Малыгина М.А., Охотский В.П., Невзоров А.М., Ваза А.Ю., Братушкин Д.А., Холявкин Д.А. (Москва)
Разгибательный аппарат коленного сустава по своей анатомо-физиологической общности состоит из надколенника, собственной связки и четырехглавой мышцы. Повреждение одного из названных элементов вызывает нарушение единой биомеханической системы. Переломы надколенника встречаются чаще. Характер их может быть различным, оперативное лечение осуществляется в первые часы после травмы, заключается в различных методах остеосинтеза отломков, резекции; надколенника и пателлэктомии с последующей пластикой собственной связки надколенника. В послеоперационном периоде, как правило, конечность иммобилизируют на 6-8 нед. После иммобилизации восстановление движений в коленном суставе занимает достаточно продолжительный срок. Отсутствие врачебной настороженности или не своевременно выполненный рентгенконтроль, даже при банальных поперечных переломах, сложность в разработке сгибания коленного сустава не позволяют длительно обнаружить выпадение (нарушение) функции разгибания голени.
Правильно выбранные методы оперативного лечения, скрупулезное выполнение гимнастики и физиолечения в послеоперационном периоде, преемственность в наблюдении и амбулаторном лечении позволяют в короткие сроки достичь больным отличных и хороших результатов с полным восстановлением функции сустава, вернуться к профессиональному труду и к занятиям спортом.
Между тем, встречаются случаи несращения переломов надколенника, являющиеся следствием несостоятельного остеосинтеза отломков и неадекватного ведения больных в послеоперационном реабилитационном периоде.
В этой работе представляем пример протезирования надколенника: больной Ш., 38 лет, в результате автоаварии в январе 1998г. получил сочетанную травму – закрытый перелом правого надколенника, закрытый перелом левой большеберцовой кости в средней трети, перелом костей носа и сотрясение головного мозга. Первая помощь оказана в больнице Псковской области. На левую голень наложена гипсовая повязка, отломки правого надколенника фиксированы кисетным швом из лавсановых ниток и наложен гипсовый тутор на 6 нед. В травмпункте по месту жительства в назначенный срок снят гипсовый тутор, рентгеновские снимки по неизвестным причинам не выполнены. Больной приступил к самостоятельной разработке движений в правом коленном и левом голеностопном суставах, затем в течение года больной ну куда не обращался и только после повторного обращения в феврале 1999г. в травмпункт больному был сделан рентгеновский снимок, после чего его направили на консультацию в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 23 марта 1999г. больной был госпитализирован в 1 травматологическое отделение. Правая нога находится в вынужденном положении (согнута до угла 150-160°), мышцы бедра и голени атрофированы, деформация надколенника, западение кожи в области его средней трети, верхний полюс надколенника находится выше анатомического расположения на 2 см, при пальпации определяется три фрагмента надколенника (оба полюса и фрагмент между ними, смещенный к медиальному отделу капсулы сустава), при пассивном сгибании оба полюса надколенника смещаются кнаружи коленного сустава (рис.). Активное разгибание резко ограничено, почти отсутствует передача сокращения четырехглавой мышцы на собственную связку надколенника (амплитуда активных движений в пределах 30°, пассивное сгибание до 100° и разгибание до 160-170°). На профильной рентгенограмме обнаружено два полюса надколенника, костный фрагмент между ними, расположен верхний полюс выше своего места, выраженный остеопороз фрагментов надколенника, на прямом снимке при согнутом коленном суставе определяется смещение фрагментов надколенника кнаружи, средний фрагмент занимает положение в межмыщелковой вырезке бедра, ближе в наружному мыщелку (рис.). Больной ходит с опорой на палочку, при этом сильно хромая.
