Функция и анатомия
Лимфоидная ткань появляется в червеобразномотростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликуловмежду 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулиновосуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникаетдля защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагаетк развитию рака кишечника или изменению иммунной системы. Червеобразныйотросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальномучастке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длинаи локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный илидругой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляютклинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярнойартерии.
Заболеваемость. Аппендицит — самоераспространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частаязаболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельноколичеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчини женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, нов другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетийзаболеваемость уменьшилась.
Этиология и патогенез. Обструкциюпросвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущениебария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождаетсязакрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистойоболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие вчервеобразном отростке бактерии быстро размножаются. Растяжение стимулируетвисцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нервпоявление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней частиживота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюсяспастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолыобусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлениемрефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалениюпариетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную больв правом нижнем квадранте живота. Повреждение слизистой оболочки способствуетбактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка,тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникаютантимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицитаразрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследованиевыявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.
Клинические проявления. Симптомы. Классическоепрогрессиро-вание симптомов включает анорексию (присутствует почти всегда)вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной областии имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается вправый нижний квадрант и носит острый характер. Изменчивая позиция верхушкичервеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельностьв локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременнос диареей или стойким запором, особенно у детей.
Признаки. Появление признаков аппендицитаопределяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва. Витальныепризнаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры наГС. Положение комфорта представляет собой позу эмбриона или положение лежана спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызываетболь. Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальнуюболезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийсяв защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей рукипосле легкого надавливания в точке, расположенной на ‘/3 расстоянияот передней верхней подвздошной ости до пупка. Ранним признаком служиткожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10,Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление болив правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта)указывает на раздражение брюшины. Поясничный признак (боль при медленномвыпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрируетвовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничноймышцы. Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность припассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больноголежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора.При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль. При тазовомаппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышениедавления в дугласо-вом пространстве.
Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз(10 000-18 000 кл/мм3) с незначительным полиморфно-ядерным сдвигом.Пиурия присутствует при локализации воспаленного червеобразного отросткаоколо мочеточника или мочевого пузыря. Бациллурия указывает на инфекциюмочевыдели-тельного тракта.
Радиография. Рентгенограммы являютсяполезными, но не решающими в диагностике. Простые рентгенограммы брюшнойполости могут визуализировать растянутую слепую кишку, одну или две растянутыепетли тонкой кишки или присутствие копролита в правом нижнем квадранте,которое предполагает наличие аппендицита. Мягкая бариевая клизма при остромаппендиците указывает на ненаполнение червеобразного отростка и присутствиемассы на медиальном и нижнем краях слепой кишки; полное наполнение червеобразногоотростка диагностирует аппендицит. Ультрасо-нография брюшной полости можетоказаться полезной в диагностике. Рентгенография грудной клетки выявляетзаболевание, локализующееся в правом нижнем отделе легкого, котороеможет симулировать боль в правом нижнем квадранте живота благодаря раздражениюТ10, Т11, Т12 нервов.
Лапароскопия. Может быть использованадля дифференциальной диагностики между тубоовариальным заболеванием и илеитом.Возможна последующая операция по удалению аппендикса посредством лапароскопии.
Осложнения. Прободение появляетсяпосле неослабевающей обструкции просвета, приводящей к гангрене участка,расположенного ди-стальнее уровня обструкции. Возникновение прободенияобычно отмечают дистальнее копролита. У 95% больных диссеминация процессаограничивается локальным участком. Флегмона воспаленных, спутанных петелькишечника и сальника может разрешаться или расширяться с формированиемпериаппендикулярного абсцесса, а также может служить причиной обструкциикишечника. Вследствие распространяющегося перитонита инфекция попадаетв полость таза, где расположен карман Дугласа, или через правую половинукишечника в правое подпеченочное пространство. Гнойный пилефлебит (восходящийсептический тромбофлебит портальной венозной системы) проявляется остроконечнымхарактером температурной кривой, ознобами, болью в области печени и желтухой.Септические эмболы приводят к множественным пиогенным абсцессам.
Заболеваемость. Осложнение аппендицита,связанное с прободением червеобразного отростка, отмечают у 15-20% больных,с наиболее высокой частотой распространения в педиатрических и гериатрическихвозрастных группах.
Диагностика. Абдоминальная больиногда (только в 4% случаев) временно уменьшается после возникновения разрывапо причине внезапного прекращения растяжения; у большинства больных остротаболи не снижается. При исследовании прямой кишки в правом нижнем квадрантеможет быть пальпирована болезненная рыхлая масса. Степень растяжения, непроходимостькишечника, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, проявления токсичности коррелируютс тяжестью перитонита. Подъем температуры и степень лейкоцитоза значительноболее высокие, чем при простом аппендиците.
Дифференциальный диагноз. Врачдолжен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационныйдиагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%,что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов,а также возраста и пола больного.
Острый мезентериальный аденит. Наиболеечасто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекцияверхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия.
