Гипофиз
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ
Гипофиз, окруженный турецким седлом,покрытдиафрагмой турецкого седла, сквозь которую проходит питающая ножка.Хиазма п. opticus лежит кверху и кпереди от питающей ножки гипофиза.-Гипоталамусрасположен сразу над ней. Кавернозный синус пЪ бокам граничит со стенкамитурецкого седла. Масса гипофиза у взрослого мужчины 500 мг, у женщины —600 мг.
Железа представлена передней (аденогипофиз)изадней (нейрогипо-физ) долями. Аденогипофиз состоит из большойдистальной части, рудиментарной промежуточной и бугровой (туберальной)частей, расположенных вокруг и вдоль питающей ножки. Нейрогипофиз представленвдающейся в гипоталамус частью, называемой воронкой, стволом воронки, черезкоторый осуществляется иннервация питающей ножки, и нервной долькой, илиотростком воронки, составляющим нижнюю часть нейрогипофиза.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ
Анатомия сосудов
Аденогипофиз имеет самый большой объемныйкровоток — 0,8 мл крови в минуту на 1 г мозговой ткани (0,8 мл/(мин • г)).Верхние гипофизарные артерии (веточки внутренней сонной артерии) распадаютсяна капилляры и собираются в воротах органа в венозную (портальную) систему,ответственную за стимуляцию и блокирование гипоталамиче-скими гормонами.Задний гипофиз кровоснабжается из нижних гипофи-зарных артерий (веточкивнутренней сонной артерии). Гормоны аденоги-пофиза выделяются внутрь синусов,состоящих из твердой мозговой оболочки и располеженных в ткани железы.Низкое давление в сосудах гипофиза делает его чувствительным к гипоксии.
Аденогипофиз
Описание клеток гипофиза стало возможнымпосле изучения их секреторных функций методами иммунологии, гистологиии биохимии.
Клетки, продуцирующие гормон роста (соматотропныйгормон, СТГ). Расположены в боковой части поверхности аденогипофиза.СТГ отвечает за рост костей, мышц и внутренних органов. Гормон ежедневновыделяется в кровь в период сна. Соматолиберин гипоталамуса стимулируетсекрецию СТГ, соматостатин ограничивает ее.
Клетки, секретирующие пролактин. Такжерасположены в боковых отделах аденогипофиза. Гормон отвечает за рост тканимолочной железы и лактацию. Контроль гипоталамуса осуществляется черезпролактин-ингибирующий фактор (дофамин) и пролактин-рилизинг^ фактор. Беременность,лактация, стресс и физические нагрузки повышают уровень гормона.
Клетки, вырабатывающие адренокортикотропныйгормон (АКТГ). Расположены в среднебоковых частях аденогипофиза. АКТГспособствует росту коры надпочечников, синтезу ими стеройдов, гормонов,а также меланина. Нормальная секреция стимулируется кортикотропин-рилизингфактором гипоталамуса с учетом циркадного ритма самая высокая концентрацияАКТГ отмечается в утренние часы перед пробуждением и достигает пика в моментпробуждения.
Клетки, вырабатывающие тиреотропныйгормон (TTF); Расположены в переднесредних отделах. ТТГ отвечает зарост щитовидной железы и синтез тиреоидных гормонов. Контроль со стороныгипоталамуса осуществляется через тиреотропный рилизинг-фактор. Трийодтиронин(Tj)и тироксин (Т4) блокируют, а охлаждение и стресс усиливают освобождениеТТГ.
Клетки, вырабатывающие гонадотропныегормоны. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) обеспечивает рост и созреваниефолликулов яичника или рост яичек и сперматогенез. Лютеинизирующий горйёй(ЛГ) вызывает развитие желтого тела и продукцию яичниками эстрогенов ипрогестерона, а также стимулирует яички в продукции тестостерона. Гипоталамусвлияет на эти клетки гипофиза через гонадотропин-рилизин фактор.
