Желчный пузырь и желчные протоки


Желчный пузырь и внепеченочная билиарнаясистема занимают смежное положение как с основными сосудистыми структурами,так и с другими внутренними органами. Билиарные аномалии не являются редкостью,и недостаточная диагностика врожденных аномалий может приводить к увеличениюосложнений.

Анатомия

Желчный пузырь. Желчный пузырь — это полыйорган, похожий на мешок, имеющий в длину 10 см, который находится в ямке,располагающейся на анатомической границе между правой и левой долями печени.Внепеченочный сегмент желчного пузыря покрыт брюшиной.

Желчный пузырь имеет дно, тело, воронкуи шейку. Дно — это закругленный слепой участок желчного пузыря, которыйвыступает немного за край печени. Тело составляет главную часть желчногопузыря. Шейка представляет собой узкий сегмент желчного пузыря, которыйрасположен между его телом и областью пузырного протока. Воронка, известнаятакже как карман Гартмана, представляет собой небольшой луковицеобразныйдивертикул, находящийся на нижней поверхности желчного пузыря. Это имеетбольшое значение для клиники, так как проксимальнее расположена двенадцатиперстнаякишка, и этот регион благоприятен для закупорки камнями. Общий печеночныйпроток выходит из ворот печени. Пузырный проток служит продолжением шейкижелчного пузыря. Общий желчный проток образуется путем слияния общего печеночногои пузырного протоков. Спиральные клапаны Хайстера расположены внутри пузырногопротока; они принимают участие в поступлении желчи в желчный пузырь и оттокеее из последнего.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечиваетпузырная артерия, которая в типичных случаях является ветвью правой печеночнойартерии, однако пузырная артерия может иметь различные источники. ТреугольникКало ограничивается пузырной артерией, общим печеночным протоком и пузырнымпротоком. Венозный дренаж желчного пузыря вариабелен, но обычно осуществляетсяв правую ветвь портальной вены. Лимфатическая система представлена главнымобразом в печени, а также лимфатическими узлами, локализованными вдольповерхности портальной вены. Нервные волокна выходят из чревного стволаи расположены вдоль печеночной артерии. Чувство боли опосредуется черезвисцеральные симпатические волокна. Ветви блуждающего нерва и чревный ганглиймодулируют моторный стимул, необходимый для сокращения желчного пузыря.

Желчные протоки. Билиарный тракт беретсвое начало, из небольших внутрипеченочных желчных протоков. Правый и левыйпеченочные протоки выходят из печени и соединяются в воротах, образуя общийпеченочный проток, расположенный обычно пе^ед бифуркацией воротной веныи в близком соседстве с правой печеночной артерией. Внепеченочный участоклевого протока имеет значительную пpofяжeннocть. Общий печеночный протокзаполняет левый край треугольника Кало и имеет продолжение в виде общегожелчного протока. Разделение происходит на уровне пузырного протока. Общийжелчный проток обладает протяженностью, составляющей приблизительно 8 см.Он расположен внутри гепатодуоденальной связки, справа от печеночной артериии впереди воротной вены. Дистальный сегмент общего желчного протока локализованвнутри поджелудочной железы. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстнуюкишку в области фате-ровой ампулы, отверстие которой окружено мышечнымсфинктером Одди. Обычно существует общий канал, образованный протоком поджелудочнойжелезы и дистальным сегментом общего желчного протока.

Аномалии

«Нормальная» анатомия встречается менеечем у 50% больных. Аномалии желчного пузыря имеют обычно небольшое клиническоезначение и включают эктопическую локализацию, количественные нарушения— полное отсутствие пузыря, несколько пузырей, а также дефекты в формированиии развитии желчного пузыря (внутрипеченочные). Типичная аномалия заключаетсяв большой брыжейке, с помощью которой происходит фиксация ‘пузыря к печени,и в формировании так называемого блуждающего желчного пузыря, при которомимеется опасность его перекрута.

Аномалии пузырного и желчного протоковимеют большое клиническое значение, так как встречаются у 50% больных.Отмечены многочисленные аномалии пузырного протока, хотя большинство существующихпроблем связано либо с уровнем, либо с локализацией соединения между ними общим желчным протоком. Дополнительные желчные протоки относятся к весьмараспространенной аномалии.

Пузырная артерия в типичных случаях отходитот правой печеночной артерии, но может быть ветвью левой печеночной, гастродуоденальнойартерий или чревного ствола. Правая печеночная артерия ответвляется отверхней мезентериальной артерии приблизительно у 20% больных. Другие аномалиивключают общую печеночную артерию, отходящую от верхней мезентериальнойартерии, левую печеночную артерию, ответвляющуюся от левой желудочной артерии,и правую печеночную артерию, расположенную кпереди от общего печеночногопротока.

Физиология

Абсорбционная функция желчного пузыря.Это основная функция, которая заключается в концентрировании желчи посредствомвсасывания воды и натрия. Желчный пузырь способен концентрировать промежуточныеингредиенты, содержащиеся в печеночной желчи (5-10 факторов), и уменьшатьих объем на 80-90%. Хотя желчный пузырь служит в основном абсорбирующиморганом, отмечают секрецию им слизи, появляющуюся в патологических ситуациях,таких как формирование желчных камней и периодически возникающая обструкцияпузырного протока.

