Авторы: Тимофеев С.В., Козлов Н.А.
Внедрение современных технологий в ветеринарную и медицинскую визуализацию постепенно вытесняет инвазивные диагностические манипуляции. Новые менее агрессивные методы исследования позволяют достичь хорошего качества изображения без ущерба для информативности. Эта тенденция справедлива и при обследовании больных животных с травмами или дегенеративными изменениями позвоночника.
Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии и МРТ существенно расширило возможности диагностики различных поражений позвоночника и спинного мозга. Слово "томография" произошло от греческих слов "томос", что означает слой или срез и "графия", означает отображать.
Компьютерная томография позволяет получить поперечное изображение позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры, а также выявить незначительные различия в плотности нормальных и патологических изменений тканей.
В данной статье я несколько подробнее рассмотрю КТ, и несколько случаев МРИ.
Объемное спиральное сканирование – высшее достижение компьютерной томографии. Оно позволяет провести сканирование без пропусков по всему телу за кратчайшее время и представляет новые существенные преимущества при проведении диагностики.
Исследования проводились на компьютерном томографе Siemens SOMATOM Emotion Duo, томографе Маркони (1,5Т), томографе Bruker Tomikon S 50 (0.5 T ).
В своей работе мы, в некоторых случаях, проводили компьютерную миелографию, объединяющую преимущества двух по-своему важных методик миелографии и КТ.
На основании литературных данных и собственных исследований мы определяем следующие показания и противопоказания к проведению КТ.
КТ-миелография позволяет чётко определить взаимоотношение дегенеретивно изменённых дисков, дурального мешка и спинного мозга. При этом, как и при традиционной миелографии, возможно определение блока циркуляции ликвора.
Техника проведения спиральной КТ с контрастированием: премедикация, нейролептанальгезия, субарахноидальное окципитальное или люмбальное введение контрастного вещества (омнипак-240 или омнипак-300).
Через 15-30 мин после введения контрастного вещества, проводится КТ.
К сожалению мы не имели возможности дополнительно проводить исследование затылочно-атлантной зоны для исключения мальформаций Арнольда-Киари (т.е. «вклинивание» продолговатого мозга и мозжечка в затылочное отверстие). Хотя подобное исследование целесообразно проводить перед введением контрастного вещества в большую цистерну.
В идеале алгоритм проведения КТ-миелографии, должен выглядеть так: КТ области затылка и атланта, введение контраста, КТ-миелография.
Рассмотрим несколько примеров.
СПИРАЛЬНАЯ КТ С МИЕЛОГРАФИЕЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Такса – Дези, сука, 4 лет Контраст вводился в «большую цистерну».
Клинически у собаки параплегия тазовых конечностей. На обеих конечностях седалищный рефлекс проявляется слабо, коленный рефлекс отсутствует. В области Т13- L 3 рефлекс панникулита усилен.
На серии КТ срезов получены изображения позвонков и межпозвонковых дисков на уровне Th5-L5.
Травматических повреждений исследованных позвонков не выявлено. На уровне L1-L2 определяется дорсомедиальная протрузия диска до 3 мм в просвет спинномозгового канала и распространение фрагмента диска вниз вдоль эпидурального пространства кзади от тела L-1 позвонка на 4 мм. Ширина просвета спинномозгового канала на этом уровне 5мм. Спинной мозг компримирован. На этом же уровне L1-L2 определяется блок контраста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки вентромедиальной грыжи диска на уровне L1-L2. Что было подтверждено во время оперативного вмешательства.
СПИРАЛЬНАЯ КТ С МИЕЛОГРАФИЕЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Такса Нюра, сука, 5 лет Контраст вводился в «большую цистерну».
На серии КТ сканов с дальнейшей 3 D реконструкцией получены изображения нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника на уровне Т h 10- L 4. В проекции межпозвонкового отверстия и на уровне межпозвонкового диска Т h 11-Т h 12 справа определяется неправильно округлой формы образование неоднородной мягкотканой структуры (25-30едН), с четкими ровными контурами, размером 14х9х10мм, которое распространяется в просвет спинномозгового канала и комремирует спинной мозг. На этом же уровне Т h 11-Т h 12 определяется блок ликворного пространства. Костных деструктивных изменений исследованных позвонков не выявлено.