Нейрогипофиз
Анатомически гемато-энцефалического барьера(ГЭБ) не существует. Морфологически он представлен аксонами нейронов гипоталамуса,окончаниями клеток специфической нейроглии и кровеносными сосудами. Шйроныбольших размеров ответственны за выброс вазопрессина (он Обладает антидиуретическимдействием) и окситоцина (отвечает за сокращение матки).
РЕГУЛЯЦИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙОСИ
Осуществляется.путем мелко- и крупноклеточнойсистем нейронов.
Мелкоклеточная системапредставленанебольшими по размеру нейронами происходящими из групп клеток, продуцирующихгормоны гипоталамуса и гипофиза, и заканчивающимися на медиальной возвышенности,где гормоны поступают в кровь.
Крупноклеточная системапредставленабольшими нейронами, содержащими окситоцин и вазопрессин (антидиуретическийгормон, АДГ), которые заканчиваются в задней доле, где гормоны хранятсяи по мере необходимости поступают в кровь. АДГ регулирует через осморецепторыгипоталамуса и барорецепторы кровеносных сосудов.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр нейроэндокринных больных
Аденогипофиз. Пациенты с жалобамии объективными симптомами изолированного или множественного дефицита гормонов,гиперпролактинемией, гипертиреозом, несахарным диабетом, патологией гипоталамусаили каким-либо неблагополучием гипофиза.
Дефицит ТТГ. Измеряется одновременныйбазальный уровень ТТГ в сыворотке крови и концентрация тиреоидных гормонов.Низкие концентрации тироксина и ТТГ предполагают центральные причины болезни.Тест с тиреолиберином позволяет проводить дифференциальную диагностикумежду гипофизарными и гипоталамическими нарушениями.
Дефицит АКТГ, Динамическое тестирование— низкая утренняя концентрация кортизола выявляется при очень тяжелом дефицитеАКТГ. В случае отсутствия ответа АКТГ на тест с кортизол-рилизинг факторомтакже диагностируется недостаточность АКТГ. После стимуляции АКТГ измеряютконцентрацию кортизола в крови.
Дефицит гонадотропинов.Измеряютуровень ФСГ и ЛГ в сыворотке крови и стероидов половых желез (эстрадиолаи тестостерона). Высокая концентрация ФСГ и ЛГ подразумевает первичнуюнедостаточность гонад. Стимулирующий тест с применением гонадотропин-рилизингфактора позволяет определить функцию половых желез.
Дефицит СТГ. Уровень плазменногосоматомедина С отражает суточную секрецию СТГ.
Нейрогипофиз. Несахарный диабетцентрального происхождения: недостаточность секреции вазопрессина (несахарныйдиабет внепочечного происхождения, при котором почка мало отвечает на повышениеуровня вазопрессина). Диагноз ставится с помощью теста с водной нагрузкой,после которого повышается осмоляльность плазмы (>300 мОсм/кг) и снижаетсямочи (< 270 мОсм/кг), объем которой не уменьшается после завершенияпробы. Применение вазопрессина будет корригировать патологию (при условии,что почки не поражены).
Рентгенологические методы
Позволяют получить информацию о турецкомседле, состоянии костных образований вокруг него и его содержимом. Боковаярентгенограмма черепа выявляет расширение турецкого седла при наличии внем опухоли. Для более детальной информации используют компьютерную томографию(КТ-обследование) со специальными окнами для получения прицельных снимков.
Для детализации патологии в мягких тканяхиспользуется магнитно-резонансная томография (МРТ-обследование), котораяслужит методом выбора. Тонкие срезы в мощном поле при МРТ-обследовании— самые высокочувствительные методы определения локализации аденомы гипофизадо операции. КТ-обследование используется, если МРТ недоступна, (а такжедля получения дополнительной информации о костных образованиях и кальцификатах).
ПАТОЛОГИЯ АДЕНОГИПОФИЗА
Постнатальная гипоксия гипофиза
Постнатальный инфаркт и некроз. В условияхгиповолемического шока из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания(ДВС-синдрома) происходит тромбоз венозных сосудов в воротах гипофиза.Гипофункция органа может быть общей или частичной, постепенной или острой.Клинические исходы: недостаточная лактация, аменорея, прогрессирующая недостаточностьнадпочечников и щитовидной железы.
