Миелография — Техника выполнения


В.МАЙ

Миелография является одним из методов рентгенографического исследования и обеспечивает визуализацию контуров спинного мозга после введения контрастного продукта в субарахноидальное пространство. Этот метод исследования нарушений спинного мозга в ветеринарной медицине пользуется большим спросом из-за высокой стоимости и трудной доступности более точных методов диагностики, таких как томоденситометрия и ядерно-магнитный резонанс. В данной статье предлагается описание, а также сложности и основы интерпретации миелографии (продолжение будет в следующих номерах настоящего издания).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания

Миелография показана, когда, исходя из данных анамнеза и клинического обследования, мы предполагаем наличие повреждения в области спинного мозга. Данный метод позволяет точно установить локализацию повреждения, оценить его значимость, а также выбрать и адаптировать технику хирургического вмешательства (например, доступ для осуществления гемиламинэкто-мии в зависимости от латерализации повреждения). Изменение картины миелографи-ческого изображения предлагает краткий перечень диагностических предположений и, следовательно, прогноз.

Противопоказания

Единственно реальным противопоказанием является нарушение, связанное с воспалением менингеальной оболочки. Инъекция контрастного продукта в менингеальную оболочку может обострить предшествующее заболевание.

При подозрении на менингит предварительно осуществляют анализ цереброспинального ликвора (ЦСЛ). Миелографию следует исключить, если имеет место плеоцитоз или увеличение общего белка в спинномозговой жидкости.

 

Качество контрастного продукта в визуальной диагностике

Идеальный контрастный продукт должен иметь следующие свойства:

• Фармакологически инертный;


• Смешивающийся с ЦСЛ;


• Растворим в воде;


• Рентгеноконтрастность при физиологической концентрации;


Элиминироваться полностью из субарахноидального пространства и в


то же время оставаться на необходимый промежуток времени, чтобы была возможность получить несколько качественных для диагностики рентгеновских снимков;


• Стабильность по отношению к температуре (стерилизация);

Другим противопоказанием является подозрение на наличие аномалии спинного мозга, ассоциирующееся с гидроцефалией, что связано с риском смещения мозжечка в большое затылочное отверстие.

Также следует учитывать относительные противопоказания. Миелографию, как инвазивный метод исследования, предлагают в случае необходимости хирургического вмешательства. Если лечение нервных нарушений основано на консервативной терапии (например: грыжи межпозвоночного диска I или II типа) и животное не может быть прооперировано по финансовым причинам, то миелографию проводить не следует.

КОНТРАСТНОЕ ВЕЩЕСТВО

Значимость нейротоксических эффектов старых контрастных продуктов в миелографии требует проведения исследований с целью получения менее токсичных препаратов. Характеристики поисков в отношении контрастных продуктов представлены в приложении 1. Используемые в миелографии контрастные продукты — это йодистые, неионсодержащие, растворимые в воде вещества.

Препараты, которыми мы располагаем

Метризамид (metrizamide) больше не применяют из-за частых вторичных эффектов и появления новых препаратов. Наиболее часто используемыми препаратами в настоящее время являются йопамидол и йогексол (jopamidol, johexol). Это йодированные неионсодержащие лекарственные препараты, основной особенностью которых является осмолярность.

Йопамидол

Йопамидол (Jopamiron) — это мономерный трийодистый неионсодержащий водорастворимый препарат второго поколения. Он дает изображение хорошего качества, и его специфическая плотность обеспечивает направленность данного препарата в затронутую анатомическую область. Как сообщают W.R.Widmer и W.E.BIevins (1991), йопамидол провоцирует нейтрофильный плеоцитоз и умеренное увеличение концентрации белка в ЦСЛ. Наличие фиброза арахноидальной оболочки при введении данного препарата в ЦСЛ у животных, не наблюдали. Удельное содержание йода от 200 мг/мл (слабовыра-женная гиперосмолярность) до 300 мг/мл рекомендуют для крупных животных.

