Глава 15
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
РАК
ПАРАГАНГЛИОМЫ
ПАТОЛОГИЯ, СВЯЗАННАЯ СО СПИДОМ
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Киста щитовидно-язычного протока. Щитовиднаяжелеза закладывает-ся из ткани глоточного дна в области слепого отверстияна 4-й недели беременности. .Зятем она опускается по средней линии шеи,примыкая и подъя-зычной кости. Открытый дивертикулум, который возникаетв процессе указанного движения, называется щитовидно-язычным протоком.Когда этот проток весь целиком или его часть сохраняется в открытом состояниито образуются щитовидно-язычные кисты или синусы.
Эти кисты обнаруживаются в детстве в видеопухолевидных образо-ваний по средней линии шеи. 80% всего их количестварасполагаются на уровне или ниже подъязычной кости. Уровень расположениякисти под-нимается при вытягивании языка, тем самым подтверждая ее эмброиоло-гическоеродство от основания языка. Дифференциальный диагноз для любого образования,располагающегося по средней линии шеи вокруг подъязычной кости, включаетобсуждение участия в процессе ткани языка и щитовидной железы. Редко, ноэто может быть единственной активно работающей щитовидной железой пациента.Поэтому располо-жение железы в нормальной анатомической позиции должнобыть под-тверждено путем радиоизотопного сканирования до того, как образова-ниепо средней линии шеи будет устранено хирургическим путем Резекция кистыщитовидно-язычного протока с центральной частью подъязычной кости являетсярекомендуемой в этом случае манипуляци-ей. Синус, располагающийся под слепымотверстием, следует paccечь чтобы убедиться в его полном удалении.
Пороки развития жаберной щели. Кисты, синусыи хрящевые Остатки жаберной щели возникают в результате ее неполного закрытия.Если участок щели сохраняется, то могут развиться эпителиальная кисда илисинус, соединяющиеся или несоединяющиеся с кожей. Карцинома, ?$<• родившаясяв клетках ткани жаберной щели, отмечается редко и в том случае, когда ванамнезе фигурирует киста жаберной щели или в данном локусе в последующемразвивается эпидермальная карцинома. Кисты жаберной щели содержат такжелимфоидную ткань и могут увеличиваться в размерах при реакции на инфекциюиз верхних дыхательных путей.
Наиболее типичный вариант аномалий жабернойщели располагается на уровне средней или нижней трети m. sternocleidomastoideusи легко удаляется хирургически. Убрать такие кисты и синусы целесообразно,поскольку это позволит избежать осложнений, связанных с повторными инфекциями.Оперативное вмешательство должно быть выполнено очень скрупулезно,
Чтобы предотвратить повреждение nn. hypoglossus,vagus, язычных нервов и сонных сосудов. .
Гемангиомы и пороки развития сосудов.Врожденные пороки развития сосудов должны быть четко классифицированыкак гемангиомы или пороки развития сосудов, чтобы выяснить их прогноз исформулировать ориентировочный план терапии. В тканях гемангиом отмечаетсяповышенная митотическая активность, поэтому их можно расценивать как нетипичныеопухоли. При рождении они, как правило, отсутствуют или могут выглядетькак слабое сосудистое пятно. В течение нескольких первых месяцев жизниони проделывают быструю пролиферативную фазу. Большинство гемангиом претерпеваютспонтанную инволюцию к возрасту примерно 7 лет. Было показано, что системйоеназначение дексаметазона коротким курсом способно затормозить рост большихсосудистых образований во время этой пролиферативной фазы. Для предотвращенияначала упомянутой пролиферативной фазы может быть полезна терапия фотодинамическимлазером.
В тканях, представляющих собой пороки развитиясосудов, отличные от гемангиом, число митозов в единицу времени в эпителиальныхклетках не отличается от нормы. Образования, в зоне которых отмечаетсяинтенсивный кровоток, являются следствием развития крупных сосудистых аномалий,соединяющих артериальную и венозную системы. Эти шунты могут вызвать катастрофическиепроблемы с массивным кровотечением, возникновение врожденного порока сердцас большим выбросом, что влечет за собой развитие сердечной недостаточности,а также гемолитиче-скую анемию.
Пороки развития лимфатических тканей (кистозныегигромы) классификационно возникают на шее или в тканях диафрагмы рта.В норме они увеличиваются в размерах пропорционально росту ребенка и рпонтанноне регрессируют. Отсюда лечение подобных образований чисто хирургическое.Показанием к раннему оперативному вмешательству служит повторение инфекции,симптоматика обструкции, кровотечение, существенные эстетические дефекты.
Губы. Нижняя губаиспытывает воздействие различных раздражающих веществ при курении трубки,покусывании или лучевом воздействии. На ба-зальном слое эпидермиса развиваетсядисплазия, в результате чего возникает утолщение поверхностного слоя слизистойоболочки. Это утолщение, или гиперкератоз, клинически виден и осязаем.Затем может последовать пролиферация и патологическое развитие эпителиальныхклеток, или диске-ратоз, в конце концов приводящие к карциноме in situ(CIS). По мере пенетрации базальной мембраны может образоваться инвазивнаякарцинома из плоского эпителия. Если CIS, или область дискератоза, занимаетна
губе значительное место-,то следует обсудить целесообразность удаления хирургическим путем участкакрасной каймы губы. •’ .-•»<-;• Слизистые ретенционные кисты принадлежатк доброкачественным образованиям области линии рта и не имеют истинногопокровного эпителия. Причиной их возникновения может быть повреждение системпротоков, из-за чего происходит истечение слизи. Наиболее частая локализацияслизистых кист — слизистая оболочка нижней губы. Метод лечения хирургический.Ранг/ла — это вариант слизистой ретенционной кисты, развивающейся из большойслюнной железы, чаще всего сублингвальной. Лечение также оперативное.
Полость рта. Гранулематозпыеобразования десен представляют собой ненормально сильную воспалительнуюреакцию ткани на незначительное раздражение. Только симптоматические гранулемытребуют хирурги-*; ческого вмешательства.
Периферические гигантоклеточныерепаративные гранулемы также могут развиваться на ткани десен. «Гигантские»клетки по происхождению похожи на остеокласты. Эти’ гранулемы полиплоидные,фиброзные по составу, расположены под слизистой оболочкой. При рентгенографическомисследовании может быть обнаружена эрозия на подлежащей кости. Хирургическое: вмешательство должно быть радикальным, чтобы-рецидив был невозможен.
Язык и гортань относятсяк излюбленным местам локализации папил-лом. Причиной их являютсячеловеческие папилломавирусы, которые сти-‘ мулируют пролиферацию плоскогоэпителия. Радикальное устранение патологии возможно за счет хирургическоговмешательства или путём термокаутеризации (прижигания). ;…..
Миобластома, содержащаязернистые’клетки, — это редкая доброкачественная опухоль. Первоначальнобыло описано, что она происходит из эмбриональных мышечных клеток. Теперьуказывается на ее происхождение из шванновских клеток, а развитие возможнов пищеварительном тракте и воздушных путях. На языке эти плотные опухолилокализуются под слизистой оболочкой, располагаясь на средней трети языкаи напоминая плоскоклеточную карциному. Для дифференциальной диагностикинеобходима краевая резекция и биопсия.
Язвы, располагающиесяна слизистой оболочке, ‘выстилающей полост*.: рта, встречаются весьма редко.Чаще всего возникает идиопатическое аф-тозное изъязвление. Цикл, состоящийиз возникновения болезненных язв* и их спонтанного заживления, может отмечатьсянесколько раз в году. Обычными этиологическими факторами могут быть вируснаяинфекция, дефицит питания, эмоциональный стресс. Часто успешным может бытьместное применение стероидов.
Плоский лишай — дегенеративноезаболевание, затрагивающее кожу и слизистые оболочки, возможно, аутоиммунногогенеза. Элементы болезни в полости рта могут появиться без сопутствующегопоражения кожи и периодически выглядят как эрозии. Отмечена взаимосвязьмежду инфекцией, известной как плоский лишай, и возникновением плоскоклетачнойгкарциномы; При-терапии определенный эффект был получеа при,использованиивеществ, содержащих витамин А в лекарственной форме для-мес-тного и системноговведения.
Нос. Полипы — наиболее частыйвид доброкачественных опухолей, лог кализованных в полости носа и его придаточныхпазухах. Они часто MHQ-C жественны, располагаются симметрично, с обеихсторон носовой полости. Проявляются полипы в нарушении носового дыхания,выделении слизи, патере обоняния. Те полипы, которые находятся в областирешетчатой кости и носовых раковин, обычно в большей степени аллергическогопроисхождения, а располагающиеся более кзади, скорее, инфекционного генеза.При исследовании надо провести тест на аллергическую настроенность организмабольного. Образование полипов в полости носа (это доказано)’ связано сприемом аспирина. Эффект при терапии могут оказать носовые стероидныеингаляторы. Иногда целесообразно произвести хирургическое удаление полипов.
Юношеская назофарингеальная ангиофибромапредставляет собой добт рокачественную, но очень экспансивную опухоль,вызывающую деструкцию Окружающих тканей, которая типична для лиц мужскогопола в возрасте 10~20 лет. Возникая в полоста рта и верхнего носового хода,,,она может широко распространяться в околоносовые пазухи, орбиты, крылонебнуюи среднюю черепную ямки. К ранним симптомам относятся; нарушения носовогодыхания и носовые кровотечения, в то время как при выраженном процессеотмечаются выпячивание глазного яблока и дисфункция черепно-мозговой иннервации.Перед лечением показана ангиорафия с последующим хирургическим удалениемполипов. Примерно в. 10% случаев требуется внутричерепной доступ. Лучеваятерапия в целом приберегается для остаточных явлений патологии или на случаай,рецидива, хотя есть сообщение, что применение лучевой терапии в качствепервого шага также может принести успех.
