ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Меню Закрыть

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Грыжи брюшной стенки относятся к наиболеераспространенной патологии, требующей проведения операции. Точное знаниеанатомии и квалификация хирурга — важные факторы, обеспечивающие хороший исход, как и в любом другом разделе хирургии.

Определения

Грыжу определяют как выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу,в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. К важнымэлементам грыжи относятся грыжевое отверстие и грыжевой мешок. Отверстиепредставляет собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота,а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствуетотверстию. Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячиваетсячерез брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутривисцеральной полости. Грыжа может быть вправимой, когда выступающийорган может быть возвращен в брюшную полость, и не-вправимой приневозможности этой процедуры. Ущемление грыжи — состояние, котороехарактеризуется нарушением кровообращения в выпяченном органе. Ущемлениеразвивается в грыжах, имеющих маленькие отверстия и большие мешки. Отмеченыневправимые грыжи, которые не сопровождаются нарушением кровообращенияв грыжевом мешке. Грыжа Рихтера (Richter) — это грыжа, при которой содержимоемешка состоит только из одной стороны стенки кишки (всегда без брыжейки).

Места образования грыж

Типичными локализациями грыжи служат паховая область, пупок, белая линия живота, спигелева ( полулунная ) линия, диафрагма и хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места образования грыж, включают промежность, верхний поясничный треугольник Гринфельта, нижний поясничный треугольник Пети, а также обтуратор и седалищные отверстия таза.

Симптомы и диагноз

Дискомфорт, вызываемый грыжами, всегда ухудшается в конце дня и облегчается ночью; когда больной занимает в постели полусидячее положение, то грыжа уменьшается. Наличие паховой грыжи определяютвизуальным путем. Большинство грыж развиваются скрытно, но появлению некоторыхиз них способствует единственный случай, связанный с сильным напряжениеммышц. Обычно грыжевой мешок с содержимым увеличивается и передает толчок,определяемый при пальпации, когда больной напрягается или кашляет. Во времяобследования больной должен стоять, так как невозможно прощупать уменьшеннуюпаховую грыжу, если он примет горизонтальное положение. Диафаноскопия выявляетгидроцеле, но не грыжи. Грыжи, не определяемые посредством физикальногообследования, могут быть обнаружены с помощью УЗИ или КТ. Ущемление вызываетинтенсивную боль в области грыжи и быстрое последующее развитие болезненностипри пальпации живота, обструкцию кишечника и появление признаков или симптомовсепсиса. Вправление ущемленной грыжи противопоказано при наличии сепсисаили при предположении врача о гангренозном процессе в грыжевом мешке.

Показани ядля операции

В основном все грыжи должны быть устранены, если местный или системный статус больного предвещает надежный исход. Возможным исключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкиймешок, т. е. признаки, указывающие на возможность медленного увеличениягрыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечениинебольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применениегрыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами.

Паховыегрыжи

Паховая область — это естественная слабаязона в брюшной стенке и наиболее частое место образования грыж. Вероятностьразвития паховой грыжи у мужчин в 25 раз выше, чем у женщин. Грыжи, которыевыходят из брюшной полости через паховый канал, относят к паховым, а выходящиеиз бедренного канала — к бедренным. Различают прямые и косые паховые грыжи.Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое кольцо, яатеральнок нижним эпигастральным сосудам, и в конечном счете в мошонку. Мешок прямойпаховой грыжи выпячивается непосредственно через дно пахового канала, медиальнок нижним эпигастральным сосудам, и редко опускается в мошонку. Бедренныегрыжи почти всегда появляются как невправимые образования в зоне бедренноготреугольника. Бедренная грыжа может быть невправимой даже при наличии пустогомешка, так как его окружают жир и лимфатические узлы из бедренного канала.Увеличение одиночного лимфатического узла может точно имитировать бедреннуюгрыжу.

АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Мешок косой паховой грыжи — это расширенныйперсистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннеепаховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагаетсяна передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жирчасто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенногоканатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли.

Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовиднаякишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могутскользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятсячастью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарациигрыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые.

Мешки прямой паховой грыжи берут начало в основании пахового канала, в так называемом треугольнике Гессельбаха, выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи.

Мешки бедренной грыжи выходят из бедренного канала через дефект, локализованный на медиальной поверхности бедренной фасции. Бедренный канал содержит один или два лимфатических узла, самый большой из которых называют узлом Клоке. Эти узлы извлекаются из бедренного канала посредством выпячивания брюшины и часто обусловливают появление массы, которую определяют при пальпации.

