Жидкостная терапия травмированных животных

Lori S. Waddell DVM Lesley G. King MVB

Университет штата Пенсильвания, CILIA

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

— У мелких домашних животных после травмы часто развивается гиповолемический шок.

— Наиболее частой причиной травматизма у животных являются дорожно-транспортные происшествия.

— Оптимальным методом купирования гиповолемического травматического шока является внутривенная жидкостная терапия.

— Чтобы выявить наличие показаний к жидкостной терапии, определить необходимые дозировки и методы оценки эффективности проводимого лечения,  необходимо выяснить причины развития гиповолемического шока.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ШОКА

Шок можно определить, как гемодинамическую перфузию тканей организма, недостаточную для обеспечения их метаболических потребностей. Исходя из причин, вызвавших шок, выделяют шоковые состояния нескольких типов: гиповолемический шок, кардиогенный шок, септический или распространяющийся шок. При травмах, из-за наружных или внутренних кровотечений, чаше всего развивается гиповолемический шок.

Этот шок в своем развитии проходит через следующие стадии:

• Самая ранняя, компенсированная, фаза шока клинически проявляется учащением сердечных сокращений, периферической вазоконстрикцией, увеличением ударного объема сердца. Эти сдвиги направлены на то, чтобы скомпенсировать снижение объема циркулирующей крови, обеспечить сохранение необходимого артериального давления и перфузии тканей. На этой стадии шока при правильном внутривенном введении соответствующих жидкостей для восстановления объема циркулирующей крови прогноз исхода лечения весьма благоприятен.
• Следующая фаза шока развивается при дальнейшем снижении объема циркулирующей крови. Она характеризуется тахикардией, гипотермией, снижением артериального давления, увеличением времени кровезаполнения капилляров после надавливания на поверхностные ткани, ослаблением пульса на периферических артериях и, иногда, снижением мочеотделения. Происходит перераспределение крови, в ходе которого за счет снижения кровоснабжения органов брюшной полости обеспечивается необходимая перфузия головного мозга, сердца и легких.
• Терминальная или декомпенсаторная фаза шока часто является уже необратимой. По ее достижении начинается вазодилятация и кровь скапливается в периферических тканях. Поскольку при этом снижается кровоснабжение миокарда, развиваются сердечные аритмии и падает ударный объем сердца. Из-за сниженного кровоснабжения мозга возникает нарастающее угнетение центральной нервной системы. Как следствие синдрома системного воспалительного ответа развивается отек легких и дыхательная недостаточность. Тяжелая, не поддающаяся воздействиям, гипотония часто приводит к прекращению кровообращения в малом круге. Даже при интенсивном лечении шок на терминальной стадии часто оказывается фатальным.

Наиболее важным и эффективным методом лечения гиповолемического шока является восстановление объема циркулирующей крови за счет внутривенного введения жидкостей (жидкостная терапия). Восстановление объема циркулирующей крови улучшает кровообращение в тканях и такие клинические показатели, как частота сердечных сокращений, качество пульса и сосудистый тонус.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Все травматические пациенты требуют немедленного осмотра на предмет выявления травм, опасных для жизни (Таблица 1). В начале проводится обследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем, затем — центральной и периферической нервной систем, затем — органов брюшной полости. После выявления мест наиболее опасного участка травмирования проводится полное клиническое обследование.

Путем изучения частоты дыхания и цвета доступных слизистых клиницист может установить, свободны ли дыхательные пути пациента, достаточна ли вентиляция легких и оксигенация крови. Частоту дыхания и усилие при дыхательных движениях следует анализировать количественно. Обязательно нужно проводить осторожную аускультацию легких для выявления их травмирования (хрипы и булькающие звуки) и пневмоторакса или гемоторакса (притупление звуков в легких).

При обследовании сердечно-сосудистой системы определяется частота и напряженность пульса, цвет доступных слизистых и время повторного заполнения капилляров после нажатия на поверхностные ткани. Следует также провести тщательное аускультативное обследование сердца на предмет выявления шумов и аритмий. Это весьма важная часть работы, т.к. наличие уже существующего заболевания сердца должно обязательно учитываться при выборе скорости введения жидкости при жидкостной терапии. У собак отсутствие шумов и аритмий, выявляемое при аускультации сердца, обычно вполне достаточно для того, чтобы исключить вероятность сердечной патологии. И даже наличие шумов и аритмий у травматических пациентов не всегда является показателем такой патологии. Например, преходящие шумы могут возникать из-за анемии, а желудочковые аритмии — быть следствием недостаточного кровоснабжения миокарда. У кошек, к сожалению, при сердечной патологии чаще поражается миокард, а не клапанный аппарат сердца, вследствие чего заболевание сердца у этих животных может протекать и без сердечных шумов или аритмий, или эти признаки носят преходящий характер. Поэтому аускультативная диагностика сердечной патологии у кошек затруднена.

