Центральное венозное давление

Центральное венозное давление — гидростатическое давление в той части краниальной полой вены, которая находится в грудной полости. Считается, что оно равно давлению крови в правом предсердии. На этом основании центральное венозное давление можно рассматривать в качестве показателя, непосредственно характеризующего сердечную преднагрузку (индикатор волемии) и косвенно — величину нагнетательной функции сердца (сердечного выброса).

ПОКАЗАНИЯ

Определение центрального венозного давления пригодно для мониторинга эффективности жидкостной терапии, проводимой пациентам, находящимся в критическом состоянии. Оно позволяет выявлять гиповолемию и гиперволемию, что очень важно при шоке, а также болезнях сердца и почек (почечной недостаточности, сопровождающейся олигоанурией).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

У кошек и собак нормальная величина центрального венозного давления колеблется от 0 до 10 см водяного столба (почти всегда этот показатель равен 1-6 см водяного столба).

Хотя центральное венозное давление в первую очередь служит показателем волемического статуса, тем не менее, по нему можно судить и о ряде других важных особенностей клинического состояния пациента. Величина центрального венозного давления зависит от объема циркулирующей крови, функционального состояния сердца, тонуса вен и давления в грудной полости. Его снижение почти всегда бывает вызвано гиповолемией (особенно, если центральное венозное давление опускается ниже 0 см водяного столба). Однако это может происходить и по другим причинам (см. таблицу 2).

Таблица 2. Интерпретация результатов определения центрального венозного давления

Тест на толерантность предоставляет много полезной информации относительно волемического статуса. Он основан на струйном (в течение 5-10 минут) внутривенном введении пациенту 15-20 мл/кг массы тела изотонического раствора кристаллоида (или коллоида в дозе 5 мл/кг массы тела) с последующим наблюдением за изменением центрального венозного давления:

• если центральное венозное давление медленно возрастает приблизительно до уровня 3-5 см водяного столба и такое повышение остается стабильным на протяжении приблизительно 15-20 минут, а затем данный показатель возвращается до исходного уровня, волемический статус (как и функция сердца) находится в пределах нормы. В такой ситуации нет необходимости продолжать жидкостную терапию;
• если центральное венозное давление повышается, но к исходному уровню возвращается значительно медленнее (дольше 30 минут), это говорит о гиперволемии. Жидкостную терапию следует прекратить;
• если центральное венозное давление после внутривенного введения раствора кристаллоида повышается медленно, а затем возвращается к исходному уровню очень быстро (менее чем за 15 минут), это свидетельствует о гиповолемии. Жидкостную терапию следует продолжить;
• если центральное венозное давление повысилось очень сильно (выше 4 см водяного столба) и сохраняется на таком уровне длительное время (более 30 минут), то возникает подозрение на наличие у пациента сердечной недостаточности и гиперволемии. В такой ситуации продолжать жидкостную терапию больше нельзя.

Однако, несмотря на практическую ценность этого теста, на основании одной только величины центрального венозного давления нельзя объективно судить о волемическом статусе и уровне перфузии. Для этого необходимо также учитывать другие показатели, характеризующие волемию/кровообращение. На величину венозного кровяного давления оказывают влияние многие факторы. Поэтому при оценке эффективности жидкостной терапии необходимо учитывать не столько абсолютную величину центрального венозного давления, сколько направление и динамику его изменения. Цель, стоящая перед ветеринарным врачом, — не восстановление центрального венозного давления до какого-то определенного уровня, а нормализация данного показателя посредством доведения его до базовых значений.

ТЕХНИКА

Техника определения центрального венозного давления очень проста. Для этого катетер, который при необходимости в дальнейшем можно будет использовать для проведения жидкостной терапии или введения лекарственных препаратов, вводят в яремную вену.

Определение центрального венозного давления с помощью жидкостного манометра*

Аппаратура:

• центральный венозный катетер (он должен иметь достаточную длину и диаметр 14-18 Fr — в зависимости от размеров пациента);
• жидкостный манометр (дающий показания в сантиметрах водяного столба);
• система для соединения катетера с трехпозиционным клапаном;
• трехпозиционный клапан;
• изотонический раствор кристаллоидов.

Техника

• Вводят центральный венозный катетер: обычно его вводят в наружную яремную вену таким образом, чтобы передний конец находился в полой вене — в месте впадения в правое предсердие.

Для определения длины, на которую необходимо ввести катетер, измеряют расстояние от места его введения на шее животного до третьего или четвертого межреберного пространства, что соответствует прилегающему к ребрам краю плеча (с помощью рентгенографического исследования проверяют правильность введения катетера — для этого используют катетеры, изготовленные из рентгеноконтрастных материалов — см. фото 10).

