Кисть


Основные принципы

Клинические установки

Анамнез. Возраст пациента, доминирующаякисть, профессиональные факторы, механизм травмы, предшествующие повреждениякисти или заболевания.

Осмотр. Кровообращение. Полностьюосматривается вся конечность, пульс на лучевой и локтевой артериях, скоростьнаполнения капилляров после надавливания.

Чувствительность. Особенно тщательновыявляется перед выполнением местной анестезии. Легкое прикосновение ивведение препарата из двух точек предпочтительнее, чем создание инфильтрата.Зоны для обследования: срединный нерв — сгибательная поверхность над дистальнойфалангой указательного пальца, локтевой — сгибательная поверхность наддистальной фалангой мизинца, лучевой — перепончатое пространство большогопальца кисти с тыльной стороны.

Зона иннервации. Изменяется прилюбых потерях мягких тканей.

Кости. Рентгенологическое обследованиев передне-задней (фасной), боковой и косой проекциях.

Суставы и связки. Выявляется стабильностьили нестабильность.

Сухожилия мышц-сгибателей. Глубокийсгибатель пальцев и длинный сгибатель указательного пальца сгибают дистальныесегменты. Тест заключается в удержании проксимальной и средней фаланг вразогнутом состоянии и попытке согнуть дистальную фалангу. Поверхностныйсгибатель пальцев сгибает проксимальные межфаланговые суставы. Тест наотсутствие нарушений заключается в поддержании других пальцев в разгибаниии попытке согнуть палец полностью.

Сухожилия мышц-разгибателей. Разгибательмизинца и указательного пальца являются главными экстензорами; имеетсяобщий разгибатель для каждого из четырех пальцев.

Функции мышц и сухожилий. Полныймышечно-сухожильный аппарат находится внутри кисти. Срединный нерв иннервируетвнутреннюю часть возвышения большого пальца с лучевой стороны длинногосгибателя большого пальца и первые две червеобразных мышцы. Локтевой нервиннервирует мышцы гипотенера, межкостные мышцы, две червеобразные мышцыи локтевую часть короткого cгибafeля большого пальца, также мышцу, приводящуюбольшой палец. Функционирование срединного нерва определяется по ладонномуотведению и по противопоставлению большого пальца. Отсутствие патологиилоктевого нерва выявляется по приведению и отведению пальцев.

Дистальная анестезия

Срединный нерв. Обследование начувствительность должно проводиться до начала анестезии; адреналин дляанестезии никогда не смешивается с другими препаратами. Иглу вводят в длинноеладонное сухожилие, в складку кожи при сгибании запястья.

Локтевой нерв. Иглу вводят с тыльнойстороны сгибателя запястья, с локтевой стороны, на глубину 1 см и перпендикулярнопредплечью.

Чувствительность лучевого нерва. Иглурасполагают на ширину трех пальцев проксимальнее шиловидного отростка лучевойкости.

Пальцы. Иглу вводят на несколькомм в межпальцевую складку.

Лечение острых повреждений кисти

В отделении неотложной помощи при острыхранениях кисти зондирование с диагностической целью не проводят. Болеепоказано закрыть рану и систематически наблюдать пациента.

Гемостаз осуществляют несильным местнымдавлением и подниманием конечности. Попытки клиппировать кровотечение могутбыть опасны в связи с повреждением сухожилий и нервов.

Реконструктивная хирургия кисти

Цель — восстановление функции, а не косметика.Восстановление идет по стадиям, и измененные ткани лечат в следующей последовательности:а) покровные ткани, б) стабильность скелетного каркаса, в) реконструкциясустава для усиления подвижности и стабильности, г) восстановление сухожилийи мышц, д) восстановление иннервации.

Использование жгута

Жгуты накладывают вблизи места кровотечения,чем облегчают работу хирурга. Конечность должна быть обескровлена в дистально-проксимальномнаправлении. Жгут располагают проксимально как только возможно. Ак-силлярныеблоки позволяют держать жгут 1,5 ч, дистальные — 20 мин. Перчаточные дренажииспользуют для жгутов на пальцах; никогда не применяют резиновые жгуты.

Разрезы

Ладонь. Параллельно складкам кожи.