У мужчин прохождение яичек через брюшную стенку во время эмбрионального периода ослабляет и увеличивает мышечно-гребешковоеотверстие, расположенное над паховой связкой, и, следовательно, делает их уязвимыми к появлению косых и прямых паховых грыж. У женщин увеличение диаметра истинного таза по сравнению с мужчинами пропорционально расширяет бедренный канал и, возможно, предрасполагает к образованию бедренных грыж.

ЭТИОЛОГИЯ

Паховые грыжи могут быть врожденными илиприобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатомнезаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаружену 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологиюотмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжине означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы,обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживатьвисцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии. Эти факторы включают:1) прямохождение человека по сравнению с четвероногими животными,2) неполноценность мускулатуры, 3) деструкцию соединительнойткани в результате курения, старения или системных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ПАХОВОЙГРЫЖИ

Цель герниопластики паховой грыжи заключаетсяв предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостностьбрюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытиемгрыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическимпротезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грьркесечения выделяют переднийподход (паховый разрез ) или задний подход (абдоминальный разрез).Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховойгерниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода,называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудачвсех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстияосуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линиишвов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не долженсближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторывызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезыиграют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечениес использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающихвысоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики.Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных,имеющих первичные грыжи.

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕГО ПОДХОДА

В настоящее время существуют три методикипроведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способМарси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини(Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованиемсвязки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительнымирезультатами в случае первичных грыж; при соответствующих показаниях у взрослых «ихлегко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжификсировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее времяпредпочитают использовать методы с применением протезирования, так каких результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей;рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстияи закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только всужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция,обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам,имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокогопахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого паховогокольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневрозаи подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлениюмышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластикапо МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковоеотверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треугольник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющихнебольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложениянемногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощьютампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редкоассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако прибольших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечениевыполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленныхбедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечиваетпрямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождениеущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунар-нойсвязки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствиев грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизациюнаблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двустороннихгрыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щекдля тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонадбез фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и’ взятие проб дляидентификации.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИГЕРНИОПЛАСТИКЕ

Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горетекс.Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременномиспользовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики -имеют близкоесходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкийматериал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двухнаправлениях.

ГЕРНИОПЛАСТИКА БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ

Лоскуты протезной мягкой ткани, которые использовали несколько лет в целях укрепления при проведении классического грыжесечения, улучшили результаты незначительно. Когда протез имплантирован без герниопластики собственными тканями, он тем не менее посредством устранения натяжения тканей создает условия для существенного улучшение результатов. Лихтенштейн — лидирующий регион по герниопластике, свободной от натяжения тканей, у больших групп больных, подвергнутых грыжесечению с весьма благоприятными результатами. Восстановительные операции с использованием свободного от натяжения лоскутного протезирования не рекомендуются при наличии рецидивирующих грыж, так как лоскут может не предотвратить выпячивание брюшины через фиброзный дефект, расположенный в глубоких слоях, а также потому, что повторная мобилизация семейного канатика может вызвать атрофию яичка. Техника с созданием местного затвори не требует повторной мобилизации семенного канатика, а нуждается только в проведении небольшого переднего пахового разреза, который выполняют непосредственно над дефектом апоневроза. Большие рецидивирующие грыжи и те, которые сопровождаются многочисленными дефектами апоневроза, не служат показанием для применения методики с созданием местного затвора. Их оптимальное лечение — задняя предбрюшинная герниопластика с применением постоянных протезов.

ПРЕДБРЮШИННАЯ ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р.Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыжс помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечнуюфасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой,так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстиеили слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не являетсянеобходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название— метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректном выполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярныебедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Грыжесечением с использованием заднего подхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом. Почти все лапароскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могут выполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течение того же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытные специалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизы анатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниопластики относится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой, так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществом этой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытывает больной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстрее ли происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступная простота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анестезией в течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичными грыжами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ишемический орхит с его последствиями, атрофия яичек и остаточная невралгия — два важных, хотя и не распространенных осложнения, уникальные для паховой грыжи. Более часто они возникают после выполнения герниопластики паховой грыжи с использованием переднего подхода, так как при этом возникает необходимость в разделении и мобилизации нервов и семенного канатика. Рецидивы также принадлежат преимущественно к осложнениям герниопластики паховых грыж, хотя хирурги традиционно не склонны связывать их с недостатками перенесенной операции

