Описание техники проведения
Пациент может быть размещен в положении лежа на животе, в этом положении задние конечности свободно свисают со стола, хвост отведен вперед. Некоторые врачи предпочитают укладывать пациента на спину, с отведенными в сторону головы задними конечностями. В некоторых случаях может быть применено наложение кисетного шва на кожу вокруг ануса, с использованием синтетического нерассасывающегося шовного материала, толщиной 3-0. После подготовки операционного поля в области промежности животное готово к проведению операции. Делают веретенообразный надрез вокруг препуция, как можно более широкий с дорсальной стороны и заканчивающийся возле ануса. Кожа и препуций аккуратно отделяются от полового члена (Рисунок 1).
Рисунок 1. На фотографии изображен уже выполненный разрез вокруг препуция, с последующим отделением кожи, при использовании ножниц Метценбаума. Это делается с целью достижения определенного размера операционной раны, для формирования соответствующей стомы
Затем тупым способом с помощью рассекающих ножниц тщательно отпрепаровывают подкожную клетчатку промежности до подлежащей. Седалищнокавернозные мышцы, которые располагаются от медиального края седалищной шероховатости к пенису, после препаровки обнажаются с обеих сторон (Рисунок 2а). Препаровку мышц осуществляют таким образом, чтобы их можно было полностью визуализировать, и затем они пересекаются ножницами (Рисунок 2Ь). Необходимо убедится в полном рассечении мышц, чтобы была возможность вытянуть пенисную часть мочеиспускательного канала до появления парных бульбоуретральных желез, расположенных дорсолатрально. Поперечное рассечение уретры должно осуществляться с вентральной стороны от тазового дна. Далее отделяется мускул-ретрактор пениса, расположенный дорсально (Рисунок 3). Становится возможной визуализация уретрального кавернозного тела. Затем с помощью ножниц отсекают кончик пениса на расстоянии 2 мм выше. Кровотечение из пещеристых тел останавливают артериальным зажимом, наложенным ниже таким образом, чтобы кровотечение полностью прекратилось, а оставшаяся часть пениса могла быть перемещена
Рисунок 2. Иллюстрируется стадия хирургической операции, когда препуций и кончик пениса уже отсечены.
(a) Важными элементами для тщательного препарирования являются билатерально расположенные седалищно-кавернозные мышцы.
(b) Только после полного рассечения этих мышц возможно достигнуть широкой тазовой части уретры путем вытягивания
Рисунок 3. Рассечение мускула-ретрактора пениса позволяет визуализировать уретральное кавернозное тело, которое определяется по бледно-синему окрашиванию ткани
При помощи малых ножниц или скальпеля уретра разрезается вдоль средней линии с дорсальной стороны. Разрез делается до бульбоуретральных желез (Рисунок 4).
Рисунок 4. С помощью ножниц для иридэктомии делают надрез с дорсальной стороны уретры, до уровня бульбоуретральных желез
В этом месте начинается широкая часть уретры (Рисунок 5а). Убедитесь, что просвет уретры является достаточно широким, используя для этого мочевой катетер 6-8 Fr (2-2,6 мм), который должен беспрепятственно проходить внутрь уретры (Рисунок 5Ь).
Затем можно приступать к наложению швов. Накладываются четыре отдельных фиксаторных шва на края уретры таким образом, чтобы был виден ее просвет. Края рассеченной дистальной части уретры необходимо зафиксировать как можно дальше друг от друга, насколько это возможно. Первые фиксаторные швы накладываются только между подкожной клетчаткой и белочной оболочкой кавернозных тел (Рисунок 6).
Дня наложения фиксирующих швов и последующих швов используется либо рассасывающийся синтетический мультифиламентный шовный материал (4-0 или 5-0 USP; например, полиглактин) или монофиламентный шовный материал, что будет зависеть от личных предпочтений врача. После совмещения краев уретры с кожей выполняется подшивание кожи к слизистой оболочке уретры. При этом возможно наложение простого узловатого или непрерывного швов (Рисунок 7). Все швы рекомендуется накладывать вокруг отверстия уретры. Иглу лучше проводить со стороны слизистой оболочки по направлению к коже, а узлы должны быть выполнены на коже. В качестве предохранительной меры на животное необходимо надеть защитный воротник на период не менее 10 дней. Дальнейшие меры будут направлены на устранение причин, вызвавших обструкцию, и решение проблем, связанных с осложнениями (см. также другие примеры в этом выпуске).