Пальцы: а) среднеаксиальная сторона(область кожи с изменениями от ладонной до тыльной поверхностей), б) сгибательная— необходимо избегать разрезов по складке, производят под углом от сегментовс латерального края к сгибательной складке, в) тыльная — кожные складкипересекают поперечно или косо.

Повязка и лонгеты

Повязка должна быть сухой, марлевой, содним слоем ксероформа. Добавочные слои также мягкие, из хорошо впитывающеймарли. Кисть иммобилизуют в физиологическом положении: разгибание в запястьина 20-30°, сгибание в пястно-фаланговых суставах на 60-90°, межфаланговыесуставы распластаны и большой палец отведен.

Лечение повреждений кисти

Упражнения должны быть активными и нерезкимиили пассивными с помощником. Вращение и согревание места травмы редко показаны,так как способствуют увеличению отека.

Травма

Переломы и повреждения суставов

Перелом Коллеса (Colles). Переломдистального отдела лучевой кости с образованием угла в сторону тыла кисти.Механизм: падение на выпрямленные кисти; характерен для пожилых женщин.При осмотре необходимо исключить повреждение срединного нерва. Лечение:закрытая репозиция.

Перелом Смита (Smith). Также известенкак «обратный Коллеба», с ладонной угловой деформацией при переломе луча.Возникает вторично при падении на тыльную поверхность запястья. Лечение:закрытая репозиция.

Повреждения связочного аппарата запястья.Самое частое повреждение связок между лучевой, ладьевидной и полулуннойкостями. При рентгенологическом обследовании видно увеличение зазора междуладьевидной и полулунной костями и уменьшение высоты ладьевидной костина передне-заднем (фасном) снимке. Лечение: неотложное хирургическоевмешательство по восстановлению связок.

Перелом ладьевидной кости. Встречаетсяу молодых пациентов при падении на вытянутые кисти. При осмотре выявляетсяболь в анатомической табакерке. Рентгенологическое обследование может необнаружить перелома; при подозрении пациенту накладывают шину на 3 нед,затем повторяют обследование. Если перелом был, его обнаруживают. Еслиперелом не определяется, проводят КТ-обследование. При положительном результатебольному снимают шину и снимок повторяют через 3 нед. Переломы лечат накладываниемшины на 4 мес от верхушки большого пальца до локтя включительно.

Вывихи .полулунной и близлежащих костей.Возникают при переразгибании запястья. Рентгенологически виден разрывпо оси лучевой, полулунной и головчатой костей. Лечение: закрытаярепозиция с чрескожной фиксацией спицами Киршнера и иммобилизацией шиной.

Переломы пястных костей. Палец приэтом виде перелома иммобилизуется в сгибании под 60-70° градусов, межфаланговыесуставы полностью распластаны. Здоровые пальцы также должны быть иммобилизованы.При неустойчивых переломах применяют внутреннюю фиксацию (спицами Киршнера,винтами или пластинками) и иммобилизацию шиной.

Запястно-пястные вывихи. Диагностируютпо боковой рентгенограмме. Лечение: внутренняя фиксация.

Перелом Беннетта (Bennett). Внутрисуставнойперелом основания проксимальной фаланги большого пальца. Возможна закрытаярепозиция, но обычно требуется открытая с внутренней фиксацией спицей Киршнера.

Повреждение пястно-фалангового суставабольшого пальца. Обусловлено разрывом локтевой коллатеральной связкипри сильном отведении пальца. «Щажение большого пальца в играх» — результатвальгусной нестабильности. Показано оперативное восстановление анатомическихсоотношений.

Перелом проксимальной фаланги. Приустойчивом переломе показана иммобилизация в физиологическом положении.При неустойчивом — необходимы внутренняя фиксация и иммобилизация шиной.

Проксимальные межфаланговые суставы.При неполном разрыве связок и дорсальном вывихе показана репозиция,шину накладывают с дорсальной поверхности на 2-3 нед с последующей физиотерапией«приятельским пожатием». Вывихи с небольшими переломами можно лечить такимже образом. Переломы с вовлечением более 20% суставной поверхности требуютоткрытой репозиции.

Перелом средней фаланги. Используютзакрытую репозицию и наружную иммобилизацию.