Гортань. Наиболее часто встречающейсяопухолью гортани являются папилломы, составляющие 90% всех опухолейданной локализации. Чаще всего они возникают на истинных голосовых связках,и поэтому самым обычным их проявлением бывает хрипота. В пределах гортанирасположение их может быть любым. Предполагаемой причиной их возникновенияможет быть инфекция человеческими папилломавирусами, или вирусами папилломы.У взрослых опухоли, как правило, солитарные и редко рецидивируют послехирургического удаления. Ё юношеской группе больных опухоли чаще бываютмножественными, возникают повторно и распространяются весьма быстро послехирургического удаления. В настоящее время гортанные папилломы устраняютпутем терапевтического воздействия лазером. Другими, реже встречающимисядоброкачественными опухолями гортани, являются онколитические опухоли имиобластомы, происходящие из зернистых гранулярных клеток. Хондрома гортанивстречается редко, она доброкачественная. Эти хрящевые опухоли обычно располагаютсяна перстневидном хряще гортани и вызывают охриплость голоса, ощущение удушья,расстройство речи. Все указанные доброкачественные опухолиподлежат плановому удалению.
Одонтогенные опухоли. Одонтогенныеопухоли развиваются из зубных зачатков. Амелобластома — это доброкачественнаяопухоль, происходящая из зубной пластинки; у молодых пациентов она частосвязана с прочно укрепленными зубами. Обычным проявлением заболевания служитпоявление множественных безболезненных опухолей на челюсти, не обладающихрентгеноконтрастностыб. Чаще всего такие опухоли появляются на нижней челюсти.Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли с частью прилежащейкости для предотвращения рецидива. Другая группа одонтогенных опухолейвключает обызвествленные Одонтогенные кисты, амелобластическую фиброму,цементами и кератокисты. Последние в целом менее инвазивны, чем амелобластомы.Эффективная терапия заключается в их энуклеации и полном удалении выстилкиопухоли.
Неодонтогенные опухоли. Эта группаопухолей возникает из костной ткани, которая не участвует в образованиизубов. Торус (складка) — это доброкачественное, медленно растущеевыпячивание с поверхности кости. Складки неба возникают по средней линиитвердого неба, а торус на нижней челюсти обычно вырастает на язычной поверхностинижней челюсти с противоположной стороны от премоляров, а часто и с двухсторон. Оба варианта опухолей встречаются весьма часто. Складки появляютсяв период пубертата и растут медленно. Они могут вызвать изъязвление расположеннойнад ними слизистой оболочки, тем самым симулируя ее опухоль. Терапия нетребуется, если рост ткани не затрудняет речь, жевание и использованиепротезов. Экзостозы в какой-то степени подобны торусу и часто встречаютсяна челюстях. Участки локалыюго усиленного роста костной ткани бывают узловатые,на ножках, гладкие и часто множественные. Только те опухоли, которые проявляютсяклинически, подлежат удалению. Остеомы — это медленно растущие опухоли’,происходящие из зрелой кости, обычно располагающиеся в дистальных отделахкости. Чаще всего они возникают на язычной поверхности ветвей нижней челюстиили на нижней поверхности ее угла. Хирургическое удаление показано, еслипостепенный рост нарушает какие-то аспекты жизнедеятельности (организмаили локально) или дефект является неприемлемым косметически. Множественныеостеомы являются проявлением синдрома Гарднера (Gardner) с другими симптомами,такими как множественные инклюзион-ные кисты кожи, добавочные зубы илисемейный полипоз.
Общие положения. Инвазивные карциномыголовы и шеи нарушают нормальную деятельность систем пищеварения и дыхания.Расстройство процессов питания, дыхания и речи проявляются гипотрофией,обструкцией верхних дыхательных путей и повторной аспирационной пневмонией.У 60% больных, умирающих от рака тканей головы и шеи, нет клинических признаковметастазов, помимо локальных проявлений патологии. Наиболее частые причинысмерти среди этих больных: инвазия в ЦНС, разрыв крупных сосудов, обструкцияверхних дыхательных путей, варианты инфильтрующей местной обструкции. Из-запреимущественно локально-регионарного распространения болезни особое вниманиедолжно быть уделено локальной диагностике и терапии. Большинство злокачественныхопухолей, развивающихся на голове и шее, относятся к плоскоклеточным карциномам(эпидермоидные карциномы), происходящим и? дыхательного и плоскослоистого(многослойного) эпителия верхнего участка орореспираторного тракта. Большинствоплоскоклеточных карцином головы и шеи проявляются сходно. Какие-либо особенностиих клиники зависят от нарушения нормальной деятельности тканей, расположенныхв их эпицентре, и от тех зон, куда они распространяются. Назофарингеаль-наякарцинома проявляется нарушением носового дыхания и прогрессирующей патологиейчерепно-мозговой иннервации. Карцинома диафрагмы рта может проявлятьсяболью. Ограничения движения языка и дисфагия приводят к дефицитному питаниюи возможной аспирации. При составлении плана терапии по спасению больного,страдающего раком головы и шеи, требуется оценка как опухолевого роста,так и степени локальных функциональных нарушений. Взвешенный выбор подходящейкомбинации из лучевой терапии, варианта удаляющей и реконструктивной операции,химиотерапии относится к определяющим в попытке продлить жизнь пациентаи восстановить в удовлетворительном объеме деятельность его организма ивнешний вид. Совершенно необходим полидисциплинарный подход к данной группеопухолей.
Эпидемиология. В США отмечаетсяв год 30-40 тыс новых случаев рака головы и шеи и соответственно 10-15тыс летальных исходов при данной патологии. Примерно 30% больных с диагнозомплоскоклеточной карциномы верхнего отдела орореспираторного тракта умираютот данной патологии. В США, похоже, отмечается четкая зависимость междуразвитием плоскоклеточной карциномы и хроническим употреблением алкоголяи табака в комбинации. Употребление табака и алкоголя поотдельности увеличивают вероятность развития плоскоклеточной .карциномы,но комбинация этих веществ резко усиливает данный риск.Несмотря на разную значимость предположительных причинных факторовв развитии, рака головы и шеи, во всем мире складывается впечатление, чтоопределяющим фактором в развитии плоскоклеточной карциномы является химическийканцероген и что существует линейная зависимость между дозой канцерогенаи временем развития опухоли. Поэтому профилактика целесообразна и возможна.Роль вирусного канцерогена (стимуляция и продвижение) остается неясной,но, безусловно, значимой. Пациенты с папилломатозом в носовой полости игортани, вызванным папилломавирусом, относятся к представителям группынаибольшего риска по разви-
тию ьштоскоклеточной карциномы. Повышенный;титр антител к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) связан е развитием назофарингеалъиойкарциномы, но данный титр не является достаточно специфическим фактором,имеющим клиническое значение, поскольку эта вирусная инфекция широко распространена.О том, что вирус играет или начальную, или способствующую роль в канцерогенезе,говорит не только наличие генома ВЭБ в цервикальных метастазах и первичнойопухоли в назофарингеальном отделе, но и отсутствие в лимфатических узлах(ЛУ) антител к ВЭБ у серопозитивных больных (без опухоли) и их отсутствиев метастатических опухолях с другой этиологией. Плоскоклеточные карциномыверхнего отдела орореспираторного тракта — непропорционально частые находкии необычайно агрессивны у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита(СПИД) по сравнению с другими иммунодефицитными состояниями, например хроническимлимфолейкозом. Встречаемость саркомы Капоши в ротоглоточной зоне повышенау серопозитивных больных на вирус человеческогб иммунодефицита (ВИЧ+),что может потребовать хирургической или лучевой терапии.
Anamnesis morbi. Вирусная инфекция,хроническое раздражение неудачным зубным Протезом, травма, инфекция из-заплохого ухода за полостью рта могут стимулировать реакцию эпителия, называемуюгиперплазия или папилломатоз, при которой клетки с нормальнойконфигурацией ДНК и структурой органелл пролиферируют, что приводит к выпячиваниюслизистой оболочки.глубже в подслизистый слой. Гистологически большинствоэтих клинических повреждений слизистой оболочки выглядит как гиперплазияи гиперкератоз. Эти патологические изменения были объединены под названиемлейкоплакия (белое пятно). Недавние исследования показали, что лейкоплакияне является сама по себе Предраковым состоянием, а это — проявление хроническогораздражения. Клеточные проявления злокачественности в виде диагноза звучаткак дисплазия эпителия. Диспластический эпителий характеризуется неспособностьюклеток осуществлять нормальный процесс созревания. Ядра клеток по размерамбольше нормы, содержат избыток хроматина и обладают митотической активностью.Слои клеток становятся дезорганизованными: теряется постепенный рост понаправлению к поверхности эпителия, кроме того, незрелые клетки присутствуюткак у основания базальной мембраны, так и на эпителиальной поверхности»Эти изменения в зоне гиперплазии, похоже, необратимы и представляют собойначальный шаг в сторону канцерогенеза. Клинические проявления этих измененийтерминологически определяются как эритроплазия, или эритроплакия,или красное пятно. Это повреждения красноватого цвета, часто с экссудатив-нойповерхностью, рядом с ними может располагаться участок лейкоплакии. Необходимабиопсия или удаление .этих участков, поскольку они находятся в предраковомсостоянии и могут свидетельствовать о наличии в организме еще одного участказлокачественного роста.