Первоначальное обследование двух наиболее важных для поддержания жизни животного систем дает и дополнительную информацию о степени изменения объема циркулирующей крови у пациента и степени компенсации патологических сдвигов. Выраженная тахикардия, бледные слизистые и нитевидный пульс у травматического больного — явные признаки выраженной гиповолемии и необходимости ее срочной терапии для предупреждения перехода гиповолемического шока в декомпенсированную необратимую фазу.

В дальнейшем следует провести быстрое обследование неврологического статуса пациента. Особое внимание при этом уделяется наличию травм головы, т.к. присутствие таких травм также влияет на выбор способа и скорости проведения жидкостной терапии. Признаками черепно-мозговых травм могут быть анизокория, кровоизлияния в конъюнктиву, пальпируемые переломы черепа, эпистаксис, кровотечение из ушей и содранные раны на морде и голове. Иногда наблюдаются также изменения в психическом статусе — угнетенность или делирий.

Позже всего обследуются органы брюшной полости. Однако это обследование также следует проводить тщательно, т.к. его результаты весьма важны — например, перед назначением жидкостной терапии клиницист должен исключить наличие у пациента кровотечения в брюшную полость. Иногда достаточной для диагностики бывает пальпация живота, в ходе которой выявляется наличие боли в брюшной полости или присутствие в этой полости жидкости. Чаще всего, однако, требуется абдоминальная пункция. Выявление в брюшной полости свежей несвернувшейся крови, часто с гематокритом и содержанием белка, такими же или большими, чем у крови в кровеносных сосудах — прямое указание на наличие кровотечения в брюшную полость. Наиболее часто такое кровотечение происходит из печени или селезенки. Кровотечения в брюшную полость у травматических пациентов требуют обязательного хирургического лечения с последующей заместительной жидкостной терапией и применением брюшных бандажей. Иногда выявляются и другие повреждения органов брюшной полости, например, перфорация мочевого пузыря или разрыв уретры. Однако лечение этих повреждений не требует срочности и может быть проведено после устранения гиповолемического шока.

Обследование и лечение всех остальных травм, включая переломы, повреждения спинного мозга и раны на коже, начинается уже после обследования всех четырех указанных жизненно важных систем и после начала устранения имеющегося гиповолемического шока.

НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 1.

Начальное клиническое обследование травматических пациентов

• Дыхание — частота, затрудненность, цвет доступных слизистых оболочек, аускультация легких
• Сердечно-сосудистая система — частота сердечных сокращений, частота и наполнение пульса, цвет доступных слизистых, время повторного кровенаполнения поверхностных капилляров после нажатия, аускультация сердца
• Нервная система — состояние сознания, размер зрачков и зрительные рефлексы, моторные функции, проприоцепция, боль
• Живот — боль в животе, наличие жидкости в брюшной полости

Таблица 2.

Начальные диагностические тесты и терапевтические мероприятия у травматических пациентов

• Кислородная терапия
• Установка внутривенных катетеров, проведение начальных клинических анализов (определение гематокрита, содержания белка, общего азота и глюкозы в плазме крови)
• Жидкостная терапия — выбор типа предполагаемой к введению жидкости и определение нужной скорости ее введения
• Торакоцентез и/или абдоминоцентез
• Измерение давления крови, пульсовая оксиметрия

Рисунок 1. Струя кислорода подается к дыхательным органам этой кошки через кислородную трубку. Это наименее стрессирующий способ увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом животным воздухе, применяющийся в ходе проведения дополнительного обследования и оказания первой помощи.

Перед началом обследования травматических пациентов всегда показано проведение кислородной терапии (Таблица 2). Она может проводиться как с помощью кислородной маски, так и путем направления струи кислорода из трубки к морде животного (Рисунок 1). Если устанавливается, что у пациента нет дыхательной недостаточности, кислородную терапию можно прекратить. Для проведения начальной кислородной терапии носовой катетер применять не рекомендуется, т.к. его установка является дополнительным стрессирующим фактором для животного, а как долго животное будет нуждаться в кислородной терапии, обычно бывает неясно. Если у пациента имеются затруднения дыхания, а при аускультации легочные шумы не прослушиваются или прослушиваются с трудом, следует немедленно проводить плевральную пункцию. Рентгенографию обычно проводят после стабилизации состояния пациента, поэтому необходимы меры по выявлению и устранению пневмоторакса. Большой шприц, игла, расширитель и трехходовой запорный кран — все, что необходимо для проведения плевральной пункции, процедуры, которая часто спасает пациенту жизнь.

При гиповолемическом шоке следует как можно быстрее получить доступ к венам. Удобнее всего установить катетер на крупные вены головы, там, где это проще, и где катетер сравнительно легко закрепляется. Однако в тяжелых случаях для ускорения доступа может потребоваться хирургическое обнажение яремной вены. Свободный конец введенного в вену катетера должен быть настолько короток, насколько это возможно. Скорость поступления жидкости через катетер находится в прямой зависимости от квадрата его радиуса и обратно пропорциональна его длине. Поэтому длинные катетеры небольшого диаметра не позволяют сделать скорость введения жидкости достаточно большой.

