пародонта у собак, страдающих диабетом, позволило в последующем контролировать уровень сахара в крови терапией инсулином.
Заболевания печени
И у человека, и у собак описаны связанные с пародонтитом дегенерация ткани печени, стеатоз, внутри печеночные абсцессы. В недавней публикации отмечается, что после терапии пародонтита у человека улучшились показатели функции печени, и отмечено, что инфицирование бактериями Porphyromonas gingivalis может являться фактором риска развития и прогрессирования стеатоза печени и стеатогепатита.
Гипотезы этиологии и патогенеза заболевания
Учитывая, что четко определить механизмы, связывающие поражения в полости рта и системные заболевания, трудно, для объяснения этой связи был предложен ряд гипотез: прямого инфицирования, системного воспаления с повреждением эндотелия, молекулярной мимикрии между бактериальными антигенами и аутоантигенами.
Гипотеза прямого инфицирования
Бактерии, например Streptococcusspp., Staphylococcus spp., P. gingivalis, и их продукты могут преодолевать барьер сосудистой стенки и попадать в системное кровообращение. Обнаружено, что после пережевывания пищи и чистки зубов, а также при стоматологических профилактических и хирургических вмешательствах развивается преходящая бактериемия; однако у здоровых испытуемых клиническое значение такой бактериемии, как правило, небольшое или вообще отсутствует. Тем не менее, экспериментально подтверждено, что бактериемия Р. gingivalis индуцирует у восприимчивых свиней и мышей развитие атеросклероза. Впоследствии либо непосредственно, либо методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) в органах и тканях, отдаленных от полости рта, выделено несколько возбудителей пародонтита. Недавно установлено, что у людей Р. gingivalis содержался в атеросклеротических бляшках в 100% случаев.
Гипотеза системного воспаления
Согласно этой гипотезе, пародонтит вызывает увеличение уровня циркулирующих цитокинов, которые могут непосредственно повреждать эндотелий кровеносных сосудов и вызывать поражения сердца и других внутренних органов. Показано, что провоспалительные цитокины, такие KaxTNF и IL-6, могут путем активизации внутри клеточных сигналов вызывать в гладкомышечных клетках анаболические мутации, приводящие к гипертрофии миокарда. В нескольких исследованиях отмечены высокие уровни СРБ при хроническом пародонтите, и в одном недавнем исследовании показано, что у людей, которым проводилась интенсивная терапия пародонтита (удаление зубного камня и выравнивание поверхности корней зуба) через 24 часа значительно (по сравнению с контрольной группой), снижалась эластичность плечевой артерии. При проведении терапии пародонтита уровни СРБ и IL-6 повышаются. Однако через 60 и 180 дней после стоматологического лечения эластичность сосудов оказалась значительно выше в группе, подвергавшейся терапии пародонтита, по сравнению с контрольной группой; это повышение эластичности объясняется благоприятным влиянием лечения пародонтита.
Рис. 2. Зонд для пародонта с цветными полосами, позволяющими измерить глубину десневых карманов
Гипотеза молекулярной перекрестной реактивности
В соответствии с гипотезой молекулярной перекрестной реактивности, развитие системных заболеваний обусловлено иммунным ответом, индуцированным бактериальными белками теплового шока (HSP). Эти белки выделяются любыми клетками (в том числе эндотелиальными), подвергающимися различным формам стресса, а во время инфекционных заболеваний бактериальные HSP вызывают дополнительную антигенную стимуляцию иммунитета. Иммунная система не всегда способна различить бактериальные и аутологичные HSP, поэтому при пародонтите активизируются перекрестно реагирующие Т-лимфоциты и выделяются антитела, которые могут вызывать аутоиммунные реакции на сходные антигены тканей организма хозяина. В случае атеросклероза показано, что эндотелиальные клетки экспрессируют человеческий HSP (так называемый HSP60); однако выявлено также, что несколько патогенных видов бактерий пародонта вырабатывают собственный HSP60, весьма сходный с аутологичным стрессовым белком. Бактериальный HSP индуцирует синтез антител к клеткам организма хозяина. В ряде исследований показано, что инфекции пародонта могут способствовать развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний по механизму молекулярной мимикрии.
Диагностика заболеваний пародонта
Как правило, заболевания пародонта начинаются с малозаметных клинических проявлений или бессимптомно, и основной причиной обращения владельца по поводу обследованием ротовой полости животного становится неприятный запах изо рта. Точно диагностировать поражение лишь поданным визуального осмотра полости рта невозможно; требуется обследование пародонта под общей анестезией с помощью зонда (Рис. 2), а также интраоральное рентгенографическое исследование. Существует несколько видов зондов для пародонта, и все они предназначены для измерения глубины десневого кармана и оценки степени гиперплазии или атрофии десен. С помощью зонда можно также оценить степень подвижности зубов и наличие поражений зоны разделения корней двух- или трехкорневых зубов (Рис. 3). Зонд следует осторожно ввести в область десневой борозды (Рис. 4-5), в идеале оценив ее состояние в 4-6 точках по окружности каждого зуба. Вокруг премоляров и моляров, которые выглядят практически здоровыми, при осмотре могут выявиться глубокие карманы как с нёбной, так и с язычной стороны. Все наблюдения следует внести в стоматологическую карту и по их итогам сформулировать общую оценку.