Вирулентность первичной опухоли и ее сходствос имеющимися метастазами, способность привести организм хозяина к смертимогут быть оценены множеством методик. Размер первичной опухоли служитглавным параметром, определяющим клиническую фазу процесса в соответствиис классификацией TNM, одобренной Американским объединенным раковым комитетоми другими известными организациями. Хотя это и грубая характеристика, ноона очень удачнр описывает прогноз заболевания и желаемый вид лечения.Гистологические характеристики, такие как степень дифференциации, инвазивность,насыщенность микрососудами, периневральная распространенность и толщинаопухоли, используются для прогнозирования вероятности метастазированияв лимфатических узлах и прогноза в целом. Другие микробиологические методики,позволяющие высказаться о прогнозе, включают подсчет анеуплоидии, оценкутимидинового инде.кса, выраженность антигенов гистосовместимости и уровеньрецепторного фактора эпителиального роста. Производились также гистологические,биохимические и генетические оценки опухолей головы и шеи, чтобы спрогно-зироватьреакцию организма на лучевую и химиотерапию.
Как и при большинстве плотных опухолейнаиболее убедительным прогностическим фактором при раке головы и шеи являетсяприсутствие или отсутствие метастазов в лимфатические узлы (ЛУ). Клинико-патоло-гическаяоценка стадии заболевания, т. е. новообразования, располагающегося на шее,в соответствии с системой Американского объединенного ракового комитетазависит от количества обнаруживаемых ЛУ, их величины, фиксации к коже илиподлежащим и расположенным сбоку мышцам шеи — все это при учете характеристикпервичной опухоли. Хотя, безусловно, имеется много критериев, описывающихповедение первичной опухоли, именно ее размер и степень дифференциацииотносятся к полезным прогностическим факторам, оценивающим риск развитияметастазов. Развитая Т стадия в целом свидетельствует о развитой N стадии.Наличие отдаленных метастазов тем не менее более тесно связано с N стадией,чем с Т стадией заболевания. При III стадии карциномы полости рта 2-летнийпериод выживаемости у пациентов без метастазов в ЛУ отмечается в 87% случаев,при внутрикапсулярных метастазах в ЛУ — в 75% случаев, а при шейных метастазахс внекапсулярным распространением — только в 39% случаев.
Бесконтрольный рост плоскоклеточного ракана шее проявляется кровотечением из сданной артерии, пролиферацией в симпатическийузел с появлением синдрома-Горнера (Horner), эрозией шейных позвонков,захват том в процесс черепно-мозговых нервов (IX, X, XI и XII пар) на основа»нии черепа, обструкцией воздухоносных путей и параличом плечевого сплетения.Локализация первичной опухоли определяет расположение шейных метастазов.При раке миндалин и основания языка чаще отмечаются метастазы в областьшеи, в то время как эта вероятность существенно ниже при опухоли, исходящейиз слизистых оболочек щек и неба! Наличие отдаленных метастазов от плоскоклеточнойкарциномы колеблется от 31% у больных без признаков шейных метастазов до59% у пациентов с выраженной картиной болезни на шее. Несмотря на относительночастую встречаемость, они (периферические метастазы) не обязательно служатпричиной смерти пациента.
Хотя метастааы могут располагатьсяв любых органах и тканях, чаще всего метастазирова-ние происходит в легкие,кости, кожу и печень. Системные проявления при наличии в организме каклокальной, так и диссеминированной опухоли включают гиперкальциемию из-заметастазов в кости и циркудя-цию в крови паратгормоноподобных пептидов,так же как элементов вазопрессинподобных субстанций. Существуют некоторыедоказательства того, что широкое применение химиотерапии, изменило естественноетечение процесса метастазирования плоскоклеточной карциномы, увеличиваячисло пациентов, умерших в результате диссеминации заболевания (рис. 15.1).
Диагностика и оценка патологии. Кважной диагностической детали анамнеза и физикального обследования больныхс потенциальным раком головы и шеи относится констатация хронического табакокуренияи употребления алкоголя. Мужчины старше 40 лет с таким фактом в анамнезесоставляют около 80% всех больных с раком головы и шеи. А если дополнительнов анамнезе .есть упоминания о раке легких, пищевода или головы и шеи другойлокализации, то тогда у этих пациентов отмечаете» высокая степень риска.Также имеет значение иммунодефицит, связанный; например, с трансплантациейпо поводу почечной недостаточности, дефицитом питания и СПИДом.
Весьма часто при физикальном осмотре отмечаютсяпризнаки опухоли уже в далеко зашедшей стадии развития. Боль в областиуха у взрослого встречается относительно редко и обычно указывает на злокачественныйпроцесс в области- полости рта, ротоглотке или гортани. Ощущение ползаниямурашек по губе или щеке может свидетельствовать о распространении карциномына интраорбитальные нервные стволы. Изменение речи (артикуляции звуков)является другим физикальным признаком карциномы в полости рта. Осиплостьголоса служит признаком поражения голосовых связок в результате локальногороста опухоли. Нарушение движения воздуха по дыхательным путям обычно относитсяк поздним симптомам, но может встретиться в неотложной ситуации. При оценкебольного необходимо осмотреть весь верхний участок оровоздушного тракта.Важно провести внимательный осмотр полости рта и непрямую ларингоскопиюзеркалом. Появление гибкого назофарингоскопа существенно расширило возможностьобследования. Всегда следует оценить объем движений языка. Также важноположение и степень свободы движений голосовых связок. Ограничение движенийнижней челюсти может быть связано с прямым распространением опухоли илиростом опухоли через ретромолярный треугольник. Такая причина может вызватьочень дискомфортный симптом тризма, зловещий клинический признак. При исследованиишеи выявляется наличие или отсутствие метастазов в ЛУ. При внимательномисследовании становится возможным установить N стадию, в которой находитсяпациент, что служит важным прогностическим фактором. При подробном неврологическомосмотре можно выявить еще более серьезную патологию. Сюда входит нарушениедвижений глазного яблока (нарушение, зависящее от внешних причин, не связанныхс патологией органа зрения) или синдром Горнера из-за инва’зии опухолив нижний шейный симпатический узел. Оценка отдаленных метастазов производитсяс помощью лабораторных методик, рентгеновского обследования с обязательным привлечением данных анамнеза и физикального осмотра. Плевральная больили одышка может свидетельствовать о вовлечении в процесс легкого, а определенноготипа боль в некоторых местах может указывать на переход процесса на костнуюткань.
Окончательный диагноз зависит от результатовбиопсии. Если первичная опухоль доступна обозрению, то производится краеваябиопсия с одной стороны опухоли. В связи с возможностью протекания нескольких
первичных (опухолевых) процессов одновременно<следует внимательно обследовать весь верхний* участок оровоздушного тракта.При* поиске злокачественного процесса на голове и шее целесообразно провестиэндоскопическое обследование, преследующее три цели: прямую ларингоскопию,бронхоскопию и эзофагоскопию. Рентгенологическое исследование по поводупатологий головы и шеи включает оценку нижней челюсти (рентгенологическоеисследование зубов, панорамные и серийныеснимки). Ультразвуковое сканированиекостей часто дает ложноположитеяьные результаты, в то время как компьютернаятомография (КТ) г— очень чувствительный метод при диагностике патологиикостей. Магнитно-резонансная томография (МР-томография) принадлежит* наверно,к одному из наиболее точных и полезных методов оценки состояния нижнейчелюсти, То же заключение верно и в отношении других участков тканей головыи шеи при поисках злокачественного процесса.
Терапия. Выбор варианта радикальнойили паллиативной терапии у пациентов с обсуждаемой патологией основан наклинической стадии (TNM), опухоли в момент осмотра. Цель терапевтическоговоздействия заключается в полном устранении патологии на локальном и регионар-номуровнях. Паллиативные оперативные вмешательства предложены для облегченияболи, устранения нарушения воздухообмена, улучшения деятельности органана локальном уровне, нормализации гигиенической проблемы. Паллиативныепроцедуры иногда оправданы, если уже есть отдаленные метастазы. При локальномили локально-регионарном распространении процесса субтотальная резекцияне является методом выбора ни при каких условиях. Для небольших опухолей(менее 2 см) хирургическое вмешательство и лучевая терапия (хорошо спланированнаяи соответствующим образом выполненная) дадут необходимое качество локальногоконтроля и увеличат срок выживания после вмешательства. Далее выбор методатерапии зависит от способности пациента слушаться рекомендаций хирурга,волевых усилий больного, сопутствующей патологии, стоимости лечения, егозависимости от нормального функционирования организма больного в целоми возможностей терапии. Когда размер опухоли увеличивается до стадии Т2или больше, вероятность локального контроля и полного излечения толькос помощью лучевой терапии уменьшается. Поэтому при обширных опухолях болеепредпочтительной становится только операция или операция в сочетании свспомогательной лучевой терапией. Использование химиотерапии в послеоперационномпериоде при многих исследованиях оказалось безуспешным. Несмотря на высокуюположительную оценку реакции больных на предоперационное назначение цис-plantinumи 5-фторурацила, в целом существенного улучшения результатов лечения этоне дало.
Фундаментальным принципом терапии солитарнойопухоли служит блочный подход (т. е. терапия блока тканей), независимоот того, идет ли речь о резекции или лучевой терапии первичной опухолии регионарного процесса на шее. Когда на шее пальпируются увеличенные ЛУ,подтверждение наличия метастазов может быть получено после аспирации материалаиглой и его цитологического анализа. Другой вариант, если решение по поводувыбора метода терапии будет сделано исключительно по клиническим соображениям.Пальпируемые или определяемые рентгенологически метастазы в ЛУ требуюттого или иного хирургического вмешательства на шее, выполняемого последовательноудалением первичной опухоли. При субклинических проявлениях заболеванияили присутствии микрометастазов модификация оперативного вмешательствана шее или вид лучевой терапии определяется основной схемой терапии, котораявыбрана для лечения первичной опухоли.