Острый гастроэнтерит. Заболеваниеглавным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастическойболью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит,вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи;характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание,вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаютсятакие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения иположительные результаты выделения культуры.
Заболевания репродуктивной системы умужчин. Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могутбыть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.
Меккелев дивертикул. Может вызватьсимптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита.Требует дивер-тикулэктомии, иногда резекции кишечника.
Инвагинация. Наиболее распространенау детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиесяприступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте животамасса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинациюс помощью бариевой клизмы.
Острый илеит или региональный энтерит.Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия,тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомияс целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнятьоперацию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличиваетсяриск появления послеоперационного свища).
Пептическая язва, подвергшаяся перфорации.Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного трактана ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационногоотверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правогонижнего квадранта.
Дивертикулит или перфоративная карциноматолстой кишки. Требуют проведения диагностической операции.
Воспаление жирового привеска сальника(ободочной кишки). Представляет собой вторичный инфаркт в результатеперекрута. Характерна боль, но перитонит или обтурация отсутствуют.
Инфекция мочевыделительного тракта.Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия.
Камень в мочеточнике. Присутствуютгематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелографияподтверждает диагноз.
Первичный перитонит, который лечат с помощьюантибиотиков, после проведенного парацентеза показывает простую грамположительнуюфлору
Пурпура Шёнляйна—Геноха. Появляетсяспустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой,болью в суставах и нефритом.
Иерсиниоз. Передается через зараженнуюпищу, имитирует аппендицит. Campylobacter jejuni обусловливает диареюи боль, кроме того, отмечаются положительные результаты выделения культуры.
Гинекологические заболевания. Воспалительноезаболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с больюв нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимисяв период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалищапоказывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырькаимитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количествакрови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции.Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная массаи гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки.Для диагностики полезна лапароскопия.
Другая патология. Перфорации стенкикишки инородными телами, окклюзия мезентериальных сосудов, плеврит, локализованныйв правом нижнем отделе грудной клетки, острый панкреатит, гематома брюшнойстенки.
ОТБОР ГРУПП
Группа молодого возраста. Типичнобыстрое прогрессирование болезни, характеризующееся высокой лихорадкойи рвотой, с более частыми случаями прободения червеобразного отростка вовремя постановки диагноза (15-50%).
Группа пожилого возраста. Характернообманчиво спокойное течение заболевания, отмечают высокую частоту сопутствующихболезней, поэтому в период постановки диагноза наблюдают от 67 до 90% случаевперфорации аппендикса.
Беременные. Постановка диагнозау беременных более трудна ввиду смещения червеобразного отростка кверхуи латерально беременной маткой. Боль, тошнота, лейкоцитоз — обычные проявлениянормально протекающей беременности, однако сдвиг в лейкоцитарной формулевлево указывает на острый процесс. Материнская смертность незначительна.Эмбриональная смертность колеблется в целом от 2 до 5%. Такой высокий показатель,как 35%, наблюдается при сочетании беременности, аппендикулярной перфорациии перитонита.
Лечение. Лечение всегда хирургическое,так как такой процесс, как обструкция просвета, не разрешится сам с использованиемтолько терапии антибиотиками. При остром аппендиците без прободения осуществляютнемедленную аппендэктомию после проведения полного медицинского обследованиябольного. Прободной аппендицит, сопровождающийся локальным перитонитомили флегмоной, оперируют на раннем этапе после неотложных мероприятий повосполнению потерь жидкостей и электролитов. Прободной аппендицит с распространяющимсяперитонитом требует более экстенсивного возмещения жидкостей, но больнойдолжен быть подвергнут операции в нормальных условиях и в пределах 4 чдля предотвращения продолжающегося инфицирования брюшины.
Лечение прободного аппендицита, сопровождающегосяпериаппендику-лярным абсцессом, может быть осуществлено путем проведенияэкстренной операции, однако последствия указанного вмешательства связываютс увеличением частоты осложнений. Если симптомы продолжаются несколькодней, стихают и сочетаются с пальпируемой массой, расположенной в правомнижнем квадранте живота, начальную консервативную терапию проводят путемпредоставления отдыха кишечнику, восполнения жидкостей, применения большихдоз антибиотиков, возможно, под контролем ультразвукового исследованияи дренирования абсцесса. Если показатели .жизненно важных функций ухудшаются,а лейкоцитоз и абдоминальные признаки прогрессируют, может быть показанодренирование абсцесса с последующей медикаментозной терапией. Советуютсоблюдать интервал до проведения аппендэктомии продолжительностью от 6нед до 3 мес, хотя в целом частота рецидивов без соблюдения указанногоинтервала составляет только 5-7%.
