Искусственное питание является вспомогательным компонентом интенсивного ухода за госпитализированными пациентами, который обеспечивает их основными питательными веществам и энергией.
Это питание ускоряет выздоровление и повышает вероятность полного восстановления.
Для проведения искусственного энтерального питания используют три типа зондов — носо-пищеводный, пищеводный и гастростомический.
НОСО-ПИЩЕВОДНЫЕ ЗОНДЫ
Этот тип зондов лучше всего применять, когда требуется проведение искусственного кормления пациента в течение короткого периода времени — от нескольких дней до недели максимум. Такими зондами легко пользоваться, они достаточно дешевы, и нет необходимости в общей анестезии и применении специального оборудования при их постановке (см. рис. 1).
- Носовая полость
- Пищевод
- Гортань
- Трахея
Рис. 1. Проведение зонда в вентро-медиальном направлении через ноздри до уровня 9-го межреберного пространства (носо-пищеводное положение) или до 13-го межреберного пространства (носо-желудочное положение)
Питание посредством носо-пищеводного зонда
Показания
— Кормление животных при анорексии со снижением функциональной способности пищеварительной системы
— Энтеральное питание в течение короткого срока (менее 7 дней)
— В ситуациях, когда самостоятельный прием корма противопоказан или невозможен: при переломах нижней челюсти, после хирургических операций, проведенных на органах ротовой полости
— При необходимости декомпрессии пищевода и/или желудка
Противопоказания
— Неконтролируемая рвота (относительное противопоказание)
— Хирургические операции в ротовой полости, глотке, пищеводе
— Травмы или стеноз пищевода
— Нарушения глотания/ нарушение транзитных функций пищевода
— Частичное или полное отсутствие сознания
— Невозможность опорожнения желудка
— Хирургические операции на печеночных протоках
— Переломы костей носа или ринит
— Тяжелая тромбоцитопения/тромбоцитопатия
— Травмы головного мозга или повышенное внутричерепное давление (чихание вызывает увеличение внутричерепного давления)
Оборудование
Преимущества
— Процедура проводится легко и быстро, стоимость необходимых приспособлений очень низкая
— Не требуются специальная аппаратура и общая анестезия (процедуру проводят находящемуся в сознании животному)
— Сохранение у пациента после введения носо-пищеводного зонда возможности приема воды и глотания
— Отсутствие необходимости в выжидании после введения и извлечения носо-пищеводного зонда
Недостатки
— Можно применять для искусственного кормления животных лишь в течение короткого периода времени (не более 7 дней)
— Носо-пищеводные зонды небольшого диаметра вызывают у животных ощущение дискомфорта
— Маленький диаметр зонда обуславливает необходимость введения жидкой пищи и создает неудобство при введении ее больших объемов
— При надетом елизаветинском воротнике трудно добиться, чтобы животное стало питаться самостоятельно
Подготовка
Инструменты и материалы:
— Носо-пищеводный зонд
— Лидокаиновый аэрозоль
— Прамоксин (гель)
— Нерезорбируемый монофиламентный шовный материал и хирургическая игла и/или цианоакрилатный клей или лейкопластырь
— Елизаветинский воротник
Подготовка животного:
— Впрыскивают аэрозоль лидокаина в носовую полость для обеспечения транквилизации
— Животное сажают или укладывают на грудь
— Сгибают ему шею
Установка зонда
— Определяют длину, на которую необходимо ввести питательный зонд (расстояние от носового отверстия до 9-го межреберного пространства для носо-пищеводного положения, или до 13-го межреберного пространства для носо-желудочного положения), и вводят зонд-проводник
— Наносят на трубку прамоксиновый гель
— Вводят питательный зонд в ноздрю и продвигают по зонду-проводнику в вентро-медиальном направлении
— Прикрепляют введенный зонд с помощью специального клея, наложения шва или зажима
— Проверяют правильность положения носо-пищеводного зонда с помощью рентгенографии или рентгеноскопии, вливанием или аспирацией в него 5-10 мл физиологического раствора
— Надевают на животное елизаветинский воротник
Период после установки питательного зонда
Поддерживающий уход:
— Кормление, с постепенным увеличением объема корма
— До и после каждого использования носо-пищеводного зонда: аспирируют из него содержимое (для проверки отсутствия застоя пищи в трубке) и промывают теплой водой (5-10 мл) для предотвращения его закупорки
Осложнения/ извлечение:
— Перекорм (тошнота, регургитация, рвота, диарея)
— Эпистаксис или синусит: появление истечений из носа, чихание
— Желудочно-пищеводный рефлюкс
— Расчесывание места введения и самостоятельное извлечение животным зонда
— Закупорка питательного зонда
— Извлечение носо-пищеводного зонда: восстановление способности самостоятельного питания
ПИЩЕВОДНЫЙ ЗОНД
Оэзофагостомия (создание искусственного отверстия в пищеводе) — простая хирургическая процедура, которую проводят под общей анестезией и преимущественно с орально-трахеальной интубацией. Данным методом пользуются в случаях, когда необходимо искусственное кормление собаки или кошки в течение длительного периода времени — от недели до трех месяцев. Основными показаниями для кормления животных через пищеводный зонд являются орофациальные повреждения, затруднения при захватывании пищи или невозможность ее пережевывания и проглатывания. Обычно кошки лучше переносят кормление через пищеводный зонд, чем через носо-пищеводный.