Реконструктивное вмешательство. Совершенствованиеметодов реконструктивных операций и способов исследования хирургическойпатологии, более глубокое понимание естественного течения рака головы ишеи сделали одноэтапную реконструкцию в момент первоначального хирургическоговмешательства в большинстве случаев стандартной процедурой. При плоскоклеточнойкарциноме верхнего участка ородыхательно-го тракта обычно возможно одномоментноеудаление первичной опухоли и регионарных метастазов, проведение реконструкциии получение подтверждения (посредством краевой криобиопсии) о радикальностивмешательства. При злокачественных процессах, затрагивающих кость, когдакраевая криобиопсия может дать ошибочный результат, при рецидиве с курсомлучевой терапии в анамнезе или если есть некоторая неопределенность в отношенииплана оперативного вмешательства, более подходящим вариантом может бытьпроведение реконструкции во вторую очередь.
Основными целями хирургического вмешательстваслужат восстановление непрерывности пищеварительной трубки с эпителиальнойвыстилкой, создание удовлетворительного внешнего покрытия для защиты крупныхсосудов и костных выступов и отделение ЦНС от верхнего участка пищеварительноготракта.
Принципиальное достижение в реконструктивнойхирургии последних десятилетий состоит в возможности переносить крупныеучастки хррошо васкуляризованных тканей в область шеи и головы, В 70-егоды XX века стало ясно, что кровоснабжение кожи осуществляется не толькочерез хаотично расположенные подкожные сосудистые сплетения и аксиальные(осевые) кожные сосуды, но также и через перфорантные сосуды из подлежащеймускулатуры. Большие плоские мышцы грудной клетки могут быть ротированына своих длинных сосудистых ножках. Эта концепция изменила реконструктивнуюхирургию, в частности, занимающуюся вмешательством по поводу дефектов наголове и шее. С этой целью вместе с кожей или изолированно могут использоватьсяmm. pectoralis major, latissimus dorsi, trapemts, sternocleidomastoideusи platysma. Микрососудистая пластика или трансплантация свободного лоскутасделали возможными для хирурга закрывать любые дефекты ни голове и шее,независимо от их размеров и степени сложности. Большое количество доступныхметодов позволяет хирургам, занимающимся реконструктивной хирургией, выбиратьнаиболее удачный метод или методы в каждой конкретной,ситуации и анализироватьполученные результаты.
Осложнения. Осложнения при лечениирака шеи и головы можно классифицировать как анатомические, физиологические,технические кли функциональные. Наилучший способ лечения осложнений— это их профилактика. Важными неспецифическими мероприятиями являютсяраннее восстановление положительного азотистого баланса» хорошая предоперационнаясанация легких, контроль за течением.сахарного диабеша;я устранение алкогольнойзависимости. Применение антибиотиков перед операцией уменьшает вероятностьраневой инфекции и соответствующих осложнений. Предоперационная лучеваятерапия в терапевтических дозах определенно увеличивает риск возникновенияосложнений. Обучение па-.циента в этих вопросах служит решающим фактором,чтобы внушить ему мысль о важности совместных действий при реабилитационныхмероприятиях в послеоперационном периоде.
Повреждение нервов — достаточно частоеосложнение в хирургии фака шеи и головы. Могут случаться травмы в результатенатяжения, электроожога или других неудачных технических манипуляций. Безусловно,важнейший момент — это осторожная, точная техника оперативного вмешательстваи хорошее знание нормальной анатомии.
Другой причиной осложнений можетбыть ишемия тканей в ране. Предоперационная лучевая терапия нарушает кровоснабжениетканей Гипопаратиреоидизм также относится к осложнениям, которые возможныпосле радикальной ларингофарингэктомии. Закупорка одной или обеих яремныхвен в комбинации с лимфатическим отеком лица может вызвать отек мозга.Расхождение краев раны или некроз трансплантированного лоскута могут привестик обнажению a. carotis, ранее подвергшейся лучевой трапии. Бактериальнаяинфекция и последующий разрыв не являются столь редкими в этой ситуациии должны рассматриваться как ургентный хирургический случай. Другие катастрофическиеосложнения которые могут случиться, — это острая обструкция дыхательныхпутей «следствие гематомы или смещения трахеотомической трубки, трахеобезымяннаяфистула (свищ) или массивное кровотечение. Может также возникнуть гяоточно-кожныйсвищ, лечение которого заключается в трансплантации кожно-мышечного лоскутадля создания хорошо васку-ляризированной ткани.
Губы
Рак губы отмечается гораздо чаще у мужчин,чем у женщин. Плоскоклеточный рак (как наиболее частая гистологическаянаходка) чаще всего располагается на нижней губе. Курение трубки и длительноетермическое повреждение (сигарета) хорошо известны на протяжении длительноговремени как факторы канцерогенеза. Экспозиция выступающей нижней губы квысоким дозам ультрафиолетового излучения также чревата возникновениемзлакачестве иного процесса.
Многие патологические процессы относятсяк хорошо дифференцированной стадии I рака. Метастазы в ЛУ чаще всего располагаютсяв подбородочных и подмандибулярных ЛУ, но встречаются только в 10-15% случаев.Стандартная терапия заключается в хирургическом удалении или лучевой терапиис успехом лечения около 90%.
При хирургическом вмешательстве резекцияосуществляется в пределах четко различимой здоровой ткани. Если ЛУ хорошопальпируются, то удаляются те увеличенные ЛУ, которые располагаются какна той же, так и на другой стороне. Может быть осуществлена пластика сиспользованием ткани другой губы.
Полость рта
Полость рта включает в себя слизистую оболочкущек, дёсны, ретромоляр-ный треугольник, основание (диафрагму) рта и твердоенебо. Канцерогенез в полости рта и естественное развитие последующих заболеванийв целом сходны, независимо от конкретной анатомической зоны.
Слизистая оболочка щек
Слизистая оболочка щек простирается отсоединения с губами до мандибулярноосновного шва и от верхней челюсти донижнечелюстных альвеол с обеих сторон. По отношению ко всем видам ракатканей полости рта злокачественный процесс на слизистой оболочке щек составляетоколо 5% и, как и в’других случаях, среди пациентов преобладают мужчины.Часто к моменту обнаружения заболевание уже далеко продвинулось вперед;наблюдается высокая частота метастазов в ЛУ.
Бородавчатая карцинома — это разновидностьповреждения слизистой оболочки щек, которая выглядит как выступающая впросвет полости рта масса с клеточной гистологией, свидетельствующей озлокачественном процессе, но без инвазивного роста. Такое заболевание болеехарактерно для женщин и может быть связано с инфекцией папилломавирусом.У 40% таких больных могут быть другие проявления инвазивной карциномы втой же полости рта. ;;
Инфильтративная карцинома слизистой оболочкищек в США отмечается чаще у людей, жующих и нюхающих табак. Стандартнымпринято хирургическое удаление опухоли с последующей лучевой терапией илибез нее. Успех сопутствует в 60-75% случаев при.локализованном пррцессеи $25-45% больных при локально-регионарной форме. При реконструкции обширногодефекта поверхности слизистой оболочки щек обычно используют лоскут m.peetoralis major для внутренней выстилки и кожный лоскут с m. deltopectoralisи т. pectoralis для кожного покрытия.
Твердое небо
Твердое небо не является тем местом в полостирта, где чаще всего возникает карцинома. Если здесь развивается опухоль,то она или доброкачественная, или представляет собой злокачественное новообразованиеиз малых слюнных желез. Лечение заключается в хирургическом удаленииопухоли с последующей лучевой терапией или без нее. Вследствие близкогорасположения подлежащей кости лучевая терапия в качестве основного видатерапии вряд ли целесообразна. Метастазы в область шеи отмечаются редко.Образующиеся после лечения дефекты тканей хорошо поддаются зубному протезированию.При обширных дефектах может понадобиться лоскут с m. temporalis.
Диафрагма рта
Основание полости рта напоминает по формеподкову и располагается между языком и язычной поверхностью нижней челюсти.Сосочки, которые позволяют протокам Вартона опорожняться в полость рта,располагаются на передней границе этой зоны. 15% всех видов карцином полостирта расположены здесь. Часто отмечается прямое распространение опухолина шею с образованием двусторонних метастазов в ЛУ. При медиальном ростепервичной опухоли она захватывает вентральную поверхность языка, а прилатеральном росте распространяется на нижнюю челюсть. У многих больныхзаболевание диагностируется в уже далеко зашедшей фазе.
Удаление опухоли, располагающейся на основанииполости рта, часто требует резекции части нижней челюсти с захватом соответствующегоучастка здоровых тканей. Терапевтические дозы лучевой терапии могут вызватьишемический некроз кости нижней челюсти, который с трудом поддается исцелению.При хирургической резекции опухоли комбинация операции с небольшими дозамивспомогательной лучевой терапии служит удачным лечением злокачественнойопухоли в далеко зашедшей фазе. При стадии I выживаемость среди пациентовсоставляет .70-80%, а при стадии III — только 35-45%. При реконструкциилоскут с радиальной поверхности предплечья дает великолепную выстилку дляоперируемой золы с укутыванием нижней челюсти, при этом возможны свободныеДвижения языка и требуемая водонепроницаемость. Вид реконструктивного вмешательствазависит от размеров удаляемого участка нижней челюсти.