Аденомы гипофиза
Доброкачественные опухоли.Могутвозникать из любых перечисленных выше типов клеток гипофиза. Микроаденома(меньше 10 мм в диаметре) обнаруживается у 10-20% населения, макроаденома-(больше 10 мм) — очень редко. При необходимости опухоли классифицируютпо секретируемым гормонам.
Аденома нулевой клетки.Самая общаяиз нефункционирующих аденом. Наиболее вероятно достижение значительныхразмеров. Клинически проявляется симптомами смещения или сдавления окружающихтканей (головная боль, зрительные расстройства, гипофункция гипофиза).Может быть доставлен ошибочный диагноз пролактиномы из-за сдавления питающейножки гипофиза и потери блокирующего эффекта дофамина на высвобождениепролактина.
Терапия. Направлена на: 1) ослаблениежалоб и симптомов присутствия отходи; 2) коррекцию эндокринной недостаточности.Для нефункционирующей опухоли показано хирургическое лечение с последующимоблучением.
Пролактинома. Самая общая из функционирующихаденом, одинаково часто встречающаяся у мужчин и женщин. У женщин клиническипроявляется вторичной аменореей и только у половины пациенток отмечаетсягалакторея. У мужчин снижение либидо и импотенцию приписывают возрасту,правильный диагноз ставится только при других клинических проявлениях опухоли.
Лечение. Для микроаденом частымметодом лечения служит хирургический. При длительном откладывании операцииопухоль достигает значительных размеров, возможен инвазивный рост. Из лекарствпрепаратом выбора служит бромокриптин (парлодел), способствующий инволюцииопухолей любых размеров, уменьшающий секрецию пролактина. Операция показанапациентам, для которых применяемая доза бромокриптина недостаточна, а увеличениеее из-за побочных эффектов невозможно. .Субтотально удаленные опухоли подвергаютсяоблучению.
Болезнь Кушинга. В 90% случаев гиперсекрецияАКТГ вызвана аденомой (или диффузной гиперплазией клеток, вырабатывающихэтот гормон, из-за повышенной продукции гипоталамусом кортикотропин-рили-зингфактора). У женщин встречается в 8 раз чаще.
Клинические проявления.1) Избытокглюкокортикоидов (ГК) обусловливает ожирение центрального происхождения,лунообразное лицо, скопление жировой ткани по задней поверхности шеи инад ключицами, потерю мышечной массы в проксимальных отделах конечностей,тонкую кожу с экхимозами и стриями, катаракту, остеопороз, аменорею, сахарныйдиабет, у детей замедление роста, микозы в результате им-муносупрессии.2) Избыток андрогенов проявляется гирсутизмом и акне.
Диагностика. 1) Повышение концентрациикортизола в плазме с потерей циркадных (суточных) изменений. 2) Недостаточноеподавление выработки кортизола при проведении теста снизкой дозой дексаметазо-на(1 мг дексаметазона в 23.00; уровень кортизола плазмы в 8.00 >40 мкг/л).3) Повышение суточной экскреции кортизола с мочой (>100 мкг/сут).
Терапия. Микроаденома может бытьизлечена полностью. Макроаденома часто прорастает твердую мозговую оболочкуи кость, поэтому пренебрегать химиотерапией, надеясь только на операцию,не стоит.
Акромегалия и гигантизм.ИзбытокСТГ ведет к акромегалии и гигантизму с ростом более 210 см. Мягкие тканитакже претерпевают изменения: происходит огрубление черт лица, голос становитсянизким, появляются зоб, утолщение пяточной кости, гиперпигментация кожи,кардио- и гепатомегалия. Изменения костей включают лицевой прогнатизм (увеличениенижней челюсти и расстояния между зубами), разрастание кистей и стоп. Обменныенарушения ведут к гипертензии, сахарному диабету и кардиомиопатии. Мужчиныи женщины поражаются с одинаковой частотой.
