Регенеративная анемия – синдром, характеризующийся снижением количества циркулирующих эритроцитов, сопровождающийся компенсаторным повышением их продукции костным мозгом.
Этиология
Иммунноопосредованные
- Антитела и/или комплемент поражают антигены, расположенные в эритроцитах. Это могут быть как собственные антигены, так и прикрепленные к поверхности эритроцитов антигены и препараты (пр. антигены опухоли и инфекционных агентов, триметоприм-сульфадиазин, пенициллин, мерказолил). Тип антител определяет внутри- или внесосудистый гемолиз
- Гемотрансфузия несовместимой крови
- Неонатальный изоэритролиз – антитела, получаемые с молозивом разрушают эритроциты котенка (котенок – группа В, мать – группа А)
Окислительное повреждение
Окислитель поражает либо гемоглобин (формирование телец Хайнца или развитие метгемоглобинемии). Данные поражения приводят к преждевременному удалению этих эритроцитов (внесосудистый гемолиз). Окислители включают лук (особенно у собак), парацетамол (чаще у кошек), цинк (монеты, мази с оксидом цинка, оцинкованное железо), бензокаин, витамин K3 (собаки), DL-methionine (кошки), фенольные компоненты (нафталиновые шарики) и феназопиридин (кошки). Кошки при некоторых системных заболеваниях предрасположены к образованию телец Хайнца (сахарный диабет, гипертиреоидизм, лимфома).
Паразиты эритроцитов
- Гемотропные микоплазмозы
- Babesia canis (собаки), B.gibsoni (собаки)
- Cytauxzoon felis (кошки)
Фрагментация эритроцитов
Механическая фрагментация может быть вызвана ДВС, дирофиляриями, заболеваниями сердца, васкулитами, опухолями (пр. гемангиосаркома), перекрутом селезенки и при гемолитическо-уремическом синдроме
Наследственная патология эритроцитов
- Дефицит пируваткиназы – приводит к нарушению утилизации глюкозы эритроцитами и формированию АТФ, что вызывает экстраваскулярный гемолиз.
- Дефицит фосфофруктокиназы – выраженная ломкость эритроцитов в щелочной среде, интраваскулярный гемолиз провоцируется респираторным алкалозом, связанным со стрессовой гипервентиляцией.
- Наследственная несфероцитная гемолитическая анемия – сходна с дефицитом пируваткиназы, но эритроциты имеют нормальные гликолитические ферменты и основы дефицита не выяснены. Описано у пуделей с аутосомно-доминантной моделью передачи.
- Врожденная порфирия кошек – дефицит уропорфириногена III косинтетазы, приводящий к неспособности продуцировать нормальное количество гемоглобина. Отложение копорфирина и уропорфирина вызывают коричнево-красную окраску костей и зубов. Аутосомно-доминантная черта
Кровопотеря
Кровотечение обычно развивается при повреждении сосуда – травма, новообразование (пр. гемангиосаркома, кишечная аденокарцинома или лейомиома). Предрасполагают коагулопатии (пр. отравление варфарином, гемофилия, тромбоцитопения и др.), наличие кровососущих паразитов (блохи, клещи, Ancylostoma), язв ЖКТ.
Патофизиология анемии
Сокращение количества эритроцитов происходит либо за счет потери вовне (кровопотеря), либо за счет разрушения внутри организма (вне- и внутрисосудистый гемолиз). При потере крови вовне теряется значительное количество железа, тогда как при гемолизе железо реутилизируется.