Частота рецидивов после классического грыжесечения колеблется от 1 до 3% в течение 10-летнего периода наблюдения. Рецидивы обусловлены чрезмерным натяжением, которое допускают во время операции, неполноценностью тканей, неадекватной герниопластикой и нераспознанными дополнительными грыжевыми выпячиваниями. Появление рецидивов предсказываютнаиболее часто у больных, имеющих прямые грыжи, особенно двусторонние прямые паховые грыжи. Рецидивы косых грыж обычно являются результатом недостаточной эксцизии проксимальной части грыжевого мешка. Большинство рецидивов возникает после герниопластики прямых грыж, как правило, в области лобкового бугорка, где линия швов подвергается самому значительному натяжению. Выполнение послабляющих разрезов всегда полезно. Одновременное осуществление герниопластики двусторонних паховых грыж не увеличивает натяжения швов и не вызывает появления рецидивов, как это традиционно представляли. Для успешного восстановления рецидивирующих грыж необходимо применить протезирование. Рецидивы, возникшие после проведения герниопластики с использованием переднего подхода и протезирования, лучше всего лечат с помощью грыжесечения с применением предбрюшинного или переднего подхода и создания затвора из протезных материалов.

Пупочная грыжа

Пупок — типичное место образования грыж. Наиболее часто пупочные грыжи наблюдают у женщин. К обычным предрасполагающим факторам пупочных грыж относят ожирение и повторные беременности. Асцит всегда создает дополнительные предпосылки. Характерное проявление — странгуляциятолстой кишки и большого сальника. Разрыв истонченного грыжевого мешка появляется при асците, связанном с хроническим циррозом. В этом случае необходима неотложная операция по выполнению портальной декомпрессии или, при необходимости, перитонеальное шунтирование по типу операции Кальба.

Пупочные грыжи распространены у детей младшеговозраста и закрываются спонтанно, без специального лечения, если дефектапоневроза составляет 1,5 см или менее. Грыжесечение показано у детей,имеющих грыжевые дефекты более 2 см в диаметре, и у всех детей с пупочнойгрыжей, которая еще присутствует у них по достижении 3 или 4 лет.

Классическим грыжесечением, показаннымпри пупочных грыжах, является герниопластика по Мейо (Мауо). Операция заключаетсяв укладке внахлест (дупликатурой) верхнего и нижнего сегментов апоневроза.Большие пупочные грыжи лечатся предпочтительнее с использованиемпротезов, подобно протезирующим герниопластикадо, выполняемым при послеоперационнойгрыже.

Эпигастральнаягрыжа

Эпигастральная грыжа представляет собойвыпячивание предбрюшинного жира и брюшины через перекрещивающиеся волокнавлагалища прямой мышцы живота по срединной (белой) линии между мечевиднымотростком и пупком. Эпигастральные грыжи относятся, как правило, к невправимым,имеют небольшие дефекты апоневроза, иногда — множественные, и часто обусловливаютдискомфорт, не соответствующий их размерам. Грыжесечение легко выполняютчерез вертикальный разрез кожи.

Грыжиспигелевой линии

Грыжи спигелевой линии — это грыжи брюшной стенки и появляются вдоль субумбиликального участка спигелевой (полулунной)линии и через спигелеву фасцию. Грыжи спигелевой линии — достаточно редкие грыжи, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики, так как являются интерпариетальными и сдерживаются посредством апоневрозанаружной косой мышцы живота. Ультрасонография и КТ-сканирование часто выявляют симптоматические грыжи спигелевой линии, слишком небольшие, чтобы их идентифицировать клиническим путем. Большие грыжи спигелевой линии могут быть приняты за саркомы брюшной стенки. Спигелева фасция состоит из сросшегося апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота. Она расположена между брюшками этих мышц с латеральной стороны и прямой мышцей живота — с медиальной. Ниже пупка волокна направлены более или менее параллельно и могут расщепляться, позволяя брюшине и предбрюшинному жиру выпячиваться через щелевидный дефект, но удерживаются благодаря покрывающему их апоневрозу наружной косой мышцы живота. Наиболее типичным местом образования грыж спигелевой линии служит зона, расположенная между пупком и линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижних эпигастральных сосудов. Небольшие грыжи спигелевой линии лечат простым закрытием, но большие грыжи спигелевой линии, расположенные в мышцах, требуютпротезирования.