Моторная активность желчного пузыряи билиарного тракта. Согласно традиционным представлениям, желчь накапливаетсяв желчном пузыре в интервалах между процессами пищеварения и поступаетв двенадцатиперстную кишку после стимулирующего воздействия потребляемойпищи. Более современные исследования показывают, что поток желчи — этонепрерывный процесс, и опорожнение желчного пузыря происходит постоянно.Факторы, ответственные за наполнение и опорожнение желчного пузыря, имеютгормональную, невральную и механическую природу. Переваривание пищи приводитк выделению дуоденального гормона — холецистокинина, главного стимулятораопорожнения желчного пузыря, а наиболее сильным раздражителем служит жир.Рецепторы холецистокинина идентифицированы в гладкой мускулатуре желчногопузыря. Мак-сималйное опорожнение происходит в течение 90-120 мин послепотребления пищи. Мотилин, секретин, гистамин и простагландины оказываютразличные эффекты на процесс сокращения желчного пузыря. Преобладающимневральным фактором, регулирующим моторную активность желчного пузыря,является холинергическая стимуляция, приводящая к его сокращению. Наполнениежелчного пузыря происходит тогда, когда уровень давления внутри желчногопротока (связанного с потоком желчи и величиной давления сфинктера) становитсявыше, чем уровень давления в полости желчного пузыря. На этот процесс могутвоздействовать многочисленные кишечные пептиды как эндогенные факторы.

Сфинктер Одди и моторная активностьбилиарного тракта. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку зависитот координации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди.Выделение холецистокинина, стимулированное приемом пищи, редуцирует фазнуюактивность сокращения сфинктера Одди и индуцирует релаксацию, позволяяпосредством этого потоку желчи поступать в двенадцатиперстную кишку.

Формирование желчи. Желчь состоитглавным образом из воды, органических липидов и электролитов, в норме секретируемыхгепатоцитами. Электролитный состав желчи подобен составу внеклеточной жидкости.Концентрация белков в желчи относительно низка. К преобладающим органическимингредиентам относятся желчные соли, холестерин и фосфолипи-ды. Основныежелчные кислоты,/хенодезоксихолевая и холевая, синтезируются в печени изхолестерина. Коньюгация с эфиром таурина или глицина происходит в пределахпечени. Большая часть холестерина, обнаруженного в желчи, синтезированаde novo в печени. Желчные кислоты — важные эндогенные регуляторы метаболизмахолестерина. Желчные кислоты, присутствующие в пище, ингибируют синтезв печени холестерина, но увеличивают его всасывание. Доля лецитина насчитываетоколо 90% от всех фосфо-липидов, содержащихся в желчи человека..

Энтерогепатическая циркуляция желчныхкислот. Около 80% конъюгированных желчных кислот подвергаются активномувсасыванию в терминальном сегменте подвздошной кишки. В конечном счетевся доля желчных кислот, которые абсорбируются в кишечнике, попадает черезпортальную циркуляцию обратно в печень. Эта система позволяет относительнонебольшому пулу желчных солей рециркулировать 6-12 раз в день с минимальнойпотерей в течение каждого цикла. Только около 5% желчных солей экскретируетсяс калом.

Диагностика

Диагностический подход к больному, у котороговрач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарнымтрактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматикеи предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологиии корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность илокализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтическоговмешательства,

Абдоминальная радиография. Простыерентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностикезаболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированныекамни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределахбилиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчныйпузырь с кишечником.

Оральная холецистография. Оральнаяхолецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают,учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель,принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает впечень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируетсяв желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном,контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря немогут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализациюмогут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованиемне выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки,а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечномтракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункциипечени.

Абдоминальная ультрасонография. Этотспособ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследованиибольного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасонографии,или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита нестоль значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасонографиюиспользуют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации.

Компьютерная томография (КТ). Этоттест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней,но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеруи локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенныхв пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

Билиарная сцинтиграфия. Внутривенноевведение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты,меченой технецием-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюсяк определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методомдля диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии,которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляетсобой функциональный тест.

Чрескожная транспеченочная холангиография(ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшуюиглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечиваетвыполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекциюпри необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных,имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиарныйтракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы.Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямоеизмерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанногометода .приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общегожелчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

Холедохоскопия. Несмотря на то чтонепрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностикебольных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследованиеи визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения.Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективнойв выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

Обследованиебольного с желтухой
Желчные камни

В США 10% населения страдают желчнокаменнойболезью (ЖКБ, холели-тиаз). В США и многих других странах Запада отмечаютналичие у больных холестериновых желчных камней, которые преобладают приблизительнов 70% всех случаев. Оставшиеся 30% больных имеют пигментные камни, составкоторых может значительно варьировать. Согласно данным мировой статистики,пигментные камни — наиболее типичный вид камней.

Патогенез холестериновых камней многофакторный.Солюбилизация холестерина — это критический момент в формировании холестериновыхкамней. В образовании желчных камней выделяют три стадии: насыщение холестерином,нуклеацию и рост камня. Насыщение желчи холестерином, секретируемымв печени, служит предпосылкой для формирования Шестериновых желчных камней.Содержание холестерина в растворе зависит от присутствия в желчи достаточногоколичества желчных солей и фосфолипидов. Изменения в этом балансе приводятк насыщению желчи холестерином и в конечном итоге к преципитации холестерина.Нуклеацияотражаетпроцесс, в результате которого кристаллы холестерина моногидрата формЭД!ются и образуют агломераты, принимающие макроскопические размеры.