Рис. Введение пищеводного зонда
- Гортань
- Трахея
- Пищевод
- Пищеводный зонд
- Эндоскоп
Показания
Противопоказания
— Необходимость в искусственном кормлении более 7 дней
— Анорексия более 3 дней
— После хирургических операций, проведенных в области рта и на голове
— При болезнях рта (заячьей губе, опухолях, переломах верхней и нижней челюстей), болезнях глотки, при которых отсутствуют поражения пищевода и желудка, и для коррекции функции желудочно-кишечного тракта
— Наличие противопоказаний для применения носо-пищеводного зонда
— Наличие не поддающейся контролю рвоты (относительное противопоказание)
— Наличие первичных или вторичных заболеваний пищевода (эзофагита, мегаэзофагуса, травм, стеноза)
— Инородное тело, хирургическая операция или опухоль в области пищевода
— Замедление опорожнения желудка
— Хирургические операции на протоках печени
Аппаратура и техника
— Педиатрический питательный зонд из поливинилхлорида или силикона
— Комплект инструментов для перкутанной оэзофагостомии (с троакаром)
Диаметр (Fr) Длина (см)
Кошки и собаки мелких пород 6-10 43
Собаки средних пород 11-13 53
Собаки крупных пород 14-18 80-125
Собаки гигантских пород 30
Преимущества:
— Процедура недорогая и хорошо переносится
— Через пищеводный зонд можно длительно (от 1 до 12 недель) кормить животных
— Большой диаметр зонда
Недостатки:
— Необходима общая анестезия
— Является хирургической процедурой
Подготовка
Оборудование:
— Ножницы
— Изогнутые кровоостанавливающие зажимы
— Скальпель с прямым лезвием № 11
— Пищеводный зонд и комплект инструментов для перкутанной оэзофагостомии (с троакаром)
— Нерезорбируемый монофиламентный шовный материал и инструменты, необходимые для наложения швов
— Роторасширитель
— Место, где будет проводиться операция, стерильные перчатки.
— Перевязочный материал
— Антисептические средства и марлевые салфетки
Подготовка животного к проведению процедуры:
— Общая анестезия или интубация
— Устанавливают роторасширитель с левой стороны
— Животное укладывают на правый (или левый) бок
— Выстригают шерсть на латеральной поверхности шеи с левой (или правой) стороны
— Обрабатывают антисептическим средством участок, намеченный для проведения операции
Установка пищеводного зонда
— Определяют длину введения зонда (от верхней трети пищевода до 8-го или 9-го ребра) и вводят зонд-проводник
— Пальпацией определяют местонахождение трех вен — яремной, заднечелюстной и лицевой
— Вводят фиксатор (с некоторым усилием) в проксимальный участок пищевода, каудальнее подъязычной кости и входа в гортань
— Разрезают кожу, препарируют ткани до слизистой оболочки пищевода тупым способом, сверяясь с положение зажима. или поокалывают троакаром
Период после установки пищеводного зонда
Поддерживающий уход:
— Проверяют состояние операционной раны и делают перевязку вначале каждые 3-5 дней, а затем с интервалом в 2-3 дня
— Пищеводным зондом начинают пользоваться через 24 часа после его установки
— Постепенно увеличивают объем вводимых через зонд растворов
— До и после каждого использования пищеводного зонда аспирируют из него содержимое (для проверки отсутствия застоя) и промывают теплой водой (5-10 мл) для предотвращения закупорки
Осложнения/досрочное извлечение:
— Перекорм (тошнота, регургитация, рвота, диарея)
— Повреждение яремной вены при установке
— Неправильное введение пищеводного зонда (не в пищевод)
— Пищеводный рефлюкс, рвота/ регургитация
— Развитие инфекции в месте установки пищеводного зонда
— Закупорка пищеводного зонда
— Проблемы, вызванные отеком кожи
ГАСТРОСТОМИЧЕСКИЙ ЗОНД
Гастростомию применяют в тех случаях, когда рассчитывают проводить животному искусственное кормление на протяжении по меньшей мере двух недель. Особенно целесообразно прибегать к ней, когда у животного имеются серьезные поражения пищевода или хронический дефицит питательных веществ (например, при почечной недостаточности). Существует несколько способов введения животным гастростомических зондов.