Заключение: КТ признаки доброкачественного образования корешка спинного мозга на уровне Т h 11-Т h 12 справа (вероятно невринома).
Следует отметить, что боковая томограмма по распространению контраста в позвоночном канале позволяет точнее определить зону интереса поперечного сканирования.
На поперечных срезах четко визуализируются наружные контуры спинного мозга и внутренние эпидуральной жировой клетчатки, отделенные друг от друга гиперденсивной усиленной спинномозговой жидкостью.
При наличии выпячиваний межпозвонковых дисков удается четко определяются их контуры, деформации эпидуральной жировой клетчатки и субдурального пространства. В случаях, когда грыжа диска глубоко вдается в позвоночный канал, КТ-миелография убедительно доказывает компрессию спинного мозга. При этом между диском и спинным мозгом визуализируется дефект эпидуральной жировой клетчатки и субдурального пространства и дорсальное смещение спинного мозга. Введение контрастного вещества помогает отличить свободный фрагмент секвестрированной грыжи межпозвонкового диска от таких аномалий, как расширенная оболочка спинального корешка или объединенный спинальный корешок.
СПИРАЛЬНАЯ КТ ШЕЙНОГО И ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Котенок, Барсик, 5 мес.
Клинически у котенка параплегия тазовых конечностей. На обеих конечностях седалищный и коленный рефлексы проявляется слабо. В области Тh9-Тh11 рефлекс панникулита усилен. Глубокая болевая чувствительность сохранена.
На серии КТ срезов, с 3D реконструкцией, получены изображения позвонков и межпозвонковых дисков на уровне С3-L5. Определяется перелом тела Th12. Ось позвоночника на этом уровне образует «ступеньку».
СПИРАЛЬНАЯ КТ С МИЕЛОГРАФИЕЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Собака Жуля. Возраст 9 лет. Беспородная. Контраст вводился на уровне L 5- L 6.
Параплегия тазовых конечностей. Глубокая чувствительность на тазовых конечностях присутствует. Панникулит проявляется слабо. Седалищный рефлекс в норме. Коленный снижен. Хвостом виляет. На уровне L 5- L 6 определяется дефект заполнения контрастом субарахноидального пространства размером 15 х6 мм с четкими неровными контурами. Замыкательные пластинки исследованных пространств склерозированы, образуются остеофиты. Обызвествление вентральной продольной связки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки травматической вентромедиальной грыжи диска на уровне L5-L6.
Несмотря на большое количество плюсов у КТ-миелографии есть свои отрицательные стороны. К недостаткам рассматриваемой методики следует отнести прежде всего инвазивность. Возможны осложнения и побочные реакции, заставляющие в ряде случаев отказаться от КТ-миелографии в пользу МРТ. К ним относятся: аллергическая реакция на контрастное вещество различной выраженности и степени тяжести, неврологические расстройства у больных с блоком циркуляции спинномозговой жидкости, постпункционныи менингизм, риск повреждения продолговатого мозга при субокципитальной пункции.
Однако в ряде случаев обычного миелографического исследования оказывается вполне достаточно.
Котенок, Самурай, 4 мес.
Вялая тетраплегия. На левой грудной конечности отсутствует глубокая болевая чувствительность, на остальных конечностях сохранена. Рефлекс панникулита снижен. Интраоперационно, в области травмы, субарахноидально, вводился нейрогель. После операции в течении 2 недель отмечалось полное восстановление функциональной активности животного.
Магнитно-резонансная томография
МР-томография — исключительно ценный метод исследования. Он позволяет получать изображение тонких слоев тела в любом сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях. Большинство современных МР-томографов «настроено» на регистрацию радиосигналов ядер водорода, находящихся в тканевой жидкости или жировой ткани. Поэтому МР-томограмма представляет собой картину пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода. Абсолютное противопоказание к проведению МР-исследования наличие в теле животного каких-либо металлоконструкций.
На МР-томограммах лучше, чем на компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, структуры спинного мозга.
