Язва роговицы — это заболевание, характеризующееся воспалением, в результате которого отмирают эпителий и строма роговицы, образуя дефект. Эта патология особенно часто встречается у собак с характерным выпячиванием глаз, таких как французские бульдоги и пекинесы. Среди кошек к язве роговицы наиболее предрасположены персидские породы.
Эрозия роговицы — это воспалительный процесс, сопровождающийся нарушением целостности эпителиального слоя. Иногда бывает трудно отличить язву от эрозии, поэтому эти два состояния часто объединяют под общим термином «язвенный кератит».
Язва роговицы возникает в результате внешнего воздействия на глаз, которое вызывает воспалительную реакцию и образование дефекта. Язвы могут быть поверхностными, глубокими, осложненными или неосложненными. Поверхностные язвы затрагивают эпителий и верхние слои стромы роговицы.
Глубокая язва охватывает всю толщу стромы. Если она достигает задней пограничной пластинки (десцеметовой мембраны), есть риск перфорации передней оболочки глаза.
Когда в роговице образуется очаг потери эпителия, это вызывает миграцию и размножение эпителиальных клеток. В результате через 5-7 дней дефект полностью закрывается. Заживление дефекта стромы роговицы — более сложный и длительный процесс.
Относительно поверхностные язвы закрываются благодаря миграции и размножению эпителия. Однако в большинстве случаев язвы, которые распространяются на глубокие слои собственного вещества роговицы, заживают с участием соединительной ткани в течение нескольких недель. При этом часто возникают гнойные осложнения.
Заболевание базальной мембраны эпителия, при котором нарушается связь между регенерирующим эпителием и подлежащей стромой, замедляет процесс заживления язвы.
В результате может возникнуть медленно заживающий язвенный кератит, который трудно поддаётся лечению.
Причины язвенного кератита могут быть различными:
- Травмы глаза (закрытые или проникающие);
- Заболевания век (дистихиаз, эктопия ресниц, заворот и выворот век, трихиаз, новообразования);
- Нарушение образования слёзной плёнки (недостаток слёзной жидкости при сухом кератоконъюнктивите, недостаточная секреция бокаловидных клеток конъюнктивы);
- Инфекции (у кошек наиболее часто встречается герпесвирусная инфекция);
- Врождённые аномалии (заболевания базальной мембраны эпителия, эндотелиальная дистрофия и другие);
- Другие факторы (инородное тело, химические ожоги, нейротрофический кератит, иммунопатологические заболевания).
Одной из причин язвы роговицы может быть лагофтальм — несмыкание век, что приводит к развитию экспозиционного кератита и сухости глаза. Это явление часто встречается у собак брахицефальных пород, особенно при экзофтальме, буфтальме или нейропаралитической форме идиопатического паралича лицевого нерва (особенно у кокер-спаниелей).
Диагностика
Язвенный кератит может протекать в острой и хронической формах. Владельцы животных часто замечают у своих питомцев слезотечение, косоглазие и покраснение глаз. В некоторых случаях в анамнезе можно обнаружить травму, а у кошек с герпетическим кератитом — респираторное заболевание.
У пациента могут наблюдаться общие признаки, характерные для заболеваний глаз: серозные или серозно-гнойные выделения, спазм век, светобоязнь и покраснение конъюнктивы. При визуальном осмотре на роговице можно увидеть один или несколько дефектов: округлых, линейных или имеющих форму, похожую на карту.
Кратерообразный дефект обычно свидетельствует о глубокой язве стромы роговицы или десцеметоцеле. В зависимости от размера, причины возникновения язвы и длительности заболевания, могут наблюдаться и другие изменения: неоваскуляризация (рост сосудов), пигментация, отёк, рубцевание, отложение солей или липидов, инфильтрация и ферментативное расплавление стромы роговой оболочки, что приводит к образованию помутнений.
Рефракторные язвы, характеризующиеся медленным заживлением, имеют неровные или избыточные края. При окрашивании флюоресцеином краситель задерживается в участках, которые, на первый взгляд, кажутся неповреждёнными эпителием.
