ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ


Грыжи брюшной стенки относятся к наиболеераспространенной патологии, требующей проведения операции. Точное знаниеанатомии и квалификация хирурга — важные факторы, обеспечивающие хорошийисход, как и в любом другом разделе хирургии.

Определения

Грыжу определяют как выпячиваниеоргана или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу,в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. К важнымэлементам грыжи относятся грыжевое отверстие и грыжевой мешок. Отверстиепредставляет собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота,а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствуетотверстию. Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячиваетсячерез брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутривисцеральной полости. Грыжа может быть вправимой, когда выступающийорган может быть возвращен в брюшную полость, и не-вправимой приневозможности этой процедуры. Ущемление грыжи — состояние, котороехарактеризуется нарушением кровообращения в выпяченном органе. Ущемлениеразвивается в грыжах, имеющих маленькие отверстия и большие мешки. Отмеченыневправимые грыжи, которые не сопровождаются нарушением кровообращенияв грыжевом мешке. Грыжа Рихтера (Richter) — это грыжа, при которой содержимоемешка состоит только из одной стороны стенки кишки (всегда без брыжейки).

Местаобразования грыж

Типичными локализациями грыжи служат паховаяобласть, пупок, белая линия живота, спигелева ( полулунная ) линия, диафрагмаи хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места образованиягрыж, включают промежность, верхний поясничный треугольник Гринфельта,нижний поясничный треугольник Пети, а также обтуратор и седалищные отверстиятаза.

Симптомыи диагноз

Дискомфорт, вызываемый грыжами, всегдаухудшается в конце дня и облегчается ночью; когда больной занимает в постелиполусидячее положение, то грыжа уменьшается. Наличие паховой грыжи определяютвизуальным путем. Большинство грыж развиваются скрытно, но появлению некоторыхиз них способствует единственный случай, связанный с сильным напряжениеммышц. Обычно грыжевой мешок с содержимым увеличивается и передает толчок,определяемый при пальпации, когда больной напрягается или кашляет. Во времяобследования больной должен стоять, так как невозможно прощупать уменьшеннуюпаховую грыжу, если он примет горизонтальное положение. Диафаноскопия выявляетгидроцеле, но не грыжи. Грыжи, не определяемые посредством физикальногообследования, могут быть обнаружены с помощью УЗИ или КТ. Ущемление вызываетинтенсивную боль в области грыжи и быстрое последующее развитие болезненностипри пальпации живота, обструкцию кишечника и появление признаков или симптомовсепсиса. Вправление ущемленной грыжи противопоказано при наличии сепсисаили при предположении врача о гангренозном процессе в грыжевом мешке.

Показаниядля операции

В основном все грыжи должны быть устранены,если местный или системный статус больного предвещает надежный исход. Возможнымисключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкиймешок, т. е. признаки, указывающие на возможность медленного увеличениягрыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечениинебольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применениегрыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами.

Паховыегрыжи

Паховая область — это естественная слабаязона в брюшной стенке и наиболее частое место образования грыж. Вероятностьразвития паховой грыжи у мужчин в 25 раз выше, чем у женщин. Грыжи, которыевыходят из брюшной полости через паховый канал, относят к паховым, а выходящиеиз бедренного канала — к бедренным. Различают прямые и косые паховые грыжи.Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое кольцо, яатеральнок нижним эпигастральным сосудам, и в конечном счете в мошонку. Мешок прямойпаховой грыжи выпячивается непосредственно через дно пахового канала, медиальнок нижним эпигастральным сосудам, и редко опускается в мошонку. Бедренныегрыжи почти всегда появляются как невправимые образования в зоне бедренноготреугольника. Бедренная грыжа может быть невправимой даже при наличии пустогомешка, так как его окружают жир и лимфатические узлы из бедренного канала.Увеличение одиночного лимфатического узла может точно имитировать бедреннуюгрыжу.

АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Мешок косой паховой грыжи — это расширенныйперсистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннеепаховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагаетсяна передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жирчасто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенногоканатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли.

Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовиднаякишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могутскользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятсячастью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарациигрыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые.

Мешки прямой паховой грыжи берут началов основании пахового канала, в так называемом треугольнике Гессельбаха,выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозунаружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложитьсебе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевойпузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи.

Мешки бедренной грыжи выходят из бедренногоканала через дефект, локализованный на медиальной поверхности бедреннойфасции. Бедренный канал содержит один или два лимфатических узла, самыйбольшой из которых называют узлом Клоке. Эти узлы извлекаются из бедренногоканала посредством выпячивания брюшины и часто обусловливают появлениемассы, которую определяют при пальпации.