Часть языка, располагающаяся в полостирта
После карциномы губы второе место по частотезанимает рак оральной части языка. И в этом случае табак и алкоголь относятсяк наиболее важным причинным факторам. Риск развития данной патологии ещебольше увеличивается у больных с иммуносупрессией независимо от возраста.
Язык представляет собой сложно устроенныймышечный орган, получающий моторную иннервацию от п. hypoglossus. Языксоединяется с подъязычной костью посредством m. hypoglossus, а с вышерасположеннойнижней челюстью — посредством m. genioglossus. На вентральной поверхностиязыка открываются подъязычные протоки. На дорсальной поверхности языкаесть сосочки со специализированными структурами для вкусового восприятия.
Раковая опухоль языка чаще всего располагаетсяв средней трети на латеральной поверхности органа и весьма часто развиваетсябессимптомно. Радиальное распространение опухоли через ткань языка можетпро-исходить в. подслизистом слое на основание языка, а через среднюю линиюоргана или латерально — на основание рта. Односторонние метастазы обнаруживаютсяв подбородочные и подмандибулярные ЛУ. Примерно у 40-60% больных с даннойлокализацией опухоли клинически определяются метастазы на шее. При локальнойфазе болезни пережи-ваемость составляет 70-90%, а при наличии регионарныхметастазов — только 30-40%.
Радикальная терапия карциномы языкаможет быть проведена с использованием как внешнего, так и внутреннего пучкалучевой терапии- Целесообразно внешнее облучение в дозе 6500 сГр, но имплантация«специальных» приспособлений позволяет дозу лучевой нагрузки в 10 000-15000 сГр подать на небольшую площадь, получив максимальный эффект.
Хирургическое вмешательство по поводу карциномыязыка состоит в удалении одним блоком опухоли вместе с участком здоровыхтканей и региональных ЛУ. У многих хирургов возникают сложности при соблюденииусловий оперирования, поэтому обычно после операции проводят курс вспомогательнойлучевой терапии. Резекция опухоли, расположенной у основания языка, можетпредрасположить больного к аспирации и финальной дыхательной недостаточности.Несмотря на эти недостатки, тотальная глосэктомйя (в сочетании с ларингэктомиейили без нее) является оправданной процедурой, независимо от того, является.ди она радикальным или паллиативным вмешательством. Было достигнуто 3-летнеепереживание у 53% больных в одной серии исследований, при этом у 80% изних сохранилась вразумительная речь (если гортань Оставалась интактной),а у 93% больных появилась возможность удовлетворительно питаться per os.
Приемлемого варианта реконструкции языкане существует. Денервация языка при его резекции или повреждение обоихподъязычных нервов делает обычно невозможным дли пациента осуществлятьакт Глотания или внятно говорить. После резекции участка языка задача реконструкциизаключается в том, чтобы оставшаяся порция языка могла свободно двигаться,создавая водонепроницаемый резервуар в полости рта. Оптимальное решениепри пластике может быть достигнуто путем выдвижения вперед задней, мобильной,части языка или помещением назад избыточного, переднего, его участка. Притотальной глосэктомии образующийся дефект включает язык, диафрагму ртаи иногда слизистую оболочку глотки и гортани. Для восстановления целостностиротовой полости обычно требуется значительное количество мягких тканей.Для замещения дна полости рта с успехом может быть использован лоскут m.pectoralis major, а для пластики глотки и узкой щели пищевода может использоватьсясвободный трансплантат подвздошной кишки. Когда в связи с карциномой оральнойчасти языка удаляется участок нижней челюсти, то срочность реконструкцииопределяется тем- фактором, какая часть нижней челюсти резецируется. Резекция:симфиза^ или переднего сегмента нижней челюсти относится к разрушающимактам- и требует немедленной пластики. Для этого могут быть использованытакие великолепные образцы васкуляризованной кости, как участки лопатки,малой берцовой кости, радиуса, гребешка подвздошной кости или os raetatarsurtt.При резекции других участков нижней челюсти реконструкция может быть менеесрочной.
Глотка
Глотка служит продолжением мышечной трубки,которая образует пищеварительный тракт. Она разделяется на три участка,каждый из из которых выполняет несколько отличную от других функцию: носоглотку,ротоглотку и гипоглотку (hypopharynx). Важной характеристикой глотки ‘являетсяее роль в разделении пищеварительного тракта и воздухоносных путей.
В состав глотки входят основание языка,начиная от окруженной сосочками спинки, миндалины, мягкое небо/боковыестенки глотки, задняя стенка глотки. Границы hypopharynx отражают ее анатомическоесоседство с гортанью. Стенка глотки опускается от кончика надгортанникаДО нижней границы перстневидного хряща гортани. Передней границей hypopharynxслужйт слизистая оболочка на участке после перстневидного хряща, а латеральной поверхностью — пазухи слизистой оболочки с боков от гортани,известные как recessus pirifdrmis.
Карцинома, возникающая в области сосрчкрвоговала на основании язы-к’а, обычно .протекает бессимптомно, и диагноз ставитсяна поздней фазе развития болезни. Патология часто пропускается из-за нежеланияврачей, осуществляющих первичную диагностику, сделать напрямую ларингоскб-циюили пропальпировать основание языка. При центральной, лркализации опухолипримерно у 70% больных возникают, метастазы в шейные ЛУ. Кроме эпидермоиднойкарциномы, могут встречаться также опухоли малых слюнных желез. Экзофитный(вовне) рост опухолей (при гистологическом исследовании в них обнаруживаютсяклетки, напоминающие лимфоциты) отмечается из тканей, составляющих лимфоидноекольцо Вальдейера, миндалин, небной поверхности языка и из его основания.Эти лимфрэпителиомы ,ведут себя так же, как и носоглоточные карциномы,и гистологически характеризуются как недифференцированные карциномы с лимфоцитарнойинфильтрацией. Такого типа опухоли (как в,виде первичного узла так и ввиде шейных метастазов в ЛУ) более чувствительны к лучевой терапии, чемразнообразные инфильтративные формы .кератинпродуцирующей плоскоклеточнойкарциномы. При опухолях удовлетворительные локальные результаты при контролеотмечаются у 75% больных. Сопутствующая ае-пирационная пневмония служитопознавательным знаком карциномы основания языка, что объясняется анатомическойблизостью и функциональными взаимоотношениями между основанием языка игортанью {тонкое взаимодействие между подъемом гортани и закрывающим движениемнадгортанника).
Далеко зашедшее заболевание в области дервичнрйопухоли или фаза, когда уже возникают метастазы в ишйные ЛУ, требует хирургическоговмешательства. Если опухоль расположена латерально, то бывает достаточновыполнить парциальную (частичную) глосэктомию. Но поскольку при резекцииоснования языка обычно повреждается подъязычный нерв, после субтотальнойили задней глосэктомии язык вряд ли сможет выполнять свои функции. В соответствиис принципами радикализма может потребоваться проведение тотальной глосэктомиис ларингэктомией или без последней. При комбинации хирургического вмешательствас послеоперационной вспомогательной лучевой терапией у больных с Щ стадиейболезни 5-летний срок переживаемости достижим в 50-60%, случаев.
При реконструкции дефектов тканей, .возникающихпри резекции опухоли на основании языка, нужно стараться закрыть глоткуи полость рта тканями, которые приживутся к слизистой оболочке, поврежденнойкурсом лучевой терапии, или выдержат курс последующей лучевой терапии,а в дальнейшем в функциональном отношении не будут мешать тканям, оставшимсяинтактными после оперативного вмешательства. Важным,соображением являетсятакже окружение гортани такими трансплантированными тканями, которые обладаютчувствительными рецепторами, что относится к необходимым условиям предотвращенияаспирации. Иногда для этой цели могут быть трансплантированы мягкие ткани,но обладающие чувствительной слизистой оболочкой и без сильного ее натяжения,чтобы в будущем не образовались свищи.
Миндалины
Плоскоклеточная карцинома может развитьсяиз ткани миндалин. Будучи частью лимфоидного кольца глотки, миндалины способныдавать рост лимфоэпителиом.ам чаще, чем любой другой участок. Пациентыс опухолью, исходящей из миндалин, попадают под наблюдение врача преимущественнов поздней фазе заболевания. К моменту первичного квалифицированного осмотраметастазы в шейные ЛУ были отмечены у 67% больных. Оценка степени выраженностилокального процесса в случае прогрессирующей опухоли относится к принципиальноважным моментам в принятии решения о планах дальнейшей терапии. Локализацияпока еще местного опухолевого процесса особенно важна, поскольку при проведениилучевой терапии обычной причиной финальной неудачи служит неточность вопределении локализации опухоли. Упомянутая же неточность проистекает изнедооценки размеров первично выявленной опухоли.
Рак глоточной миндалины обычно более чувствителенк лучевой терапии, чем другие первичные плоскоклеточные карциномы,но иной локализации. Традиционным подходом к лечению данной патологии служитназначение основной схемы лучевой терапии в дозе 5500-7000 сГр на первичнуюопухоль и на расположенные с двух сторон шейные лимфатические узлы, дренирующиезону первичного рака. Если же отмечается обширное заболевание на шее илираспространение первичной опухоли на крыло, подлежащую кость или крыловидныемышцы, то тогда для эффективности и безопасности терапии необходима резекцияопухоли, реконструкция и послеоперационная лучевая терапия.