Язва роговицы провоцирует активное слезотечение, которое иногда может быть настолько сильным, что слезы заливают морду животного. Если слезотечение отсутствует, это может быть симптомом сухого кератоконъюнктивита.
Иногда язвенный кератит сопровождается «рефлекторным» передним увеитом, который проявляется сужением зрачка (миозом), снижением внутриглазного давления по сравнению со здоровым глазом и выпотом в передней камере.
Для точной диагностики важно провести дифференциальный анализ с другими причинами «красного глаза», такими как конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, увеит и глаукома. Наиболее эффективным методом в этом случае является исследование с использованием флюоресцеина.
Лабораторные и другие методы исследования
Клинические и биохимические анализы крови и мочи обычно остаются в пределах нормы. Для подтверждения герпетической инфекции проводится серологическое исследование с диагностическими титрами более 1:100, однако его отрицательные результаты не исключают наличие заболевания.
Чтобы обнаружить эрозии и язвы, используется флюоресцеин. При поверхностных и глубоких язвах повреждённый участок роговицы равномерно окрашивается в зелёный цвет. Глубину язвы оценивают субъективно.
Если у животного десцеметоцеле, флюоресцеин накапливается по краям кратерообразной язвы, а её центр остаётся неокрашенным. Если краситель плохо задерживается в дефекте и легко вытекает из него, можно предположить, что язва зажила.
Исследование с бенгальским розовым помогает выявить поверхностные линейные (древовидные) язвы, которые являются характерными для герпетического язвенного кератита кошек.
Если язва глубокая или быстро прогрессирует, необходимо провести бактериологическое исследование. Это позволит определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Также полезно сделать бактериологический соскоб роговицы и окрасить его по Граму, Гимзе и Райту.
Для подтверждения сухого кератоконъюнктивита используется тест Ширмера.
Лечение зависит от причины заболевания и состояния пациента.
Если у животного глубокая или быстро прогрессирующая язва роговицы, его необходимо госпитализировать. При наличии глубокого дефекта или десцеметоцеле, чтобы предотвратить перфорацию роговой оболочки, следует ограничить физическую активность. Чтобы избежать травм глаз, на животное надевают специальный ошейник.
Антибиотики являются неотъемлемой частью лечения язв роговицы, независимо от их происхождения. Мази обеспечивают более длительный контакт с роговицей, что позволяет использовать их реже — каждые 6-12 часов, закладывая в конъюнктивальный мешок. Растворы, напротив, закапывают чаще — 4-8 раз в день.
Наиболее распространенными антибиотиками, используемыми в офтальмологии, являются хлорамфеникол, террамицин (комбинированный препарат, содержащий окситетрациклин и полимиксин В), эритромицин, гентамицин и тобрамицин.
На начальных этапах лечения язв рекомендуется комбинация неомицина, полимиксина В и бацитрацина, которая обладает широким спектром действия против различных микроорганизмов.
Гентамицин и тобрамицин, а также фторхинолоны в случае их неэффективности, назначаются при быстро прогрессирующих язвах и подозрении на кератит, вызванный синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями.
Атропин в форме 1% мази или раствора используется для лечения «рефлекторного» переднего увеита. Препарат применяется каждые 8-24 часа с постепенным снижением дозы.
Противовирусные препараты при герпетическом язвенном кератите кошек
Для лечения герпетического язвенного кератита кошек применяют противовирусные препараты. Растворы трифлуридина или идоксуридина закапывают каждые 4–6 часов до клинического улучшения состояния, а затем постепенно снижают частоту закапываний в течение 1–2 недель.
Антиколлагенолитические средства
Наиболее часто в лечении разъедающей язвы используют ацетилцистеин, хотя его эффективность не всегда однозначна. 20% раствор разводят до концентрации 5–10% искусственной слезной жидкостью и закапывают каждые 2–4 часа.