Йогексол

Структура йогексола (Omnipaque R) очень близка к йопамедолу, но он лучше растворяется в воде. Исследования относительно вторичных эффектов и качества проведения миелографии с помощью йогексола и йопа-медола указывают на то, что они не имеют существенных различий. В исследованиях, проведенных на 100 собаках с применением йогексола (180 мг/мл из расчета 0,25 мл/кг) только одно животное имело постмиелогра-фический конвульсивный криз, а усугубление клинических неврологических симптомов отмечали у четырех пациентов.

На сегодняшний день препарат выпускают в концентрациях -180,240 или 300 мг/мл. Повышенная концентрация йогексола (300 мг/мл) усиливает побочное действие. В целом, качество изображений при использовании данного контрастного продукта с более низкой концентрацией, великолепное. Стоимость йогексола, его токсичность и эффективность сходна с таковыми у йопамедола.

Йотролан

Йотролан — это неионизированный димер, который был получен недавно. Его токсичность предельно низкая, но стоимость и вискозность ограничивают его применение в ветеринарной медицине.

Необходимое количество вводимого препарата

Объем из расчета 0,2-0,4 мл/кг рекомендуется большинством авторов. Доза 0,45 мл/кг предназначена для исследования всего спинного мозга и 0,3 мл/кг для регионального исследования (например, инъекция для миелографии краниальной части шейного отдела) (W.R.Widmer.W.E.BIevins, 1991). Рекомендуемая доза, в зависимости от зоны исследования и способа инъекции, уточнена в таблице 1. Некоторые авторы не рекомендуют завышать общую дозу вводимого препарата, превышающую объем 10 мл, независимо от размеров собаки (R.D.Sande, 1992).

АНЕСТЕЗИЯ

Перед проведением миелографии пациент должен быть подвержен анестезии. При премедикации необходимо учитывать преимущество диазепама. Использование производных прометазина, таких как ацепромазин, должно быть исключено из списка для анестезии, потому что они снижают порог проявления конвульсивных кризов и их применение способствует торможению скорости восстановления пациента после анестезии.

Индукцию следует проводить тиопенталом, потому как диссоциативные анестетики (например, кетамин) способны усилить риск возникновения конвульсий. Подключение ингаляционной анестезии (галотан, кислород) позволяет проще контролировать степень анестезии и, в случае необходимости, прибегнуть к принудительной вентиляции.

 

РЕНТГЕНОГРАФИЯ БЕЗ ПОДГОТОВКИ

Рентгенографию без подготовки необходимо проводить систематически и всегда до введения контрастного продукта. Данный метод исследования позволяет уточнить константы, с помощью которых можно выявить видимые без введения контрастного продукта аномалии (например, клиновидная форма позвонка, нестабильность на уровне атланто-аксиального сочленения, протрузия межпозвоночного диска в спинномозговой канал), а также установить способ введения контрастного продукта. С другой стороны, рентгеновский снимок без подготовки позволяет провести сравнение рентгенографического изображения с клише, полученным после введения контраста, например, когда речь идет о дисплазии в окципитальной области, встречающейся у некоторых особей мелких пород собак (W.R.Widmer, W.E.BIevins, 1991). В данном случае, затылочное отверстие с выраженным увеличением в дорсальном направлении, может привести к несчастному случаю во время введения иглы при попадании последней в мозжечок (краниальный доступ), тем более, если учесть часто персистирующую каудальную грыжу мозжечка. Если рентгенографическое изображение в профиль вызывает сомнение, то лучше избежать выполнения пункции в области атланто-окципитального сочленения или пунктирования цистерны каудо-рострально (см. ниже).

 

Таблица 1. Необходимое количество инъецируемого контрастного продукта для проведения миелографии (Johexol 300 мг в 1 мл). 

Доступ Исследуемая область Собака (мл/кг) Кошка (мл/кг)
Инъекция в атланто- окципитальное сочленение Шея 0,3 0,2
Грудо-поясничный отдел 0,3 1 0,45
Цервико-торако-люмбальный 0,45 0,5
     
Инъекция в области ПОЯСНИЧНОГО отдела Цервикальный 0,45
Торако-люмбальный 0,3 0,35
Цервико-торако-люмбальный 0,45 0,4
Люмбальный 0,2

 

Рентгенографию выполняют при укладке животного в боковое положение, и было бы правильно использовать дополнительные элементы фиксации, в частности, подушки с песком или пеной таким образом, чтобы не выполнять эту процедуру мануально.