У мужчин прохождение яичек через брюшнуюстенку во время эмбрионального периода ослабляет и увеличивает мышечно-гребешковоеотверстие, расположенное над паховой связкой, и, следовательно, делаетих уязвимыми к появлению косых и прямых паховых грыж. У женщин увеличениедиаметра истинного таза по сравнению с мужчинами пропорционально расширяетбедренный канал и, возможно, предрасполагает к образованию бедренных грыж.

ЭТИОЛОГИЯ

Паховые грыжи могут быть врожденными илиприобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатомнезаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаружену 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологиюотмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжине означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы,обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживатьвисцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии. Эти факторы включают:1) прямохождение человека по сравнению с четвероногими животными,2) неполноценность мускулатуры, 3) деструкцию соединительнойткани в результате курения, старения или системных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ПАХОВОЙГРЫЖИ

Цель герниопластики паховой грыжи заключаетсяв предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостностьбрюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытиемгрыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическимпротезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грьркесечения выделяют переднийподход (паховый разрез ) или задний подход (абдоминальный разрез).Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховойгерниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода,называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудачвсех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстияосуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линиишвов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не долженсближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторывызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезыиграют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечениес использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающихвысоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики.Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных,имеющих первичные грыжи.

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕГО ПОДХОДА

В настоящее время существуют три методикипроведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способМарси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини(Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованиемсвязки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительнымирезультатами в случае первичных грыж; при соответствующих показаниях у взрослых «ихлегко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжификсировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее времяпредпочитают использовать методы с применением протезирования, так каких результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей;рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстияи закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только всужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция,обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам,имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокогопахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого паховогокольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневрозаи подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлениюмышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямоймышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляетсяглубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанныйметод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америкеоперация Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближениисоединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемусяотлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластикапо МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковоеотверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокоепаховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссеназаключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Куперамедиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющегоразреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющихнебольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложениянемногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощьютампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редкоассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако прибольших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечениевыполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленныхбедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечиваетпрямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождениеущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунар-нойсвязки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствиев грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизациюнаблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двустороннихгрыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щекдля тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонадбез фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и’ взятие проб дляидентификации.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИГЕРНИОПЛАСТИКЕ

Синтетические сетевые протезы, используемыепри герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горе-текс.Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентнымиволокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти ^материала пористыи полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременномиспользовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные изаплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики -имеют близкоесходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентнымиволокнами. Мерсилен представляет собой •> открытую связанную сеть, состоящуюиз заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкийматериал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладаеттолько минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двухнаправлениях.

ГЕРНИОПЛАСТИКА БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ

Лоскуты протезной мягкой ткани, которыеиспользовали несколько лет в целях укрепления при проведении классическогогрыжесечения, улучшили результаты незначительно. Когда протез имплантированбез герниопласти-ки собственными тканями, он тем не менее посредством устранениянатяжения тканей создает условия для существенного улучшение результатов.Лихтенштейн — лидирующий регион по герниопластике, свободной от натяжениятканей, у больших групп больных, подвергнутых грыжесечению с весьма благоприятнымирезультатами. Восстановительные операции с использованием свободного отнатяжения лоскутного протезирования не рекомендуются при наличии рецидивирующихгрыж, так как лоскут может не предотвратить выпячивание брюшины через фиброзныйдефект, расположенный в глубоких слоях, а также потому, что повторная мобилизациясемейного канатика может вызвать атрофию яичка. Техника с созданием местногозатвори не требует повторной мобилизации семенного канатика, а нуждаетсятолько в проведении небольшого переднего пахового разреза, который выполняютнепосредственно над дефектом апоневроза. Большие рецидивирующие грыжи ите, которые сопровождаются многочисленными дефектами апоневроза, не служатпоказанием для применения методики с созданием местного затвора. Их оптимальноелечение — задняя предбрю-шинная герниопластика с применением постоянныхпротезов.

ПРЕДБРЮШИННАЯ ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Предбрюшинное пространство — это альтернативноеместо для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшногодавления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р.Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыжс помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечнуюфасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой,так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстиеили слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не являетсянеобходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующееукрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название— метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректномвыполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярныебедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Грыжесечением с использованием заднегоподхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом.Почти все лапа-роскопические методы связаны с имплантацией синтетическогосетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжиможет быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространствопаховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяютот шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируютдля покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могутвыполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течениетого же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытныеспециалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизыанатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниоплас-тикиотносится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой,так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществомэтой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытываетбольной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстреели происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступнаяпростота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анесте.зиейв течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичнымигрыжами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ишемический орхит с его последствиями,атрофия яичек и остаточная невралгия — два важных, хотя и не распространенныхосложнения, уникальные для паховой грыжи. Более часто они возникают послевыполнения герниопластики паховой грыжи с использованием переднего подхода,так как при этом возникает необходимость в разделении и мобилизации нервови семенного канатика. Рецидивы также принадлежат преимущественно к осложнениямгерниопластики паховых грыж, хотя хирурги традиционно не склонны связыватьих с недостатками перенесенной операции