Учитывая, что отломки надколенника сблизить не представляется возможным, а пластика собственными тканями или лавсанопластика с удаление фрагментов надколенника у больного с резко выраженной атрофией и контрактурой мышц бедра и голени вряд ли вернет хотя бы удовлетворительную функцию, ему предложено протезирование надколенника. В течение месяца больной занимался усиленно с методистами лечебной гимнастикой, получал массаж мышц правой ноги, итерференционные токи для увеличения силы мышц, устранения их контрактуры. В это время по рентгенограмме здорового надколенника (рис.) совместно с сотрудниками НПО «Остеомед» рассчитан размер протеза надколенника (рис.) и изготовлен из сверхвысокомолекулярного полиэтилена – хирулена (рис.). Хирулен обладает уникальной износостойкостью и низким коэффициентом трения, а при наличии синовиальной жидкости – практически вечным существованием. Протез надколенника имеет овальную форму, выпуклая часть обращена к суставной поверхности мыщелков бедра, в середине его имеется канал, через который пропущен протез собственной связки надколенника из полиэтилентерефталата (ПЭТФ). Диаметр канала в протезе надколенника соответствует диаметру протеза связки, через имеющиеся отверстия на протезе надколенника он фиксируется на протезе связки пришиванием синтетической нитью для избежания подвижности протеза надколенника по нему и для предупреждения перетирания протеза связки.
Проксимальная часть протеза связки надколенника представляет собой полоску трикотажного полотна (длина 20 мм и ширина 60 мм), состоит из продольных и поперечных жгутов, должна вшиваться отдельными швами в виде веера в сухожильную часть четырехглавой мышцы бедра. Область протеза связки надколенника, располагающаяся ниже протеза надколенника состоит только из продольных жгутов, каждый жгут при сгибании и разгибании коленного сустава должен самостоятельно принимать нагрузку, не перетирая друг друга, и не перетираясь поперечными жгутами при скручивающих нагрузках, тем самым, повышая износостойкость протеза собственной связки надколенника. Дистальная часть протеза связки представлена в виде «шнурка», который следует располагать в костном канале под бугристостью большеберцовой кости, канал должен проходить параллельно плато большеберцовой кости. Протез собственной связки надколенника необходимо фиксировать в костном канале (d=6 мм) лигаментарным винтом по направляющей спице (d=7 мм). Исходя из прочностных характеристик человеческой собственной связки надколенника, протез ее должен состоять из 60 жгутов.
20 апреля 1999г. под наркозом и при наложенном на верхнюю треть бедра кровоостанавливающего пневможгута больному выполнена операция протезирования надколенника. Срединным разрезом, длиной 25 см, обнажены отломки надколенника отломки выделены и удалены. В выделенные сухожилия головок четырехглавой мышцы бедра вшит протез связки надколенника, протез надколенник расположен в области между мыщелками бедра (в области своего анатомического расположения), дистальная часть протеза связки надколенника фиксирована винтом (рис.). Рана ушита наглухо (рис.). Наложен гипсовый лонгет от верхней трети бедра до голеностопного сустава для покоя на 2 нед. Для профилактики нагноения больной получил 3 г Зинацефа в течение суток внутривенно по схеме – 1,5 г до операции за 30 мин. до разреза и через 8 и 16 час. по 0,75 г после первого введения, для улучшения микроциркуляции, снятия боли и отека проведен курс гипербарической оксигенации (10 сеансов). Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде больной получал стимулирующую терапию – ЛФК, массаж, импульсные токи под электромиографическим контролем. Через месяц больной был выписан, затем в течение месяца ходил с опорой на палочку. Постепенно амплитуда движений увеличивалась. Через 10 мес. Больной осмотрен – жалоб не предъявляет, мышцы бедра и голени не атрофичны, ходит без посторонней опоры, бегает, контур надколенника определяется на уровне надколенника здоровой ноги, надколенником «играет», лежа и сидя ногу сгибает до 120°, выпрямляет полностью из любого положения, приседает на двух ногах, встает на коленки, на рентгенограмме контур протеза надколенника из хирулена определяется, явлений деформирующего артроза нет, «хруста»и «скрежета» надколенника в пателло-феморальном суставе не определяется, к работе (адвокат) вернулся через 2 мес. после операции, занимается спортом.
Если прочная фиксация, прочность протезов надколенника и собственной связки исключают возможность возникновения предпосылок, связанных с перегрузкой и постоянными микротравмами (в связи с отсутствием анатомических природных элементов коленного сустава), к развитию артрофиброз, то результат протезирования надколенника радует как больного, так и тех кто принял непосредственное участие в его создании и его имплантации.