 Шейный отдел

По виду в профиль: животное помещено в боковое положение, голова слегка вытянута. Подушки следует помещать под шею так, чтобы голова и плечевой пояс находились на одном уровне, что исключает возможность искривления данного отдела позвоночного столба. Грудные конечности должны быть вытянуты назад. Подушки также можно расположить под грудиной, чтобы исключить смещение лопаток. Центрирование необходимо проводить на уровне СЗ-С4 и кадрирование должно распространяться от основания черепа до Т1 (первого грудного позвонка). При выборе рентгенографических констант замер толщины тела пациента может быть выполнен науровнеТ1-Т2 (D.L.Middleton, 1993).

Вентродорсальная проекция (вид анфас): животное находится в спинном поклетку может быть причиной недостаточной экспозиции в каудальной части шейного отдела, в отличие от краниальной. В связи с этим необходимо повторное проведение рентгенографического исследования по виду анфас, центрированное несколько каудальнее и ориентированное на другие константы, что позволяет внести поправку на большую толщину тканей данной части шейного отдела позвоночного столба.

Грудной отдел

Вид в профиль: животное находится в боковом положении и грудные конечности вытянуты. При этом подушки находятся под грудиной, чтобы исключить ротацию. Также их необходимо поместить между коленями для поддержания таза в соответствующем положении, что также позволяет исключить ротацию позвоночного столба. Центрирование осуществляют на уровне Т6-Т7 и боковые границы кадрирующей рамки распространяются от С7 до L1. Выбор констант устанавливают в соответствии с замером толщины на уровне Т6-Т7.

Вид анфас: животному придают дорсальное (спинное) положение. Во время центрирования и кадрирования используют те же реперы, как и при выборе участка для замера толщины.

 Анатомия оболочек спинного мозга

Рисунок 1. Анатомия оболочек спинного мозга.

Субарахноидальное пространство как участок для инъекций, располагается между мягкой и арахноидальной оболочками.

Поясничный отдел

Вид в профиль: животное помещено в боковое положение с подушками, располагающимися между грудными и тазовыми конечностями. Положение этих подушек в средней части поясничного отдела позвоночного столба используется для того, чтобы удерживать его на уровне торако-люмбального сочленения. Центрирование рентгеновского пучка проводят на уровне L3-L4 и ширину рамок устанавливают в пределах T13-S1.

Вид анфас: животное находится в дорсальном положении, при этом грудные и тазовые конечности вытянуты краниально и каудально, соответственно. Измерение толщины массы тела может быть выполнено на уровне T13-L1.

Примечание: для собак средних и крупных размеров рентгенографическое исследование шейного, грудного и поясничного отделов следует выполнять в двух проекциях — в профиль и анфас, Кадрирование для первого рентгеновского снимка осуществляют на краниальной части каждого отдела позвоночного столба, тогда как для второго — на каудальной части. Это позволяет исключить искажение изображения на краевой части рентгеновского клише, и тем самым избежать неверной интерпретации.

Торако-люмбальное сочленение

Дополнительные рентгеновские снимки в области грудо-поясничного сочленения должны быть обязательно выполнены, потому что в данном участке межпозвоночная грыжа диска проявляется довольно часто и ни один из ранее описанных доступов не обеспечивает условия корректной визуализации данного региона. Поэтому, по виду в профиль, центрирование осуществляют на уровне T13-L1, что иногда крайне важно. Следовательно, эту манипуляцию осуществляют на уровне T13-L1, а кадрирование — от T12 до L2.