Частота рецидивов после классического грыжесеченияколеблется от 1 до 3% в течение 10-летнего периода наблюдения. Рецидивыобусловлены чрезмерным натяжением, которое допускают во время операции,неполноценностью тканей, неадекватной герниопластикой и нераспознаннымидополнительными грыжевыми выпячиваниями. Появление рецидивов предсказываютнаиболее часто • у больных, имеющих прямые грыжи, особенно двусторонниепрямые паховые грыжи. Рецидивы косых грыж обычно являются результатом недостаточнойэксцизии проксимальной части грыжевого мешка. Большинство рецидивов возникаетпосле герниопластики прямых грыж, как правило, в области лобкового бугорка,где линия швов подвергается самому значительному натяжению. Выполнениепослабляющих разрезов всегда полезно. Одновременное осуществление герниопластикидвусторонних паховых грыж не увеличивает натяжения швов и не вызывает появлениярецидивов, как это традиционно представляли. Для успешного восстановлениярецидивирующих грыж необходимо применить протезирование. Рецидивы, возникшиепосле проведения герниопластики с использованием переднего подхода и протезирования,лучше всего лечат с помощью грыжесечения с применением предбрюшинного илипереднего подхода и создания затвора из протезных материалов.

Пупочнаягрыжа

Пупок — типичное место образования грыж.Наиболее часто пупочные грыжи наблюдают у женщин. К обычным предрасполагающимфакторам пупочных грыж относят ожирение и повторные беременности. Асцитвсегда создает дополнительные предпосылки. Характерное проявление — странгуляциятолстой кишки и большого сальника. Разрыв истонченного грыжевого мешкапоявляется при асците, связанном с хроническим циррозом. В этом случаенеобходима неотложная операция по выполнению портальной декомпрессии или,при необходимости, перитонеальное шунтирование по типу операции Кальба.

Пупочные грыжи распространены у детей младшеговозраста и закрываются спонтанно, без специального лечения, если дефектапоневроза составляет 1,5 см или менее. Грыжесечение показано у детей,имеющих грыжевые дефекты более 2 см в диаметре, и у всех детей с пупочнойгрыжей, которая еще присутствует у них по достижении 3 или 4 лет.

Классическим грыжесечением, показаннымпри пупочных грыжах, является герниопластика по Мейо (Мауо). Операция заключаетсяв укладке внахлест (дупликатурой) верхнего и нижнего сегментов апоневроза.Большие пупочные грыжи лечатся предпочтительнее с использованиемпротезов, подобно протезирующим герниопластикадо, выполняемым при послеоперационнойгрыже.

Эпигастральнаягрыжа

Эпигастральная грыжа представляет собойвыпячивание предбрюшинного жира и брюшины через перекрещивающиеся волокнавлагалища прямой мышцы живота по срединной (белой) линии между мечевиднымотростком и пупком. Эпигастральные грыжи относятся, как правило, к невправимым,имеют небольшие дефекты апоневроза, иногда — множественные, и часто обусловливаютдискомфорт, не соответствующий их размерам. Грыжесечение легко выполняютчерез вертикальный разрез кожи.

Грыжиспигелевой линии

Грыжи спигелевой линии — это грыжи брюшнойстенки и появляются вдоль субумбиликального участка спигелевой (полулунной)линии и через спигелеву фасцию. Грыжи спигелевой линии — достаточно редкиегрыжи, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики,так как являются интерпариетальными и сдерживаются посредством апоневрозанаружной косой мышцы живота. Ультрасонография и КТ-сканирование часто выявляютсимптоматические грыжи спигелевой линии, слишком небольшие, чтобы их идентифицироватьклиническим путем. Большие грыжи спигелевой линии могут быть приняты засаркомы брюшной стенки. Спигелева фасция состоит из сросшегося апоневрозавнутренней косой и поперечной мышц живота. Она расположена между брюшкамиэтих мышц с латеральной стороны и прямой мышцей живота — с медиальной.Ниже пупка волокна направлены более или менее параллельно и могут расщепляться,позволяя брюшине и предбрюшинному жиру выпячиваться через щелевидный дефект,но удерживаются благодаря покрывающему их апоневрозу наружной косой мышцыживота. Наиболее типичным местом образования грыж спигелевой линии служитзона, расположенная между пупком и линией, соединяющей переднюю верхнююость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижнихэпигастральных сосудов. Небольшие грыжи спигелевой линии лечат простымзакрытием, но большие грыжи спигелевой линии, расположенные в мышцах, требуютпротезирования.