Пигментные камни могут появиться как результатинфекции, гемолиШ ческих нарушений или цирроза печени. Изменение солюбилизациинекоим югированного билирубина с преципитацией билирубината кальция и нерастворимыхсолей отражает типичный финальный путь формирования всех пигментных камней,несмотря на частные клинико-патогенетические особенности.

Клинические проявления

Бессимптомные желчные камни. До 50% всехбольных не имеют симптомов заболевания, независимо от типа камней. Почтиу 25% больных, имеющих точно установленные бессимптомные желчные камни,через 5 лет развиваются симптомы, требующие вмешательства. Данные, объективнообосновывающие показания к рутинной холецистэктомии всем больным, имеющимбессимптомные желчные камни, отсутствуют. Сильным аргументом в пользу холецистэктомиислужит группа высокого риска, включающая пожилых больных с документальноустановленным присутствием желчных камней, имеющих показания для лапаротомиипо каким-либо другим причинам.

Желчная колика — это приступообразнаяболь, обусловленная желчными камнями, которую обычно вызывает прием жирнойпищи. Она локализована в правом верхнем квадранте живота, появляется спустя30-60 мин после еды, продолжается в течение нескольких часов, а затем разрешается.Приступы желчной колики часто сопровождают тошнота и рвота. Однажды возникнув,приступы желчной колики имеют тенденцию к увеличению частоты и интенсивности.Хирургическое удаление желчного пузыря служит радикальной операцией, ирецидивирующая желчная колика представляет собой наиболее частое показаниедля проведения открытой или лапароскопи-ческой холецистэктомии.

Острый холецистит. Острый холецистит— наиболее распространенное осложнение ЖКБ и частая причина клиническойкартины острого живота, особенно у женщин среднего возраста и пожилых людей.Острое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с обструкцией пузырногопротока, является обычно следствием закупорки желчным камнем либо пузырногопротока, либо воронки желчного пузыря. Последующий воспалительный ответприводит к серии значительных изменений, локализованных внутри желчногопузыря, и включающих растяжение, отек, гиперваскуляризацию и венозную гипертензию.

У многих больных есть указания в анамнезена эпизоды желчной колики. Боль, ассоциированная с острым воспалением желчногопузыря, по началу и проявлениям похожа на боль, характерную для желчнойколики, но отличается от последней более длительным приступом (4-6 ч).При пальпации живота часто выявляют локализованную болезненность в правомверхнем квадранте с абдоминальной защитной фиксацией и усилением боли вживоте при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкогонадавливания (симптом Щеткина—Блюмберга). Отмечают положительный признакМерфи (Murphy): появление боли на вдохе во время глубокой пальпации правоговерхнего квадранта. -Пальпируемое образование выявляют только в 20% случаев.Системные проявления воспаления (лейкоцитоз и лихорадка) отличают острыйхолецистит от простой желчной колики. Хотя гепатобилиарная сцинтиграфияи относится к самым специфическим тестам в диагностике острого холецистита,абдоминальная ультцасонография становится более предпочтительным исследованием.В конечном счете большинство больных подвергается открытой или лапа-роскопическойхолецистэктомии.

Холе доход итиаз. У 6-12% больныхво время холецистэктомии выявляются желчные камни, локализованные в общемжелчном протоке. Даже если холедохолитиаз остается бессимптомным, камнив желчном протоке приводят к серьезным осложнениям, включающим желтуху,панкреатит и холангит. В последние годы предложены многочисленные нехирургическиеспособы лечения, которые в значительной степени заменили операциюкак метод первого выбора.

Панкреатит, связанный с желчными камнями.Отмечаютпочти у 15% всех больных с симптоматической ЖКБ. Транзиторная обструкцияфатеровой ампулы, обусловленная желчным камнем, — наиболее типичный фактор,приводящий к этому осложнению. Тяжесть воспалительного процесса, локализованногов поджелудочной железе, и состояние билиарного тракта диктуют оптимальнуютерапию и тактику ведения больных. Если документально подтвержденное клиническоеулучшение, вызванное поддерживающей терапией, продолжается до 24 ч, топаллиативную операцию выполняют в те несколько дней, когда симптомы и признакикупированы, а типичное повышение активности амилазы в сыворотке крови возвращаетсяк значениям, близким к норме. Если отмечаются признаки клинического ухудшения,то weflyef отдать предпочтение экстренной билиарной декомпрессии, осуществляемойлибо с помощью операции (транспеченочный доступ), либо посредством эндоскопическогометода.