Переломы дистальных фаланг. Как правило,при раздавливающих повреждениях сочетаются с травмой ногтевого ложа, чтотребует хирургического восстановления. Подногтевую гематому без нарушенияцелостности ногтевого ложа дренируют через ноготь. Фрагменты при переломахне удаляют.

Повреждения сухожилий

Сухожилия мышц-сгибателей. В срочномпорядке не восстанавливают. Раны промывают, если видны концы обрезанныхсухожилий, сшивают и зашивают кожную рану. Применяют антибиотики, возвышенноеположение кисти. Сухожилия восстанавливают в течение ближайших 7 дней вусловиях операционной. Если рана загрязнена или произошла задержка лечения,первичное восстановление откладывается, используется пересадка свободногосухожилия. При разрыве сухожилия в центре ладони восстанавливают сухожилияи поверхностного, и глубокого сгибателей пальцев. При травме сухожилияв области запястья или по средней линии в проксимальных отделах ладонивосстанавливают глубокие сухожилия. Дистальный участок и проксимальныефаланги — лечение «руки прочь от этой области» — всегда спорно, кроме травму детей, у которых глубокие сухожилия восстанавливают всегда.

Сухожилия мышц-разгибателей. Первичноевосстановление применяют в отделениях неотложной помощи одиночными илиматрацными швами.

Деформация Бутонье (Boutonniere). Разрывцентрального сухожилия разгибателя именно в проксимальном отделе и вставлениеего в среднюю фалангу. Незаинтересованность боковых сухожилий при сгибаниив проксимальных межфаланговых и при разгибании в дистальных межфаланговыхсуставах. Используется иммобилизация проксимальных суставов шиной с дорсальнойстороны с разгибанием в 0° на 6-8 нед. Хирургическое восстановление производятне ранее, чем произойдет выздоровление.

Молоткообразный палец. Разрыв места соединениясухожилия мышцы-разгибателя с основанием дистальных фаланг с или без ихперелома. Этот тип повреждений характерен для тупой травмы верхушки пальца.Лечение: при небольшом переломе или его отсутствии накладывают дорсальнуюшину на проксимальный межфаланговый сустав при разгибании в 0° на 8 нед.Если перелом больше, чем на 1/3 суставной поверхности, рекомендуетсяоткрытая репозиция и внутренняя фиксация.

Повреждения нерва

Повреждения вторичны при растяжении, сдавленииили пересечении нерва. Травмы с выпрямлением и сдавлением имеют лучшийпрогноз. Оперативное восстановление требуется при пересечении нерва. Восстановлениенерва возможно непосредственно после травмы или через какое-то время, ноне более чем через 6 мес. Эпиневральное восстановление выполняется безнатяжения. Процессы регенерации идут со скоростью 1 мм/сут, у детей быстрее.

Повреждения верхушки пальца

Клинышковые переломы требуют внутреннейфиксации. Утраченные мягкие ткани можно закрыть расщепленным кожным лоскутом,если не повреждена собственно дерма, или полнослойным кожным лоскутом,если она отсутствует. Сильно раздробленные или искаженные верхушки пальцевлучше укоротить или ампутировать терминальные фаланги.

Инфекции

Золотистый стафилококк — возбудитель80% инфекций кисти, затем идут Esherichia coli, fi-гемолитический стрептококк,Proteus и Pseudo-monas. EiKenella corrodens встречается приукусах человека человеком, У наркоманов, алкоголиков и пациентов с приобретеннымиммунодефицитом возможно сочетание возбудителей.

Целлюлит (воспаление подкожной жировойклетчатки). Лечение: в легких случаях — амбулаторное, антибиотики,дренирование; при более тяжелых инфекциях — госпитализация и внутривенноевведение антибиотиков.

Подкожные абсцессы. Разрез и дренирование,назначение антибиотиков должны проводиться без задержки, так как возможнобыстрое распространение по жизненно важным образованиям кисти.

Паронихий. Инфекция вокруг ногтевогокрая. Антибиотики и оттягивающая повязка при легком течении заболевания;при более тяжелых инфекциях — удаление части или всего ногтя.

