Анатомия
Селезенка расположена вдоль левого края дорсального мезогастрия. Средняя масса селезенки у взрослого достигает 75-100 г. Локализована она в верхнем левом квадранте, сверху соприкасается с левым листком диафрагмы и защищена ребрами. Фиксация селезенки осуществляется посредством диафрагмально-селезеночной, почечно-селезеночной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. Все эти связки не имеют сосудов, за исключением желудочно-селезеночной, в которой расположены короткие желудочные сосуды. Селезеночная артерия берет начало из чревного ствола; селезеночная вена соединяется с верхней мезентериальной веной, образуя портальную вену.
Добавочные селезенки обнаружены у 14-30% больных и выявлены в уменьшающемся порядке по частоте распространения в воротах селезенки, желудочно-селезеночной и селезеночно-ободочной связках, желудочно-ободочной и почечно-селезеночной связках и большом сальнике.
Селезенка окружена капсулой, имеющей толщину, равную 1-2 мм. Пульпа селезенки разделена на белую, красную и маргинальную зоны. Маргинальная (краевая) зона окружает белую пульпу и содержит конечные артериальные ветви центральных артерий. В маргинальной зоне обнаружены лимфоциты, макрофаги и эритроциты. Красная пульпа окружает маргинальную зону и содержит тяжи и пазухи.
Кровь поступает из трабекулярных артерий, которые входят в белую пульпу как центральные артерии. Эти центральные артерии либо отдают сосуды в правые углы, либо пересекают белую пульпу и заканчиваются в маргинальной зоне или красной пульпе, где они собираются в селезеночных пазухах, а затем вливаются в вены пульпы, трабекулярные вены и в конечном счете в главную селезеночную вену. Селезеночные тяжи локализованы между пазухами, и эритроциты должны подвергаться деформации, проходя из пазухи в тяж. Общий селезеночный кровоток составляет 300 мл/мин.
Физиология и патофизиология
Селезенка формирует совместный пул эритроцитов и лейкоцитов, которые поступают в циркуляцию только между пятым и восьмым месяцами эмбриональной жизни. Ретикулоэндотелиальная ткань удаляет клеточные элементы из циркулирующей крови. При спленомегалии клеточные элементы накапливаются в селезенке.
Патологические и стареющие эритроциты, патологические гранулоциты, нормальные и патологические тромбоциты и продукты распада клеток удаляются из циркуляции благодаря селезенке.
Патологическая редукция клеточных элементов с помощью селезенки может быть обусловлена: 1) избыточной деструкцией, 2) продукцией в селезенке антитела, направленного против клеточного элемента, и 3) ингибированием костного мозга посредством селезенки. Гиперспленизм отражает повышенную функциональную активность селезенки, приводящую к ускоренному удалению нескольких или всех циркулирующих элементов. Тельца Хауэлла-Жолли, нуклеарные остатки эритроцитов, удаляются с помощью селезенки. Поэтому мазки крови у больного после проведения спленэктомии содержат эритроциты с тельцами Хауэлла-Жолли.
Каждый день 20 мл зрелых эритроцитов подлежат удалению. Гипоксия, ацидоз и недостаточный уровень глюкозы способствуют дальнейшему повреждению клеток; эти процессы объединяются благодаря низким концентрациям АТФ. Зона эритроцитарной поверхности уменьшается с каждым циклом.
Нейтрофилы удаляются из циркуляции с периодом полураспада, равным 6 ч. Нейтропения возникает при некоторых гиперспленических состояниях в результате либо усиления секвестрации, либо стимуляции удаления измененных гранулоцитов.
Период выживания тромбоцита в циркуляции составляет 10 дней. Селезенка секвестрирует около 30% общего количества тромбоцитов, но при гиперспленизме может секвестрировать до 80%. При постспленэктомическом синдроме количество тромбоцитов может достигать таких высоких величин, как 1 млн кл/мм3. Этот процесс может быть преходящим, но в экстремальной ситуации может приводить к развитию внутривенного тромбоза. Иммунозависимые состояния без гиперспленизма (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) также обусловлены увеличенной секвестрацией.
Диагностика
Исследование объема. В норме селезенка является органом, который не определяют при пальпации, за исключением 2% взрослой популяции. При увеличении селезенки она может определяться ниже левого края реберной дуги при глубокой пальпации со стороны передне-медиальной поверхности.
Рутинная рентгенография — полезный метод. Спленомегалию предполагают, учитывая такие признаки, как медиальное или каудальное смещение пузыря желудка и каудальное перемещение селезеночного изгиба ободочной кишки. Сканирующая компьютерная томография, так же как и магнитный резонанс, визуализирует такую патологию, как кисты, абсцессы и опухоль. Радиоизотопное сканирование с коллоидным раствором сернистого технеция-99т также относится к эффективным методам.
Исследование функции. При гиперспленизме отмечают уменьшение количества эритроцитов, нейтрофилов или тромбоцитов в мазках периферической крови; продукция костного мозга должна увеличиваться, если не существует сопутствующего заболевания костного мозга. Диагноз гемолиза, связанного с ускорением оборота эритроцитов, предполагают при наличии ретикулоцитоза и повышении концентрации билирубина в сыворотке крови.
Роль селезенки в патогенезе гемолитической анемии оценивают с помощью поглощения селезенкой и печенью эритроцитов, меченых хромом-51. Соотношение селезенка/печень, равное 2:1, указывает на патологию се.