Ротвейлер, кобель 4 года, кличка Рэм.
Клинически у животного обнаруживалась боль при движениях связанных с экстензией грудного отдела позвоночника. Рефлекс панникулита усилен в области Т3-Т5.
На Т2-взвешенных томограммах пораженные позвонки становятся более яркими по сравнению с расположенными по соседству. Ткань диска имеет типично высокий сигнал в этом режиме. Если сагиттальные срезы демонстрируют протяженность поражения, то на аксиальных и фронтальных томаграммах лучше оцениваются вовлечения в процесс паравертебральных тканей.
Бернский Зенненхунд, кобель 2 года, кличка Красс.
Проводилась миелография поясничного отдела позвоночника. Получены Т1 и Т2-взвешенные изображения нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях, включая МР-миелографический режим высокого разрешения.
Структура позвонков не изменена. Сигнал межпозвоночных дисков на Т2 взвешенных изображениях равномерно высокий, высота дисков не изменена. Имеется дорсальная циркулярная протрузия Th6-7 диска на 1,5-2 мм в позвоночный канал без заметной деформации дурального мешка.
Имеется задняя циркулярная грыжа Th7-8 диска на 2-3 мм в позвоночный канал, распространяющаяся в вертикальном направлении на 7-8 мм и вызывающая деформацию вентрального контура дурального мешка.
Имеется задняя циркулярная грыжа Th8-9 диска на 3-4 мм в позвоночный канал с латерализацией влево, распространяющаяся в вертикальном направлении на 11 мм и вызывающая сдавление дурального мешка. На уровне Th8-9 позвоночных сегментов в позвоночном канале слева на МРмиелографическом режиме выявляется скопление ликвороподобной жидкости с неровными границами, размерами до 6х8 мм в аксиальной проекции. Данное скопление, по всей вероятности, непосредственно соединяется с ликворным пространством спинного мозга
МРТ признаков наличия грыж дисков в поясничном отделе не отмечается. Видимый спинной мозг обычной ширины с четкими ровными контурами, патологических изменений сигнала от его паренхимы не отмечается.
Заключение:
Умеренно выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в
грудном отделе позвоночника с задней циркулярной протрузией Th6-7 диска. Задние циркулярные грыжи Th7-8 и Th8-9 дисков с компрессией дурального мешка. Псевдоменингоцеле на уровне Th8-9 позвоночных сегментов слева Можно предположить интрадуральное проникновение грыжи Th8-9 диска.
Заключение
Успехи в области лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений и травм позвоночника неразрывно связаны с внедрением таких новых методов, как МРИ и КТ. В первую очередь это касается возможности определения показаний к оперативному лечению. Хирургическое пособие для многих больных с грыжами межпозвонковых дисков является единственной возможностью выздоровления. КТ имеет также большое значение в оценке послеоперационных изменений и осложнений. КТ позволяет различить деформации дисков по их локализации, форме, размерам и срокам возникновения. Она помогает уточнить патогенез развития дискорадикулярного конфликта, выявить основной фактор компрессии корешка. Эти преимущества методики находят безусловное отражение в подходах консервативного лечения и реабилитации таких пациентов.
Преимущества МРТ в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний позвоночника более строго очертили рамки использования КТ. Тем не менее, КТ не потеряла своего значения в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Ее эффективность в первую очередь зависит от соблюдения алгоритма и методики исследования. Правильность интерпретации выявленных морфологических изменений определяется пониманием роли различных форм деформаций межпозвонковых дисков.
МРТ позволяет выявлять поражение спинномозговых корешков и ганглиев в области межпозвонкового отверстия благодаря возможности полипроекционного исследования. Учитывая безвредность данного метода, возможен практически любой объем исследования позвоночника.
Однако имеются определенные недостатки и у МРТ. МР-изображения нередко выглядят более благополучными по сравнению с КТ вследствие плохой визуализации костных изменений и обызвествлений мягких тканей. Кроме того, КТ в сравнении с МРТ позволяет лучше изучить выраженность артроза суставов позвоночника.
Современные методы визуализации, позволяют выявить различные патологии и определить адекватную тактику лечения.