В ходе катетеризации следует получить небольшое количество крови для экспресс-анализа. В ходе этого анализа определяется гематокрит, общий белок, общая глюкоза и общий азот мочевины. По величине гематокрита и общему содержанию белка можно судить о выраженности и длительности кровопотери. В частности, сразу после кровопотери у здоровых в остальных отношениях животных гематокрит и содержание белка в плазме крови не меняются. Однако по мере мобилизации тканевых жидкостей для возмещения объема крови, на фоне сохраняющегося (за счет выброса резервных эритроцитов в кровоток из селезенки) гематокрита содержание белка в плазме начинает снижаться. Если же кровопотеря продолжается, снижаются и общий белок, и гематокрит.

Таблица 3. Разовые дозировки вводимых жидкостей различного типа

Определение величин гематокрита и общего белка также необходимо для того, чтобы использовать эти показатели в качестве отправной точки при оценке эффективности жидкостной терапии. У собак травма обычно не влияет на уровень глюкозы в крови, тогда как у кошек часто наблюдается сильный посттравматический стресс, сопровождающийся гипергликемией. Исключения бывают у собак с очень выраженным нарушением кровоснабжения тканей, практически в агональном состоянии, у которых уровень глюкозы в крови может быть средне или даже сильно увеличен. Увеличенное содержание азота мочевины указывает либо на азотемию внепочечного происхождения, связанную с гиповолемией, либо на разрыв мочевыводящих путей, либо на кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

ВЫБОР ВИДА ЖИДКОСТНОЙ ТЕРАПИИ

Как уже указывалось выше, по установлению необходимости проведения жидкостной терапии, нужно определить тип жидкости, которая будет вводиться, и скорость ее введения (Таблица 3). Вводимые жидкости могут быть солевыми растворами, коллоидными растворами и компонентами крови. Скорость внутривенного введения жидкостей может меняться в широких пределах и в значительной степени определяется тем, какая жидкость вводится. Наиболее часто у травматических больных применяются солевые растворы, так как они относительно дешевы и привычны для клиницистов. Во многих случаях солевые растворы вполне пригодны, но при некоторых условиях предпочтительнее использовать жидкости других типов.

Изотонические солевые растворы

Изотонические солевые растворы — наиболее доступный тип жидкостей для внутривенного введения. Они представляют из себя водный раствор солей с общей осмолярностью, аналогичной таковой у плазмы крови. Наиболее распространенные варианты таких жидкостей — физиологический раствор (0,9%-ный раствор NaCl) и более сбалансированные по ионному составу растворы, такие как раствор Рингера или раствор Хартманна (раствор Рингера с добавлением лактозы). Указанные растворы часто взаимозаменяемы, однако по механизмам воздействия на организм несколько различаются. В частности, у травматических пациентов обычно наблюдается метаболический ацидоз, связанный с плохой перфузией тканей, анаэробным типом обмена в них и образованием вследствие этого молочной кислоты. Соответственно, защелачивающие растворы более эффективны, т.к. позволяют устранить метаболический ацидоз. Однако главное все-таки — увеличить объем циркулирующей крови и перфузию тканей. Как физиологический раствор, так и раствор Рингера, закисляют кровь, из-за чего устранение метаболического ацидоза может замедлиться. Таким образом, иногда эффективнее применять раствор, подкисляющее действие у которого выражено слабее (например, раствор Хартманна). При гиперкалиемии, вызванной попаданием мочи в брюшную полость, лучше всего применять физиологический раствор.

Рисунок 2. Латеральная и вентро-дорзальная рентгенограммы американского питбультерьера, пострадавшего в результате дорожно- транспортного происшествия. Имеется выраженная травма легких слева, слабый пневмоторакс. Переломы 9-го и 10-го ребер справа.

При лечении гиповолемического шока общая доза вводимой жидкости должна быть равна объему циркулирующей крови — т.е. примерно 40-60 мл/кг у кошек и 60-90 мл/кг у собак. Обычно от 1/3 до 1/2 обшей дозы вводится пациенту в течение первых 10-30 минут, в зависимости от выраженности клинической симптоматики гиповолемического шока. По окончании введения этого объема пациента обследуют повторно. Если клинические признаки гиповолемии и плохого кровоснабжения тканей сохранятся, вводят оставшуюся часть общей дозы жидкости. После стабилизации состояния животного следует установить потребность пациента в постоянной поддерживающей жидкостной терапии. Следует помнить, что полное прекращение введения жидкости после инфузии указанной выше дозировки может ухудшить клиническое состояние пациента. Это связано с тем, что солевые растворы достаточно быстро выходят из сосудистого русла в ткани. Например, уже через час только очень небольшая часть (20-25%) введенного начального объема таких растворов сохраняется в сосудистом русле. Поэтому для поддержания объема циркулирующей крови обычно требуется длительное введение жидкости. У травматических пациентов такое введение нужно проводить со скоростью порядка 4-10 мл/кг веса тела в час в течение нескольких часов с момента попадания в клинику и устранения шока.

