Полиурия\полидипсия у собак и кошек: определение, патогенез, диагностика

Первичная полиурия

Заболевания, вызывающие первичную полиурию, встречаются чаще, чем те, что приводят к первичной полидипсии. Первичная полиурия возникает в результате нарушений в механизме концентрации антидиуретического гормона (АДГ) в почечных канальцах.

Полное отсутствие АДГ, известное как несахарный диабет гипофизарного происхождения, приводит к тяжелой полиурии с образованием гипостенурической мочи (удельный вес <1,008). У людей также встречаются частичные дефициты продукции АДГ, которые вызывают менее выраженную полиурию и затрудняют диагностику.

Несахарный диабет может быть врожденным или приобретенным. Приобретенные причины включают травмы, воспаления и опухоли гипоталамуса или задней доли гипофиза. Сообщалось, что глюкокортикоиды могут подавлять высвобождение АДГ, однако этот эффект не был подтвержден у собак.

При других заболеваниях, вызывающих полиурию, антидиуретический гормон (АДГ) присутствует в достаточном количестве, но его действие на рецептор в почечных канальцах подавляется.

Бактериальные эндотоксины, особенно те, что связаны с Escherichia coli, могут конкурировать с АДГ за места связывания на мембране канальцев. Инфекции, которые могут вызывать полиурию через этот механизм, включают пиометру, абсцесс простаты, пиелонефрит и септицемию.

Гиперкальциемия также подавляет связывание АДГ с его рецептором. Глюкокортикоиды и повышенная концентрация кальция могут подавлять внутриклеточную продукцию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который обычно стимулируется АДГ.

Альдостерон ингибирует фосфодиэстеразу — фермент, который разрушает цАМФ. Таким образом, при гипоадренокортицизме (болезни Аддисона) отсутствие альдостерона подавляет действие АДГ.

У собак гипонатриемия также связана с нарушением способности почек концентрировать мочу. Это ещё один механизм, с помощью которого гипоадренокортицизм может вызывать низкую концентрацию мочи. Полиурия может быть связана с неспособностью почек реагировать на антидиуретический гормон (АДГ).

Нефрогенный несахарный диабет характеризуется отсутствием рецепторов АДГ в почечных канальцах. При этом состояние почек остаётся анатомически нормальным, и впервые оно было описано у собак как врождённый дефект. Некоторые люди также используют термин нефрогенный несахарный диабет для обозначения состояний, при которых активность АДГ в месте его рецептора в почечных канальцах подавляется.

Полиурия также наблюдается при генерализованной почечной недостаточности, когда число функциональных нефронов снижается более чем на 60%. В этом случае каждый нефрон должен выделять такое же количество растворенных веществ, как и при нормальной работе почки, что требует выделения большего количества воды (обязательная полиурия).

Удельный вес постепенно снижается до изостенурического диапазона. Эта усиленная потеря воды не позволяет почкам должным образом реагировать на внезапное увеличение внепочечных потерь (например, рвоту и диарею) и на снижение потребления воды. Обезвоживание у животного с почечной недостаточностью развивается гораздо быстрее, чем у здорового.

Подобно генерализованной почечной недостаточности, почка вынуждена выделять больше воды всякий раз, когда ей нужно справиться с повышенной нагрузкой растворенных веществ. Одним из примеров является сахарный диабет, при котором необходимо выводить большое количество глюкозы. Другим примером может служить повышенное потребление соли. Аналогичная ситуация возникает после устранения обструкции уретры, когда растворенные вещества, которые были задержаны во время обструкции, должны быть выведены, что требует увеличенной потери воды. Натрийурез также может частично объяснять полиурию при гипоадренокортицизме.

Печеночная недостаточность может вызвать полиурию, по крайней мере, двумя предполагаемыми почечными механизмами. Первый из них связан со снижением выработки мочевины печенью. Мочевина является основным фактором, который поддерживает гипертонус мозгового вещества почки. Без мочевины осмоляльность мозгового вещества снижается, что уменьшает способность почек реабсорбировать воду.

Другой предполагаемый механизм заключается в том, что повышенная концентрация аммиака в сыворотке, возникающая из-за снижения превращения аммиака в мочевину в печени, является прямым токсином для почечных канальцев.