Гнойное воспаление подушечки пальца.Инфекция дистальной подушечки. Без лечения возможен дистальный некрози остеомиелит. Показаны разрез над средней линией подушечки и дренирование.

Теносиновит. Указательный, среднийи безымянный пальцы имеют собственное влагалище для сухожилия сгибателя.Влагалища сухожилия сгибателя большого пальца и мизинца сообщаются черезлоктевую и лучевую синовиальные сумки на ладони. У пациентов отмечаетсяболь, усиливающаяся при активном или пассивном движении пальца. Лечение:разрез, дренирование, внутривенное введение антибиотиков.

Ожоги

Ожоги на всю толщину кожи ладони возникаютредко, но могут быть на верхушках пальцев и тыле кисти. Лечение наранних этапах предполагает фиксацию кисти в физиологическом положении шиной.Если разрушены сухожилия разгибателей, необходимо фиксирование суставовдля профилактики сгибательных контрактур.

Раздавливающие повреждения

Часто затронут нерв, пульс не определяется,необходима фасциотомия. Выявляются миоглобинемия и миоглобинурия.

Тоннельные синдромы

Контрактура Фолькмана (Volkmann)возникает при ишемии глубоких сгибателей предплечья, но, несмотря на это,пульс может определяться. Болезненность над мышцами и боль при пассивномразгибании пальца являются самыми достоверными симптомами. Можноизмерить тоннельное дав-. ление. Если оно превышает 30 мм рт. ст., требуетсядекомпрессия. На ранних этапах показана фасциотомия от локтевого суставадо запястья и эпимиотомия пораженных мышц.

Реплантация

Кандидатами для реплантации становятсяпациенты с полной ампутацией кисти, нескольких пальцев или большого пальца.Один утраченный палец редко реплантируется. Гильотинные ампутации реплантируютсяна более ранних сроках, чем авульсивные. Повреждения по типу раздавливаниядля реплантации часто невозможны. Оторванные части заворачивают в стерильныйматериал, затем в пластиковый пакет, который помещают в холодную воду при+4 «С. Никогда нельзя класть оторванные части прямо на лед! Проксимальныеучастки с гладкими мышцами реплантируют в течение 4 ч, дистальные с меньшимколичеством гладких мышц или при их отсутствии переносят ишемию в течениесуток.

Ампутации

Реплантация должна быть правилом при любойвозможности, при ее невозможности необходима ампутация. Большой палец —самый важный для функции кисти, поэтому необходимо использовать любые возможностисохранить его длину. Ампутации на уровне средних фаланг четырех пальцевмогут быть небольшими, поэтому возможен захват предметов. При ампутацияхпроксимальных фаланг должны быть приложены все усилия для сохранения длиныпальцев и возможности захвата.

Нетравматическиесостояния и реконструктивные операции

Карпальный (запястный) тоннельныйсиндром

Возникает при нейрапраксии срединного нерваиз-за сдавления внутри канала. Наблюдаются боль и онемение области иннервации,часто с переходом на шею и плечо; положительный симптом Тинеля (Tinel)над срединным нервом в области запястья и усиление симптомов при значительномсгибании запястья. Определение проводимости нерва помогает в диагностике.Лечение: шинирование, нестероидные противовоспалительные средства(НПВС), возможна однократная инъекция кортизона в канал. При недостаточномэффекте от консервативной терапии показано оперативное лечение (освобождениесрединного нерва из удерживателя сухожилий мышц-сгибателей на запястье).

Болезнь де Кервена (de Quervaln)

Идиопатический теносиновиит с ущемлениеммышцы, отводящей большой палец, и сухожилия короткого разгибателя большогопальца внутри первого разгибательного тоннеля. Проявляется болью над шиловиднымотростком лучевой кости. Назначают НПВС и комбинированную шину с учетомизменений в конфигурации кисти. Неэффективность консервативного леченияслужит показанием к оперативной декомпрессии, необходимо избегать ранениячувствительной части лучевого нерва.

Триггерный (курковый, указательный)палец

В результате блокады пальца при движениив положении сгибания возникает отек или теносиновиит сухожилия-сгибателявнутри фиброкостного тоннеля. Лечение: НПВС с инъекциями стероидовили частичным освобождением проксимальной части во время операции.