Для оценки правильности выбора скорости введения жидкости чрезвычайно важно постоянное тщательное наблюдение за состоянием пациента с частой оценкой выраженности клинической симптоматики. При этом наиболее эффективно анализировать частоту сердечных сокращений, характер пульса, цвет слизистых, время повторного кровенаполнения капилляров. Полезно также проводить серийные определения гематокрита, общего белка, объема выделяемой мочи и артериального давления.

У травматических больных, имеющих ушибы или разрывы легких, солевые изотонические растворы следует применять с особой осторожностью (Рисунок 2). В таких случаях жидкостная терапия может привести к усилению паренхиматозных кровотечений и способствовать возникновению отека травмированных тканей легкого, что создает условия для развития дыхательной недостаточности. У животных с травмой легких и гиповолемическим шоком следует сопоставить выраженность шока и тяжесть нарушений дыхания и принять меры к первоочередному устранению той патологии, которая в настоящий момент наиболее опасна для жизни пациента. Если у животного изменения в частоте сердечных сокращений и характере пульса выражена слабо или в средней степени, введение жидкости может и не понадобиться — достаточно применить кислородотерапию. Если же клиническая симптоматика указывает на наличие серьезной гиповолемии, следует вводить жидкость небольшими порциями, по 10-15 мл/кг веса, до тех пор, пока перфузия тканей не восстановится в должной степени. При этом следует внимательно наблюдать за состоянием функции легких.

Гипертонический солевой раствор

Гипертонический солевой раствор — также раствор солей в воде, но количество хлористого натрия в нем много больше, чем в плазме крови. Наиболее распространенные гипертонические солевые растворы содержат 5 или 7,5% этой соли. При применении подобных растворов наблюдается очень быстрое, но кратковременное, увеличение объема циркулирующей крови за счет входа жидкости в капилляры из интерстициального пространства. Кратковременность же увеличения объема циркулирующей крови обусловлено быстрым выходом ионов натрия и хлорида через мембраны капилляров из крови в тканевую жидкость и уравновешиванием ионного состава этой жидкости и плазмы крови. Для пролонгирования эффекта гипертонические солевые растворы часто применяют в комбинации с коллоидами, например, раствором Декстрана 70. Для получения такой смеси, содержащей 7,5% NaCl, берут 17 мл раствора с концентрацией 23,5% и 43 мл 6%-ного раствора Декстрана 70.

Поскольку гипертонические солевые растворы высокоэффективны в плане кратковременного увеличения объема циркулирующей крови, вводимые объемы таких растворов много меньше, чем в случае использования жидкостей других типов. В первые 5 минут с начала инфузии обычно вводят 4-7 мл/кг у собак и 2-4 мл/кг у кошек. При применении гипертонического солевого раствора для поддержания достигнутого увеличения объема циркулирующей крови вслед за его введением следует начать вводить изотоническую жидкость. Многим травматическим животным вслед за введением гипертонического раствора требуется вводить изотоническую жидкость. Правда, ее количество в таких случаях снижается.

Применение гипертонических солевых растворов бывает особенно эффективно у очень крупных животных и в тех случаях, когда нет времени на введение изотонической жидкости, т.к. пациент находится в критическом состоянии и требует срочной помощи. В настоящее время прямым показанием к применению гипертонического раствора считается травма головы, т.к. введение такого раствора позволяет быстро снизить количество жидкости в тканях головного мозга и предупредить развитие отека головного мозга. В таких случаях, поскольку тяжесть ишемии тканей мозга связана как с величиной внутричерепного давления, так и с системным артериальным давлением, очень важно бывает не допустить развития отека мозга и, одновременно, предупредить падение артериального давления. В этих ситуациях гипертонический раствор — идеальное средство, т.к. при его внутривенном введении уже в небольших количествах наблюдается значительное увеличение артериального давления.

Протипоказаниями к применению гипертонического солевого раствора являются дегидратация (при которой в инерстициальных жидкостях не содержится достаточного для требуемого увеличения объема циркулирующей крови и разбавления гипертонического раствора количества воды), гипернатриемия или тяжелое неконтролируемое кровотечение, которое может усилиться из-за резкого увеличения артериального давления. В частности, из-за быстрого увеличения артериального давления при введении гипертонического раствора пациентам с травмами легких, у них может усилиться легочное кровотечение, хотя принято считать, что такой раствор в виду небольших объемов вводимой жидкости у данных пациентов достаточно эффективен.