Рис. 3. Поражение зоны разделения корней многокорневого зуба; зонд можно легко ввести между корней зуба
Профилактика и лечение заболеваний пародонта
Заболевания пародонта можно предупредить, тщательно удаляя бактериальный налет при чистке зубов и соблюдая гигиену полости рта. Уменьшить налет на коронке зубов можно также с помощью некоторых коммерческих диет, но решающее значение имеет устранение поддесневых бляшек. Необходимо не стерилизовать полость рта, а предотвратить трансформацию в бактериальной биопленке смешанной популяции комменсалов с преобладанием аэробных бактерий в преимущественно анаэробную флору. Лечение заболеваний пародонта следует проводить под наркозом и с интубацией трахеи. После детального анализа зубных рядов и анализа рентгенограмм полости рта (Рис. 6-7) удаляют над- и поддесневой зубной камень, после чего проводят более сложные процедуры — например, удаление зубов и операции на пародонте, если они показаны.
Использование антибиотиков
Тяжелые и обширные поражения пародонта, не сопровождающиеся другими заболеваниями, дополнительно лечить антибиотиками не следует; правильнее будет устранить причину болезни (зубной налет, зубной камень, необратимое поражение зуба), удалив зубные отложения, а при необходимости — и сам зуб. Антибиотики назначают для решения двух основных задач: лечения местной инфекции и предотвращения бактериемии.
Лечение локальной инфекции
Рис. 4 и 5. При обследовании зонд осторожно вводят в область десневой борозды в 4-6 точках по окружности каждого зуба; обратите внимание, что глубина кармана вокруг этого зуба варьируется
Если заболевание пародонта вызвало остеомиелит верхней или нижней челюсти, рекомендуется за несколько дней до операции начать терапию антибиотиками и проводить ее несколько недель. Использование антибиотиков за несколько дней до операции также показано при язвенных поражениях десен (даже при небольших скоплениях зубного налета) на фоне хронического язвенного стоматита с поражением пародонта у собак (Рис. 8а, Ь) и у кошек при стоматите.
Профилактика бактериемии
Бактериемия при активном гингивите и пародонтите развивается часто, в том числе и при нормальной повседневной активности, такой как груминг или разгрызание корма. У здоровых животных ретикулоэндотелиальная система быстро удаляет микроорганизмы из крови. У пациентов с парадонтитом, сочетающимся с серьезными системными заболеваниями (например, болезнями сердца), после трансплантации суставов или глаз, спленэктомии, при гиперадренокортицизме, а также при подавлении клеточного обмена веществ вследствие системного заболевания повышается риск гематогенного поражения тканей возбудителями из полости рта; это оправдывает использование антибиотиков. В этих случаях препаратами выбора считают бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, которые можно вводить внутривенно при индукции анестезии, а затем повторно, если операция продолжается более двух часов. Также возможно назначать их однократно перорально утром в день операции.
Рис. 8а и Ь. Язвенные поражения десен у собаки с хроническим язвенным стоматитом в области пародонта
Рис. 6 и 7. Интраоральная рентгенография имеет важное значение при обследовании собак и кошек по подозрению на пародонтит. Обратите внимание на утрату альвеолярной кости вокруг поврежденных зубов
Заключение
В настоящее время нет неоспоримых доказательств прямой связи между заболеваниями пародонта и системными поражениями, хотя по этому вопросу существует ряд гипотез. Однако накоплено большое количество данных о том, что заболевания пародонта могут способствовать развитию и поддержанию воспалительного процесса в других органах, и что еще на ранней стадии пародонтита в организме может начинаться синтез белков острой фазы, стимулирующих развитие системных заболеваний, индуцированных воспалением в полости рта.
Здоровое состояние пародонта важно не только для удержания зубов в альвеолах. Болезни пародонта могут значительно влиять на общее состояние здоровья, и являться причиной заболеваемости и смертности, особенно среди некоторых восприимчивых пород собак. При лечении пародонтита следует проводить превентивные мероприятия, такие как соблюдение гигиены полости рта, использование игрушек для жевания, включение в диету продуктов, специально предназначенных для уменьшения накопления бактериального налета и формирования зубного камня. В состав продуктов питания для здоровья зубов, как правило, включают гранулированные корма, форма и структура которых позволяют механически очищать налет. В состав некоторых продуктов также входит полифосфат натрия (хелатор кальция, содержащегося в слюне), который замедляет минерализацию зубного налета и, следовательно, образование зубного камня. Эти продукты можно рекомендовать в рамках общей программы по снижению риска заболеваний пародонта.