Лечение

Открытая холецистэктомия.Эта операциядо недавнего времени была золотым стандартом для лечения больных, имеющихЖКБ, сопровождаемую симптоматикой. Самое значительное осложнение — повреждениебилиарного тракта — отмечают менее чем у 0,2% больньгх. Согласно недавнимсообщениям, показатель смертности при проведении открытой холецистэктомиисоставляет менее 0,5%. Наиболее типичным показанием для холецистэктомиислужит рецидивирующая желчная колика, впоследствии приводящая к остромухолециститу. Общепринятая практика включает проведение неотложной холецистэктомииу больных с острым холециститом в течение первой госпитализации. Если ненаблюдается улучшения в состоянии больного через 24 ч с момента оказаниямедицинской помощи или присутствуют признаки клинического ухудшения, тоэто служит показанием для неотложной холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия.Начальныепоказания, включали только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острогохолецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-лятьэту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих камни, локализованныев общем желчном протоке. Теоретические преимущества этого метода по сравнениюс традиционной открытой холецист-эктомией заключаются в уменьшении срокагоспитализации и в связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращениина работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта. Неразрывнаяпроблема, которая беспокоит хирурга несмотря на надежность этого вмеша-тельства,связана с частотой опасных осложнений, таких как повреждения желчных протоков,вероятность возникновения которых во время лапаро-скопической холецистэктомиивозрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта хирургаи проявлением кривой обучения, ассо-циированной с любым новым методом.

Медикаментозная терапия.Применяетсядля растворения желчных конкрементов. Типичной проблемой, которая досаждаетбольному, исполь-зующему медикаментозные средства, является высокая частотарецидивов и вследствие этого — высокая стоимость лечения. Растворяющиепрепараты согласно недавним сообщениям, обладают эффектом только в отношениихолестериновых конкрементов. Перспективные рандомизированные-исследованияэффективности хенодезоксихолевой кислоты показали, что растворение и исчезновениежелчных конкрементов возникают приблизительно у 15% больных, а частичныйэффект можно ожидать, кроме того, еще у 28% больных. При прекращении приемалекарства вероятность рецидивирова-ния конкремента сохраняется почти у50% больных. При использовании урсодезоксихолевой кислоты отмечают несколькобольший эффект и менее частые побочные действия, чем при применении хенодезоксихолевойкислоты.

Контактное растворение.Хотя опытеще ограничен, инфузия сильного растворителя холестерина — метил-(трет)-бутиловогоэфира (МТБЭ) в желчный пузырь через транскутанно введенный катетер показалаего эффективность в отношении растворения желчных конкрементов у специальноотобранных больных. Указанный метод относится к инвазивным, основной егонедостаток заключается в высокой частоте рецидивов (50% в течение 5 лет).

Литотрипсия с использованием электрошоковойволны. Весьма, популярный несколько лет назад, этот метод, как показалинедавние исследования, приемлем только для ограниченного контингента больных,которые имеют показания для проведения данного лечения.

Холецистостомия. Холецистостомия,которая может быть выполнена под местной анестезией при необходимости дажена прикроватном столике, продолжает оставаться полезным методом, особеннодля тяжелобольных.

Осложнения

Водянка. Хроническая обструкцияможет приводить к водянке желчного пузыря. В такой ситуации острое воспалениеи сочетающийся с ним синдром отсутствуют. Вернее, существует хроническоевоспаление, сопровождающееся атрофией слизистой оболочки. Желчный пузырьпредставляет собой растянутый мешок с толстыми стенками, наполненный стерильнымслизеподобным содержимым. Большинство больных предъявляют жалобы на чувствотяжести и распираний в правом верхнем квадранте. Холецист-эктомия служитрадикальной операцией.

Эмпиема. Эмпиему желчного пузыряопределяют как его интралюминальный абсцесс. Это необычное осложнение острогохолецистита может быть жизненно угрожающим состоянием и требует неотложнойхолецист-эктомии.

Эмфизематозный холецистит.Характеризуетсяналичием газа внутри стенки и в просвете желчного пузыря. Предполагают,что указанное осложнение обусловлено пролиферацией образующих газ бактерий.Это заболевание поражает главным образом мужчин, страдающих диабетом, ив основном характеризуется быстро протекающим септическим течением с лихорадкой,болью и гемодинамической нестабильностью. Сканирующая КГ может быть самымточным методом для установления этого клинического диагноза. Показано раннеехирургическое вмешательство.

Перфорация и желчнокаменная непроходимостькишечника. Это осложнение острого холецистита появляется главным образому пожилых больных и может проявляться как острая свободная перфорация,подострая перфорация с образованием абсцесса или как более затяжнойпроцесс,связанный с формированием пузырно-кишечного свища.

У больных, имеющих свободную перфорацию,отмечают клиническую картину острого живота, требующую экстренной операции.Перфорация желчного пузыря с формированием свища обычно возникает в зонехронического воспаления и холелитиаза, при этом развивается патологическоесообщение между дном желчного пузыря (наименее васкуляризированной егочастью) и двенадцатиперстной кишкой. Образование свища между желчным пузыреми кишкой может быть часто бессимптомным, пока конкремент, имеющий достаточныйразмер, не проходит в тонкую кишку и не вызывает механической обструкции.Когда это происходит, местом обструкции служит обычно терминальный сегментподвздошной кишки, а синдром определяют как желчнокаменный илеус. Лечениесостоитв энтеротомии, производимой проксимальнее обструкции, и удалении камня,вызвавшего закупорку.

Акалькулезный холецистит.Остроевоспаление желчного пузыря при отсутствии желчных конкрементов, котороенаблюдают у критийршх больных и пострадавших от травмы после не связанныхс заболеванием желчного пузыря операций, ожогов, сепсиса и при полиорганнойточности. Рекомендуют ургентную холецистэктомию.