Ацетилцистеин можно смешивать с антибиотиками: 5 мл 20% раствора ацетилцистеина и 2 мл раствора гентамицина для инъекций (в 1 мл 50 мг) разводят в 8 мл искусственной слезной жидкости.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
НПВС обладают противовоспалительной и обезболивающей активностью. Аспирин назначают внутрь собакам в дозе 10–15 мг/кг каждые 12 часов, а кошкам — 10 мг/кг каждые 48 часов.
При одновременном применении нескольких лекарственных средств необходимо соблюдать интервал не менее 5 минут между инсталляциями каждого из них.
Контактные линзы — это эффективный способ защиты роговицы от раздражения, уменьшения боли и задержки лекарственных препаратов. Они широко используются в лечении рефракторных язв, являясь альтернативой или дополнительным методом к хирургическому вмешательству.
Однако, контактные линзы имеют свои недостатки: относительно высокая стоимость (13-15 долларов) и возможность смещения с роговицы. В ветеринарной практике применяются линзы различных диаметров (13,5-17,0 мм) и кривизны (8,5-9,0 мм).
Противопоказания:
- Местные кортикостероиды противопоказаны при эрозиях и язвах роговицы.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не следует применять при герпетическом язвенном кератите.
- Атропин противопоказан при глаукоме и вывихе хрусталика.
- При язвах, вызванных вирусами герпеса и чумы собак, не рекомендуется местное назначение циклоспорина.
Атропин подавляет выработку слезной жидкости, поэтому его с осторожностью назначают животным с сухим кератоконъюнктивитом. НПВС (флубипрофен, диклофенак) и кортикостероиды могут замедлять заживление язвы.
Поверхностные язвы, как правило, лечат консервативно.
В некоторых случаях операция необходима для устранения причины язвенного кератита. Например, это может быть коррекция заворота века или удаление инородного тела.
Показаниями к операции также являются язвы, которые распространяются более чем на половину толщины роговицы, десцеметоцеле и неэффективность медикаментозного лечения. При перфорации роговицы требуется немедленное восстановление её целостности.
Рефракторные (медленно заживающие) язвы обрабатывают сухим стерильным тампоном под поверхностной анестезией и удаляют неровные эпителиальные края. Из хирургических методов лечения применяют пункционную или сетчатую кератотомию, поверхностную кератэктомию и пересадку конъюнктивального лоскута. Большинство авторов рекомендуют ротационную пересадку конъюнктивального лоскута на ножке.
После операции требуется последующее наблюдение.
Чтобы следить за процессом заживления язвы, периодически проводят исследования поражённого глаза, используя флюоресцеин. Обычно поверхностные повреждения затягиваются в течение 3-5 дней. Если же процесс заживления затягивается, это может быть связано с тем, что не устранена причина язвы или у животного есть заболевание базальной мембраны эпителия. В последнем случае лечение проводят по принципам, которые применяются при лечении рефракторных язв.
Глубокие язвы, затрагивающие строму роговой оболочки, и быстро прогрессирующие язвы на начальном этапе лечения обследуют каждые 1-2 дня до улучшения или приостановления их развития.
Чтобы предотвратить язвенный кератит у собак брахицефальных пород, назначают увлажняющие мази (любриканты) и/или проводят частичную тарзографию. При сухом кератоконъюнктивите осуществляют пересадку протока околоушной слюнной железы.
Для предотвращения рецидива герпетической язвы проводится длительная противовирусная терапия, которая может быть как постоянной, так и курсовой.
Возможные осложнения:
- Перфорация роговицы;
- Эндофтальмит;
- Вторичная глаукома;
- Слепота.
Если зрение потеряно и боль становится хронической, иногда прибегают к энуклеации — удалению глаза.
Течение заболевания и прогноз
Неосложненные поверхностные язвы обычно заживают в течение 5–7 дней, по 1 мм в день. Однако заживление рефрактерных язв может затягиваться на несколько недель или даже месяцев, несмотря на проводимую терапию. Глубокие язвы, распространяющиеся на строму, обычно закрываются в течение нескольких недель. Но существует риск неполного заживления и развития осложнений, таких как перфорация. После хирургического закрытия дефекта конъюнктивальным лоскутом улучшение наступает в течение нескольких дней.