Видовая, половая, возрастная предрасположенность
- Нет породной, возрастной или половой предрасположенности для такой широкой категории как регенеративная анемия
См. конкретные заболевания для детальной информации - Кошки более подвержены гемолитической анемии с тельцами Хайнца
- У собак отмечена породная предрасположенность к ряду наследственных заболеваний
- По предположению ряда авторов суки среднего возраста склонны к иммуноопосредованным синдромам, таким как иммунопосоредованная гемолитическая анемия и красная волчанка
Нарушение работы систем
- Кроветворная/лимфатическая/иммунная – выраженная гиперплазия в костном мозге. Спленомегалия при внесосудистом гемолизе
- Сердечно-сосудистая – аускультативный шум при выраженной анемии. Тахикардия – при выраженной, быстро наступившей анемии
- Гепато-билиарная – выраженный острый гемолиз посредством аноксии вызывает центролобулярную дегенерацию печени. Предпеченочная гемолитическая желтуха. Но также следует учитывать поражение печени, вторичное к аноксии
- Мочевыделительная – массивный гемолиз и внутрисосудистое выделение большого количества билирубина могут поразить нефроны
Клиническая картина
- Клинические признаки зависят от степени анемии и темпов ее развития. Быстрая потеря 50-60% объема крови или острый гемолиз приводят к шоку и возможной смерти. При хронической анемии включаются компенсаторные механизмы (повышение сердечного выброса и, в конечном итоге, размеров сердца) и даже при падении гемоглобина ниже 50% от нормального уровня нет выраженных признаков гипоксии
- При хронической форме симптомы слабо специфичны (бледность, слабость, вялость, анорексия). При выраженной анемии возможны сердечные шумы, тахикардия, желтуха
Лабораторная диагностика
- Снижение гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов
- Содержание билирубина в сыворотке зависит от вида гемолиза (вне- и внутрисосудистый)
- Средний размер эритроцита различен в зависимости от вида анемии
- Общий белок плазмы в пределах нормы у пациентов с гемолизом и может быть снижен при кровопотере
- Анизоцитоз с выраженной полихромазией
Изменение морфологии эритроцитов при гемолизе предполагает соответствующий диагноз (пр., выраженный сфероцитоз – иммуноопосредованные заболевания, тельца Хайнца – окислительные поражения, многочисленные шизоциты – микроангиопатия)
Количество ретикулоцитов > 60,000/ml в сочетании с низким гематокритом предполагает регенеративную анемию. Регенеративный ответ может быть не отмечен, пока не пройдет несколько дней с момента развития анемии. При умеренной анемии – количество ретикулоцитов может быть в пределах нормы
Другие лабораторные тесты
- Цитология костного мозга выявляет гиперплазию эритроцитов. Отсутствие гиперплазии эритроцитов является доказательством нерегенеративного характера анемии. Исследование проводят при сомнительных результатах исследования мазка крови.
- Реакция Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) – подтверждение иммуноопосредованной гемолитической анемии. Не обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Результаты положительны только в 60–70% случаев иммуноопосредованной гемолитической анемии]].
Нарушения, которые могут изменить результаты лабораторных исследований
Липемия может вызвать гемолиз in vitro.
Диагностика
Лабораторное исследование крови и костного мозга
Дифференциальный диагноз
Нерегенеративная анемия. Доказательства регенеративного характера включают полихромазию, ретикулоцитоз и гиперплазия эритроцитов в костном мозге.
Лечение
Тактика лечения зависит от вида анемии и темпов развития. При массивной кровопотере – гиповолемический шок и аноксия. При внезапном гемолизе основные проблемы связаны с аноксией, системной токсемией, поражением нефронов.
Анемия кровопотери
- Коррекция гиповолемии растворами
- При выраженной гипоксии – гемотрансфузия
- Назначение препаратов железа (инъекционно или per os)
Гемолитическая анемия
- При тяжелой форме — гемотрансфузия или эритроцитарная масса (с осторожностью при иммуноопосредованной анемии). Добавление эритроцитов может тормозить естественный регенеративный ответ
- Назначение железа не показано у животных с гемолитической анемией
- Контроль причин гемолиза (см. Соответствующие заболевания).
Мониторинг пациента
• На начальном этапе пациент обследуется каждые 24 часа. При положительной динамике – анализ крови каждые 3-5 дней. Возвращение до нормы должно произойти в течение 14 дней