Гиперпластические холецистозы.Разновидностьпатологии, теризующаяся пролиферацией нормальных тканевых элементов. Наиболеетипичные поражения — холестероз и аденомиоматоз. Больным быть предложенахолецистэкт’омия (с учетом их клинической симптоматологии).

КОНКРЕМЕНТЫ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Первичные (рецидивирующие) конкременты,которые берут начало из общего желчного протока, представляются часто мягкими,гладкими, желтовато-коричневатыми, по своему составу нехолестериновыми,и выполняют просвет желчного протока. В целом удерживаемые или вторичнопопавшие в общий желчный проток камни по химическому составу подобны сосуществующимконкрементам, локализованным в желчном пузыре. Конкременты общего желчногопротока, источником происхождения которых является желчный пузырь, составляютподавляющее большинство причин холедохолитиаза. Желчные камни могут присутствоватьв общем желчном протоке в течение многих лет, не вызывая каких-либо симптомов.Их наличие выявлено у 6-12% всех больных, подвергнутых либо селективной,либо неотложной холецистэктомии.

Конкременты общего желчного протока могутбыть причиной эпизодической желтухи и боли, острой обструкции желчногопротока и тяжелого сепсиса. Диагноз ЖКБ, связанной с камнями общего желчногопротока, может быть установлен с помощью абдоминальной ультрасонографии.По специальным показаниям для постановки диагноза применяют ретрограднуюхолангиопанкреатографию (РХПГ) или чрескожную транспеченочную холангиографию(ЧТХ). Полное удаление камней становится самостоятельной целью, когда вовремя холецистэктомии идентифицируют конкременты общего желчного протока.

В качестве дополнительной операции поповоду камней общего желчного протока иногда осуществляют трансдуоденальнуюсфинктеропласти-ку или, при необходимости, энтеро-билиарное шунтирование.Конкременты желчных протоков пузырного происхождения, неумышленно оставленныеin situ, после холецистэктомии могут быть удалены с помощью экстракции,осуществляемой через Т-образную трубку, введенную чрескожно под радиологическимконтролем; посредством транспеченочного подхода; с применением эндоскопическогометода, позволяющего выполнить сфинк-теротомию, облегчающую экстракциюи дренаж; путем растворения при прямом контакте с соответствующим растворителем;методом фрагментации с помощью билиарной литотрипсии или применяя комбинациюиз нескольких этих способов. При показаниях прямая экстракция под радиологическимконтролем служит методом выбора. Эндоскопическая сфинк-теротомия заменяетхирургию как метод выбора для большинства больных с оставшимися конкрементамижелчных протоков, которым не может быть выполнена экстракция под радиологическимконтролем.

Лечение первичных камней

Вследствие важного значения стаза в патогенезеЖКБ тметоды дренирования весьма существенны в лечении больных, имеющихпервичные желчные конкременты, и должны быть использованы всякий раз, когданеобходимо добиться экстракции камня. Эти способы включают эндоскопическуюсфинктеротомию или хирургические вмешательства, такие как трансдуоденальнуюсфинктеропластику, холедоходуоденостомию или холедохоеюностомbю.

Воспалительныезаболевания и другая доброкачественная патология

Холангит

Холангит характеризует триада Шарко (Charcot),включающая лихорадку, желтуху и боль в правом верхнем квадранте живота.Холангит развивается при обструкции желчного протока и инфекции. Грамотрицательныемикроорганизмы продолжают оставаться основными виновниками билиарной инфекции,причем доля Klebsiella и Escherichiaв выделенных культурахсоставляет 54 и 39% соответственно. Энтерококки и бактероиды присутствуютприблизительно в 25% случаев.

Клиническое обследование и лабораторноеисследование подтверждают наличие сепсиса и желтухи. Присутствие или отсутствиебилиарной дилата-ции и/или образований, составляющих препятствие оттоку,можно оценить с использованием либ^о абдоминальной ультрасонографии, либосканирующей компьютерной томографии.

Уже на ранней стадии заболевания следуетприменять внутривенную гидратацию и терапию антибиотиками. Наш выбор приназначении схемы лечения антибиотиками включает аминогликозид, пенициллини антианаэробный препарат. Врачебная тактика в отношении многих больныхс холангитом изначально может заключаться только в применении одних антибиотиков.Ключ к лечению больных, страдающих холангитом, состоит в достижениибилиарной декомпрессии и облегчении дренирования. Эта цель может быть достигнутаблагодаря использованию различных методов: хирургического, эндоскопическогоили чрескожного.

Холангиогепатит

Рецидивирующий пиогенный холангит, такжеизвестный как холангиогепатит, принадлежит к эндемическим заболеваниям,распространенным в Юго-Восточной Азии и на Востоке. Эта хроническая рецидивирующаяболезнь характеризуется наличием конкрементов, локализованных в печени,стриктур и инфекции. В дополнение к рецидивирующим атакам холангита у многихбольных возникают абсцессы печени. Основные принципы ведения больных включаютдиагностическую визуализацию анатомии желчных протоков, экстракцию конкрементов,дренирование сегментов с развившимися стриктурами и резекцию разрушеннойили поврежденной паренхимы печени.

Склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит — это прогрессирующийвоспалительный и фиброзный процесс, вовлекающий, частично или полностью,внутри- и внепеченочный билиарный тракт. Хотя этиология заболевания неизвестна,недавние исследования выявили связь этой патологии с вирусной инфекциейи нарушениями иммунной функции. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуюто частом сочетании склерозирующего холангита с язвенным колитом. НекоторыеВИЧ-инфицированные больные были выявлены при развитии у них клиническогосиндрома и обнаружении радиологических признаков, свидетельствующих о склерозиру-ющемхолангите. Вторичный Склерозирующий холангит — намного менее распространенноезаболевание, отмечают случаи его спорадического появления после перенесенногохолангита, инициированного присутствием желчных камней, или после повреждающеговоздействия медикаментов, включающих внутриартериальное введение препаратовдля проведения цитотоксической химиотерапии.

Процесс развивается скрытно, но активно,с появлением билиарного цирроза и, как конечный результат, печеночной недостаточности.В отличие от большинства иммунозависимых нарушений Склерозирующий холангитболее часто поражает мужчин, чем женщин. У больных с длительно протекающимпроцессом наблюдают мелкие кожные высыпания, характерные lkz хроническихзаболеваний печени, а также проявления, свойственные портальной гипертензии.Диагноз устанавливают, учитывая результаты холангиографии, где измененныевследствие дилатаций и сужений желчные протоки выглядят как бусы, нанизанныена нитку.

Медикаментозные препараты не приносят существенногооблегчения больным. Согласно результатам предварительных исследований,урсодезок-сихолевая кислота улучшает лабораторные и клинические показателиу больных, страдающих склерозирующим холангитом. У селективных больных,имеющих первичное внепеченочное заболевание, отмечают эффективность такихвмешательств, как гепатоеюностомия и помещение стента на длительный периодв билиарные пути. У больных, обладающих более диффузным или прогрессирующимпаренхиматозным заболеванием, трансплантация печени становится методомвыбора.

Папиллярный стеноз

Многочисленные анатомические и функциональныенарушения, которые были описаны, в целом представляют собой доброкачественнуюаномалию сфинктера Одди. У больного должны быть исключены другие, болеетипичные, причины, включая доброкачественную и злокачественную патологию.В случаях установленного папиллярного стеноза или дисфункции возникаетнеобходимость в хирургическом вмешательстве, корректирующем сфинктер. Этойцели достигают, используя либо эндоскопию, либо операцию.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром определяюткак состояние, при котором больной будет продолжать предъявлять жалобына персистирую-щую боль, локализованную в правом верхнем квадранте живота,после проведения холецистэктомии. Для диагностики этого синдрома у больногодолжны быть исключены другие причины приступообразной боли, такие как последствияранений, расстройства личности и проблемы, связанные с токсикоманией. Крометого, должны быть исключены следующие состояния: оставшиеся после проведенияоперации конкременты в общем желчном протоке или ятрогенно индуцированныестриктуры желчных протоков. Другие потенциальные анатомические причиныэтого синдрома включают как группу папиллярных нарушений, так и билиарнуюдискинезию.

Стриктуры желчных протоков

Общие рассуждения. Подавляющее большинстводоброкачественных стриктур являются следствием повреждения, полученногово время холецистэктомии. Симптомы и признаки стриктур желчных протоковобусловлены сущностью и временем появления повреждения. Острые поврежденияжелчных протоков выявляют в период стандартного вмешательства. В этой ситуацииусилия хирурга должны быть направлены на устранение повреждения либо спомощью прямого восстановления, либо с применением билиарной реконструкции,а также на адекватный дренаж би-лиарного тракта и подпеченочного пространства.

Наибольшее количество повреждений желчныхпротоков, связанных с проведением холецистэктомии, не распознают до техпор, пока в раннем

послеоперационном периоде у больного непоявятся очевидные признаки билиарлого свища, желчный перитонит или желтуха.Лечениевключает устранение свища и/или сепсиса с продуманным размещением дренирующихкатетеров, тщательное радиографическое обследование и визуализацию анатомическихособенностей, а также билиарную реконструкцию с выполнением гепатоеюностомии.

Травма

Изолированную проникающую или непроникающуютравму желчного пузыря и желчного протока отмечают нечасто. Печень относитсяк наиболее типичным органам, подвергающимся повреждению (75%). Повреждениятонкой и толстой кишки наблюдают приблизительно в 30% случаев. Исход убольных, получивших травму желчного пузыря и билиарного тракта, в основномзависит от сочетания повреждений и вовлечения в процесс других внутреннихорганов. Лечение изолированных простых повреждений желчного пузыряосуществляют посредством закрытия раны и холе-цистостомии или холецистэктомии.

Травма желчного пузыря, нанесенная тупымпредметом, может быть представлена простой контузией или разрывом. Лучшимлечением служит холецистэктомия. Проникающие раны желчного протока должныбыть тщательно обследованы, так как они нередко сочетаются с повреждениямипеченочной артерии или портальной вены.

Простые разрывы внепанкреатического сегментажелчного протока излечиваются благодаря репарации вокруг Т-образной трубкии с помощью широкого дренирования. Более сложные повреждения и те, которыесвязаны с укорочением желчного протока, подвергают главным образом реконструктивнымоперациям.