Люмбо-сакральное сочленение

Визуализация в данной области имеет большое значение, потому как нестабильность в люмбо-сакральном сочленении или наличие других повреждений, дает право предположить синдром лошадиного хвоста*. В связи с этим, необходимо проведение вентродорсальной или латеральной проекции. Центрирование осуществляют на несколько сантиметров каудальнее гребней подвздошных костей. Кадрирование устанавливают от L6 до первых хвостовых позвонков.

Таблица 2. Критерии выбора доступа для проведения миелографии.

  Краниальный доступ Каудальный доступ
Преимущество Наиболее простое выполнение Наиболее гомогенное заполнение субарахноидального пространства
Менее выраженный риск
Наиболее легкий охват без выраженного повреждения
Недостатки Риск при пунктировании, связанный с попаданием в венозные синусы или спинной мозг во время инъекции
Плохой охват выраженного
Риск прохождения контрастного продукта в перицеребральную область и возникновение конвульсий
Наиболее часто возникающие артефакты
Наиболее легкая процедура
Сложности интерпретации рентгенографического изображения в связи с частым попаданием контрастного продукта в перидуральную область

 

 ТЕХНИКА ИНЪЕЦИРОВАНИЯ

Для инъекции контрастного продукта в субарахноидальное пространство существует несколько методов (мы будем их называть как краниальный и каудальный доступы). Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.

Анатомические ориентиры миелографии

Фото 1. Анатомический участок, показывающий место инъекции в краниальном отделе позвоночного столба, располагающийся между протуберанцией окципитальной области и атлантом. Игла должна быть помещена строго в сагиттальной

Игла

Для этой цели необходимо использовать спинальные иглы. Это специальные иглы с мандреном (например, Spinocan R). Они имеют разную форму. Для крупных животных применяют иглы 20G и 75 мм или 22G 88 мм. Для мелких собак и кошек они должны быть размером — 22G и 40 мм. В основании этих игл имеются реперы, что позволяет контролировать направление их среза.

Анатомия

Инъекцию контрастного продукта осуществляют в субарахноидальное пространство, в котором содержится ЦСЛ (рис.1).

С медиальной поверхности данное пространство ограничено мягкой оболочкой, фиксирующейся на спинном мозге, тогда как с наружной поверхности — арахноидальной оболочкой, которая содержит большое количество сосудов. Трабекулярная сеть связывает мягкую и арахноидальную оболочки (К.М. Dyce, W.O. Sack, C.J.G. Wensing, 1987). Последнюю окружает твердая оболочка, с которой она плотно связана.

Твердая оболочка отделена от периостальной части стенки канала позвоночного столба эпидуральным пространством, которое содержит жир и венозные сплетения позвонков (К.М. Dyce, W.O. Sack, C.J.G. Wensing, 1987). Между твердой и арахноидальной оболочками нет какого-либо реального пространства. Оно заполнено фибробластами, также представляющими наружную часть твердой оболочки. Поэтому, если мы не имеем представления об анатомической структуре, мы часто говорим неправильно, называя это пространство субдуральным.

Подготовка

Зона, которая предназначена для проведения инъекций (атланто-окципитальная область или каудальная часть поясничного отдела позвоночного столба) должна быть выстрижена и подвержена антисептической обработке, как это необходимо для проведения хирургической операции. Также нужно иметь стерильные перчатки.

Инъекция в области краниального отдела позвоночного столба (краниальный доступ)

Этот доступ осуществляют посредством инъекции в области атланто-окципитального сочленения. Животное находится в грудном или боковом положении. Голову сгибают максимально и иглу, расположенную в сагиттальной плоскости (ее срез направлен каудально), вводят в центр треугольника, определяемого кранио-латеральным краем крыльев атланта и отростком окципитальной (затылочной) кости. Медианная проекция (линия) может быть определена пальпаторно посредством обнаружения желоба, который формируется латерально расположенной группой мышц шеи. Игла направлена к кончику носа животного, и ее косой срез ориентирован каудально. В целом, игла завершает свое направление к окципитальной кости, которая при этом является основным ориентиром. Затем иглу оттягивают на несколько миллиметров и вновь вводят в том же направлении, но только несколько каудальнее. Это повторное движение осуществляется до тех пор, пока мы перестаем чувствовать выраженный костный рельеф и ощущаем проникновение иглы в желтую связку и твердую оболочку, чтобы войти в большую цистерну (фото 1 и 2). После этого мандрен извлекают, что и позволяет обеспечить выход ЦСЛ. Рекомендуется обеспечить пассивный выход спинномозговой жидкости, по крайней мере, в количестве, эквивалентном половине иньецируемого объема контрастного продукта. Не следует пытаться аспирировать с помощью шприца ЦСЛ, так как это может вызвать закупорку иглы.