Коллоиды

Коллоиды — достаточно крупные молекулы и не могут проникать через капиллярную мембрану. Их можно разбить на два типа: коллоиды естественного происхождения и синтетические коллоиды. Наиболее важным коллоидом естественного (природного) происхождения является сывороточный альбумин. Однако в ветеринарной медицине он вводится только в составе цельной плазмы крови. Молекулярная масса альбумина составляет 69 000 Дальтон. Имеется также несколько типов синтетических коллоидов (в т.ч. желатины, крахмалы и декстраны, см. ниже). Преимущество применения растворов коллоидов в сравнении с солевыми растворами заключается в том, что крупные молекулы коллоидов не могут проникнуть через стенки капилляров в тканевую жидкость и, соответственно, способны удерживать воду в сосудистом русле в течение длительного времени. Поэтому вызванное введением коллоидов увеличение объема циркулирующей крови более стабильно и долговременно, чем вызванное введением солевых растворов. Хотя показана эффективность применения внутривенного введения коллоидов при многих заболеваниях мелких домашних животных, их применимость у пациентов с травмой исследована недостаточно. Из результатов клинических наблюдений, проведенных на людях, вытекает, что значительной разницы в выживаемости у больных с травмами при применении солевых растворов и растворов коллоидов не выявляется. А поскольку растворы коллоидов много дороже солевых растворов, трудно рекомендовать такие жидкости для широкого применения в ветеринарной травматологической практике.

Применяемые дозировки растворов коллоидов много меньше, чем дозировки солевых растворов (Таблица 3). Поскольку практически весь объем введенного раствора коллоида остается внутри кровеносных сосудов, обычно рекомендуется вводить его в дозах, составляющих от 1/5 до 1/4 количества солевых растворов. Это соответствует примерно ударной разовой дозе в 10-20 мл/кг у собак и 8-12 мл/кг у кошек. Продолжительность пребывания коллоидов в сосудистом русле определяется средним размером и характером распределения молекул примененного коллоида по этому показателю. Молекулы небольшого размера выводятся быстрее, особенно если их молекулярная масса меньше 55 000 Дальтон — такие молекулы выводятся почками с мочой. Более крупные молекулы устраняются только после гидролиза. Однако некоторые из них могут элиминироваться моноцитарно-макрофагальной системой. Конкретные скорости удаления из сосудистого русла наиболее распространенных коллоидов будут приведены ниже.

При использовании коллоидных растворов для восстановления объема циркулирующей крови совместно с солевыми дозировки жидкостей обоих типов соответственно уменьшаются. Например, у собак с гиповолемическим шоком для восстановления объема циркулирующей крови шока достаточно ввести разовую дозу какого-либо синтетического коллоида в 10 мл/кг и дозу солевого раствора в 30 мл/кг. Концентрация коллоидов в сосудистом русле со временем также постепенно снижается, однако этот процесс протекает значительно медленнее, чем в случае солевых растворов. Однако клинические наблюдения показывают, что и при применении для устранения гиповолемии коллоидов после введения начальной дозы жидкости требуется поддерживающая ее инфузия, особенно в случае тяжелых травм. Скорость введения жидкости при поддерживающей жидкостной терапии в случае использования коллоидов обычно составляет 0,5-2 мл/кг/час. Если предполагается наличие у пациента травмы легких, скорость введения коллоидных растворов следует снизить. В таких случаях следует вводить жидкость небольшими порциями в 3-5 мл/кг, оценивая реакцию животного на введение каждой такой дозы.

Все коллоидные растворы могут вызвать снижение свертываемости крови. Такое их действие обусловлено разведением крови, с одной стороны, и преципитацией под влиянием коллоидов ряда факторов свертывания — с другой. Кроме того, коллоиды нарушают функцию фактора Виллебранда. Особенно выраженным снижение свертываемости крови становиться при введении больших объемов коллоидных растворов, свыше 20 мл/кг. Сниженная свертываемость крови может быть осложняющим фактором у травматических пациентов с кровотечениями, поэтому гипокоагуляционное действие коллоидов следует устранить, вводя животному плазму крови как источник утраченных факторов свертывания. Следует также помнить, что при использовании коллоидов рефрактометрический метод определения общего белка плазмы может давать ложные результаты. Крахмалы и декстраны дают показания рефрактометра, аналогичные белку в концентрации 4,5 мг/100 мл, поэтому синтетические коллоиды обычно снижают количество определяемого белка в плазме, за исключением тех случаев, когда величина этого показателя до применения коллоидов ниже 4,5 мг/ 100 мл. Не смотря на снижение измеряемой концентрации белка в плазме, коллоиды эффективно увеличивают ее онкотическое давление.