Парастомическиегрыжи

Парастомические грыжи препятствуют опорожнению кишечной стомы и спаиваются со структурными образованиями, относящимися стоме. Параколостомические грыжи более типичны, чем параилеостомические, но оба вида с большей вероятностью возникают, когда стома выводится ближе к полулунной линии, чем к влагалищу прямой мышцы живота. Таким образом, парастомические грыжи обычно расположены латерально по отношению к стоме. Хирурги чаще предпочитают перемещать стому в новое место, чем выполнять операцию по локальной реконструкции. Последняя обычно бывает неудачной, ввиду того что у мышечных слоев, локализованных латеральнее стомы, отсутствует достаточно выраженный апоневроз. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, в подкожные ткани и на брюшную стенку, осложняются хирургической инфекцией. Восстановление дефекта фасции с помощью операции на брюшной полости с применением протезирования служит методом выбора в случаях, когда парастомическая грыжа нуждается в реконструкции, а стома не может быть перемещена в новое место без ее повреждений и без опасности развития септических осложнений.

Послеоперационныегрыжи

Послеоперационные грыжи — это серьезные хирургические проблемы. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинам этого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическим разрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Большие послеоперационные грыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные «флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной, а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваются в грыжевой мешок. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна. Внутренности утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости при длительно сохраняющихся больших послеоперационных грыжах. В этой ситуации вправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смертьиз-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточности в результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а также повышенного внутрибрюшного давления.

Наложение пневмоперитонеума с постепенным увеличением инсуффляции относится к полезным методам подготовки больного к проведению герниопластики по поводу послеоперационной грыжи, и способствует преодолению некоторых нарушений. Пневмоперитонеум натягивает брюшную стенкуи интраабдоменальные спайки, содействует возвращению внутренностей ‘ в брюшнуюполость и улучшает функцию диафрагмы. Лечение небольших послеоперационныхгрыж состоит в простом закрытии дефекта апоневроза. Однако большие послеоперационныегрыжи, имеющие дефекты апоневроза более 10 см, обладают частотой появлениярецидивов, доходящей до 50%. Следовательно, для успешного лечения большинствапослеоперационных грыж и всех рецидивирующих послеоперационных грыж необходимоприменение протезирования. Для надежного завершения послеоперационной герниопластикипредпочитают метод Стоппа. Указанная операция показана для всех типов абдоминальныхпослеоперационных грыж, включая поясничные грыжи, обусловленные нефр-эктомией.

Герниопластика Стоппа заключается в использованииочень большого протеза из мерсилена, имплантируемого глубоко в мышцы брюнйфйстенки на верхнюю часть задней поверхности влагалища прямой мышцы животаили на брюшину. Протез простирается далеко за пределы миоапоневротическихдефектов и крепко удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению,а позднее — с помощью фиброзного прорастания. Протез предотвращает перитонеальнуюэвентрацию за счет создания нерастяжимого висцерального мешка, уплотненияи консолидации брюшной стенки.

Важным является апоневротическое закрытиебрюшной стенки. Закрытию срединной линии может противостоять большее натяжением связи с тем, что протез, не будучи линией швов, в конечном счете объединяетбрюшную стенку. При необходимости натяжение может быть уменьшено с помощью вертикальных послабляющих разрезов, произведенных на влагалище прямой мышцы живота. Обычно достигается сближение волокон апоневроза, а в случае неудачи используют второй рассасывающийся или не рассасывающийся протез, который вставляют в дефект апоневроза, чтобы обеспечить стабильность брюшной стенки во время процесса заживления. Обычно эта потребность возникает в области мечевидного отростка или симфиза. Мертвое пространство, создаваемое большими протезами, всегда требует проведения закрытого дренирования с активной аспирацией для предотвращения образования сером и гематом и для содействия быстрой фиброзной инкорпорации протеза в брюшную стенку.

ИНФЕКЦИЯ

Инфекция относится к серьезным осложнениям. При ранней инфекции проводят быстрое и полное выделение протеза. При использовании интенсивной местной и системной антимикробной терапии может прогнозироваться полная целостность протеза. Когда появляется поздняя инфекция, полную целостность инфицированного протеза обычно сохранить не удается, и удаление секвестрированного участка протеза становится необходимостью. В этих случаях удаление остающегося участка протеза не обязательно.

Публикация обновлена 2024-03-02