Выбор вида реконструкции при раке миндалинзависит от выраженности роста локальной опухоли и информации об уже проведеннойлучевой терапии. Дефект мягких тканей на боковой стенке глотки, возникшийпосле удаления поверхностной опухоли, может быть легко закрыт кожным трансплантатом,лоскутом m. deltoideus, mm. pectoralis major и minor или свободным кожно-фасциальнымлоскутом. Более выраженные дефекты тканей могут потребовать трансплантациикожно-мышечного лоскута m. pectoralis major на латеральную стенку глотки.
Мягкое небо
Изолированная карцинома мягкого неба встречаетсяредко; такая патология чаще наблюдается в комбинации с другими явными злокачественнымипроцессами или в сочетании с предраковым заболеванием, например., с эритроплакией.Оральная часть мягкого неба чаще всего является местом расположения злокачественнойопухоли. В 50% случаев наблюдаются односторонние метастазы в шейные ЛУ(конкретно в яремные и прилежащие к m. digastricus), билатеральные метастазыотмечаются в 15% случаев.
Лечение карциномы мягкого неба проводитсяпо обычным правилам: небольшие опухоли хорошо поддаются радикальной лучевойтерапии в дозе примерно 6500 сГр, а комбинированная терапия (хирургическаяоперация в сочетании с вспомогательной лучевой терапией) показана для получениядолжного эффекта при больших опухолях. Использование лучевой терапии чрезвычайноважно из-за больших сложностей при реконструкции мягкого неба после радикальноговмешательства.
Hypopharlnx
Hypopharinx состоит из грушевидных синусов,латеральной и задней границ слизистой оболочки гортани и задней стенкиглотки. Опухолевый рост в этой зоне теснейшим образом связан с функциямигортани. В большей степени, чем при росте опухоли грушевидного синуса,вероятность достижения ею Т стадии увеличивается при переходе процессана медиальную стенку или при фиксации голосовых связок. Другим фактором,который необходимо принять в соображение при карциноме hypopharinx, являетсяпереход процесса на шейный отдел пищевода. Такая прогрессирующая фаза развитиялокальной болезни встречается достаточно часто, причем только у 10-15%больных опухоль в hypopharinx локализуется с одной стороны. Даже при опухоляхмалого размера отмечается большая вероятность метастазов в ЛУ. От 50 до60% больных попадают к врачу с пальпируемыми поражениями ЛУ, а у 40% больныхс клинически незатронутыми ЛУ метастазы наблюдаются после пробного хирургическоговмешательства на шее. Отдаленные метастазы в момент первичного осмотраи в ходе терапии обнаруживаются чаще, чем при другой первичной локализацииопухоли.
Поскольку карцинома hypopharinx обычноне может быть обнаружена на ранней фазе развития, то лечение проводят,как правило, комбинированное, включающее хирургическое вмешательство ивспомогательную лучевую терапию. Объем оперативного вмешательства зависитот распространения процесса на гортань. Наиболее часто требуется операция,включающая ларингофарингэктомию с двусторонним удалением ЛУ на шее. Притаком подходе к проблеме переживаемость достигает 20-40%.
Попытка сохранить непрерывность слизистойоболочки на глотке после парциальной ларингофарингэктомии влечет за собойбольшую вероятность возникновения свища. Поэтому при реконструкции предпочтительнееиспользовать свободный аутотрансплантат кишки или кожи. Когда в результатеоперации возникает круговой дефект ткани, то его можно закрыть трансплантациейкожи: для задней стенки новой глотки следует взять превертербральную фасцию,а для замещения 270-градусного циркулярного дефекта и создания глоточнойтрубки следует взять m. pectoralis major с соответствующим участком кожи.
Когда при лечении карциномы глоткитотальная эзофагэктомия составляет часть общего плана терапии, для восстановленияцелостности пищеварительного .канала применяют транспозицию желудка и частитолстой кишки в грудную полость. Подтягивание желудка на сосудистой ножкеиз a. v. gastricae + a. v. gastroepiploecae представляет собой вполне реальнуюметодику, к сожалению, сопровождающуюся летальностью в 10-20%
Хотя накоплен опыт по трансплантации сегментовжелудка, толстой кишки и тощей кишки, но наибольшее количество информациисуществует по пересадке аутотрансплантата именно тощей кишки. Успех приреконструкции с использованием тощей кишки сопутствовал 90% больных. Извсей группы таких пациентов у 80% питание через рот было восстановленополностью.
При плоскоклеточной карциноме шейного отделапищевода попытка реконструктивной операции встречает те же сложности, чтопри операциях на hypopharinx. Локальный процесс может распространитьсяв субслизистом слое, в связи с чем может потребоваться тотальная эзофагэктомия.Лимфатический отток из шейного отдела пищевода больше ориентирован на средостениеи окологлоточные узлы, чем латерально на шею, поэтому для удаления ЛУ необходимдругой-доступ.
Носоглотка
Карцинома носоглотки составляет 0,25% всехслучаев нового заболевания раком в год в США. Однако это заболевание относитсяк эпидемическим в Юго-Восточной Азии, в частности среди населения южногоКитая. Эта патология встречается гораздо реже среди жителей Востока, которыеэмигрировали в Северную Америку.
Носоглотка представляет собой небольшую,похожую на коробку, выстланную слизистой оболочкой, полость, располагающуюсяу основания черепа и содержащую глоточные миндалины, отверстия евстахиевыхтруб и сфеноидальный синус. Опухоль может закрывать отверстия евстахиевыхтруб в хоаны, что ведет к потере слуха,-затруднению носового дыхания илиобструкции носа и носовым кровотечениям. Инфильтрация и эрозия кости восновании черепа с проникновением опухоли в кавернозный синус вызываетпараличи черепно-мозговых нервов. Чаще всего это касается п. abducens,затем п. trigeminus и других нервов, управляющих движением глазных яблок.Наиболее частым симптомом носоглоточной карциномы служит появление (+)массы на шее из-за метастазов.
Компьютерная томография (КТ) помогает очертитьпроникновение опухоли и через параносоглоточную фасциальную пластинку,и в кости черепа в сочетании с отсутствием параличей черепно-мозговых нервов.Прогноз зависит от результатов гистологического исследования. При кератинпродуцирующейплоскоклеточной карциноме отмечается самый низкий процент 5-летней переживаемости.Круглоклеточная карцинома и смешанная некератинпродуцирующая карциномагораздо менее вирулентны.
Лучевая терапия в дозе от 5000 до 8400сГр на первичную опухоль и в дозе 5000-70 000 сГр на обе стороны шеи дает5-летний период переживаемости у 100% больных при стадии I и у 30% больныхпри стадии IV. Суммарная лучевая доза сказывается на выживаемости: прииспользовании доз меньших, чем указанные выше, результаты лечения явнохуже. 62% случаев нарушений черепно-мозговой иннервации могут быть устраненыпри лучевой терапии с общей цифрой 37% выживаемости в данной группе пациентов.Отдаленные метастазы при носоглоточной карциноме встречаются весьма часто,особенно у больных с крупными метастазами на шее. Тем не менее с течениемвремени вспомогательная химиотерапия в целом оказалась не слишком успешной.
Полость носа
Полость носа и придаточные пазухи носаконтактируют со многими канцерогенами из воздуха, однако злокачественныйпроцесс в этой области организма возникает редко. Этот тип карциномы оказалсяэнде-мичным в районах Южной Африки, где нюхательный табак имеет значительноесодержание никеля. У работников деревообрабатывающей промышленности такжеотмечают повышенный риск возникновения адено-карциномы тканей в придаточныхпазухах носа из-за вдыхания ими, древесной пыли. Гистологически чаще всегоэто плоскоклеточная карцинома, хотя в 20% случаев могут быть аденокарцинома,аденоидная кис-тозная карцинома и слизисто-эпидермальная карцинома. Метастазыв ЛУ нехарактерны.
Симптомы достаточно неопределенные, включаютобструкцию носа, локальную боль, носовые кровотечения и отек щеки. Диагнозставится при интраназальной биопсии через расширитель или путем антростомиичерез латеральную носовую стенку или щечно-губную борозду. Синусы в верхнейчелюсти в большинстве случаев служат локусами, откуда исходит обсуждаемаяопухоль.
Лечение опухолей, происходящих изпараназальных синусов, осуществляют комбинацией лучевой терапии и хирургическоговмешательства. Лучевая терапия per se дает слабый паллиативный результати неприемлемо низкий уровень выживаемости. Обычной методикой является предоперационнаялучевая нагрузка в дозе 6000 сГр в комбинации с радикальным хирургическимвмешательством, что дает 3-летний период выживаемости примерно у 10-30%больных.
При хирургическом вмешательстве одним блокомудаляют пораженный синус и окружающие, вовлеченные в процесс, ткани. Тотальнаямак-силэктомия с или без эвисцерации содержимого орбиты может потребоватьсядля соблюдения принципа радикальности. Черепно-лицевая техника операцииувеличила возможности хирургов по безопасному устранению опухоли из этмоидальногои других параназальных синусов, что увеличило вероятность 5-летнего срокавыживаемости примерно до 60%.
Реконструкция послеоперационного дефектатканей, которые до этого были облучены, весьма трудная задача. Небольшиедефекты могут быть закрыты протезами зубов или носа. Большие по размерамдефекты тем не менее требуют реконструкции в трех измерениях со свободнойпластикой тканями.
Гортань
Гортань разделяется на три анатомическиечасти: 1) часть, располагающаяся над голосовой щелью, от надгортанникадо желудочков гортани; 2) часть с голосовой щелью, включающая истинныеголосовые связки и переднюю комиссуру; 3) часть под голосовой щелью, окруженнаяперстневидным хря-щем. Карцинома гортани является самой частой формой злокачественнойопухоли в верхней части аэропищеварительноготракта. В США в год отмечается около 10 000 новых случаев такой опухоли.
