Анатомия
Костный каркас. Грудная клетка, котораясуживается к верхнему концу на конус, состоит из грудины, 12 грудных позвонков,10 пар ребер, которые спереди оканчиваются хрящевыми сегментами, и 2 парложных ребер. Хрящи первых 6 ребер образуют отдельные суставы с грудиной;хрящи ребер с VII по X образуют межхрящевое соединение, прежде чем достигнутнижнего края грудины. Плевральная поверхность над ключицами и над верхнимэтажом висцеральных образований брюшины не защищена костным каркасом, чтоимеет важное значение в механизме возникновения проникающих ранений груди.
Мускулатура. Mm. pectoralis major и minorобразуют основной слой мускулатуры на передней поверхности грудной клетки.Mm. latissi-mus dorsi, trapezlus, rhomboideus и другие мышцы плечевогопояса создают мышечный покров задней поверхности грудной клетки. Нижнийкрай m. pectoralis major образует переднюю поверхность подмышечной впадины,а соединения m. latissimus dorsi и т. teres major — ее заднюю поверхность.
Плевра. Плевра представляет собой активнуюсерозную оболочку, покрытую сосудисто-лимфатической сетью. В ней постояннопроисходят движение жидкости, процесс фагоцитоза, она служит изолирующимслоем для воздуха в плевральной полости и жидкости, образующейся в ходекапиллярного кровообращения. Висцеральная плевра покрывает легкие и необладает чувствительными нервными окончаниями. Она соединяется с париетальнойплеврой в области корня легкого и средостения, париетальная плевра выстилаетвнутреннюю поверхность грудной клетки и диафрагму. В отличие от висцеральнойплевры париетальная плевра богата нервными окончаниями. При повреждениипариетальной плевры или локализации в ней патологических изменений ощущаетсяболь. В париетальной плевре расположены болевые нервные окончания; когдапатологический процесс распространяется на нее с грудной стенки, возникаетощущение боли. Плев,ра простирается чуть дальше, чем анатомическая границалегкого, в каждом направлении. Таким образом, хотя полость плевры практическиполностью заполнена тканью легкого, остаются небольшие участки свободногопространства — синусы. •
Межреберное пространство. Париетальнаяплевра образует самый внутренний слой грудной стенки, затем идут три слоямышц, которые участвуют в подъеме ребер во время спокойного дыхания. Вена,артерия и нерв — каждое из этих образований расположено в своем пространствепозади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу или зажим при торакоценте-зеследует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте.
Диафрагма. Периферические мышечныеотделы поднимаются вверх от нижних 6 ребер и реберных хрящей, от люмбальныхпозвонков и от люмбальных дуг. Мышечная часть соединяется с образованиемцентрального сухожильного растяжения. Диафрагмальный нерв обеспечиваетмоторную иннервацию. Диафрагма, которая поднимается до уровня сосков, вовремя спокойного дыхания обеспечивает 75% легочной вентиляции.
Латеральная торакотомия
Переднелатеральная. Этот разрез тянетсяот границы грудины по четвертому межреберному промежутку до среднеподмышечнойлинии. Далее нужно разделить mm. pectoralis major, minor и m. serratusanterior. Данный разрез позволяет осуществить быстрый доступ в груднуюклетку у пациента, находящегося в полуразвернутом горизонтальном положении.Таким образом, это — предпочтительный разрез для пациента с травмой и принеустойчивой гемодинамике. Доступ удачен для вмешательств^ на средостении,некоторых операциях на сердце и при резекции средней и верхней долей легкого.
Заднелатеральная. Такой доступ используетсядля большинства операций на легких, на пищеводе, для подхода к заднемусредостению и позвоночнику. Разрез кожи начинается по передней подмышечнойлинии чуть ниже соска, продолжается кзади ниже угла лопатки и поднимаетсямежду лопаткой и позвоночником. Разделяются пучки mm. serratus anterior,latissimus dorsi, trapezius и в грудную полость входят обычно в пятом межреберномпромежутке.
Среднелатеральная. Крупные мышечные группыне разделяются, что снижает травматичность операции для пациента и позволяетбыстрее закрыть рану. Достоинства доступа сохраняются в ходе операции,если осуществляется вентиляция одного легкого.
В целом при латеральной торакотомии весьмаважна проблема послеоперационной дыхательной терапии, поскольку пациентиспытывает сильную боль и избегает энергичного пользования дыхательноймускулатурой. Важно также правильное положение пациента для предотвращениясмещения кзади лопатки и повреждения плечевого сплетения.
Срединная стернотомия
Срединная стернотомия — это оптимальныйдоступ к переднему средостению и для вмешательства на сердце. Плевральноепространство при этом доступе может быть вскрыто, а может быть не нарушено,в за-
висимости от необходимости. Кожный разрезначинается от вырезки на грудине до рг. xyphoideus, грудина раскалываетсяили распиливается для доступа в грудную клетку. Мышцы при этом почти неповреждаются, поэтому у больных в послеоперационный период боль выраженаменьше, а деятельность легких ограничена в меньшей степени по сравнениюс латеральной торакотомией. Двустороннюю переднюю торакотомию и торакоабдоминальныйдоступ применяют нечасто, но используют при пересадке легких и патологииретроперитонеального пространства.
Торакоскопия
Обзорная торакоскопия получает все большеераспространение как диагностический и терапевтический инструмент. С еепомощью может быть осуществлена биопсия легких, плевры, лимфатических узлов,небольшие по объему резекции; все это без существенной травматизации пациентаи с кратковременной госпитализацией.
Оценкапредоперационного статуса больного
Все операции на грудной клетке вызываютв какой-то степени кратковременное нарушение деятельности дыхательной системыбольного, а многие из них влекут за собой временные или постоянные расстройствафункций органов, располагающихся в грудной клетке. Отсюда следует, чтонижеперечисленные факторы должны быть проанализированы, чтобы правильнооценить возможности больного перенести оперативное вмешательство.
Состояние сердца
Необходима ЭКГ. Если в анамнезе, при физикальномобследовании или на ЭКГ выявляется какая-либо сердечная патология, то требуетсяконсультация кардиолога. При дальнейших исследованиях может понадобитьсяЭхоКГ, МР-томография или коронарная ангиография. Гольдман (Goldman) и егосотрудники установили девять факторов, которые являются определяющими приоценке состояния больного и коррелируют с числом осложнений на сердце.Это: 1) S3 — ритм галопа, 2) инфаркт миокарда, перенесенныйв предыдущие 6 мес, 3) более пяти желудочковых экстрасистол, зафиксированныхв ходе обследования, 4) возраст старше 70 лет, 5) аортальный стеноз, 6)неотложная операция, 7) плохое общеклиническое состояние здоровья, 8) инойритм, кроме синусового, или предсердные экстрасистолы, 9) внутрибрюшная,аортальная или внут-ригрудная операция (в анамнезе).
Питание
Дефицит питания и гипотрофия увеличиваютчисло осложнений и летальность после оперативных вмешательств. Особенноважно учесть у больных при планировании торакального оперативного вмешательстванеблагоприятное воздействие белкового дефицита на деятельность дыхательнойсистемы. Общее снижение силы в мышечной системе организма пропорциональноотражается на мускулатуре грудной клетки, плечевого пояса и диафрагмы,которая отвечает за процессы дыхания и кашля. В связи с возрастанием опасностиотека легких и относительной иммуносупрессией из-за гипотрофии указанныефакторы увеличивают риск торакального оперативного вмешательства. Состояниепитания больного должно оцениваться с учетом истории заболевания, физикальногообследования, результатов лабораторных исследований (например, гемоглобин,коагуляция, печеночная трансаминаза, общее число лимфоцитов).
Функциональная активность легких
Функциональная активность легких должнабыть адекватной тем требованиям, которые предъявляются к больному при операциии в послеоперационный период. Ни один тест, взятый отдельно, не способенадекватно и всесторонне оценить функции легких, поэтому разнообразные исследованиявключают определение легочных объемов, механики дыхания, региональных функцийлегких, диффузионной способности, состава газов артериальной крови.
Спирометрия. Жизненная емкость легких (ЖЕЛили форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ, в норме 70 мл/кг) —количество воздуха, которое пациент может с силой выдохнуть после максимальноговдоха. Этот показатель равен норме или близок к ней у пациентов с умеренновыраженным обструктивным заболеванием; он снижен у больных с рестриктивнымлегочным или нейромышечным заболеванием. Форсированный объем выдоха (ФОБ,)уменьшен при обструктивных заболеваниях легких, но даже у одного и тогоже больного степень данного уменьшения может быть различной. ПоказательФОБ, может быть самым полезным тестом при мониторировании больных с пограничнойфункциональной активностью легких, которых готовят к операции, используяагрессивную дыхательную терапию. Показатель ФОБ. известен как важный объем,составляющий часть ФЖЕЛ (ФОБ,/ФЖЕЛ). Объемы (показатели), полученные приспирометрии у пациентов, сравнивают с соответствующими показателями, полученнымиу здоровых добровольцев того же пола, возраста и роста, и выражают в процентахот нормы.