Гипокалиемия также связана с неспособностью эффективно концентрировать мочу. Считается, что это вызвано нарушением нормальных осмолярных градиентов в мозговом интерстиции, подавлением образования цАМФ и снижением высвобождения АДГ из нейрогипофиза в ответ на гипертонус.

Первичная полидипсия

Причины первичной полидипсии могут включать гипертиреоз, гиперкальциемию, гипокалиемию и печеночную недостаточность. Как уже упоминалось, эти состояния также могут быть связаны с полиурией. Предполагается, что одним из механизмов полидипсии при печеночной недостаточности является нарушение катаболизма ренина — вещества, стимулирующего жажду.

Некоторые собаки и кошки пьют много воды, делая это регулярно или периодически. У этих животных сохранена способность концентрировать мочу, даже если им не хватает воды. Такое состояние называется «психогенной» полидипсией. У людей подобные расстройства были замечены при некоторых психических заболеваниях, однако частичный гипофизарный несахарный диабет может давать результаты, похожие на психогенную полидипсию, при диагностических тестах. Неизвестно, существует ли частичный гипофизарный несахарный диабет у собак и кошек.

План диагностики полиурии и полидипсии

После того как проблема будет официально зафиксирована как полиурия и полидипсия, необходимо провести тщательный анализ анамнеза и физикальное обследование.

Важно узнать, применялись ли какие-либо препараты, такие как диуретики, глюкокортикоиды или противосудорожные средства, которые могут вызывать полиурию. Если собака не кастрирована, следует обратить внимание на время последней течки.

При физикальном осмотре необходимо прощупать печень и почки, отметив их размер и контуры. Эндокринная алопеция, отвислый живот или их сочетание могут быть признаками гиперадренокортицизма. Лимфаденопатия может указывать на лимфосаркому, которая у некоторых собак может вызывать псевдогиперпаратиреоз и гиперкальциемию.

У старых кошек следует тщательно прощупать шею на предмет увеличения щитовидной железы. Если будут выявлены какие-либо отклонения, необходимо провести соответствующие диагностические тесты для их уточнения.

Если во время физикального обследования не было обнаружено явных отклонений, необходимо провести полный анализ мочи, общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови.

Биохимический анализ крови должен включать такие показатели, как азот мочевины крови (АМК), креатинин, печеночные ферменты, кальций, фосфор, глюкозу, общий белок, альбумин, натрий и концентрацию калия. Эти тесты помогут выявить наличие системных или мочевых инфекций, почечной недостаточности, заболеваний печени, гиперкальциемии, сахарного диабета, гипонатриемии или гипокалиемии.

Заподозрить гиперкортицизм можно по стрессовой лейкограмме, повышенной концентрации печеночных ферментов, умеренно повышенной концентрации глюкозы в крови и инфекции мочевыводящих путей без пиурии. Гипоадренокортицизм можно предположить по гиперкалиемии, гипонатриемии и отсутствию стрессовой лейкограммы, несмотря на признаки тяжелого заболевания. Для подтверждения диагноза гипертиреоза необходимо измерить концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Если причина полиурии и полидипсии остаётся неясной, несмотря на результаты всех проведённых тестов, рекомендуется выполнить тест с лишением воды. Однако данный тест не подходит для животных, которые обезвожены, имеют повышенный уровень азота или кальция в крови или страдают от серьёзных системных заболеваний.

Перед проведением теста необходимо обязательно провести все необходимые лабораторные исследования. Процесс должен быть тщательно организован следующим образом:

1. В начале теста мочевой пузырь животного следует опорожнить самостоятельно или с помощью катетера.
2. Необходимо измерить плотность мочи и, если возможно, отправить образец сыворотки и мочи на исследование осмоляльности.
3. После этого следует взвесить животное, зафиксировать время и ограничить доступ к воде и еде.
4. Каждые 2 часа необходимо контролировать состояние животного на предмет обезвоживания, повторно взвешивая его и проверяя тургор кожи и влажность слизистых оболочек.
5. Плотность мочи должен быть зафиксирован, и животному следует разрешить опорожнить мочевой пузырь. Этот тест продолжается до тех пор, пока вес тела не снизится на 5–7% или пока плотность мочи не превысит 1,048. В конце теста измеряют осмоляльность сыворотки и мочи.