Риск развития рака гортани находится впрямой зависимости от количества выкуренного табака, в меньшей степениот количества выпитого алкоголя. Преклонный возраст также служит факторомриска. У чернокожих пациентов риск возникновения заболевания в более раннемвозрасте выше. К факторам риска относятся также условия, при которых человеквдыхает асбестовую, никелевую и древесную пыль. Взаимосвязь между папилломамии этиологией рака гортани остается неясной.
У пациентов с карциномой средней частигортани чаще всего заболевание можно обнаружить на ранней фазе. Симптоматика:охриплость голоса, другие его изменения, покалывание в горле, кашель. Приобследовании необходимо сделать непрямую ларингоскопию и физикаль-ный осмотршеи, расположения опухоли и ее размеров, ограничена ли она пределами гортаниили выходит за ее границы — все это предельно важно. Подвижность голосовыхсвязок также относится к критическим факторам, поскольку свидетельствуето проникновении опухоли в глубокие структуры гортани. КТ и МР-томографияслужат полезными методами исследования для доказательства инфильтрацииопухоли в щитовидную железу. Биопсия может быть сделана с использованиемжесткого ларингоскопа, чтобы создалось четкое впечатление о распространенностиопухоли.
У пациентов с карциномой верхней третигортани’ заболевание обычно обнаруживается уже в далеко зашедшей фазе.Часто наблюдаются микрометастазы, хотя клинически ткани шеи выглядят интактными.У пациентов, не получивших адекватного первичного лечения по поводу верхнегортаннойкарциномы, отмечается более выраженная тенденция к распространению процессана шею и развитию отдаленных метастазов, чем к рецидиву в области первичногоочага. Опухоли данной локализации, как правило, протекают безболезненно.Когда размеры опухоли выходят за пределы голосовой щели, в симптоматикеболезни появляются новые агрессивные черты. При расположении опухоли вобласти голосовых связок симптоматика появляется весьма рано, что делаетих легче исправимыми, причем требуется использование менее радикальныхметодов лечения. Слабая вероятность появления значимой клиники или наличиемикрометастазов в ЛУ делает более вероятной ситуацию, когда опухоль в областиголосовых связок можно будет устранить, используя менее радикальные методылечения.
Карцинома, располагающаяся ниже голосовыхсвязок, встречается редко, составляя 1-2% от всех случаев карциномы гортани.Она имеет тенденцию распространяться в подслизистом слое вниз на трахею,и у пациентов часто обнаруживается уже далеко зашедший локальный процесс.Метастазы на шее не типичны. Здесь необходима радикальная комбинированнаятерапия: хирургическое вмешательство и лучева.я терапия. Важные факторывыживаемости больного — наличие метастазов в ЛУ, развернутая локальнаякартина болезни, фиксация тканей в области
голосовых связок, демонстративность гистологическойкартины, изъязвление, мужской пол.
При раке, располагающемся в области голосовойщели, лучевая терапия служит методом выбора при максимально раннем выявленииплоскоклеточной карциномы. Стандартная лучевая терапия включаетсуммарную дозу в 6000 сГр в течение 6 нед. При Т, карциноме ее эффект составляет80-90%, а при опухоли Т2 он равен 70-90%. При более выраженнойболезни также может быть проведена стандартная радиационная терапия в дозе6500-7700 сГр. Многим из этих больных показано также хирургическое вмешательство.Лучевая терапия столь высокими дозами сопровождается существенными осложнениями,включающими отек гортани, йекроз ее хрящей. При раннем поражении голосовойщели, когда затронуты голосовые связки, но процесс не распространился напереднюю или заднюю комиссуру, можно применить метод обнажения голосовыхсвязок. При Т, стадии более крупной по размерам опухоли, но затрагивающейтолько одну связку, можно использовать методику кордэктомии (удаление голосовойсвязки), в этом случае доступ к гортани более широкий, чем при эндоскопии.
Рациональной терапией при раке, когда опухольпересекает анатомические границы (верхняя треть, средняя треть гортани),служит тотальная ларингэктомия. Кроме того, показано радикальное или модифицированноерадикальное удаление шейных ЛУ в зависимости от наличия пальпируемых ЛУна шее или только при подозрении на метастазы. Наиболее правильный критерийлокального контроля — принцип удаления опухоли в пределах здоровых тканей.При выполнении тотальной ларингэктомии как окончательного метода леченияпри уже развитой форме болезни 5-летний срок выживания достижим для 60%больных со стадией Т3 и для 50% больных со стадией Т4.
Сохранение способности говорить у пациентадостигается двумя путями: щадящим оперативным вмешательством, т. е. удалениемтолько части гортани, или реконструкцией голосового аппарата после тотальнойларингэктомии. Опухоли, затрагивающие только одну часть гортани, могутбыть удалены с сохранением расположенных позади тканей, в результате чегоостается подобие речи за счет верхней части голосового аппарата. Щадящеевмешательство эффективно у больных, если опухоль по размерам менее 3 см,голосовые связки подвижны и возможен захват 5 мм здоровых тканей. Крометого, следует сохранить подвижность языка, и опухоль не должна проникатьв ткань хряща и предсвязочное пространство.
Восстановление речевого аппарата послеоперации по удалению гортани — весьма сложная проблема. Только у 25-45%больных с удаленной гортанью возможно воспроизведение речи с помощью пищевода.Неспособность изгонять воздух из желудка и другие физиологические причиныобъясняют невозможность говорить таким образом. Механические устройства,вводимые в дыхательные пути, в большинстве случаев малоэффективны. Наружныевибраторы позволяют воссоздать вразумительную речь, но на непродолжительныйсрок. Были сделаны различные попытки создать новую гортань. Простое трахеопищеводноеточечное соустье может функционировать благодаря небольшой трубочке, котораяпозволяет воздуху из лёгких попадать в пищевод и далее в глотку, а в конечномитоге звучание создается за счет движений слизистой оболочки щек, губ иязыка. Такой метод позволяет воссоздать быструю речь у 75% больных с небольшимриском аспирации. Попытки трансплантации гортани пока не увенчались успехом,но исследования продолжаются.
К осложнениям ларингэктомии следует отнестиобразование глоточно-кожного свища, регургитацию кислого содержимого желудкаи пищи, стеноз. Эти осложнения частично связаны с уже проведенной лучевойтерапией, дефицитом питания и клеточным иммунодефицитом.
Параганглиомы или хемодектомы — это опухоли,располагающиеся на голове и шее и происходящие из нервных гребешковых клеток,которые гистологически напоминают свои аналоги в надпочечниках — фео-хромоцитомы.В зависимости от локализации они классифицируются так: каротидное, яремное,вагальное, орбитальное и гортанное тельца. Хотя эти, расположенные вненадпочечников, параганглиозные клетки и содержат небольшое количество катехоламинов,для них нетипично продуцировать Катехоламины в сколько-нибудь значимыхколичествах. Наиболее часто встречающимся типом Параганглиомы являетсяопухоль каротидного тельца. Обычно она выглядит как опухоль на шее безкаких-либо дополнительных симптомов. Только 6% этих опухолей относятсяк злокачественным. Параганглиомы хорошо васкуляризированы и при ангиографиивыглядят весьма специфически. При лечении необходимо полное удалениеопухоли, которая располагается под адвентицией артерии.
ВИЧ-инфекция вызывает множество патологическихотклонений в области головы и шеи как опухолевых, так и неопухолевых. Из-заиммуносу-прессии условно-патогенные микробы вызывают серьезную патологию.Одним из ранних проявлений СПИДа может быть кандидоз в полости рта.Из-за вирусной инфекции herpes simplex возможно болезненное изъязвлениегуб, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Инфекция, вызванная вирусомветряной оспы (zoster), — болезненный синдром и распространяется по черепно-мозговойпаре.
Волосатая лейкоплакия в полостирта сходна с лейкоплакией у хронических курильщиков, но чаще обнаруживаетсяна боковой поверхности языка. Такое повреждение может быть ранним признакомВИЧ-инфекции и являться опять-таки проявлением сниженной иммунной защиты.
Лимфопролиферативные расстройствахарактерны для СПИДа, а клинические проявления часто обнаруживаются наголове и шее. Сообщается о вторичном нарушении дыхания в носоглотке из-загиперплазии лимфо-идного кольца. Лимфаденопатия на шее часто может бытьчастью клинического симптомокомплекса, характерного для СПИДа. Злокачественныелимфомы, чаще всего состоящие из В-клеток, также могут быть упомянуты врамках обсуждаемой темы; по частоте они стоят на втором месте после саркомыКапоши. Лимфома из Т-клеток также может встречаться, но вероятностьэтого существенно ниже. Если патология достаточно хорошо локализована,то лучевая терапия может быть вполне эффективной. Системная химиотерапияс использованием нескольких препаратов также может быть эффективной, ноона увеличивает риск возникновения диссеминированной инфекции у больного,уже находящегося в иммуно-супрессивном состоянии.
При СПИДе саркома Капоши являетсянаиболее часто встречающейся злокачественной опухолью. Оральная форма саркомыКапоши чаще всего располагается на небе. Обычно опухоль множественная.Она может развиваться и метастазировать в шейные ЛУ или слюнные железы.Опухоль первоначально выглядит как плоское пятно с окраской от синего дофиолетового цвета и может выглядеть как подслизистая гематома, возникшаяиз-за травмы. Далее по мере роста она становится узловатой. Монотерапиявинбластином или VP16, а также интерфероном-а используется при системномвведении или в виде инъекций в ткань опухоли как стандартная схема терапиисаркомы Капоши полости рта.