Определение газового состава крови. ИсследованиеРа углекислого газа (Расо) дает быструю и непосредственную информациюоб альвеолярной вентиляции больного; любой показатель выше 46 мм рт. ст.свидетельствует о гиповентиляции. Подъем величины Ра углекислого газа свидетельствуето патологии взаимоотношений вентиляции и перфу-
зии; пациент с хронической патологией легкихможет получать энергичную (агрессивную) терапию для улучшения функциональнойактивности легких и тем самым может быть подготовлен к операции. Нормальнаявеличина Ра кислорода (PaQ) составляет на уровне мозга 85 ммрт. ст. Если показатель ниже 70 м’м рт. ст., тогда необходимо проанализироватьпричины этого явления, чтобы улучшить характеристики газообмена пациента.
Специальные тесты. Сканированиелегких, перфузированных тест-веществом с радиоактивной меткой, позволяетоценить региональные легочные функции раздельно (левого и правого легкого)и их вклад в общую деятельность дыхательной системы (раздельное исследованиефункций). Результаты исследования полезны при оценке больных, у которыхпри спирометрии выявлены некоторые дефекты легочного резерва. Послеоперационныевеличины ФЖЕЛ и ФOВ1могут быть спрогнозирова-ны у больных, которым требуетсяпроизвести резекцию легких (прогнозируемый после операции ФОБ1, равен ФОВ1умноженному на процент перфузии в невентилируемых сегментах легких). Летальностьв связи с операцией существенно увеличивается, если прогнозируемый послеоперационныйФОБ1, меньше 800 мл.
Тест с физической нагрузкой. Этоисследование показано больным, способным выдержать дозированную физическуюнагрузку, несмотря на выраженную обструктивную патологию легких. Скоростьдвижения на бегущей дорожке увеличивается до 4,8 км/ч, растет также уголнаклона. Те пациенты, которые выдерживают тестирование до конца, способныперенести пневмонэктомию, даже если у них при спирометрии были обнаруженысущественные расстройства.
Многие пациенты — курильщики, поэтому следуетприложить усилия для прекращения курения за 2 или более недели до операции.Особое внимание должно быть уделено уменьшению количества и вязкости мокроты,а также выявлению и лечению легочной инфекции.
Оценкапослеоперационных данных
Изменение легочных функций
ФЖЕЛ уменьшается на 25-50% дополнительнок ее уменьшению вследствие удаления массы функционировавшего легкого. Такаятенденция обычно сопровождается увеличением невентилируемого объема, чтостимулирует развитие ателектаза. Выраженная боль и седативный эффект послеоперационнойанестезии вызывают уменьшение дыхательного объема. Кашлевые движениятормозятся так же, как активность цилиарного эпителия и альвеолярныхмакрофагов, что снижает защиту от ингаляции вредоносных веществ и микробов.
Осложнения
Ателектаз означает закрытие функциональныхединиц легких. Он может выглядеть как микроателектаз (неопределяемыйпри рентгенографии грудной клетки) и макроателектаз (коллапс сегмента,доли или целого легкого). Причиной его служит задержка в легком бронхопульмонально-госекрета, уменьшение дыхательной активности, снижение выдыхаемого резервногообъема — все это может привести к лихорадке и нарушению соотношения вентиляция/перфузия.Послеоперационные бронхопульмо-нальные инфекционные осложнения представленытрахеобронхитом и пневмонией. Они являются следствием снижения функциональнойлегочной активности и увеличивают риск осложненного послеоперационноготечения.
Боль
Боль в области операционной раны бываетвыраженной, и хотя существуют методы ограничения боли, тем не менее онаможет вызвать снижение дыхательной активности. Это очень интересная и актуальнаяпрактическая задача — дать пациенту такое количество анальгетика, чтобыбольной мог активно кашлять, но вместе с тем активность кашля оставаласьбы под контролем. Анальгетики обычно назначают внутримышечно или внутривенно.Во время операции с большим успехом применяют короткую межреберную блокаду,а после операции — эпидуральную аналгезию.
Чаще всего встречаются травмы следующихвидов: раны, нанесенные предметом, летящим с высокой скоростью (военные);раны, нанесенные ножом или другим предметом, двигающимся с небольшой скоростью(гражданские, бытовые); тупые травмы, полученные в дорожных происшествияхи на производстве.
Обстоятельства, требующие экстренноговмешательства
Обструкция дыхательных путей. Ротоглоткадолжна быть освобождена от посторонних материалов, шея переведена в среднееположение с выведенным подбородком при постоянной тракции головы по осипозвоночника. По показаниям следует выполнить назотрахеальную или оротра-хеальнуюинтубацию или трахеотомию.
Напряженный пневмоторакс. Когдаповрежденная паренхима легкого позволяет воздуху поступать в полость плевры,но не выходить за ее пределы, то внутриплевральное давление возрастает,вызывая смещение средо-
стения и сдавление контралатерального легкого,а также уменьшение вено$| ного возврата. Спасающей жизнь операцией .в даннойситуации может быть уменьшение напряжения в плевральной полости путем торакоцентезаи дренирования трубкой или пункция плевральной полости иглой большого диаметра.
Открытый пневмоторакс. Когда поврежденучасток грудной стенки размером больше, чем площадь поперечного сечениятрахеи, то воздух всасывается через рану в грудную клетку в большем количестве,чем воздух, поступающий через трахею в альвеолы. Необходимо сделать дренированиемягкой трубкой и наружный конец ее вывести в виде подводного дренажа.
Изолированная патологическая подвижностьгрудной стенки. Когда в результате тяжелой тупой травмы отмечаетсяперелом в двух точках четырех и более ребер, то стенка грудной клетки вэтой области приобретает патологическую подвижность. Пациент в этом случаене способен создать в плевральной полости отрицательное давление для поддержаниявентиляции; необходима интубация и вентиляция под положительным давлением.
Массивный гемоторакс. Если послетравмы у больного отмечается перкуторное укорочение звука на одной из сторонгруди, то показано дренирование мягкой трубкой. Если обнаруживается массивныйгемоторакс (больше 1500 мл первоначально или больше 200 мл за 4 ч), топоказан тот или иной вариант инструментального обследования грудной клеткис целью установить величину продолжающегося кровотечения и его источник.
Обстоятельства, требующие срочной торакотомии.1) Массивное поступление воздуха в плевральную полость: это означаетповреждение трахеи или крупного бронха. Более 80% повреждений располагаетсяна расстоянии 2,5 см от бифуркации трахеи. 2) Тампонада перикарда послетравмы. 3) Перфорация пищевода.
Опасная, но преодолимая травма
Разрыв диафрагмы. Повреждение диафрагмывозникает чаще всего при проникающем ранении или сдавлении груди. Леваяполовина диафрагмы в большей степени склонна к разрыву (соотношение 9:1)по сравнению с правой. Необходимо устранить разрыв для предотвращения выхожденияв плевральную полость внутренностей живота, которые могут перекрутитьсяперфорировать или расстроить адекватную вентиляцию из-за того, что имибудет занята часть грудной полости.
Пневмоторакс. Пневмоторакс обычноявляется следствием травмы легкого или трахеобронхиального дерева, он можетсочетаться с гемотораксом. Дренирование мягкой трубкой показано (разрежение10-25 мм вод. ст.) при коллабировании легкого более чем на 50%, при гемопневмотораксеи больным с проникающей травмой грудной клетки. Если величина пневмотораксастабилизировалась, то он подлежит наблюдению. При этом резорбция воздухабудет составлять 1,25% в сутки.
Интерстициальная (подкожная) эмфизема.Эта патология возникает при повреждении органов дыхательной системыили пищевода, когда воздух не проникает в плевральное пространство, а распространяетсяпо средостению, по глубоким фасциальным пространствам, в подкожной клетчатке.Внешность пациента сильно изменяется, но, как правило, нет необходимости«лечить» больного, нужно лишь провести мероприятия по прекращению просачиваниявоздуха. При нарушении общего состояния иногда могут быть показаны небольшиеразрезы для дренирования эмфиземы.
Переломы ребер и травмы, влекущие засобой небольшие нарушения подвижности грудной клетки. К главным задачамтерапии относятся контроль за болью и поддержание адекватной вентиляцииу больного. При наличии того или иного вида респираторного дистресс-синдромапоказана интубация и вентиляция под положительным давлением. Следует иметьв виду опасность таких сопутствующих неблагоприятных факторов, как отсроченныйпневмоторакс, гемоторакс, контузия легкого, повреждение подключичных сосудовв результате1 перелома I ребра.
Перелом грудины. Стернальные переломы,как правило, поперечные, случаются рядом с рукояткой грудины и весьма болезненны.Важно исключить травму более глубоко расположенных структур, прежде всегосердца (ЭхоКГ, ЭКГ по крайней мере в течение 24 ч, активность креатин-фосфокиназы).