Для оценки теста на лишение воды анализируют, как быстро произошло обезвоживание, какой был достигнут конечный удельный вес, а также сравнивают осмоляльность сыворотки и мочи до и после теста.

У здоровых собак и кошек плотность мочи достигает 1,048, прежде чем они теряют 5% своего веса. Процесс обезвоживания может занять от 2 до 3 дней. Осмоляльность мочи повышается быстро, а осмоляльность сыворотки меняется незначительно.

Если животное не концентрирует мочу (удельный вес <1,030) и обезвоживается, это свидетельствует о серьёзной аномалии в механизме концентрации антидиуретического гормона (АДГ) или почек. Если же пациент концентрирует мочу более чем до 1,040, но ранее у него была диагностирована полидипсия, наиболее вероятной причиной может быть психогенная полидипсия. Если моча концентрируется до плотности 1,030–1,040, это может указывать на частичную недостаточность антидиуретического гормона (АДГ), дефект почечных канальцев или первичную полидипсию. Когда концентрация достигает 1,030 при ограничении потребления воды, ограничение потребления воды до поддерживающего уровня обычно является эффективным методом лечения.

Если у пациента наблюдается концентрация мочи ниже 1,030 при отсутствии воды, необходимо провести тест на реакцию антидиуретического гормона (АДГ). В качестве препарата можно использовать как масляные (вазопрессина таннат, 0,25 ЕД./кг, максимум 5 ЕД., внутримышечно), так и водные (dd-AVP, 10–20 мкг, внутривенно) формы АДГ.

Перед использованием масляного АДГ флакон необходимо тщательно встряхнуть, чтобы обеспечить его равномерное распределение. Плотность мочи следует проверять через 6, 12, 24 и 48 часов. При каждой проверке мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Если кошка не мочится, можно стимулировать мочеиспускание, надавливая на мочевой пузырь. Для сбора мочи удобно использовать неабсорбирующие шарики в лотке.

При использовании водных форм АДГ плотность мочи следует проверять каждый час в течение 6–8 часов. Если это возможно, рекомендуется также измерить осмоляльность мочи в начале и в конце теста. Кроме того, можно измерить потребление воды. Обычно мы не ограничиваем доступ к воде во время тестирования реакции на антидиуретический гормон (АДГ), если только водный тест не проводится сразу после лишения воды. Это связано с потенциальной опасностью гипергидратации, если животное с гипофизарным несахарным диабетом будет потреблять большое количество воды сразу после введения АДГ.

Положительный ответ на АДГ определяется повышением удельного веса мочи до более чем 1,020 или пятикратным увеличением осмоляльности мочи. У здоровых животных реакция на лишение воды (эндогенный АДГ) обычно сильнее, чем реакция на экзогенный АДГ. В целом, реакция на АДГ в масле выражена сильнее, чем на водный вазопрессин.

Если животное не способно реагировать на лишение воды, то положительный ответ на АДГ подтверждает гипофизарный несахарный диабет. Если плотность мочи или осмоляльность не увеличиваются значительно, это свидетельствует об аномалии в реакции почечных канальцев на АДГ.

Результаты тестирования водной депривации и реакции на адренокортикотропный гормон (АДГ) не всегда являются однозначными. Измерение концентрации АДГ в плазме крови значительно повышает точность диагностики, но в ветеринарной медицине этот метод пока не получил широкого распространения.

Гиперкортицизм может вызывать частичные реакции как на водную депривацию, так и на введение АДГ. Заболевания, которые часто бывает сложно отличить друг от друга, включают преазотемическое, хроническое, генерализованное заболевание почек и атипичный гиперкортицизм (болезнь Кушинга у собак без видимых дерматологических или биохимических изменений в крови).

В таких случаях для определения наличия болезни Кушинга необходимо измерить уровень кортизола в сыворотке крови в сочетании со стимуляцией АКТГ или подавлением дексаметазоном. Также можно измерить концентрацию АКТГ в сыворотке крови или использовать оба метода.

Чтобы выяснить, не является ли почечная дисфункция причиной полиурии, можно провести тест на клиренс креатинина.