Кистыобщего желчного протока

Кистозное заболевание может вовлекать любойсегмент внутри- или внепеченочного билиарного тракта. Приблизительно у30% всех больных, обладающих врожденными кистами общего желчного протока,заболевание протекает бессимптомно до тех пор, пока больной не достигнетсовершеннолетия. Рецидивирующие приступы холангита, сопровождающиеся болью,локализованной в правом верхнем квадранте живота, желтуха и сепсис являютсячастыми проявлениями кистозной болезни билиарного тракта. Иногда при пальпациивыявляют опухоль. Предпочтительное лечение кистозного заболеванияобщего желчного протока заключается в полной резекции и билиарной реконструкциис созданием Y-образного анастомоза по Ру с выключенным сегментом тощейкишки.

Опухоли

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Большинство опухолей желчного пузыря представляютсобой злокачественные аденокарциномы; они принадлежат к наиболее типичнымвидам рака, вовлекающего билиарный тракт. Радикальная резекция обычно невозможна.Клиническое сочетание холелитиаза и карциномы желчного пузыря хорошо освещалосьв литературе, однако точный патогенез остается неясным. Обызвествленный,или «фарфоровый», желчный пузырь ассоциируют с 20% заболеваемостью ракомжелчного пузыря.

В большинстве опухоли желчного пузыря,сопровождаются утолщением стенки, что объясняет их крепкое и плотное спаяниес печенью, или же образуют небольшие полипоидные образования, которые пальпируютсякак выступы, расположенные в просвете желчного пузыря. Во время проведенияхолецистэктомии у 25% больных выявляют метастазы в лимфатические узлы.У большинства больных отмечают проявления локального и регионального распространенияопухолей перед появлением отдаленных метастазов. Обычно наблюдают прямоепрорастание паренхимы печени и прилегающих структур, таких как желудок,двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа.

Патологией, имеющей лучший прогноз, считаютту, которую не распознает хирург, а «случайно» находит патолог. Хирургическаяэкстирпация желчного пузыря и окружающих тканей остается стандартом лечениядля больных, имеющих карциному желчного пузыря, которая подлежит резекции.В период постановки диагноза большинство больных уже имеют неизлечимоезаболевание, не подлежащее резекции, и поэтому наиболее частой операцией,которую им проводят, является, к несчастью, эксплоративное вмешательствои биопсия. Когда диагноз известен, наш предпочтительный выбор перед выполнениемхолецистэктомии — это клиновидная резекция печени, включающая желчный пузырь,с региональной лимфаденэктомией.

К спорной проблеме относитсялечениебольных,у которых диагноз заболевания устанавливает патолог после проведения операции.Больные, у которых опухоль расположена в пределах слизистой оболочки, имеютбольшую возможность адекватного излечения посредством одной холецистэктомии.Повторная операция с лимфаденэктомией и ограниченной резекцией печени должнабыть показана тем лицам, у которых опухоль локализована в подслизистомслое или в серозной оболочке. Роль адъювантной терапии остается неясной.

Долговременный прогноз при карциноме желчногопузыря плохой, отмечают частоту 5-летнего выживания менее чем в 5% случаев.Больные, имеющие новообразования небольшого размера, которые случайно выявляютсяво время проведения холецистэктомии, обладают лучшим шансом на долговременноевыживание.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Опухоли желчных протоков значительно чащеотмечаются у мужчин, чем у женщин, и в основном у больных на шестой и седьмойдекадах жизни. Отсутствуют доказательства, что желчные конкременты играютэтиологическую роль в развитии этого типа рака. Гистологически большинствоопухолей желчных протоков относится к аденокарциномам. Опухоли обладаюттенденцией к инфильтрации и росту по окружности, вдоль желчного тракта,что приводит к постепенной облитерации просвета желчного протока, Эти опухолиимеют также тенденцию к локальному распространению и прямому прорастаниюв смежные структуры, наиболее часто включающие печень и гепатодуоденальнуюсвязку.

На лечение и прогноз значительновлияет локализация опухоли. У большинства больных, имеющих карциному желчногопротока, наблюдаются клинические и лабораторные доказательства желтухи.Как у любого больного с подозрением на билиарную обструкцию, хирург долженпредварительно идентифицировать билиарную дилатацию либо с помощью абдоминальнойультрасонографии, либо посредством сканирующей КТ. Точное определение анатомическогоместа обструкции может быть сделано или с применением ЧТХ, или с использованиемРХПГ.

Хирургическая резекция проксимально расположенныхопухолей возможна приблизительно у 25% больных и обычно требует иссечениябифуркации печеночного желчного протока и выполнения реконструктивной операциис созданием Y-образного сегмента по Ру; радикальная резекция часто невозможнав результате местного вовлечения в процесс печени или главных сосудистыхструктур, локализованных в гепа-тодуоденальной связке. Паллиативную цельхирург может достичь, применяя главным образом оперативное вмешательство,радиологический метод или эндоскопическую чрезопухолевую дилатацию с размещениемстента.

Опухоли, локализованные в средних желчныхпротоках, лечат в основном таким же образом, как и дистально расположенныеновообразования. Больные, у которых отсутствуют противопоказания к целебнойрезекции (локальное распространение, отдаленные метастазы), должны бытьподвергнуты радикальной панкреатодуоденэктомии (метод Уиппла, Whipple).Хороших паллиативных результатов у этих больных можно добиться, используяразмещение билиарных стентов под радиологическим или эндоскопическим контролем.