Парастомическиегрыжи

Парастомические грыжи препятствуют опорожнениюкишечной стомы и спаиваются со структурными образованиями, относящимисяк стоме. Параколостомические грыжи более типичны, чем параилеостомические,но оба вида с большей вероятностью возникают, когда стома выводится ближек полулунной линии, чем к влагалищу прямой мышцы живота. Таким образом,парастомические грыжи обычно расположены латерально по отношению к стоме.Хирурги чаще предпочитают перемещать стому в новое место, чем выполнятьоперацию по локальной реконструкции. Последняя обычно бывает неудачной,ввиду того что у мышечных слоев, локализованных латеральнее стомы, отсутствуетдостаточно выраженный апоневроз. Методы, связанные с имплантацией протезоввокруг стомы, в подкожные ткани и на брюшную стенку, осложняются хирургическойинфекцией. Восстановление дефекта фасции с помощью операции на брюшнойполости с применением протезирования служит методом выбора в случаях, когдапа-растомическая грыжа нуждается в реконструкции, а стома не может бытьперемещена в новое место без ее повреждений и без опасности развития септическихосложнений.

Послеоперационныегрыжи

Послеоперационные грыжи — это серьезныехирургические проблемы. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинамэтого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическимразрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Большие послеоперационныегрыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные«флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной,а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваютсяв грыжевой мешок. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна.Внутренности утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости придлительно сохраняющихся больших послеоперационных грыжах. В этой ситуациивправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смертьиз-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточностив результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а такжеповышенного внутрибрюшного давления.

Наложение пневмоперитонеума с постепеннымувеличением инсуф-фляции относится к полезным методам подготовки больногок проведению герниопластики по поводу послеоперационной грыжи, и способствуетпреодолению некоторых нарушений. Пневмоперитонеум натягивает брюшную стенкуи интраабдоменальные спайки, содействует возвращению внутренностей ‘ в брюшнуюполость и улучшает функцию диафрагмы. Лечение небольших послеоперационныхгрыж состоит в простом закрытии дефекта апоневроза. Однако большие послеоперационныегрыжи, имеющие дефекты апоневроза более 10 см, обладают частотой появлениярецидивов, доходящей до 50%. Следовательно, для успешного лечения большинствапослеоперационных грыж и всех рецидивирующих послеоперационных грыж необходимоприменение протезирования. Для надежного завершения послеоперационной герниопластикипредпочитают метод Стоппа. Указанная операция показана для всех типов абдоминальныхпослеоперационных грыж, включая поясничные грыжи, обусловленные нефр-эктомией.

Герниопластика Стоппа заключается в использованииочень большого протеза из мерсилена, имплантируемого глубоко в мышцы брюнйфйстенки на верхнюю часть задней поверхности влагалища прямой мышцы животаили на брюшину. Протез простирается далеко за пределы миоапоневротическихдефектов и крепко удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению,а позднее — с помощью фиброзного прорастания. Протез предотвращает перитонеальнуюэвентрацию за счет создания нерастяжимого висцерального мешка, уплотненияи консолидации брюшной стенки.

Важным является апоневротическое закрытиебрюшной стенки. Закрытию срединной линии может противостоять большее натяжениев связи с тем, что протез, не будучи линией швов, в конечном счете объединяетбрюшную стенку. При необходимости натяжение может быть уменьшено с помощьювертикальных послабляющих разрезов, произведенных на влагалище прямой мышцыживота. Обычно достигается сближение волокон апоневроза, а в случае неудачииспользуют второй рассасывающийся или нерассасывающийся протез, которыйвставляют в дефект апоневроза, чтобы обеспечить стабильность брюшной стенкиво время процесса заживления. Обычно эта потребность возникает в областимечевидного отростка или симфиза. Мертвое пространство, создаваемое большимипротезами, всегда требует проведения закрытого дренирования с активнойаспирацией для предотвращения образования сером и гематом и для содействиябыстрой фиброзной инкорпорации протеза в брюшную стенку.

ИНФЕКЦИЯ

Инфекция относится к серьезным осложнениям.При ранней инфекции проводят быстрое и полное выделение протеза. При использованииинтенсивной местной и системной антимикробной терапии может прогнозироватьсяполная целостность протеза. Когда появляется поздняя инфекция, полную целостностьинфицированного протеза обычно сохранить не удается, и удаление секвестрированногоучастка протеза становится необходимостью. В этих случаях удаление остающегосяучастка протеза не обязательно.