Гемоторакс. При массивном или продолжающемсякровотечении в просвет грудной клетки показана торакотомия. Если в зонереберно-диафрагмального синуса отмечается перкуторное притупление (синусвмещает меньше 300 мл), то это может свидетельствовать о развитии гемоторакса.Большие по объему количества изливающейся крови нужно извлекать через дренажпосле торакоцентеза. Если дренирующая трубка работает неудовлетворительнои гемоторакс сохраняется (свернувшийся гемоторакс), необходимо сделатьторакотомию и извлечь сгусток крови, чтобы предотвратить образование фибротораксаили эмпиемы. Иногда этого можно достичь путем введения.в плевральную полостьфибрино-литических препаратов.
Травма легкого. Легкие обладаютудивительной способностью быть устойчивыми к проникающей и тупой травмам.При любом пенетрирую-щем повреждении легкого в той или иной степени отмечаетсяпневмоторакс и кровотечение. После введения межреберного дренажа легкоерасправляется, происходит биологическая тампонада места повреждения и вконце концов травмированная область заживает. Для остановки кровотеченияторакотомия требуется редко. Контузия легкого вызывается тупой травмойи характеризуется разрывом капилляров, «пушистой» инфильтрацией при рентгенографиигрудной клетки спустя 24-48 ч после травмы. При травмировании обширнойповерхности легочной ткани может потребоваться вспомогательная вентиляция,но обычно на срок не более 48-72 ч.
ВРОЖДЕННАЯ ДЕФОРМАЦИЯ
Воронкообразная деформация грудной клетки
Воронкообразная деформация грудной клетки— наиболее частый вариант врожденного порока в данной области и связанас гиперплазией хрящей нижних пар ребер и самих ребер. Тело грудины смещенокзади ичэбразует похожее на воронку углубление. Деформация часто располагаетсяасимметрично, степень выраженности дефекта весьма сильно варьирует. У лицмужского пола данный порок развития встречается в три раза чаще, чем уженщин, отмечается передача этого порока по наследству. У больных с даннойпатологией в 30-70% случаев отмечаются следующие симптомы: непереносимостьфизических усилий, атипичная боль в груди, расстройство дыхания, бронхоспазми сердечная аритмия. Тем не менее серьезных оснований заниматься лечениемфункциональной сердечно-легочной патологии не имеется. Оперативное вмешательстворекомендуется в возрасте между 18 месяцами и 5 годами, для того чтобы избежатьпостуральных и психологических последствий деформации, но реконструкциюможно произвести и в подростковом возрасте, хотя уже есть результаты наблюденияза эволюцией дефекта. Операция заключается в удалении деформированных реберныххрящей, отделении межреберных мышц от грудины и затем исправлении ее вогнутости.Последнее достигается комбинацией рассечения передней пластинки грудиныс фиксацией кости сзади, наложением металлической шины для подъема и удержанияв необходимом положении грудины или путем свободного разворота грудины.
Килевидная Деформация грудной клетки
Выступающая вперед деформация грудины встречаетсягораздо реже, чем воронкообразная деформация. У большинства пациентов каких-либосимптомов, сопровождающих данную патологию, нет. Оперативное вмешательствосостоит в резекции деформированных хрящей и изменении контура грудины путемпоперечной остеотомии.
Врожденное расщепление грудины
Расщепление вызвано нарушением процессаслияния зачатков грудины. Верхняя грудинная расщелина, как правило, широкаяи простирается до 4-го реберного хряща. Обычно выполняют остеотомию обеихчастей грудины с последующим их сближением. Дистальная расщелина грудины— неизменная деталь пентады Кантрелла (Cantrell), в которую входят другиедефекты сердца, диафрагмы и вентральной части брюшной стенки. Полное расщеплениегрудины отражает редчайший вариант патологии и подлежит реконструкции враннем детстве.
СИНДРОМ ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТВЕРСТИЯ
Верхняя апертура грудной клетки — это достаточноограниченное пространство с ригидными (жесткими) границами. Любое дополнительноеего ограничение (шейное ребро, костная мозоль сломанной ключицы, вариантыприкрепления m. scaleus) может вызвать компрессию нейро-сосудистых компонентов,которые пересекают данное пространство. Компрессия тканей обычно возникаетв небольшом пространстве между I грудным ребром и ключицей, другие границыпространства образуют m. pectoralls minor и тройка mm, scalenus. Симптоматикапрежде всего неврогенная (в 90% случаев) и включает боль у основания шеи,в плече или надплечье; парестезию, опускающуюся вниз по поверхности плеча;боль при попытке сжать кисти в кулак и усталость в мышцах предплечья. Менеечем в 10% случаев отмечается картина артериальной компрессии: онемение,бледность, слабость, охлаждение и зябкость.
Диагноз ставится на основании тщательногоизучения истории болезни (обратить внимание на травмы, профессиональныефакторы или физические упражнения) и физикального осмотра. Специальныетесты положительны у значительного числа хорошо себя чувствующих пациентов.Они предусматривают прием Эдсона (Adson) — исчезновение пульса на a. radialisпри сокращении mm. scalenus, компрессию плечевого сплетения для воспроизведениятипичной боли, боль, спровоцированную перкуссией, и прием с гиперотведением.К объективным тестам следует отнести скорость проведения импульса по п.ulnaris и оценку соматосенсорного вызванного потенциала.
Первоначальное лечение — консервативноефизиотерапевтическое (в том числе физические упражнения). Основным хирургическимвмешательством при упорном сохранении симптоматики болезни служит резекцияI ребра, при этом необходимо отделить mm. scalenus anterior и medialis,а также освободить от всяких врожденных тяжей и шейных ребер. Артериальнаяпластика выполняется сходно с вмешательствами при патологии a. subclavia.
ОПУХОЛИ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Метастатические опухоли от первичных очагов,локализованных в грудной железе или легких, чаще всего располагаются настенке грудной клетки. Примерно половина первичных опухолей злокачественные,поэтому для создания предпосылок правильной диагностики первоначальнаябиопсия должна быть сделана на высоком уровне.
Доброкачественные опухоли
Фиброзная дисплазия (остеофиброма, костнаякиста). Представляет собой медленно растущую безболезненную массу.
Эрзинофильная гранулема. Солитарныйдеструктивный по отношению к окружающим тканям процесс, сопровождающийсясамостоятельной болью и болью при пальпации; отмечается спонтанное выздоровление.
Остеохондрома. Медленно растущаяопухоль, исходящая из поверхностного слоя ребра.
Хондрома. Располагается в реберно-хрящевомсочленении у детей и в юношеском возрасте. Дифференциальный диагноз с хондросаркомойможет быть затруднителен, поэтому рекомендуется первичная обширная локальнаярезекция тканей.
Фиброзные опухоли. Для них характернасклонность к рецидивам, поэтому резекция осуществляется с обширным захватомздоровых тканей.
Злокачественные опухоли
Фибросаркома. Обычно исходит измягких тканей и чаще всего метастази-рует в легкое. Рекомендуется обширнаярезекция и химиотерапия.
Хондросаркома. Медленно растущаязлокачественная опухоль, которая возникает на передней поверхности груднойклетки, при лечении требуется обширная локальная резекция.
Остеогенная саркома. Растет быстрои проявляется одновременно в виде гиперроста и деструкции костной ткани.Агрессивная химиотерапия, лучевая терапия и обширная резекция — вот элементырациональной терапии.
Саркома Юинга (Ewing). Отмечаетсяв первые 20 лет жизни, проявляется лихорадкой, слабостью и появлением быстрорастущей болезненной массы. При рентгенографии классической считается картина,напоминающая кожицу лука. Лечение заключается в радикальной резекциии лучевой терапии. Прогноз плохой.
Миелома. Болезнь пожилых людей,протекает с системными проявлениями. Солитарная миелома ребра являетсяредкой находкой, но с лучшим прогнозом.
РЕКОНСТРУКЦИЯ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Радикальное удаление злокачественной опухолина стенке грудной клетки может быть завершено вспомогательной вентиляциейи адекватной реконструкцией, которые должны обеспечить стабильность грудной’клетки.Используют различные технические приемы, включая синтетические сети, акриловыепластины и кожногмышечные лоскуты.
Заболеванияплевры и плеврального пространства
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Плевральный выпот представляет собой накоплениежидкости в плевральной полости. Вогнутый мениск жидкости при рентгенографиив реберно-диафрагмальном углу предполагает наличие по крайней мере 250мл жидкости в плевральной полости. При снимке в латеропозиции может бытьвыявлен и меньший объем жидкости с доказательствами, что жидкость располагаетсясвободно. Транссудат — это бедный белками ультрафильтрат плазмы,его выделение связано с изменением системного гидростатического коллоидно-осмотическогодавления. Транссудат образуется при хронической сердечной недостаточности,циррозе печени, нефротическом синдроме, гипопротеинемии и перитонеальномдиализе. Изменения в проницаемости капилляров, вызванные воспалением илиинфильтрацией плевры, приводят к образованию богатого белками выпота, классифицируемогокак экссудат. Экссудат образуется при злокачественном процессе,инфекции, инфаркте, травме и симпатической стимуляции. Критерии, по которымможно отличить экссудат от транссудата, следующие: рН < 7,2, высокоесодержание белков, дурной запах, число эритроцитов больше 100 000, повышеннаяактивность амилазы, наличие грамположительных бактерий. Накопление плевральноговыпота может вызвать нарушение дыхания (в частности, одышку). В диагностикенаиболее важную роль играет пункция плевральной полости. При накоплениитранссудата дренирование бывает редко оправдано, поскольку он опять будетнакапливаться, если причина, вызвавшая это явление, не будет устранена.При экссудативном выпоте обычно показаны более агрессивные лечебные мероприятия(хирургическое дренирование).