Фото 10. Рентгенографический снимок, на котором можно сопоставить положение правого предсердия и катетера, введенного через яремную вену в краниальную полую вену

При проведении процедуры следует придерживаться соответствующих инструкций, в зависимости от метода введения (методом Селдингера или со съемным наружным катетером). Как только будет получено подтверждение тому, что катетер введен правильно, кожный разрез зашивают и накладывают на него повязку.

Центральное венозное давление можно также измерить с помощью длинного катетера, введенного через бедренную вену в участок краниальной полой вены, проходящий в грудной полости (у кошек и собак мелких пород центральное венозное давление измеряют также в абдоминальной части упомянутой вены).

Рис. 2. Измерение центрального венозного давления с помощью жидкостного манометра

• Соединяют катетер с системой, идущей к манометру через трехпозиционный клапан.
• Присоединяют трехпозиционный клапан:

—     один отвод системы соединяется катетером с пациентом;

—     другой — соединяется с жидкостной колонкой манометра;

—     третье соединение подключается к системе для внутривенного вливания.

• Открывают соединение между системой переливания и пациентом для проверки функционирования катетера и его проходимости (см. рис.2, этап 1).
• Устанавливают шкалу уровня центрального венозного давления на 0 (катетер введен в краниальную полую вену):

—     если животное лежит на боку, то нулевая отметка должна находиться на уровне его грудины;

—     если животное лежит на груди, нулевую отметку манометра следует установить на уровне плеча пациента.

• Измеряют центральное венозное давление:

—     закрывают соединение, ведущее к пациенту;

—     открывают соединение между системой переливания и колонкой манометра (см. рис 2, этап 2);

—     наполняют колонку манометра водой до достаточно высокого уровня (он всегда должен превышать предполагаемый уровень центрального венозного давления);

—     открывают соединение между колонкой манометра и пациентом (см. рис.2, этап 3);

—     столбик воды в колонке манометра опустится до определенного уровня (гидростатическое давление в жидкости, заполняющей манометр, будет смещать ее по системе в сторону вены пациента до тех пор, пока оно не уравняется с давлением крови в краниальной полой вене — это проявится, когда столбик воды в колонке манометра перестанет опускаться).

• Расстояние между нулевой отметкой и уровнем остановки жидкости в колонке при измерении будет показателем центрального венозного давления в сантиметрах водяного столба.

Учет результатов измерений

• Когда вода в колонке манометра перестанет опускаться, то есть когда давление сравняется с давлением в полой вене, наблюдаются ритмичные колебания мениска водяного столбика. Вызваны они двумя факторами: большими колебаниями центрального венозного давления на разных фазах дыхания (оно снижается при вдохе и повышается при выдохе) и его малыми колебаниями, синхронными с сердечными сокращениями. Наилучший момент измерения центрального венозного давления в колонке манометра — непосредственно перед вдохом.
• Отсутствие таких флюктуаций мениска в колонке манометра может быть следствием неправильного положения катетера (при введении его на слишком большую или на недостаточную длину).
• Если флюктуации очень велики и синхронны с сердечными сокращениями, то, возможно, конец катетера попал в правый желудочек.
• Все измерения центрального венозного давления следует проводить в стандартных условиях (положение пациента, точное положение нулевой отметки манометра), чтобы можно было сравнивать данные серийных измерений этого показателя.

Замечания

• Очень важно перед началом проведения измерений промывать и заполнять все используемое оборудование кристаллоидными растворами, поскольку это позволяет избежать газовой эмболии.
• Для измерения центрального кровяного давления пользуются тем же центральным венозным катетером, который применяют для внутривенных вливаний жидкостей и лекарственных препаратов, а также взятия проб крови. Если животному вводят несколько разных препаратов или несколько раз берут пробы крови, то целесообразнее пользоваться многоканальным катетером.
• Центральное венозное давление, определенное с помощью жидкостно-колоночного манометра, обычно выше на 0,5-5 см водяного столба истинного значения данного показателя.

Рис. 3. Сопоставление кривой центрального венозного давления с деятельностью сердца

* Центральное венозное давление можно также определить с помощью электронной аппаратуры — барометрических датчиков и специального монитора. Для этого центральный венозный катетер вводят, как описано выше, и присоединяют его конец через трехпозиционный клапан к барометрическому датчику. Этот датчик должен находиться напротив правого предсердия. Перед началом проведения измерений на мониторе устанавливают нулевой уровень, открывая трехпозиционный клапан, а когда давление в системе уравняется с атмосферным, стрелку прибора переводят на 0. С помощью трехпозиционного клапана перекрывают доступ воздуха в систему и соединяют барометрический датчик с катетером. Автоматический метод измерения центрального венозного давления значительно надежнее ручного и позволяет осуществлять мониторинг данного показателя на протяжении длительного времени (полученная с его помощью кривая, характеризующая изменение центрального венозного J давления у пациента, представлена на рис. 3).