Желатины

В ветеринарии применяются растворы желатинов разных типов. Большая часть из них содержит химически модифицированные желатины, отличающиеся от природных форм этих белков. Молекулярные массы применяемых желатинов составляют 30-35000 Дальтон, поэтому эти соединения достаточно эффективно экскретируются почками. Хотя желатины вызывают быстрое увеличение объема циркулирующей крови, их эффект относительно непродолжителен, т.к. среднее время выведения из сосудистого русла половины введенного количества данных веществ составляет 2,5 часа. Другие синтетические коллоиды (см. ниже) сохраняются в кровеносном русле значительно дольше, и их эффект существенно длительнее. Поскольку желатины выводятся почками, их нежелательно применять у животных с почечной недостаточностью, хотя прямо отягощающее влияние этих коллоидов на функцию почек и не доказано. Желатины чаще других синтетических коллоидов вызывают анафилактическую реакцию. Возможно, это связано с тем, что у животных накапливаются антитела к этим белкам вследствие их присутствия в корме.

Декстраны

Декстраны — это полимеры глюкозы, продуцируемые бактерией Leuconostos mesenteroides, растущей на сахарозной среде. Полученные декстраны фракционируются по молекулярной массе и выпускаются в виде двух типов растворов в изотонической солевой среде, под названиями Декстран 40 и Декстран 70. Декстран 40 содержит 10%-й раствор декстранов со средней молекулярной массой около 40 тыс., а Декстран 70 — 6%-й раствор декстранов со средней молекулярной массой около 70 тыс. Время выведения половины введенной дозы из кровеносного русла у Декстрана 70 много больше и составляет 12-24 часа против 2-4 часов для Декстрана 40. Это связано с тем, что, чем меньше молекула, тем легче она выводится почками. Оба типа декстранов эффективно увеличивают объем циркулирующей крови, однако, хотя Декстран 40 и действует быстрее, его эффект менее продолжителен. Декстран 40, в то же время, положительно влияет на реологические свойства крови, снижая ее вязкость и улучшая, тем самым, микроциркуляцию. Применение Декстрана 40 у пациентов с признаками дегидратации чревато риском развития серьезной почечной недостаточности, т.к. этот коллоид может в таких случаях осаждаться в почечных канальцах. Подобное осложнение не наблюдается при использовании Декстрана 70. Из-за существенного риска возникновения почечной недостаточности раствор Декстрана 40 в ветеринарии используется редко.

Иногда при использовании декстранов развивается анафилактическая реакция. Предположительно она связана с выбросом гистамина. Кроме того, поскольку декстраны содержатся в сахарах и других компонентах кормов, у животного могут быть и естественные антитела к ним. Из всех коллоидов именно декстраны наиболее серьезно нарушают свертываемость крови. Их воздействие на систему свертывания крови связано не только с разбавлением плазмы, но и с угнетающим влиянием этих коллоидов на агрегацию тромбоцитов вследствие блокирования ими фактора свертывания VIII и фактора Виллебранда. Несмотря на эти побочные эффекты, из-за своей относительно низкой (в сравнении с крахмалами) стоимости, декстраны весьма популярны в ветеринарной клинике.

Крахмалы

Hetastarch — гидролизованный синтетический полимер амилопектина, высокоразветвленный полисахарид, напоминающий по структуре гликоген. Выпускается данный коллоид в виде 6%-го раствора в изотонической солевой среде. Молекулярные массы молекул коллоида сильно различаются и занимают диапазон от 10 тыс. до 1 млн. Средняя молекулрная масса препарата — около 70 тыс. (обратите внимание: отклонение по молекулярной массе от средней величины, клинически малозначимое, очень велико и составляет около 450 тыс.). Время выведения половины введенной дозы из кровеносного русла у данного коллоида весьма велико и составляет более, чем 24 часа. Однако низкомолекулярная компонента препарата выводится почками за достаточно короткое время. Остальные фракции данного крахмала выводятся после того, как их молекулярный вес снижается за счет отщепления остатков глюкозы от молекул полимера амилазой плазмы крови. При введении этого коллоида активность амилазы в плазме возрастает в 2-3 раза, причем это не связано с панкреатитом. Кроме того, крупные молекулы крахмала активно поглощаются макрофагами. Крахмалы крайне редко (реже, чем другие синтетические коллоиды) вызывают анафилактическую реакцию у пациентов. Однако они способны ингибировать фактор свертывания VIII и фактор Виллебранда (хотя и слабее, чем декстраны). Поэтому применение крахмалов также вызывает снижение свертываемости крови. Pentastarch во всех отношениях близок по своим характеристикам к Hetastarch, но имеет несколько большую среднюю молекулярную массу и более широкое распределение молекул по этому показателю. При этом большая часть молекул данного крахмала попадает в терапевтически активный диапазон. Поскольку крахмалы отличаются низкой токсичностью и высокой средней молекулярной массой, обеспечивающей длительность действия препаратов, эти коллоиды наиболее предпочтительны для применения в ветеринарной клинике.