Злокачественный плевральный выпот
Злокачественный плевральный выпот обусловленнарушением венозного и лимфатического оттока первичной опухолевой массойи часто значителен по объему и характерен. Жидкость фиброзная и часто геморрагическая.Наличие злокачественного выпота служит неблагоприятным прогностическимпризнаком. Рекомендуется паллиативная терапия, заключающаяся в удалениижидкости путем торакотомии (мягкой трубкой) и выполнении плевродеза (спомощью оксициклина, талька).
Эмпиема
Эмпиема — это гнойная инфекция плевральнойполости, чаще всего возникающая при пневмонии (стафилококк, стрептококки грамотрицательные микробы), травме, инфаркте легкого или в результатепопадания инфекции из брюшной полости. Первоначально жидкость чистая, ногнойное воспаление вызывает накопление фибрина, который сковывает легкоеи препятствует его расправлению. После торакоцентеза лабораторная находкаокрашенных по Граму микробов подтверждает диагноз, а компьютерная томографиябывает полезной для выявления абсцессов, их локализации и оценки состояниялегочной паренхимы.
В качестве первого шага терапии проводятдренирование плевральной полости мягкой трубкой с закрытым отсасываниемсодержимого. Если легкие расправляются и полость облитерируется, то трубкуможно просто извлечь. Если дренаж продолжает функционировать и легкое фиксируетсяк стенке грудной клетки, то закрытое дренирование легко может быть превращенов открытое. Если легкое сковано и не расправляется, даже на фоне сильногоразряжения в отсасывающем аппарате, то показана торакотомия и декортикациялегкого.
Хилоторакс
Хилоторакс — это накопление в плевральнойполости слабо пахнущей (или без запаха) жидкости, похожей с виду на молоко,которая представляет собой лимфу, просочившуюся из поврежденного лимфатическогопротока. Чаще всего причиной повреждения протока является травма, полученнаяво время операции, реже причина неятрогенная, и еще реже это результатроста злокачественной опухоли. Хилоторакс часто может быть массивным (среднийобъем больше 750 мл/сут), приводить к дегидратации, дефициту питания ипотере циркулирующих лимфоцитов. Консервативная терапия часто успешнаи заключается в поддержании полного расправления легкого и снижении продукциилимфы путем уменьшения приема пищевых продуктов и жидкости per os, а такжев проведении парентерального питания. Если консервативная терапия неэффективна(сохраняется истечение лимфы спустя 2 нед после начала лечения или объемее больше 500 мл/сут у’взрослых), то показана попытка хирургического вмешательства.Если трудно обнаружить конкретное место повреждения протока (с целью егореконструкции), то проток перевязывают в правой половине грудной клеткина уровне диафрагмы.
ОПУХОЛИ
Мезотелиома
Данная опухоль возникает из клеток мезотелиальнойвыстилки серозных полостей. Примерно в 80% случаев локализуется в плевреи в 20% — в брюшине. Этиологический фактор — асбестоз, мощным сопутствующимфактором является курение. Мезотелиома представлена в доброкачественной(15% от общего числа) и злокачественной (85% от общего числа) формах. Доброкачественнаяформа обычно протекает бессимптомно в виде единичного узла, и в этом случаехирургическое удаление опухоли служит вариантом терапии выбора.
Злокачественная мезотелиома локально ведетсебя агрессивно, соотношение полов 2:1 (доминируют женщины), полицентрична,с множественными узлами, расположенными в плевре, образующими своеобразныйопухолевый слой. Большинство больных погибают в фазе развития одиночной(первичной) опухоли, хотя гематогенное и лимфогенное распространение патологиивстречается у 30% больных. При выполнении радикальной внеплевральной пневмонэктомиив случае поражения висцеральной плевры или полной плеврэктомии в комбинациис химиотерапией и лучевой терапией жизнь пациентов может быть продлена,но длительное существование при данной патологии — это редкое явление.
Метастатические опухоли плевры
Свыше 90% опухолей плевры относится к метастатическим,а первичные опухоли чаще всего расположены в легких и молочной железе.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Спонтанный пневмоторакс чаще всего возникаетв результате разрыва легочного пузыря или буллы, встречается у молодыхмужчин при отсутствии у них каких-либо серьезных проявлений легочного заболевания.Вероятность рецидива возрастает после каждого очередного эпизода. При картинебессимптомного пневмоторакса с коллапсом легкого менее чем на 30%, которыйне увеличивается в размерах в течение 8 ч, показано просто наблюдение забольным; в других случаях производят торакоцентез с введением дренажа дляускорения расправления легкого. Операция может потребоваться при сохраняющемсяпросачивании воздуха (больше 1 нед), при массивном выходе воздуха в плевральнуюполость, что препятствует расправлению легкого, или после повторного эпизода.При торакотомии область повреждения плевры герметизируют, выполняют выскабливаниеплевры или часть париетальной плевры резецируют.
АНАТОМИЯ
Сегментарное строение
Правое легкое состоит из трех долей (верхней,средней и нижней), в то время как левое имеет две доли (верхнюю и нижнюю).В каждой доле существует система сегментарного кровоснабжения и сегментарногоделения бронхиального дерева, в правом легком располагается 10 сегментови в левом — 9. Разделение бронхиальной и сосудистой ножек позволяет осуществитьсубсегментарные и сегментарные резекции легких в тех случаях, когда необходимосохранить максимальное количество легочной ткани.
Пути лимфооттока
Лимфа собирается из легких в две группылимфатических узлов (ЛУ): легочные, или N,, и медиастинальные, или N2,узлы. В свою очередь легочные ЛУ разделяются на внутрилегочные, лобарные,междолевые (описываются как лимфатический коллектор Борре, поскольку вседоли соответствующего легкого отводят лимфу в данную группу лимфатическихузлов) и узлы корня легкого. Медиастинальные ЛУ состоят из передних медиас-тинальных,задних медиастинальных, трахеобронхиальных и нехарактерных ЛУ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Исследование воздушных путей
Мокрота. Мокроту необходимоисследовать культурально и цитологически, порция мокроты должна быть полученас уровня ниже гортани. Для этого используется чрескожная транстрахеальнаяили оротрахеаль-ная аспирация; кроме этого, мокрота извлекается путем стимуляциикашля.
Бронхоскопия. Прибронхоскопии возможны ad oculus исследование трахеобронхиального дерева,прямая биопсия опухолей бронхов, оценка подвижности окружающих тканей истепени вовлечения в процесс эндо-бронхиальной выстилки, а также в рядеслучаев обнаружение источника кровотечения. Терапевтические мероприятиязаключаются в извлечении инородных тел и сгущенного секрета.
Методы визуального контроля
Стандартное рентгенологическое исследованиегрудной клетки в прямой проекции остается наиболее часто используемой ивполне адекватной ситуации скрининговой процедурой. Для лучшей детализациикартины применяют КТ и МР-томографию. При исследовании соотношения вентиляция/перфузия(например, при диагностике тромбоэмболии легочной артерии) и анализе парциальныхфункций легких визуальные методики ядерной медицины играют важную роль.Бронхографию и легочную ангиографию используют реже.
Биопсия
Биопсия с помощью иглы. Чрескожнаятрансторакальная биопсия иглой (ЧТБИ) приобретает все большую популярностьпо мере увеличения диагностических возможностей радиологов и патологов(гистологов). Данную процедуру выполняют под местной анестезией, сопровождаетсяона небольшим количеством осложнений, которые могут потребовать дополнительныхлечебных мероприятий. ЧТБИ может быть полезна при диагностике злокачественногообразования, инфекции, саркоидоза и другой патологии легких. К числу противопоказанийследует отнести коагулопа-тию, гипертензию в a. pulmonalis, буллезную патологиюлегких и проведение вентиляции легких под положительным давлением.
Медиастиноскопия. Методика используетсядля проведения оценки и биопсии (+) ткани, располагающейся в средостении,или для установления интенсивности роста неоплазмы в легком. При этом можнооценить состояние паратрахеальных, трахеобронхиальных и околобифуркационныхЛУ, в то время как ЛУ заднего средостения и ЛУ, располагающиеся между трахеейи пищеводом, остаются недоступными.
Парастернальная медиастинотомия. Второйи третий реберные хрящи отводят в сторону или удаляют, после чего осматриваютсредостение. Методика в особенности полезна для оценки ЛУ, располагающихсяслева от дуги аорты и в воротах легких.