Катетер Пеццера с насадкой
Метод введения гастростомического зонда с применением иглы
«Слепой» метод введения
Комплект Cook® состоит из длинного полого металлического катетера с изгибом на одном конце и жесткого направителя с крепежным устройством. Наиболее широкое применение нашла латексная модель желудочного катетера Пеццера, имеющая грибовидную форму
Эндоскопический метод введения гастростомического зонда
В ветеринарных клиниках наименее инвазивным способом введения гастростомического зонда обычно считают перкутанный эндоскопический метод.
Введение гастростомического зонда через разрез подреберья
К перкутанному (слепому) методу введения гастро- стомической питательной трубки через разрез в подреберье прибегают при отсутствии комплекта Cook® и эндоскопа.
Хирургическая подготовка к установке зонда такая же, как и при описанных выше методах. Для этого также применяют подреберную лапаротомию.
Практические рекомендации по применению зондов:
- питательные растворы с температурой окружающей среды вводят через трубки в течение 5-15 минут;
- перед каждым введением питательных растворов и после рекомендуется промывать зонды;
- если за один прием удалось ввести менее половины объема питательного раствора, то надо промыть трубку, а оставшийся раствор использовать в следующий раз;
- лекарственные препараты дают пациентам перорально до кормления. Исключение составляют только препараты, хелатно связывающие фосфор, которые смешивают с питательным раствором;
- питательными трубками, введенными через искусственно созданные отверстия в органах (стомы), не следует пользоваться в первые 24 часа;
- стому, в которую введена питательная трубка, следует регулярно и тщательно обследовать на отсутствие признаков воспаления тканей;
- питательную трубку необходимо ежедневно осматривать, чтобы удостовериться в ее правильном положении, а также в отсутствии у животного болевой реакции, покраснения тканей и повышения их температуры;
- ткани в области стомы следует ежедневно обрабатывать антисептическим раствором и антибактериальной мазью.
Показания
— Анорексия в сочетании со снижением пищеварительной функции и невозможностью использования проксимальной части пищеварительного тракта
— Коматозное состояние
— При необходимости проведения искусственного кормления животного в течение длительно срока (более одной недели)
Противопоказания
- Заболевания желудка (язвы, опухоли, гастрит, затрудненное опорожнение, парез желудка)
- Асцит, перитонит или наличие риска разрыва брюшной стенки (иммунодефицит)
- Те же, что и для применения комплекта Cook® и перкутанной эндоскопической гастростомии:
— травма или стеноз пищевода (риск его прободения)
— мегаэзофагус (риск развития пневмонии)
Оборудование
- Зонды диаметром не менее 8 Fr
- Три метода введения питательных трубок:
— Перкутанный эндоскопический
— Перкутанный неэндоскопический
— Хирургический
- Наличие разных типов зондов:
— Из них чаще всего применяют катетер Пеццера
Преимущества:
— Пригоден для длительного (многомесячного) искусственного кормления в домашних условиях
— Просвет питательных трубок имеет большой диаметр
— Перкутанный эндоскопический метод: быстро осуществим, дешев и наименее инвазивен
— Хирургический метод: хорошая визуализация места имплантации и уверенность в надежности прикрепления питательной трубки к стенке желудка/брюшной стенке
Недостатки:
— Процесс введения зонда более трудоемкий и требует осторожности
— Риск развития перитонита
— Необходимость в общей анестезии
— Минимальное время выдержки: 7 дней до извлечения и 24 часа перед применением
— Трудности проведения перкутанной эндоскопической гастростомии животным, страдающим ожирением
— Перкутанный эндоскопический метод: при отсутствии гастропексии возрастает риск перитонита в случае спонтанного извлечения питательной трубки
— Хирургический метод: необходимость в лапаротомии, ббльшие стоимость и затрата времени по сравнению с другими методами
Подготовка
Оборудование и материалы:
— Ножницы
— Гастростомическая питательная трубка