С другой стороны, иглу можно вводить вертикально в сагиттальной плоскости, ориентируя при этом ее направленность между крыльями атланта до момента, пока мы не почувствуем дугу данного позвонка. Затем иглу постепенно смещают краниально, пока она не пенетрирует в крупную цереброме-дуллярную цистерну. Такой способ, в случае, если затылочное отверстие имеет очень большие размеры, позволяет избежать пункции мозжечка, что очень часто встречается у мелких пород собак.

Инъекции в каудальной части позвоночного столба

Инъекцию в поясничной области осуществляют между 5-6 или 4-5 поясничными позвонками. Доступ на уровне L4-L5 осуществляют у нехондродистрофических пород собак, у которых, в отличие от хондродистро-фических, твердый конус обычно короче.

Выбор наиболее краниального участка у этих особей позволяет ограничить риск попадания в перидуральное пространство. Животное помещают в боковое положение и в поясничном отделе позвоночного столба вызывают флексию, что позволяет открыть межпозвоночное пространство.

Парасагиттальный способ введения

В данном случае применяют два способа. Наиболее простой заключается в определении остистых отростков позвонка L6 (пункция L5-L6) или L5 (пункция L4-L5).

Этот ориентир осуществляют методом пальпации: вначале мы идентифицируем подвздошные крылья и, пальпируя, обнаруживаем остистый отросток, находящийся на уровне их краниального края, что соответствует позвонку L7. Таким образом, продвигаясь в краниальном направлении от L7, мы идентифицируем L6, L5 и L4.

Затем, осуществляя имплантацию иглы, необходимо следить за тем, чтобы ее косой срез был направлен краниально, и она находилась в парасагиттальной плоскости. При ее продвижении вглубь, необходимо следить, чтобы она сопровождала остистый отросток вплоть до ощущения костной ткани. Затем иглу незначительно оттягивают на несколько миллиметров и вводят повторно в кранио-вентрально-медиальном направлении до тех пор, пока мы не ощущаем ее проникновение в межпозвоночное пространство (фото 3 и 4). При этом игла должна пройти спинной мозг до вентральной стенки спинномозгового канала. Затем ее отводят на несколько миллиметров назад, что обеспечивает ее выход из перидурального пространства в вентральную часть субарахноидального. Следует заметить, что ввести иглу в дорсальную часть субарахноидального пространства непросто, так как имеется риск ее попадания в спинной мозг.

Легкое подергивание мускулатурой, также задними конечностями и хвостом, часто наблюдают в момент прохождения иглой спинного мозга (картина танца). Но этот симптом проявляется не всегда, поэтому его отсутствие не указывает на то, что игла имеет плохую позицию. После осуществления данной манипуляции мы извлекаем мандрен.

Следует заметить, что цереброспинальный ликвор не всегда выходит через просвет иглы. Если оттока спинномозговой жидкости не наблюдают, то получение желаемого эффекта достигают путем компрессии яремных вен. Такой метод воздействия обеспечивает увеличение давления в субарахноидальном пространстве и, как следствие, истечение из просвета иглы ликвора.

Инъекцию контрастного продукта осуществляют после его контрольного введения в объеме 0,5-1,0 мл с последующей выверкой эффективности проведенной манипуляции методом рентгеноскопии или рентгенографии. Если игла имеет корректную позицию, то инъекцию осуществляют медленно и также под контролем рентгеноскопии или рентгенографии. Если инъекция вызывает затруднения, то необходимо произвести выверку позиции иглы, потому как возможно попадание ее в спинной мозг. Использование инфузионной трубки, прикрепленной к игле, необходимо для избежания ее касания во время инъекции и тем самым ограничения риска ее смещения в субдуральное пространство.