Открытая биопсия легких. Главнымпоказанием для проведения открытой биопсии легких является.леудача в постановкеправильного диагноза при использовании других, менее агрессивных, методик.При этом требуется хирургическое вмешательство под общей анестезией. Процедураможет сопровождаться некоторыми осложнениями.
Торакоскопия. Эта методика можетбыть полезна при диагностике неясных выпотов в плевральную полость, приопределении стадии развития опухоли, при извлечении инородных тел, приоблегчении процедуры лечебного плевродеза в случае плеврита, связанногосо злокачественным новообразованием, и при удалении гемоторакса. Новаяэндоскопическая аппаратура позволяет осуществлять биопсию легких менееагрессивно, чем это происходит при открытой биопсии легких.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХАгенезия
Двусторонняя агенезия легких несовместимас жизнью. Изолированная односторонняя агенезия (обычно слева) дает шансыдля нормальной жизни.
Гипоплазия
Чаще всего этот порок развития сочетаетсяс другими врожденными аномалиями; которые борются с легкими за пространствогрудной клетки, например диафрагмальная грыжа.
Кистоаденоматозное недоразвитие
У новорожденных в первые часы внеутробнойжизни может отмечаться острое расстройство дыхания — респираторный дистресс-синдром(РДС новорожденных). При рентгенографии грудной клетки наблюдаются участкипо-ликистозного поражения легкого («швейцарский сыр»), которые имеют местопри увеличении объема легкого и смещении средостения в сторону здоровоголегкого. Лобэктомия служит методикой выбора с великолепным прогнозом. Вслучае развития синдрома РДС новорожденных в результате дефицита синтезасурфактанта операция не показана.
Секвестрация легких
Часть легкого может быть изолирована впроцессе развития и получать кровоснабжение из аорты, а не из a. pulmonalis.Внутридолевые секвестры располагаются в пределах доли легкого, не покрытылистком висцеральной плевры, но соединены с трахеобронхиальным деревом.Обычно это происходит в заднебазальных сегментах и проявляется клиническикак повторные пневмонии. Вариант лечения — лобэктомия. Реже встречаетсявнелобарная секвестрация, она не соединена с трахеобронхиальным деревом,покрыта собственным плевральным листком, .обнаруживается в виде непонятнойтреугольной тени (на рентгене) в заднем поле легкого. Лечение — резекция.
Врожденные кисты
Эти кисты могут быть единичными или множественными,ограничены сегментом или долей. Клинически они проявляются в разных вариантахв связи с инфекцией, поскольку вязкая жидкость, которую они содержат, инфицируетсяв результате контакта с внешней средой через воздушные пути. После подтвержденияпри проведении бронхоскопии и артериогра-фии показано их оперативное удаление.
Артериовенозные пороки развития
Легочные артериовенозные пороки развития(ЛАВПР) представляют собой соустье (фистулу) между легочной артерией ивеной. В половине случаев клинически это проявляется множеством небольшихпатологических образований в рамках синдрома Рендю—Ослера (Rendu—Osier).В остальных случаях число образований меньше, а их размеры больше. Еслишунтируемая фракция превышает 25% общего объема кровотока, то у больныхпоявляется цианоз; и’ полицитемия. Легочная ангиография позволяет уточнитьдиагноз’. Во всех возможных случаях показана резекция легкого с удалениемпатологических образований.
Лобарная эмфизема
Лобарная эмфизема проявляется в значительномувеличении доли легкого или сегмента, что сдвигает средостение и сдавливаетпротивоположное легкое. Чаще всего процесс локализуется в верхней или среднейдоле; нижняя доля затрагивается реже. Резекция патологического участкалегкого служит эффективным методом лечения.
ЛЕГОЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого представляет собой очагинфекции с некрозом паренхимы органа и образованием полости в легком. Чащевсего он может быть осложнением деструктивной пневмонии, имеющей аспирационныйгенез. Вследствие этого абсцесс расположен в сегментах, куда инфекция попадаетв результате того, что пациент находится в горизонтальном положении (например,задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей). Его причинамимогут быть бронхиальная обструкция, возникающая на фоне системного сепсиса,травма легкого и прямая диссеминация из вне-легочного очага. К клиническимпризнакам заболевания относятся лихорадка, постепенное хроническое развитиезаболевания, .указание на появление эпизодов выделения мокроты «полнымртом». Может отмечаться кровохарканье, нередко массивное, а расстройстводыхания не является частым признаком.
Первичная терапия заключается вназначении высоких доз антибиотиков и дренировании гнойной полости. Спонтанноедренирование гнойников посредством назначения отхаркивающих средств вполнеадекватно, но иногда может потребоваться бронхоскопия. Консервативная терапияэффективна в 75% случаев. При неэффективности внутреннего дренированиянеобходимо провести внешний дренаж с помощью трубки (выполнить пневмонотомиюили пневмоностомию), что позволит вывести гной из гнойной полости во внешнююсреду. Успех указанных процедур связан с соединением в данной зоне двухлистков плевры, освобождение содержимого гнойника в плевральную полостьможет иметь катастрофические последствия. Лобэктомия служит радикальнымметодом лечения. Показания к лобэктомии — симптомы хронизации процесса,серьезное кровотечение и подозрение на существование злокачественного процесса.
Бронхоэктазы
При бронхоэктазах отмечается расширениебронхов и различная степень вовлеченности в воспалительный процесс окружающейпаренхимы легких. Слизистая оболочка бронхов остается интактной, но самибронхи наполнены гноем, слизью и редко — бронхиальными камнями. Сегментар-ныебронхи нижних долей, средней доли справа и бронхи язычковых сегментов вовлекаютсяв бронхоэктатический процесс чаще всего. В большинстве случаев патологияявляется идиопатической, она может быть
связана с кистофиброзом поджелудочной железы,обструкцией бронхов, опухолью, инородным телом, может быть также следствиемстенотическо-го процесса в бронхах.
В клинической картине доминирует кашельс выделением слизисто-гнойной мокроты (до 1000 мл/сут), невысокая лихорадка,потеря массы тела и кровохарканье. Окончательным диагностическим тестомявляется полноценная бронхография. При использовании постурального дренажа,физиотерапии грудной клетки и антибактериальной терапии в большинстве случаевможно избежать оперативного вмешательства. Но если симптоматика заболеваниясохраняется и патология локализована, то показана сегмент- или лобэктомия.
Туберкулез
Легочная инфекция Mycobacterium tuberculosisпроявляется как абсцесс легкого: тлеющий центральный очаг инфекциисообщается с трахеоброн-хиальным деревом, в результате чего мокрота, инфицированнаяуказанными бациллами, дренируется во внешнюю среду, а поступление воздухаприводит к образованию полости. Выраженный воспалительный процесс вызываетгипертрофию артериальной стенки; артериальная эрозия может сопровождатьсяугрожающим жизни кровохарканьем. Для диагностики значимы данные рентгенологическогоисследования грудной клетки, указывающие на наличие воспалительного процесса,полости в верхней доле, а также (+) тест с туберкулиновым очищенным протеиновымдериватом. Окончательный диагноз ставится при получении роста специфическоймикрофлоры из материала от обследуемого больного.
Первичная лекарственная терапия представляетсобой подбор комбинации препаратов, включая изониазид и рифампицин; назначениеper os пиразинамида в значительной степени вытеснило парентеральное введениестрептомицина. Деструкция легочной ткани с образованием брон-хоплевральнойфистулы (соустья) и эмпиемы, сохраняющаяся острота воспалительного процесса,кровотечение и невозможность исключения злокачественной патологии служатпоказаниями для оперативного вмешательства. Если снижение функциональныхвозможностей легких препятствует выполнению резекции их участка, то применяютторакопластику (резекцию ребер), чтобы вызвать коллапс легочной ткани иплеврального пространства и тем самым справиться с инфекционным процессом.
Грибковые и близкие к грибковыминфекции
Актиномикоз. Actinomyces israelii —анаэробная бацилла (не грибок), которая обитает в полости рта и в криптахминдалин. Внутригрудная инфекция возникает в результате аспирации и проявляетсянагноением, абсцедированием, образованием синусов и неослабевающей инвазиейинфекции. Диагноз ставится/по наличию серных гранул (желто-коричневые гроздьямикробов) в мокроте и синусах или при биопсии. Возбудитель чувствителенк пенициллину, поэтому хирургическое вмешательство требуется весьма редко.
Нокардиоз. Nocardia asteroidesявляется весьма редким возбудителем инфекции (исключение составляютпациенты с иммуносупрессией). Нокардиоз клинически начинается как пневмонияи в значительной степени напоминает туберкулез или злокачественную опухоль.Эта бацилла (не грибковая инфекция) достаточно просто поддается культивированиюи обычно хорошо реагирует на терапию сульфаниламидами.
Гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum— системная грибковая инфекция, которая чаще всего встречается в США.Тяжесть инфекции определяется количеством возбудителя, вызвавшего патологическийпроцесс, и иммунокомпетентностью пациента. Клинически заболевание можетпротекать весьма многообразно, его можно отличить от туберкулеза толькопо культуральным методикам. Амфотерицин В в большинстве случаев служитэффективным средством терапии и препаратом выбора -при тяжело протекающейинфекции. При бессимптомной патологии (только с (+) кожными тестами) химиотерапияне показана. При наличии больших толстостенных полостей, не поддающихсятерапии амфотерицином В, необходимы хирургические методы лечения. —
Аспергиллез. Инфекция Aspergillusклинически протекает в трех формах: аллергический бронхоспазм, инвазивная(иногда фатальная) и сапрофитная разновидности. Сапрофитная форма вызываетсяпри колонизации обсуждаемым возбудителем уже ранее существующей полостив легком («грибковый мяч»). Диагностика возможна при проведении кожноготестирования или культуральных исследований мокроты. При диссеминированномтечении аспергиллеза показана терапия амфотерицином В, но он не проникаетв полости легких. Этим обусловлено то, что при локализованных формах хирургическаярезекция относится к методике выбора.
ОПУХОЛИ
Первичный рак
Рак легких является самым грозным убийцейпациентов обоих полов из всех злокачественных опухолей. Главная причинавозникновения рака легких заключается в длительной склонности к употреблениютабака или в необходимых сопутствующих факторах канцерогенеза. Риск заболеванияснижается при отказе от курения.
Классификация патологии. Большинствобронхогенных карцином образуется из баэальных клеток или эпителиальныхклеток слизистой оболочки, выстилающей бронхиальное дерево. Другие локусыобразования опухолей — это нейросекреторные клетки (клетки Клара) и клетки
Кульчицкого (карциноидные опухоли). Прощевсего на основе Яринципи-ального подхода к диагностике и терапии выделитьдве разновидности опухолей легких: мелкоклеточный рак легких (SCLC) и немелкоклеточ-ныйрак легких (NSCLC).
NSCLC (немелкоклеточный рак легких)
Плоскоклеточные (сквамозноклеточные,чешуйчатоклеточные) карциномы. Бронхогенная карцинома встречается вовсех отделах легких хотя чаще всего в верхних долях. Опухоль растет медленно,поздно метастазирует, может представлять собой крупную центрально. расположеннуюмассу, вызывая бронхиальную обструкцию. Впрочем, возможна и периферическаялокализация с образованием полостей. Периферические опухоли могут обладатьинвазивным ростом с распространением на стенку грудной клетки до образованиясобственных метастазов. При синдроме (опухоли) Пэнкоста (Pancoast) отмечаетсяспецифическая картина: опухоль, располагающаяся в верхушке легкого, вовлекаетв процесс элементы плечевого сплетения, два верхних ребра и сосудистыекомпоненты верхней части грудной клетки. Плоскоклеточная карцинома лидироваласреди видов рака легкого в США, но в настоящее время лидерство держит аденокарцинома.
Аденокарциномы. Эти опухоли возникаютв субсегментарных бронхах в районе корня легких. Опухоль растет быстрее,чем при плоскоклеточном раке. Для нее характерно раннее метастазированиепо сосудистому руслу, в’ частности, в мозг и надпочечники.
Бронхоальвеолярные карциномы. Этотвид рака легкого (у 30% пациентов в анамнезе нет фактора курения) биологическипроявляется наиболее обнадеживающим образом. Опухоль может сохранятьсяв виде локальной массы на периферии, после ее удаления 5-летний срок переживаютот 50 до 75% больных. Диффузная форма патологии дает быструю диссеминациюв одно или оба легких, при этом вопрос об оперативном лечении не рассматривается.Типично расположение первых клеток опухоли в альвеолах, хотя некоторыеопухоли содержат бронхиолярные клетки Клара.
Карциномы рубца. Этот термин используетсядля обозначения аденокарцином, бронхиолярноклеточных карцином или смешанноклеточныхопухолей, возникающих в зонах перенесенных ранее заболеваний легких, обычнотуберкулеза. Чаще всего они локализуются в верхних долях легких.
SCLC (мелкоклеточный рак легких)
Мелкоклеточная анапластическая карцинома(«овсяноклеточная карцинома») является высокозлокачественной, быстро растущейопухолью, часто располагающейся центрально из-за своего происхождения изтканей проксимальных бронхов. При ее распространении в процесс вовлекаютсяЛУ средостения и корней легких, кроме того, отмечается местная инвазияи гематологическая диссеминация. Из-за такого агрессивного поведения опухолихирургическое вмешательство представляется бессмысленным, поэтому именнохимиотерапия служит основным способом лечения. Тем не менее существуютопределенные подтипы опухолей (в особенности поли^ тонально- и веретеноклеточныетипы), при которых возможно проведение резекции опухоли, располагающейсяна периферии, без инвазии в лимфатические узлы.
Стадии заболевания. TNM-классификацияиспользуется с учетом последних изменений, внесенных Американским объединеннымкомитетом по раку.
Первичная опухоль — Т (tumor — опухоль).Т, — опухоль < 3,0 см без инвазивного роста.
Х2 — опухоль > 3,0 см, распространяющаясяна висцеральную плевру или осложненная обструктивным пневмонитом. Проксимальныйкрай опухоли должен располагаться в пределах границ долевого бронха илине менее чем в 2 см от перехода в главный бронх.
Т3 — опухоль любого размера,непосредственно распространяющаяся на стенку грудной клетки, диафрагму,перикард или медиастинальную плевру, либо опухоль, располагающаяся менеечем в 2 см от киля трахеи, без вовлечения киля.
Т4 — распространение опухолина сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или бифуркацию трахеи при наличииплеврального выпота. Вовлечение в процесс ЛУ — N (node — узел):
N, — метастазы в перибронхиальные или ЛУкорня легкого с одноименной стороны.
N2 — метастазы в ЛУ средостенияс одноименной стороны или в ЛУ под килем трахеи.
N3 — метастазы в ЛУ в зоне m.scalenus, надключичные ЛУ, в контра-латеральную область средостения илив ЛУ корня легких.
Отдаленные метастазы — M (metastasis —метастаз), присутствуют отдаленные метастазы — М,: •
Стадия I — Т, или Т2 с N0М„.
Стадия II — Т, или Т2 с N, М0.
Стадия IIIa — Т3 N0М0; Т3 N, М0; Т,_3 N2M0.
Стадия IIIb — любые Т N3 М0;Т4 любые N М0.
Стадия IV — любые Т, любые N М,.
Клинические проявления. В основном бронхогенныйрак встречается f пациентов в возрасте 45-65 лет, хотя он и не редкостьу мужчин более молодого возраста. Заболевание может быть обнаружено случайно,когда оно дотекает бессимптомно, но обычно симптоматика присутствует: кашель[75%), мокрота с прожилками крови (50%), тупая боль в груди без вовлечениястенки грудной клетки, локальная или корешковая боль с вовлечением :тенкигрудной клетки, лихорадка и гнойная мокрота с картиной бронхиальной обструкции,охриплость голоса с вовлечением левого возвратного нерва гортани, расстройстводыхания с плевральным выпотом. Потеря массы тела и шпетита — это угрожающиепризнаки; у такого больного обычно неопера-5ельная опухоль или распространенныеметастазы.
У небольшого процента больных, не обязательнос системным распро-:транением болезни, отмечаются внелегочные проявленияболезни, не связанные с метастазами, которые могут исчезнуть при удалениипервичной эпухоли. Это — легочная гипертрофическая остеопатия, при которойпальцы приобретают вид барабанных палочек, секреция гормоноподобных субстанций(АКТГ, антидиуретический гормон, серотонин, паратиреоидный ч>рмон) илисиндром, подобный миастении.
Диагностика и принятие решения. Почти всякийвид инфильтра-га в легких, какой-нибудь узел, (+) ткань или ателектаз должнывызвать юдозрение на раковую опухоль, в особенности если пациент сам курильщикили живет с курильщиком. Диагностические мероприятия — цитологические исследования(мокрота, промывные воды бронхов), результат биопсии (аспират при бронхоскопииили при трансторакальной аспирации иглой). У 10-20% больных внутригрудноевмешательство проводится без убедительного диагноза на этой фазе работыс больным. Гакже необходимо приложить усилия для определения следующегомомента: процесс у данного больного локален или уже есть метастазы, посколькупри первичном осмотре половины больных у хирурга не гкладывается определенногопредставления о целесообразности опера-гивного вмешательства в каждом конкретномслучае. Ключевые момен-гы при принятии решения: 1) история болезни, 2)исследование предположительно заинтересованных ЛУ и показания биопсии,3) КГ для оценки гтепени вовлеченности в процесс средостения, брюшной полости(печень, надпочечники), мозга, 4) бронхоскопия, 5) медиастеноскопия, 5)биопсия плевры и цитология плеврального выпота, если он есть.