Назначение антибиотиков перед операциейуменьшает частоту инфекционных осложнений, однако схемы их использованияспорны: 1) предоперационное применение антибиотиков только в случае предполагаемойперфорации; 2) предоперационное использование антибиотиков во всех случаях,продолжается их введение и при обнаружении перфорации или гангрены; 3)предоперационное лечение посредством антибиотиков во всех случаях, продолжаетсяих применение в течение 3-5 дней и при выявлении флегмонозных стадий аппендицита.Патогенные микроорганизмы при остром аппендиците представлены смешаннойкак аэробной, так и анаэробной флорой толстой кишки. Bacteroides fragilisнаходится в зоне действия. Популярно следующее лечение: клиндамицин+ аминогликозид или применение по схеме цефалоспорина второго поколения.
Операция. Разрез у больных с подозрениемна аппендицит должен быть осуществлен в правом нижнем квадранте живота.Разрез Мак Барни дает лучший обзор операционного поля, но требует второгоразреза, если возникнет необходимость в альтернативном вмешательстве. РазрезРокки—Дэвиса (Rocky—Davis), связанный с расщеплением мышц, может быть принеобходимости расширен медиально. Правый параректальный разрез или разрезпо срединной линии используют при проведении основных эксплоративных операций,но он противопоказан при наличии абсцесса, так как зараженный материалбудет внесен в неинфицированную перитонеальную полость.
При выполнении стандартной операции аппендикулярнуюкультю лигируют и вворачивают; существует незначительный риск возникновенияинтрамурального абсцесса слепой кишки в результате инверсии инфицированнойкульти. Проведение инверсии без лигирования вызывает риск появления кровотеченияиз аппендикулярной артерии. Выполнение лигирования без инверсии гарантируетгемостаз, но допускает перитонеальное инфицирова-ние, обусловленное обнажениемслизистой оболочки культи или соскальзыванием лигатур.
Если при операции аппендицит не выявлен,хирург обследует органы, локализованные в полости малого таза, а такжевнутренние органы, расположенные в брюшной полости. Брыжейку исследуютв целях обнаружения лимфаденита. Подвздошная кишка является «убегающей»при терминальном илеите или меккелевом дивертикуле.
Дренирование локализованного гноя совершаютс латеральным дренированием. Перитонеальная полость не может быть дренирована.Если червеобразный отросток перфорирован, подкожножировой слой и кожу оставляютоткрытыми для заживления посредством грануляций или вторичного натяжения.
В последние годы аппендэктомию могут осуществлятьс помощью лапа-роскопического подхода. Этот подход особенно приемлем длядифференциальной диагностики у женщин, у которых предполагают гинекологическоезаболевание. Интракорпоральный степлинг (применение сшивающего Аппарата,соединяющего две ткани) советуют использовать для разделения бры-жеечкичервеобразного отростка и его основания.
Прогноз. Смертность составляет 0,1% в случаенепрободного острого аппендицита, 3% — при перфорации и 15% — при прободномаппендиците у пожилых больных. Смерть обычно наступает в результате сепсиса,легочной эмболии или аспирации; уменьшение смертности отмечают в случаяхранней диагностики, до возникновения перфорации и при широком использованииантибиотиков. Частота осложнений повышается при прободном аппендиците ив пожилом возрасте. К ранним осложнениям относятся септические процессы.Раневая инфекция требует повторного открытия кожного разреза, который предшествуетрасхождению краев раны (это осложнение менее типично при разрезе, которыйрасщепляет мышцы). Интраабдоминальные абсцессы могут появиться вследствиепери-тонеального инфицирования, обусловленного гангреной или перфорацией.Каловый свищ — результат некроза части слепой кишки из-за абсцесса, стягивающегосморщенные участки натянутого шва, или за счет соскользнувшей лигатуры.Обструкция кишечника может возникнуть при появлении абсцесса, разделенногона камеры, и при образовании спаек. Поздние осложнения включают формированиеспаек с развитием механической обструкции и грыжи.
Новообразования нетипичны для червеобразногоотростка. Доброкачественные опухоли могут вызвать обструкцию с развитиемострого аппендицита. Общая доля злокачественных опухолей составляет менее1%. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта наиболее часто обнаруживаютв червеобразном отростке (45-75%). Только 3% из них метастазируют и оченьредко вызывают злокачественный карциноидный синдром. 3/4опухолей расположены в дистальной трети червеобразного отростка ипредставляют собой маленькие, плотные, контурированные желтовато-коричневыеобразования. Если процесс охватывает червеобразный отросток, лечениезаключается в проведении аппендэктомии и широкой резекции его брыжеечки;если инвазия распространяется на линию прошлой резекции или присутствуютметастазы в лимфатические узлы, осуществляют правостороннюю гемиколэктомию.
Аденокарциному обычно выявляют случайново время аппендэктомии, по своим характеристикам она подобна карцинометолстой кишки. Лечение заключается в правосторонней гемиколэктомии.
Мукоцеле — это кистозное расширение червеобразногоотростка, наполненное слизистым содержимым. Аппендэктомия является лечениемдля доброкачественных (невоспалительная проксимальная аппендикулярнаяобструкция) или злокачественных (слизистая папиллярная аденокарцинома)повреждений. Перфорация или ятрогенное распространение обусловливают появлениепсевдомиксомы брюшины.