КРОВЬ И ЕЕ ПРОДУКТЫ

Гиповолемический шок при травмах обычно развивается вследствие внешнего или внутреннего кровотечения. Если потеря крови велика, пациенту, кроме возмещения объема циркулирующей жидкости солевыми или коллоидными растворами, может понадобиться и введение компонентов крови. Это может быть цельная кровь, эритроцитарный концентрат или свежезамороженная плазма крови. Преимуществом применения цельной крови является то, что кроме факторов свертывания и эритроцитов в ней содержатся живые тромбоциты, отсутствующие в других препаратах. Консервированные компоненты крови, вместе с тем, обеспечивают немедленное действие, позволяют восполнять только тот компонент крови, которого не хватает конкретно данному пациенту и могут сохраняться достаточно длительное время. Например, эритроциты в составе эритроцитарного концентрата собак хранятся до 35 дней, а свежезамороженная плазма крови не теряет своих качеств в течение года. Рекомендуемые дозировки крови и ее компонентов у собак: цельная кровь — 20-25 мл/кг; эритроцитарный концентрат — 15-20 мл/кг; свежезамороженная плазма крови — 10- 15 мл/кг. Для кошек рекомендуется введение цельной крови в дозе 10-15 мл/кг. Рекомендуемые порции крови или ее компонентов в идеале следует ввести в течение 3-5 часов, но, если у животного наблюдаются признаки гиповолемического шока, это можно сделать и быстрее, даже вводя весь требуемый объем одной порцией. Дозировки, нужные данному конкретному животному, могут весьма сильно отличаться, особенно если у пациента имеется продолжающееся кровотечение. Следует предпринять все возможное для остановки такого кровотечения. Мероприятия, направленные на остановку кровотечения, включают в себя, в частности, наложение давящего бандажа на живот при кровотечениях в брюшную полость и перевязка, при возможности, периферических артерий (Рисунок 3).

При трансфузиях крови у собак следует иметь в виду: что основным антигеном, определяющим группу крови, является эритроцитарный антиген собак DEA 1.1. При отсутствии такого антигена на эритроцитах (DEA 1.1 — отрицательная группа крови) собака является универсальным донором. Именно таких собак и желательно использовать в данном качестве. Особенно важно бывает иметь подобным потенциальных доноров “под рукой” при лечении травматических пациентов, когда может не оказаться достаточного времени для прямого определения группы крови пациента и анализа совместимости крови донора и реципиента перед трансфузией. Когда это возможно, необходимо, конечно, прямо проверить совместимость крови пациента и предполагаемого донора. Однако у травматических пациентов это не всегда возможно. Кроме того, в случае собак вероятность того, что пациенту ранее уже проводилось переливание крови, обычно мала, и, следовательно, мала и вероятность развития нежелательной несовместимости. Среди кошек, к сожалению, универсальных доноров нет. Поэтому определение группы крови пациента перед переливанием обязательно. В отличие от собак, кошки рождаются, уже имея антитела против других групповых антигенов крови. Чаще всего у кошек встречается группа крови А, но имеются и две других — В и АВ. Если ввести кровь группы А кошке с кровью группы В, неизбежна реакция несовместимости, приводящая к тяжелым последствиям и, часто, фатальная. При переливании крови группы В кошкам с кровью группы А такой тяжелой реакции обычно не наблюдается, однако срок жизни введенных клеток в сосудистом русле реципиента оказывается снижен — они удаляются из него уже через 1-2 дня. Группа крови АВ у кошек встречается очень редко. В настоящее время не выпускаются закрытые системы для забора крови у кошек. Соответственно, консервированные компоненты крови кошек недоступны. Свежеполученную кровь кошек можно сохранять в виде цельной крови в течение недели. Однако более длительное время ее хранить не следует, т.к. возможно ее обсеменение бактериями.

В США имеется в продаже синтетический, свободный от клеток, гемоглобин. Возможно, что подобный препарат вскоре станет доступен и в Великобритании. Введение синтетического гемоглобина резко увеличивает способность плазмы крови к переносу кислорода. Применение подобного препарата, ввиду его легкой доступности и способности длительно хранится без утери полезных свойств будет, видимо, особенно эффективным при оказании экстренной помощи. В обычных же случаях его применение имеет некоторые ограничения: синтетический гемоглобин имеет ограниченный срок пребывания в сосудистом русле, быстро инактивируется в тканях, а для достижения нужной концентрации этого агента требуется введение слишком больших объемов жидкости. Поэтому в большинстве случаев в обозримом будущем наиболее удобно применять переливание эритроцитарной массы.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРОВЕДЕНИЯ ЖИДКОСТНОЙ ТЕРАПИИ

Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента в ходе проведения жидкостной терапии. Показателями состояния могут быть цвет слизистых, время повторного кровезаполнения капилляров, качество и частота пульса, частота сердечных сокращений, частота и затрудненность дыхания. Следует также непрямым (методом Допплера или осциллометрией) или прямым (после установки артериального катетера) способом регистрировать артериальное давление. Для оценки полноты возмещения объема циркулирующей крови можно анализировать также давление крови в центральных венах. Этот показатель можно измерять с помощью длинного катетера, вводимого через яремную вену и доходящего до полой вены и соединенного через трехходовой кран с водным манометром (Рисунок 4). Нормальное центральное венозное давление — от 0 до 8 см водного столба, но этот показатель сильно варьирует. В ходе проведения жидкостной терапии показания манометра служат только мерой степени “заполнения” крупных сосудов большой емкости и позволяют, таким образом, следить за степенью устранения гиповолемии.