Лечение. Лечение рака легкого заключаетсяпрежде всего в принятии решения по поводу того, что является наилучшеймерой для устранения данной опухоли в соответствии со стадией ее развитияи гистологической характеристикой, а*также в оценке физического состояниябольного с гочки зрения его способности перенести то оптимальное оперативноевмешательство, которое ему необходимо. Хирургическое вмешательство — единственноелечебное мероприятие, способное потенциально исцелить больного. При лучевойтерапии может быть достигнута длительная ремиссия, но лучевая терапия perse, как и химиотерапия, лишь вспомогательный или паллиативный метод лечения,если оценивать его с точки зрения достижения максимального терапевтическогоэффекта. Исторически тотальная пневмонэктомия считалась оптимальным оперативнымвмешательством при раке легких, но дальнейшие исследования показали, чтопрогноз не ухудшается и при резекции части легкого, поэтому лобэктомиястала вариантом выбора хирургического вмешательства в том случае, еслиоперация такого объема способна устранить первичную опухоль. Аналогичнаяэволюция произошла и в оценке сегментарных резекций при сохранении достаточнодлительного периода наблюдения за течением заболевания.
В немелкоклеточном раке легкого (NSCLC)можно выделить несколько стадий.
Стадия I. До 80% больных после резекциичасти легкого проживают 5-летний срок. У неоперабельных больных лучеваятерапия дает возможность 20% больных прожить 3 года. Прогноз лучше у женщини пациентов моложе 70 лет, при этом в конечном счете гистологический вариантопухоли не играет существенной роли.
Стадия II. Оперативное вмешательствопоказано, успех позволяет 30-50% больных прожить 5 лет. Неоперабельныебольные лишь в 20% случаев проживают 3-летний срок. У 70% больных, перенесшихоперацию, было отмечено появление локальных и отдаленных метастазов, поэтомупоказана вспомогательная терапия — лучевая или химиотерапия.
Стадия Ilia. При бронхогенном ракеналичие метастазов в ЛУ ухудшает результаты терапии, но некоторые исследователиявляются сторонниками проведения агрессивной хирургической тактики со вспомогательнойтерапией. 50% больных с опухолью легкого, которая потенциально удалимахирургически (включая затронутые процессом ЛУ и часть стенки грудной клетки,если эти ткани затронуты), хирургическое вмешательство в комплексе с лучевойтерапией дает возможность прожить 3 года. Химиотерапевтические препараты(цисплатин, доксорубицин и цитоксан) могут увеличить период выживания.
Стадии ШЬ и IV. Лучевая терапияпоказана для уменьшения сдавления растущей опухолью трахеи, пищевода, верхнейполой вены. Это необходимо, иначе никакие другие терапевтические программыне смогут дать пациентам сколько-нибудь существенных шансов на выживание.
Что касается мелкоклеточного рака легкого(SCLC), то при этом заболевании средняя продолжительность жизни безлечения составляет 2-4 мес. Химиотерапия продлевает этот срок до 2 летпри небольшом проценте выздоровевших. При стадиях I и II проведение резекциилегкого в комплексе со вспомогательной терапией позволяет 30% больных прожить5 лет. К сожалению, большинство пациентов предстают на первичном осмотреуже с системным патологическим процессом.
Одиночные объемные образования влегких
Одиночные объемные образования в легких(ОООЛ) — это патологические, округлой или овальной формы очаги (до 4 смв диаметре), окруженные зоной нормальной легочной ткани, без признаковобразования полости. Относительно благоприятный вид заставляет придаватьсерьезное значение дифференциальному диагнозу таких «монетоподобных образований».Дифференциальный диагноз следует провести между гамартомой, гранулемой,артериовенозным соустьем, инфарктом и некоторыми типами доброкачественныхи злокачественных опухолей. По сведениям, имеющимся в литературе, такиеОООЛ оказываются злокачественной опухолью в 40-65% случаев, а в группебольных,старше 50 лет эта цифра достигает 80%. Если рассуждать логически,то при ОООЛ показана ранняя торакотомия в том случае, если это образованиеобнаружено у пациента со следующими факторами риска: возраст старше 50лет, анамнез курильщика, отсутствие определенной информации о наличии сходногообразования на рентгенограмме грудной клетки, сделанной более двух летназад. Пациентам без анамнеза курильщика в возрасте до 35 лет с небольшимишансами на то, что опухоль злокачественная, показано проведение пункционнойбиопсии, а также исследование промывных вод бронхов с последующим наблюдениемза динамикой роста опухоли.
Другие опухоли легкого
Бронхолегочные нейроэндокринные опухоли.Карциноиды — это медленно растущие опухоли с поздним метастазированием,которые могут продуцировать серртонин, что обусловливает карциноидный синдром.Опухоли прорастают в просвет бронха (80% из них возникают в проксимальныхбронхах), вызывая б]ч>ь чиальную обструкцию со вторичной инфекцией и ателектазкак наиболее чистые клинические проявления патологии. Экономная резекциялегкого, как, например, сегментарная резекция или локальное удаление частибронха с бронхопластикой, — предпочтительный вариант хирургического вмешательства.
Опухоли бронхиальных желез. Цилиндромаи слизеобразующий плоскоклеточный рак — наиболее часто встречающиеся видызлокачественных опухолей, возникающих из бронхиальных желез. Их локализацияпреимущественно центральная, а вариант их роста колеблется от доброкачественногодо злокачественного с отдаленными метастазами. Вариант лечебной тактики,заключающийся в резекции легкого одним блоком, дает лучшие результаты,чем при первичной карциноме.
Саркомы. В легких могут возникнутьразнообразные мезодермальные саркомы (лейомиосарксра, лимфосаркома, фибросаркомаи др.) с симптомами, сходными с симптомами первичного рака легкого. Частотаинцидентов с анамнезом курильщика при данной патологии не возрастает. Вданном случае показана резекция легкого. Прогноз определяется стадией развитияопухоли.
Доброкачественные опухоли. Доброкачественныеопухоли составляют около 1% всех опухолей легких. Гамартома, которая состоитиз дезорганизованных волокон жировой, мышечной и фиброзной тканей, встре-
чается чаще всего. Как правило, они протекаютбессимптомно и при вмешательстве обычно несложно провести их энуклеацию.Встречаются также опухоли эпителиального, мезенхимального и лимфатическогопроисхождения; их значимость определяется дифференциальным отличием отзлокачественной опухоли.
Метастатические опухоли
Метастазы в легких часто встречаются приналичии в организме больного разнообразных внегрудных первичных опухолей.Удаление этих узлов может существенно увеличить общий показатель выживаемости.Активная тактика показана, если удвоенное время существования опухоли составляетболее 40 сут, а метастазы в других органах и тканях исключены. При операцииследует сохранить максимальный объем легочной ткани, поэтому показана краеваяи сегментарная резекции.
АНАТОМИЯ
Трахея представляет собой центрально расположенныйнепарный орган, средняя длина его у взрослых составляет 11 см, а сегментарноестроение обусловлено составляющими ее 18-22 хрящевыми кольцами. 2/3передней поверхности данных хрящей ригидны, а сзади расположена мембраннаячасть. Такое строение делает трахею гибкой, но при разнообразных ее движенияхвсегда сохраняется просвет органа. Кровоснабжение органа осуществляетсяиз латерально расположенных нижней щитовидной и бронхиальной артерий.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Наиболее частым пороком развития являетсятрахеопищеводный свищ, причем этой проблеме посвящена обширная литература.Врожденный стеноз, встречающийся реже, имеет несколько разновидностей:паутиноподоб-ные диафрагмы, трахеомаляция в области сдавления ткани сосудистымкольцом или отсутствие мембранозной части трахеи со слиянием хрящевых колецпо задней поверхности. Врожденный стеноз трахеи следует заподозрить у толькочто родившихся младенцев с шумным дыханием, хрипами и западением участковгрудной клетки. Оперативное лечение показано, если повторные попыткирасширить трахею или трахеостомия не создают условий для роста и развитияребенка. При возможности стенозированный сегмент трахеи убирают и осуществляютреконструкцию органа анастомозом «конец в конец». При значительной по площадипораженной поверхности ткани трахеи показано шинирование костью или хрящом.
ТРАВМА
Наиболее частой травмой трахеи, при которойнеобходима терапия, является осложнение интубации трахеи. После появлениямягких, не оказывающих сильного давления на ткани, интубационных трубокпроблема травматиза-ции трахеи стала не столь острой, но не исчезла совсем.Ишемически некроз в зоне расположения манжетки трубки может вызвать образованиестриктуры, трахеомаляции или эрозии и образование свища. Тупая и проникающаятравмы могут вызвать многообразные повреждения трахеи, от разрыва до полногопоперечного отрыва.