 игла видна в субарахноидальном пространстве краниальной части позвоночного столба

Фото 2. Рентгенографическое изображение соответствует фото 1: игла видна в субарахноидальном пространстве краниальной части позвоночного столба на уровне атланто-окципитального сочленения.

Сагиттальный способ введения

При сагиттальном введении вначале определяют межпозвоночное пространство (пальпаторно) и иглу вводят через медианную линию (в сагиттальной плоскости) между двумя остистыми отростками, несколько ближе к позвонку, расположенному каудально. Введение иглы осуществляют параллельно по отношению к краниальному краю остистого отростка каудального позвонка вплоть до попадания в спинномозговой канал. При таком способе введения часто отмечают рефлекс подергивания.

Первый рентгеновский снимок выполняют сразу после данной процедуры (игла все это время остается). С момента удаления иглы можно наблюдать небольшое количество контрастного продукта, попавшего в перидуральное пространство.

Краниальный или каудальный доступ?

Выбор доступа для инъекциии по настоящее время все еще дискутируется и, понятно, что единодушного мнения добиться очень сложно (табл. 2).

В целом, краниальный доступ — это несложный в техническом понимании метод, но при таком доступе всегда имеется риск, которым пренебрегать не стоит (возможна пункция венозного синуса или спинного мозга). Интрацеребральная инъекция у собак с аномалией в окципитальной области — не редкость. Кроме того, гомогенное заполнение субарахноидального пространства через краниальный доступ протекает намного сложнее. Когда имеется компрессия спинного мозга, то контрастный продукт плохо проходит на противоположную сторону поврежденного участка. Поэтому, для более четкого установления границ зоны повреждения, требуется повторная инъекция в каудальной части позвоночного столба. С другой стороны, после введения контраста через краниальный доступ, перемещение последнего в сторону головного мозга повышает риск возникновения конвульсивного криза. Артефакты заполнения арахноидального пространства наиболее часты при краниальном доступе, чем каудальном. С другой стороны, реализация миелографии в поясничном отделе или в области крестцово-поясничного сочленения у крупных животных после введения контраста через краниальный доступ, требует удержания головы пациента в приподнятом состоянии на относительно длительный промежуток времени, что тяжело осуществлять для животного с большим весом, при этом находящегося под общей анестезией.

Инъекция контрастного продукта через каудальный доступ в техническом отношении значительно сложнее и в основном, когда мы имеем дело с артрозом (введение иглы через межпозвоночное отверстие требует особого навыка). Тем не менее, при таком доступе, в отличие от краниального, риск незначительный. Контрастный продукт намного легче проходит на противоположную сторону компрессионного повреждения и, следовательно, обеспечивает его контурирование (распространение контраста более каудально блокируется конусообразным мешком твердой оболочки). С другой стороны, перидуральная инъекция нередкое явление при каудальном доступе, что, в свою очередь, ведет к сложности интерпретации полученного результата. Рентгеноскопический контроль, тем не менее, позволяет ограничить этот риск.

В целом, каудальный доступ имеет большее предпочтение.

Для проведения миелографии в цервикальном отделе позвоночного столба у собак крупных пород можно отдать предпочтение краниальному доступу, который обеспечивает более качественное заполнение контрастом шейного отдела позвоночного столба. Мы также должны выбрать краниальный доступ при введении контрастного продукта в случае синдрома лошадиного хвоста. На самом деле, обычный пассаж контрастного продукта в перидуральную область не препятствует интерпретации миелографии.

ПОЛУЧЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИИ

После инъецирования контрастного продукта рентгенографическое клише, выполненное в передней и боковой проекциях интересующей нас области, осуществляют с соблюдением тех же правил (центрирование, кадрирование, укладка, константы и экспозиция), которые необходимы для рентгенографического исследования без подготовки (см. выше). Когда мы имеем дело с латерализованной компрессией, часто требуется выполнение косых проекций.