Плоскоклеточная (сквамозноклеточная)карцинома проявляется у ВИЧ-инфицированного пациента в раннем возрасте,и в данном случае обычные факторы (курение, алкоголь) не имеют значения.Вероятно, эта ситуация сходна с другим вариантом иммунодефицита, когдапациенту осуществляют (или он уже перенес) трансплантацию органа. Среднийвозраст, когда у больных обычно отмечают клеточную карциному полости рта,32 года. Клиническое течение опухоли, пожалуй, менее агрессивное.
Анатомия. Большие слюнные железы — этопара симметрично расположенных околоушных, «убмандибулярных и подъязычныхжелез, которые выделяют слюну в полость рта через протоки Стенона и Вартона,а также через большое количество маленьких отверстий, открывающихся наосновании рта. Нормальный объем секреции слюны у здорового взрослого мужчинысоставляет около 1000-1500 мл/сут в основном в виде серозного секрета изоколоушных и поднижнечелюстных желез. Также в состав слюны входят иммуноглобулиныA, G и М, альбумин, лизоцим и другие ферменты. Помимо смазывающих, скользящихсвойств, которые позволяют пище легко проходить через полость рта, слюнаобладает антибактериальными и антивирусными свойствами, что защищает мягкиеткани полости рта и зубы.
Заушная железа расположена позади местасоединения нижней челюсти и m. pterygoideus и простирается в околоушнойобласти вниз вплоть до угла нижней челюсти. Медиальный край околоушнойжелезы обычно расположен над m. masseter и достигает вертикальной ветвинижней челюсти. Железа разделяется на две части (глубокую и поверхностную)за счет п. faclalis, который выходит из foramen stylomastoideus, 70% массыоколоушной железы лежит поверхностно по отношению к плоскости, в которойнаходится п. facialls, Проток Стенона, проток околоушной железы, складываетсяиз нескольких больших внутридольковых протоков и проходит вместе с щечнойветвью п. facialls. Последняя проникает в полость рта рядом со 2-м верхнечелюстныммоляром.
N. facialis осуществляет моторную иннервациюмимической мускулатуры. После прободения околоушной железы п. facialisраспадается на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь обычно включает височную,скуловую и щечную порции. Нижняя ветвь разделяется на краевую, нижнечелюстнуюи шейную части.
Поднижнечелюстная слюнная железа располагаетсяпод m. platysma и окружена передним и задним брюшком т. digastricus и нижнейчелюстью. Проток Вартона выносит секрет поднижнечелюстной железы в полостьрта.
Подъязычные слюнные железы лежат сразупод слизистой оболочкой на диафрагме рта. Они тесно связаны с a. lingualisи освобождают свой секрет в полость рта через многочисленные отверстия.
Воспалительные нарушения. Воспаление слюннойжелезы обычно выглядит как диффузное увеличение ее в размерах или уплотнение.Бактериальная инфекция возникает в результате непроходимости протокажелезы и проникновения инфекции ретроградно из резервуара бактерий полостирта. Острый бактериальный паротит может отмечаться у пожилого больногов послеоперационном периоде при появлении симптомов общей дегидратацииорганизма, и обычно вызывается Staphitococcus aureus. Обычно успехдостигается при регидратации больного и назначении антибактериальной терапии.Вирус, вызывающий эпидемический паротит, вирус коксаки и энтеровирусы такжемогут вызвать острый паротит. При туберкулезе, актиномикозе и феллинозе(болезнь кошачьей царапины) может отмечаться увеличение слюнной железыили рядом расположенных ЛУ. Такая системная патология, как саркоидоз, ^синдромШёгрена (Sjogren) и цирроз с недостаточностью печени, может сопровождатьсяувеличением слюнных желез.
Опухоли. Из всех опухолей слюнных желез70% локализовано в околоушной железе. Из всех опухолей околоушной железы70% относятся к доброкачественным, а из доброкачественных опухолей 70%— к полиморфным аденомам. Полиморфная аденома является продуктомпролиферации элителиальных и миоэпителиальных клеток протоков. Одновременнов образовании опухоли участвуют и стромальные элементы. Эти опухоли могутдостигать крупных размеров без появления симптомов патологии п. facialis.Полиморфная аденома обычно выглядит как солитарная безболезненная опухоль,расположенная в поверхностной дольке околоушной железы. Злокачественноеперерождение полиморфной аденомы происходит в 2-10% случаев. Вторая пораспространенности доброкачественная опухоль околоушной железы — это папиллярнаялимфоматозная кист-аденома, которая гораздо чаще встречается у мужчин.Эта опухоль обычно располагается в хвосте околоушной железы и гистологическирассматривается как лимфоцитарный инфильтрат с кистозной эпителиальнойинфильтрацией. В 10% случаев отмечается двусторонняя и полицентрическаялокализация опухолей.
Злокачественная опухоль слюнной железыпочти всегда выглядит как дискретная (состоящая из нескольких фрагментов)масса. При злокачественном росте боль отмечается в 20% случаев. Другиесимптомы — ощущение ползания мурашек, нарушение иннервации п. facialisили полный парез нерва. Паралич п. facialis почти никогда не бывает при.доброкачественной опухоли и считается вполне возможным при злокачественнойопухоли. Риск появления клинических или субклинических метастазов в шейныеЛУ зависит от результатов гистологического исследования и степени дифференцировкипервичной опухоли. Высоко дифференцированная слизисто-эпидермоидная карцинома,аденокарцинома и плоскоклеточная карцинома обладают высоким риском метастазирования,в то время как аденоидные кистозные опухоли и низкодифференцированные слизистыеэпидермальные и плоскоклеточные карциномы дают низкий риск метастазирования.В целом 20% опухолей .околоушной железы злокачественные.
Диагностика. Обнаружение дискретной массыв слюнной железе следует расценить как подозрение на злокачественный рост.Анамнез и результаты физикального обследования дают важную информацию отом, не является ли опухоль слюнной железы злокачественной. Полное исчезновениеопухоли после 10-дневного курса терапии ясно говорит- о воспалении и свидетельствуетоб адекватном терапевтическом подходе. Для планирования хирургическоговмешательства может быть полезна аспирация содержимого опухоли иглой. Максимальнополную анатомическую информацию о размерах опухоли и ее пенетрации даетМР-томогра-фия. При сиалографии (инъекция контрастного вещества в вартоновили стенонов протоки) можно с успехом отличить хронический стеноз протоков,связанный с доброкачественной лимфоэпителиальной опухолью, от простой обструкции»протоков камнями. 80% камней в протоках околоушных Желез не контрастируютсяпри рентгеновском исследовании, 80% камней в протоках субмандибулярныхслюнных желез рентгенокон-трастны.
Лечение. Хирургический доступ к опухолислюнной железы определяется после того, как становится ясно, злокачественнаяона или нет. Главной проблемой является наличие п. facialis в ткани слюннойжелезы. Если нет признаков вовлечения нерва в патологический процесс, тоопухоль можно удалить при поверхностной лобэктомии с сохранением нерва.Если опухоль злокачественная, то показана тотальная паротидэктомия с сохранениемнерва, хотя это и очень скрупулезная процедура. При вовлечении в процессвсего нерва или его ветви показано его удаление. Восстановление непрерывностинервного ствола путем наложения специального шва поможет избежать параличап. facialis в дальнейшем. Если клиническое обследование в сочетании с аспирациейиглой или без последней не дает четкого представления о диагнозе, то приповерхностной лобэктомии нужно сделать биопсию. Доброкачественная опухольможет быть удалена в пределах тканей, не вызывающих сомнения, путем простойповерхностной лобэктомии. При вовлечении в процесс глубокой доли требуетсявыполнить тотальную лобэктомию.
Выбор терапии, применяемой в отношениирегиональных ЛУ, зависит от результатов гистологии и степени дифференцировкиопухоли. Если клинически шейные ЛУ вовлечены в процесс, то тогда их нужноубрать хирургическим путем. Частичное или профилактическое удаление ЛУна шее в данном случае требуется не так часто, как при других злокачественныхопухолях, располагающихся на голове и шее. Высокодифференцированный слизистыйэпидермоид или плоскоклеточная карцинома, а также высокодифференцированнаяаденокарцинома относятся к исключениям, при которых требуется удалениеЛУ на шее с одной стороны.
Вновь назначенная вспомогательная химиотерапияили просто вспомогательная химиотерапия могут быть полезны при раке слюнныхжелез. Следует сказать, что лучевая терапия в послеоперационном периодетакже эффективна. К зонам облучения нужно отнести область оперативноговмешательства, овальные отверстия, основание черепа и одну сторону шеи.
Кистозная карцинома — самая частая злокачественнаягистологическая находка, располагающаяся в субмандибулярной слюнной железе,а самой частой доброкачественной опухолью данной железы служит полиморфнаяаденома. При указанных, не слишком часто встречающихся, злокачественныхопухолях эффективной оказалась вспомогательная послеоперационная лучеваятерапия.
Опухоли малых слюнных желез (доброкачественныеили злокачественные) чаще всего локализованы в мягком и твердом небе. Выглядятони как расположенная под слизистой оболочкой масса, порой изъязвленная.Полиморфная аденома — самая распространенная доброкачественная опухоль,а слизистый эпидермоид и аденоидная кистокарцинома — самые распространенныезлокачественные опухоли. Лечение заключается в проведении широкойлокальной резекции опухоли с подлежащей костью в сочетании с вспомогательнойлучевой терапией, если злокачественная опухоль весьма внушительна. Метастазыв лимфатические узлы встречаются редко.