Предпочтительна краевая резекция с наложениеманастомоза «конец в конец». При операции по поводу свища две разные тканиразделяют, закрывают дефекты и располагают между ними мышечную ткань.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Первичные опухоли трахеи встречаются редко:более 80% этих опухолей злокачественные, гистологически большинство изних плоскоклеточные и аденокистозные саркомы. Клинические симптомы, отмечающиесяу больных, — это расстройство дыхания, кашель, хрипы, стридор или кровохарканье.Аблацию (удаление) лазером используют как паллиативную операцию с прекраснымирезультатами у 60% больных. Резекция трахеи представляет проблему как длябригады хирургов, так и для анестезиолога, поскольку отмечающаяся при этойпатологии обструкция трахеи усложняет проведение искусственной вентиляциилегких (ИВЛ). Вентиляцию осуществляют путем введения интубационной трубкичерез дистальный участок трахеи, через бронхи или путем «струйной» вентиляции.На удивление большой участок трахеи может быть удален (около 5 см или 10колец) с последующей пластикой «конец в конец». Протезирование трахеи относитсяк области экспериментальной хирургии.
Средостение — объемное образование, расположенноев центре грудной клетки, окаймленное латерально плевральными полостями,снизу диафрагмой, а сверху входом в грудную клетку. Средостение разделяетсяна три зоны: 1) переднее средостение, которое располагается над сердцеми содержит вилочковую железу (тимус) вместе с лимфоидной и жировой тканями,2) заднее средостение, которое располагается позади сердца и включает пищевод,грудной проток, нисходящую аорту и вегетативные нервные цепочки, 3) среднеесредостение, в котором находятся сердце, перикард, аорта, трахея, бронхипервого порядка и соответствующие лимфа тические узлы.
ОПУХОЛЬ И КИСТЫ
Чаще всего среди опухолей средостения увзрослых встречаются невро-генные опухоли (около 20%), затем следуют тимома,врожденные кисты и лимфома. В недавнем сообщении из клиники Мэйо (Мауо),где проводились исследования опухолей и кист на обширном педиатрическомклиническом материале, говорится, что лимфома составила более 50% всехопухолей средостения, за ней по частоте следуют неврогенные опухоли. Примерно30% всех опухолей средостения злокачественные, среди же злокачественныхопухолей чаще всего встречается лимфома.
Клинические проявления и диагностика
Самые частые симптомы неспецифичны (больв груди, кашель, расстройство дыхания) и связаны со сдавлением трахеи ипищевода. Среди прочих проявлений следует упомянуть синдром верхней полойвены, осиплость голоса из-за паралича возвратного нерва и синдром Горнера.Сдавление нервных корешков через межпозвоночные отверстия («вытяжение потипу гимнастической гири») может вызвать локальную неврологическую симптоматику.Однако более чем у 30% пациентов вообще отсутствует какая-либо симптоматика.КТ и МР-томография предоставляют широкие возможности для визуального обследованиясредостения. Ткань для гистологического исследования может быть полученапутем эндоскопии, чрескожной пункционной биопсии, медиастиноскопии илимедиастинотомии. Окончательный диагноз ставится во время операции, частооперативное вмешательство служит основным лечебным мероприятием, хотя значительнаяроль отводится комбинированной химиотерапии и лучевой терапии.
Нейрогенные опухоли
Нейрилеммомы. Нейрилеммомы составляют от40 до 60% всех нейро-генных опухолей. Они происходят из зрелых шванновскихклеток межреберных нервов и обычно являются доброкачественными.
Нейрофибромы. Нейрофибромы содержат элементыкак оболочки нерва, так и нервных клеток и составляют около 10% всех нейрогенныхопухолей. Преклонный возраст и наличие нейрофиброматоза усиливают рискобнаружения злокачественности до 30%, что обусловливает плохой прогноз.
Нейробластомы. Это — слабо дифференцированныеопухоли, которые происходят из ткани симпатического отдела нервной системы.Они могут быть гормонально активны. Более чем в 75% случаев они встречаютсяу детей в возрасте до 4 лет. Метастазы в кости, печень и ЛУ не являютсяредкостью и могут сделать опухоль неоперабельной. Нейробластомы чувствительнык лучевой терапии, и уменьшение их массы после проведения курса такой терапииможет дать хорошие результаты.
Феохромоцитомы. Первичные феохромоцитомы,располагающиеся в грудной клетке, достаточно редки и обычно не отличаютсясекреторной активностью. В 30% случаев опухоли злокачественные.
Тимомы
Тимома — наиболее часто встречающаяся опухольв переднем средостении у взрослых. У детей она отмечается редко, пик появлениятимомы приходится на возраст между 40 и 50 годами. При наличии клиническойкартины заболевания у пациента либо появляются симптомы (+) ткани, котораяоказывает давление на окружающие органы, либо отмечается картина паранеопласти-ческогосиндрома, т. е. такие признаки, как миастения, гипо-у-глобулинемия и аплазияэритроидного ростка костного мозга. Гистологически не удается отличитьзлокачественную тимому от доброкачественной, помощь в этом может оказатьприсутствие или отсутствие признаков инвазивного роста опухоли. Удалениедоброкачественных тимом имеет благоприятный исход, при злокачественныхтимомах результат лечения плохой.
Лимфомы
Медиастинальная лимфома чаще всего расположенав переднем средостении и отмечается у 50% больных с болезнью Ходжкина ипри неходжкин-ской лимфоме. Лучевая терапия может быть стандартнойлечебной процедурой в комбинации с химиотерапией при системных проявленияхзаболевания.
Тератодермоидные опухоли
Тератомы обнаруживаются в переднем средостении(часть из них имеет кисты) и состоят из эктодермальных элементов, включаяволосы, зубы и сальные железы. Хирургическое удаление опухоли через срединнуюстернотомию относится к варианту терапии. 80% опухолей доброкачественны,и их удаление приносит полный успех. Прогноз для злокачественных опухолейплохой из-за локальных рецидивов и отдаленных метастазов.
Опухоли из зародышевых клеток (герминомы)
Существует 5 типов опухолей, развивающихсяиз герменативных клеток, располагающихся вне гонад. Чаще всего встречаютсясеминома и эмбриональная карцинома, несколько реже хориокарцинома, далеезлокачественная тератома и карцинома эндодермального синуса. Опухоли оченьзлокачественны, и у 90% больных отмечаются симптомы сдавления окружающихтканей и органов. Многим пациентам показана срединная стернотомия и попыткаудалить опухоль. Прогноз плохой, несмотря на то что различные вариантыхимиотерапии могут оказать паллиативный эффект. Семиному следует отличатьот опухолей других типов, поскольку она весьма чувствительна к лучевойтерапии, при применении последней 75% больных проживают срок до 5 лет.
Мезенхималыные опухоли
Чаще всего встречаются липомы, несколькореже фибромы. Злокачественные формы отмечаются редко. Среди прочих опухолейследует назвать гамартому, лейомиому и др. Хирургическое удаление являетсяметодикой выбора.
МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Врожденные кисты составляют около 20% медиастинальныхопухолей и дают большинство опухолей, располагающихся в центральной зонесредостения. Диагностически значимой является КТ-информация о характернойлокализации и плотности, близкой к плотности воды.
Кисты перикарда
Этот тип кист, отмеченных в средостении,встречается чаще всего. Такие кисты появляются в правом сердечно-диафрагмальномуглу в виде гладкостенной кистозной массы, которая может соединяться сполостью перикарда. Если диагноз не вызывает сомнений, то возможно наблюдение,
Бронхогенные кисты
Бронхогенные кисты чаще всего расположеныкзади от киля трахеи или бронхов I порядка. Они могут соединяться с трахеобронхиальнымдеревом, давая картину уровня воздух/жидкость, что иногда маскирует абсцесс,располагающийся в легком или средостении. Все бронхогенные кисты подлежатудалению с целью изъятия ткани, где потенциально возможно хроническое воспаление.
Брюшные кисты
Брюшные кисты локализуются в заднем средостении,прилегая к пищеводу. В том случае, если они выстланы аномальной слизистойоболочкой, характерной для желудка, их пептическое изъязвление может привестик перфорации и образованию абсцессов. Всегда показано их удаление.
МЕДИАСТИНИТЫ
Острый медиастинит
Острый медиастинит — это стремительно протекающий,очень тяжелый инфекционный процесс с большой летальностью. Чаще всего еговызывает перфорация пищевода, реже — разрыв трахеи или проникновение инфекциииз ротоглотки. Главные симптомы — это боль позади нижних отделов грудиныили между лопаток, дисфагия, дыхательные расстройства и крепитация с цветущимсепсисом, неустойчивой гемодинамикой, которая быстро прогрессирует приотсутствии лечения.
Инфузионная и антибактериальная терапиядолжна быть начата немедленно. Главный фактор (например, разрыв пищевода)устраняют в соответствии с основополагающими принципами. Требуется дренированиесредостения через ткани грудной клетки и шеи.
Хронический медиастинит
Хроническое воспаление и фиброз в средостении,скорее, возникают в результате гранулематозной инфекции, хотя бактериологическаяидентификация воспаления достигается редко. Процесс протекает незаметно,пока дело не доходит до явлений обструкции. В этом случае часто требуетсяоперативное вмешательство для установления диагноза и устранения (облегчения)симптоматики обструкции.