— Зонд для перкутанной эндоскопической гастростомии или изогнутый на одном конце металлический зонд, жесткий направитель или комплект, в состав которого входят троакар (при перкутанной неэндоскопической гастростомии) или аппаратура для хирургической лапаротомии (при хирургическом методе)
— Нерезорбируемый монофиламентный шовный материал и хирургические инструменты для наложения швов
— Место для проведения операции и стерильные перчатки
— Перевязочный материал
— Антисептические средства
— Стерильные компрессы
— Шприцы объемом 5 мл
— Елизаветинский воротник
Животные:
— Проводят общую анестезию с интубацией
— Пациента укладывают на правый бок
— Выстригают шерсть на левой стороне тела
— Проводят асептическую обработку места операции
Введение зонда
Примечание: каким бы методом вы ни воспользовались, рекомендуем прикрепить к краю питательной трубки нить — это облегчит извлечение зонда
Введение питательной трубки посредством перкутанной неэндоскопической гастростомии
— Вводят металлический зонд-проводник в пищевод, его изгиб нажимом направляют наружу
— Разрезают кожу, затем стенку желудка (по длине разрез должен соответствовать наружному диаметру зонда), сверяются с положением зонда-проводника или делают прокол троакаром
— Проводят жесткий направитель по зонду-проводнику (или троакару) до выхода со стороны морды животного (насадка зонда вводится первой)
— Удаляют металлический зонд-проводник (и троакар)
— Закрепляют зонд на проводнике, используя насадку
— Втягивают питательную трубку и направитель в желудок до тех пор, пока конец трубки не упрется в стенку желудка
— Хирургической нитью фиксируют трубку к брюшной стенке и плотно натягивают ее на корпус шприца объемом 5 мл, чтобы жидкости не протекали через оставшуюся снаружи часть трубки, а трубка не загибалась, что может стать причиной непроходимости
— Удаляют хирургическую нить, фиксирующую питательную трубку, потянув за один из ее концов
— Проводят антисептическую обработку входной части трубки стерильным тампоном и закрывают ее перевязочным материалом, прикрепляя его матрацным швом
— Надевают на животное елизаветинский воротник
Введение трубки посредством перкутанной эндоскопической гастростомии
— Вводят эндоскоп в желудок и расширяют его вдуванием воздуха
— Прокалывают кожу и стенку желудка троакаром
— Пропускают через троакар направитель, захватывают его зажимом эндоскопа и выводят со стороны морды (насадка зонда вводится первой)
— Извлекают троакар
— Закрепляют зонд на проводнике, используя насадку
— Дальнейшие этапы процедуры такие же, как и при введении зонда посредством перкутанной неэндоскопической гастростомии
Введение питательной трубки хирургическим методом
— Проводят лапаратомию и разрезают стенку желудка
— Накладывают на область разреза желудка двойной кисетный шов
— Помещают питательную трубку в желудок и затягивают кисетный шов
— Делают парамедиальный разрез кожи и выводят через него питательную трубку
— Подшивают желудок к брюшной стенке
— Закрепляют питательную трубку на коже стежком хирургического шва
— Закрывают конец питательной трубки перевязочным материалом (как при предыдущих двух методах)
Период после введения питательной трубки
Поддерживающий уход:
— Контролируют состояние раны и меняют перевязочный материал, закрывающий конец питательной трубки — вначале с интервалом в 3-5 дней, а затем через 2-3 дня
— После введения питательной трубки посредством перкутанной эндоскопической гастростомии ею начинают пользоваться через 12 часов, а после введения питательной трубки хирургическим путем — через 24 часа
— До и после каждого использования: для проверки отсутствия застоя корма в питательной трубке и для предотвращения закупорки в нее вливают 5-10 мл теплой воды
Осложнения/извлечение зонда:
— Перекорм (тошнота, рефлюкс, рвота, диарея)
— Частота осложнений при установлении питательной трубки хирургическим методом и посредством перкутанной эндоскопической гастростомии приблизительно одинаковая
— Зуд в месте установки питательной трубки
— Случайное выпадение питательной трубки или ее зацепы
— Закупорка питательной трубки
— Проблемы, вызванные отеком кожи
— Перитонит
— Развитие инфекции в месте введения питательной трубки