Прогноз у больных, имеющих опухоли желчныхпротоков, зависит как от локализации опухоли, так и от распространенияболезни. Хотя 5-летний период выживания не типичен для больных, имеющихкорневую или проксимальную патологию, но для больных с дистальными поражениямижелчного протока он превышает 30%.

Принципыхирургии билиарного тракта

Тактика хирурга в ходе операции

Лечение антибиотиками. Профилактика с применениемантибиотиков несущественна у больных, которые подвергаются рутинной холецистэктомии,если не присутствуют специфические факторы риска. Они включают предшествующиеили существующие доказательства инфекции, острого холецистита, желтухиили наличие камней, расположенных в общем же’лчном протоке, панкреатитаили возраста, превышающего 65 лет. Окраска желчи по Граму и выделение культурдолжны быть выполнены у всех больных, подвергающихся холецистэктомии. Антибиотикимогут быть выбраны путем эмпирического подбора, но врачу необходимо знать,что наиболее вероятные микроорганизмы будут видоизменяться, и при необходимостиосновывать свой выбор на результатах, полученных при выделении культурв настоящее время.

Билиарная декомпрессия. Хотя начальныеретроспективные сообщения были обнадеживающими, результаты перспективныхрандомизированных исследований с контрольными группами выявили, что рутиннаяпредоперационная бадиарная декомпрессия значительно не улучшает прогноз.Тем не менее билиарная интубация, осуществляемая с помощью чреспеченочногоподхода или эндоскопическим методом, и кратковременная декомпрессия могутоказать значительную пользу отдельным больным, имеющим билиарную обструкцию,в подготовке к операции и в ходе самого хирургического вмешательства.

Открытая холецистэктомия

Необходимо тщательно идентифицировать иизолировать пузырный проток и артерию. Эти структуры могут быть укрепленыс помощью шелковых лигатур, но не должны быть разделены до тех пор, покавсе структуры не будут идентифицированы. Желчный пузырь затем отделяетсяот печеночного ложа, начиная от уровня дна. После того как желчный пузырьсвободно отсекают, может быть выполнена холангиограмма.

Лапароскопическая холецистэктомия

Хотя при выполнении этих вмешательств хирургизбегает подреберного разреза, однако должен соблюдать некоторые принципы,присущие открытым операциям. Троакары- вводят после инстилляции пневмоперитонеума,желчный пузырь и печень оттягивают, обеспечивая оптимальную визуализацию.Абсолютно необходима «тщательная идентификация структур протоков передотделением. Как и при открытой холецистэктомии, повреждение желчного протокаи кровотечение составляют потенциальные осложнения.

Холецистостомия

Эта операция — распространенное вмешательство,приносящее пользу больным с острым холециститом, находящимся в тяжеломсостоянии или по некоторым другим причинам не являющимся кандидатами дляобщей анестезии или формальной холецистэктомии. Операцию проводят черезнебольшой подреберный разрез, желчный пузырь подвергают декомпрессии, камниудаляют и помещают катетер, обеспечивая послеоперационный дренаж.

Операции на желчных протоках

Печеночную артерию, если она прикрываетпроток, следует отодвинуть влево, обеспечивая подход к протоку спереди.Выделение и ревизия общего желчного протока показаны, когда присутствиеконкрементов подтверждает холангиография и непосредственная пальпация,или если причина обструкции не может быть установлена без ревизии протока.Диагностическое исследование общего желчного протока в значительной степениоблегчает применение метода Кохера (Kocher). Вертикальный разрез (холедохотомию)производят на передней стенке протока. Для очистки протока могут быть использованыразличные способы и инструменты. Они включают ирригацию посредством физиологическогораствора, выполняемую через небольшой катетер, извлечение камней с помощьюбилиарного баллонного катетера или специально сконструированных пинцетов.Подтверждение того факта, что конкременты удалены и проходимость желчногопротока восстановлена, получают посредством холедохоскопии и полной холангиографии,которые следует выполнять в конце операции. В проток помещают Т-образнуютрубку и холедохотомию тщательно закрывают, используя рассасывающийся шов.

Трансдуоденальная сфинктеропластика. Рекомендуютиспользовать метод Кохера. Передняя поверхность общего желчного протокадолжна быть обнажена так, чтобы можно было осуществить холедохотомию. Черезпродольный разрез в передней стенке двенадцатиперстной кишки сфинктер можетбыть рассечен и на сближенные края слизистой оболочки двенадцатиперстнойкишки и дистального сегмента желчного протока накладывают швы. Разрез вобласти сфинктера лучше всего производить в И-часовой позиции. Это уменьшаетвозможность повреждения панкреатического протока и/или развития панкреатита.Дуоденотомия должна быть тщательно закрыта в горизонтальном направлении.Помещение Т-образной трубки в общий желчный проток должно быть стандартнойчастью этой операции.

Энтеробилиарные реконструктивные операции.Доступные методы выбора включают создание анастомоза «бок в бок» междужелчным пузырем и тощей кишкой ( холецистоеюностомия ), анастомоза междужелчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) ивыполнение реконструкции желчного протока по Ру по отношению к дефункционирующемусегменту тощей кишки (холедохо- или гепатоеюностомия).