Особенно важны при таком наблюдении не столько абсолютные величины давления крови в центральных венах, сколько направление и выраженность изменений в этом показателе. Кроме того, по величине центрального венозного давления можно оценить величину давления в правом предсердии и давление в правом желудочке сердца на момент окончания диастолы. Учитывая возможность опасного для легких избыточного увеличения объема циркулирующей крови, желательно также тщательно следить за величиной давления в левом предсердии и в левом желудочке на момент окончания диастолы. Эти показатели можно определить, измеряя давление, необходимое для прокачивания крови через капиллярное русло легких. Для подобных замеров в легочную артерию через закрепленный на яремной вене катетер через полую вену и правое сердце вводится снабженный баллоном зонд Швана-Ганпа. Нормальная величина данного показателя — 6-12 мм рт.ст. Жидкостную терапию следует продолжать до тех пор, пока давление прокачивания капилляров легких не поднимется до такого значения. К сожалению, введение измерительного зонда для определения этого давления требует значительного времени, достаточной квалификации персонала и специального оборудования, что делает измерение давления прокачивания легочных капилляров малопригодным в большинстве реальных клинических ситуаций.

Для оценки степени перфузии почек следует обязательно следить за количеством отделяемой мочи (секреция мочи обычно прекращается, если артериальное давление падает ниже 50-60 мм рт. ст.). Минимальная приемлемая величина продукции мочи — 1-2 мл/кг/ч, но этот показатель может сильно варьировать от пациента к пациенту, особенно если еще сохраняется недостаточность объема циркулирующей крови. Для точного определения объема продуцируемой мочи очень удобна закрытая стерильная система для сбора мочи, снабженная вводимым в уретру катетером. После стабилизации состояния животного собранную мочу следует подвергнуть анализу для определения степени повреждения почечной ткани вследствие плохой перфузии. Присутствие в моче канальцевых цилиндров указывает на наличие некроза в почечных канальцах.

Следует также проводить серийные анализы крови. Особенно важно наблюдать за гематокритом и содержанием общего белка в плазме крови. Кроме продолжающегося кровотечения, причиной снижения этих показателей может быть разведение крови вследствие инфузии большого объема солевого или коллоидного раствора для компенсации гиповолемии. Вместе с тем, при быстром снижении гематокрита сложно достигнуть стабилизации состояния животного из-за снижения кислородной емкости крови. В таких случаях может потребоваться переливание цельной донорской крови или эритроцитарной массы. Быстрое же снижение содержания белка в плазме из-за ее разведения обычно сопровождается развитием нарушения свертываемости крови, которое требует введения свежезамороженной донорской плазмы крови или опять же переливания донорской крови. Если это технически осуществимо, эффективность проводимой жидкостной терапии можно оценивать с помощью определения содержания в крови молочной кислоты (лактата). У животных с гиповолемией концентрация лактата в крови повышена, иногда достаточно сильно. При ликвидации гиповолемии и нормализации перфузии тканей содержание лактата постепенно возвращается к норме. Нормализация содержания лактата в крови, таким образом, свидетельствует об эффективности проводимой жидкостной терапии.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Griot-Wenk, М. Е., Giger, U. Feline transfusion medicine: blood types and their clinical importance. Veterinary Clinics of North America 1995; 25: 1302-1322.

Hackner, S. G., Emergency management of traumatic pulmonary contusions. Compendium on Continuing Education 1995; 17:677-686.

Hughes, D. Fluid Therapy. In: Hammond, R., King, L. G. (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care. Cheltenham: BSAVA Publications, 1999.

Kristensen, A. T., Feldman, B. F. Canine and feline transfusion medicine. The Veterinary Clinics of North America 1995; 25: 1277-1291.

Mandell, D. C., King, L. G. Fluid therapy in shock. The Veterinary Clinics of North America 1998; 28: 623—644.

Matthews, K. A. The various types of parenteral fluids and their indications. The Veterinary Clinics of North America 1998; 28: 483-510.

Tobias, T. A., Schertal, E. R. Shock: Concepts and Management. In: Dibartola, S. P. (ed). Fluid Therapy in Small Animal Practice. Philadelphia: Saunders, 1992: 436—470.