Следует напомнить, что при проведении миелографии необходимо учитывать закон тяготения, так как это позволяет создать условия для смещения контрастного продукта в интересующую нас область.

При проведении миелографии в цервикальной области после инъекции контрастного продукта в каудальную часть позвоночного столба, необходимо приподнять заднюю часть тела животного на несколько минут. Если миелографию поясничной области осуществляют через краниальный доступ, то для прохождения контраста в соответствующий регион, необходимо поднимать голову животного.

 Анатомическая область, указывающая на участок инъекции при каудальном доступе на уровне L5 и L6

Фото 3. Анатомическая область, указывающая на участок инъекции при каудальном доступе на уровне L5 и L6, иглу имплантируют в межпозвоночное отверстие на уровне L5-L6.

Игла контролируется на уровне L5-L6 в вентральной части субарахноидального пространства

Фото 4. Рентгенографическое изображение, соответствующее фото 3:

Игла контролируется на уровне L5-L6 в вентральной части субарахноидального пространства. Небольшое количество контрастного продукта отмечено в перидуральной области (голубая стрелка).

 

Часто бывает так, что при обычном боковом положении пациента не удается достичь корректного рентгеноконтрастного изображения в торако-люмбальной области. Это объясняется тем, что центральная часть корпуса тела значительно шире его краниальной и каудальной частей и, следовательно, контрастный продукт имеет тенденцию смещаться как в цервикальную, так и поясничную области. Поэтому, никогда не будет лишним, если мы будем удерживать в слегка приподнятом состоянии шейный и поясничный отделы туловища животного, чтобы тем самым усилить заполнение контрастным продуктом область торако-люмбального сочленения.

При проведении миелографии в цервикальной области, передняя проекция должна быть выполнена как дорсо-вентрально, так и вентро-дорсально (С.R.Lamb, 1995).

Это объясняется тем, что при укладке животного в дорсальном (спинном) положении (вентро-дорсальная проекция), контрастный продукт в основном накапливается в краниальной части шейного отдела. И, наоборот, когда животное имеет вентральную позицию (дорсо-вентральная проекция), то заполнение контрастным продуктом осуществляется лучше в каудальной части шейного отдела позвоночного столба (с другой стороны, этот участок, в отличие от краниального, часто требует соблюдения констант более длительной экспозиции, и, кроме того, сравнение двух рентгеновских клише, позволит осуществить уточнение).

И, наконец, когда речь идет о компрессии шейного отдела спинного мозга, которая часто вызывает нарушение стабильности, очень важно (учитывая при этом клиническое состояние) при проведении рентгенографического исследования по виду в профиль, прибегнуть к принудительной укладке пациента: гиперэкстензия, гиперфлексия (позволяют оценить характер динамики компрессии) и вытягивание. Вариации степени компрессии при принудительном изменении позиции животного позволяет выбрать адекватный способ хирургического вмешательства.

Оценка нестабильности в люмбо-сакральном сочленении часто требует аналогичного проведения манипуляции (флексии и экстензии).

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Восстановление животного необходимо осуществлять до его пробуждения от анестезии. Превентивное назначение кортикостероидов позволяет ограничить повреждения в арахноидальной области. Инъекция диазепама осуществляется для того, чтобы упредить развитие конвульсивного криза. Голова животного поддерживается на уровне грудины, тогда как оно находится в брюшном положении. Если, несмотря ни на что, отмечают наличие конвульсивных кризов, то их устранаяют путем повторных иньекций диазепама. Инфузия облегчает элиминацию контрастного продукта почками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миелография требует весьма деликатного подхода для ее проведения. При этом, возможно наличие вторичных эффектов, что в свою очередь, требует хорошего осмысления при выполнении данного метода исследования с целью ограничения риска их возникновения. Вторая часть предложенной информации (в следующем номере) затронет сложности ее практического исполнения, с которыми клиницист может встретиться во время работы.

Оставить комментарий

avatar
Photo and Image Files
 
 
 
Audio and Video Files
 
 
 
Other File Types
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о