Длительные осложнения после перинеальной уретростомии могут быть связаны с нарушением перфузии тканей, снижением местных защитных механизмов, неудачным проведением хирургической операции, а также повреждениями, нанесенными самим животным (Nickel, 1995). Наиболее распространенными факторами, приводящими к появлению стриктур уретры, являлись неадекватные рассечения кожи и седалищно-кавернозных мышц (Nickel, 1995). Ранее сообщалось, что развитие инфекции в послеоперационный период происходит в 16 % случаев, однако с учетом данных ретроспективного исследования, проведенного в Норвегии с участием кошек с заболеваниями нижнего отдела мочевыводящих путей, встречаемость инфекций составляет уже около 15 % (Saevik, 2011).
Рисунок 5. На рисунке изображена пенисная часть уретры, рассеченная до уровня бульбоуретральных желез, где диаметр пенисной части уретры достаточен для формирования стомы (а). После рассечения уретры возможна постановка катетера диаметром 2,3-3 мм (3-8 Fr) (Ь)
Рисунок 6. Швы, наложенные в подкожной клетчатке и на кавернозном теле пениса с использованием шовного материала 4-0 USP
Рисунок 7. Швы, наложенные между кожей и слизистой оболочкой уретры. Края пенисной части уретры растягиваются в латеральных направлениях, чтобы избежать приращения кожных краев друг к другу. В противном случае это может привести к образованию стриктур и повторному возникновению обструкции
Показания и осложнения после промежностной уретростомии
Если принять во внимание прогноз частоты возникновения рецидивов у котов при уретральной обструкции после медикаментозного лечения и после использования катетера, то в общей сложности они возникают в 15 и 24 или 43 % случаев, соответственно (Hetrick и Davidow, 2013; Eisenberg, 2013; Gerber, 2008). Было установлено, что уретральные пробки являются наиболее частой причиной возникновения повторных обструкций уретры (Gerber, 2008).
Хирургическое лечение обструкции уретры не всегда является методом первого выбора. Прямые показания для хирургического лечения включают:
- повреждение/травму пенисной части уретры;
- стриктуру/стеноз пенисной части уретры;
- камни в мочевом пузыре, которые невозможно удалить методом промывания;
- воспаление рыхлой соединительной ткани в области промежности;
- новообразования в пенисной части уретры.
Проведение оперативного вмешательства также может быть рассмотрено в зависимости от:
- тяжести и количества возникающих рецидивов;
- анализа затрат-результатов при повторном консервативном лечении;
- долгосрочного прогноза.
В Норвегии проводилось исследование с участием 86 котов, которым была проведена перинеальная уретростомия, с последующим периодом наблюдения свыше 10 лет. Смертность в периоперционный период составила 6 %, частота возникновения рецидивов с тяжелым течением заболеваний мочевыводящих путей составила 11 %, в 88 % случаев оценка владельцев животных была удовлетворительной (Ruda и Heiene, 2012). Если учесть эти цифры и сопоставить их с результатами исследования, проведенного в Швейцарии, в котором 21 % кошек по желанию владельцев были подвергнуты эвтаназии в связи с рецидивирующей обструкцией (Gerber, 2008), то, возможно, принятие решения о хирургическом вмешательстве не следует откладывать.
Поскольку пенисная часть уретры у котов имеет меньший диаметр, чем ее тазовая часть (приблизительно 1-1,3 мм против 3-5 мм), то задачей уретростомии будет не только гарантия свободного прохождения мочи через образованное соединение между тазовой частью уретры и кожей, но и в возможность вывода пробок, состоящих из детрита, а также камней, в случае их повторного возникновения.