Контрактура Дюпюитрена (Dupuytren)

Контрактура ладонного апоневроза. У пациентаимеются ямочки на коже по ходу сухожилия, сгибательная контрактура чащевсего характерна для безымянного пальца и мизинца. Консервативное лечение:НПВС. Хирургическое лечение состоит в открытой фасциотомии и/илирадикальном иссечении пораженной ладонной фасции с использованием кожноготрансплантата или без него.

Сухожильный трансплантат

Сухожилия берут с длинного сгибателя ладони,подошвы или других мышц. Проксимальное восстановление — на предплечье илиладони, дистальное — вставление на ладонную сторону дистальных фаланг.Если сухожилие, как и его ложе, требует восстановления, то используетсядвухэтапная операция. Первым восстанавливают ложе сухожилия, применяя силастиковыйстержень.

Трансплантация нерва

Захваты нерва. Повреждения нерва возможныпри закрытой репозиции. Если первичное восстановление вызывает натяжениенерва, лучше использовать аутотрансплантат (часть икроножного нерва).

Нейрома. Возникает вторично из растущихаксонов при невосстановлении периферического нерва. Пациенты имеют ощущения,напоминающие электрошок, при пальпации или перкуссии над нейромой. Лечение:восстановление нерва или его глубокое зашивание в мягкие ткани иликость.

Пересадка мышечно-сухожильного комплекса

Когда существует необратимый паралич мышц,не исключающий возможности трансплантации нерва, можно пересадить здоровуюмышцу (сухожилие поверхностного сгибателя безымянного пальца пришиваютк мышце, отводящей большой палец).

Врожденные аномалии

Синдактилия. Перепонка между пальцами.Если пальцы имеют различный коэффициент роста, восстановление проводятв годовалом возрасте для профилактики задержки развития среднего пальца.Если нет различий в росте, операцию выполняют на 2-3-м году жизни. Есливовлечена больше чем одна сторона пальца, одностороннее восстановлениесо временем приведет к уменьшению риска нарушения кровообращения при освобождениидругой стороны.

Полидактилия. Возможны сверхкомплектнаяфаланга и полностью дополнительный палец. Перед операцией обязательно рентгенологическоеисследование. Внимание направлено на сохранение чувствительности нервови сухожилий пальцев in situ.

Реконструкция большого пальца

При врожденной аплазии большого пальцана его место перемещается указательный. Травматическая ампутация восстанавливаетсяпутем противопоставления указательного пальца или свободной пересадкойбольшого пальца стопы.

Опухоли

Ганглий. Имеет четыре локализации:тыльная поверхность запястья с распространением в сустав; сгибательнаясторона запястья с распространением в сустав; рост от основания пальцаиз оболочки мышцы-сгибателя и из дис-тальных межфаланговых суставов (такназываемые слизистые кисты). Необходим разрез, вылущивание кисты и ликвидацияпервопричины болезни.

Гигантоклеточная опухоль. Растетиз сухожилия сгибателя межфаланговых суставов. Лечение: оперативное.

Включение кисты. Имплантация эпителияс инородным телом или без него. Кисты расположены линейно, состоят из сквамозногоэпителия и кремоподобного содержимого.

Артриты

Ревматоидный артрит. На начальныхэтапах лечение консервативное (НПВС, шинирование, специальные физическиеупражнения). При потере функции, несмотря на интенсивную терапию, показанооперативное лечение. Для запястья — сухожилия сгибателей, разгибателейи сам сустав; для большого пальца — комбинированное лечение с укреплениемсустава, арт-ропластикой и пересадкой сухожилия; для пястно-фаланговыхсуставов — артропластика с имплантацией. В послеоперационном периоде всемгруппам больных назначают физические упражнения и шинирование.

Остеоартрит. Для него характерномножественное поражение суставов кистами, но наиболее часто межфаланговыхсуставов пальцев, в том числе и основания большого пальца. На ранних этапахзаболевания лечение консервативное с использованием НПВС. При егонеэффективности необходима операция.,Для дйстальных межфаланговых суставов— артродез, для проксимальных межфаланговых суставов — артропластика. Патологияс локализацией в основании большого пальца приводит к инвалидизации пациента.Применяется артропластика, у молодых больных — артродез.