Диагностика. Используется осмотрпациента и определение уровня СТГ (в плазме более 10 нг/мл в 90% случаевговорит об акромегалии). Диагноз подтверждается подавляющим тестом сглюкозой (100 г глюкозы per os не может снизить уровень СТГ ниже 5нг/мл в течение 60 мин). При акромегалии концентрация соматомедина С повышена.В 90% случаев при МРТ и/или КТ-обследовании диагностируется аденома.
Лечение. В первую очередь направленона уменьшение обменных нарушений. Радикальность операции определяется поуровню СТГ. Пациенты с опухолями, удаленными субтотально, проходят курслучевой терапии.
Хирургическое лечение аденомы гипофиза.Предоперационная подготовка. Адекватная терапия эндокринныхотклонений необходима для минимизации возможных осложнений, так как резервыгипофиза снижены. Самое важное — поддержание уровня кортизола и гормонов. щитовидной железы. Восполнение кортизола необходимо для профилактикинадпочечниковой недостаточности. Повторно установленный гипо-тиреоз требуеткоррекции в течение недели. В случае тяжелого несахарного диабета определяетсяи корригируется водно-электролитный баланс.
Транссфеноидальный доступ.Такойспособ хирургического лечения относится к общераспространенным при выборетактики по отношению к гипофизарной патологии. Микроаденомы составляютболее 90%. опу-холей, требующих наблюдения и контроля. В 50-85% случаевопухоли значительных размеров излечиваются только хирургическим методом.,Операционная смертность меньше 1%. Осложнения включают: несахар-ный диабет(1,8-17%), послеоперационные ликворные свищи (1-4,4%), инсульт, потерюзрения, повреждение сосудов, менингиты, ринорею ликвора, параличи черепно-мозговыхнервов (3,5%). Противопоказания к лечению: прорастание опухоли в окружающиеткани, расширение сонной артерии (может быть использован транскраниальныйдоступ) острый синусит. Послеоперационное ведение. Все пациентыполучают глюкокортикойды. Регулярный осмотр невропатолога и окулиста (поляи острота зре-ния). Любое снижение или потеря зрения в послеоперационномпериоде может быть результатом кровоизлияния. КТ-обследование позволяетуточнить диагноз. Суточный диурез и уровень глюкозы сыворотки позволяютконтролировать несахарный диабет. Уровень кортизола, опреде-ленный до 12.00,позволяет выяснить необходимость его введения. Функция щитовидной железыопределяется в течение 3-4 нед.Первичная лучевая терапия.Существует риск еще больше ухудшения предшествующей гипофункции гипофиза,повышающей частоту атеросклероза и недостаточности зрения. Этот метод следуетдержать в резерве для пациентов с большим операционным риском. Cтeреотаксическаярадиохирургия может доказать свою надежность и стать более дефективнымметодом лечения аденомы гипофиза.Послеоперационнаялучеваятерапия используется для опухолей значительных размеров, или дорастающихв кавернозный синус.
Другая патология
Дифференциальный диагноз опухолей, поражающихгипофиз, включает: менингиому, краниофарингиому(для нее характернопоявление на рентгенограмме черепа или при КТ-обСледовании кальцификатоввнутри или над турецким седлом, первичное лечение — хирургическое, но результатыспорны), оптический хиазм или глиому гипоталамуса(в сочетаниис нейрофиброматозом, но спорадические случаи более часты, чем принято считать);пренебрегать хирургическим лечением не стоит, так как оно позволяет диагностироватьметастазы в турецкое седло (клинически это проявляется как прогрессирующаягипофункция гипофиза) и синдром «пустого» турецкого седла (образуетсягрыжа арахноидального и субарахноидального пространств супрацеллярной цистерны,через которую проходит диафрагма турецкого седла; хирургическое лечениеможет быть единственным или сочетаться с лучевой терапией).
Травма
Питающая ножка гипофиза чувствительна кнарушению целостности при переломах основания черепа. Самая большая опасностьдля гипофиза и гипоталамуса — повышение внутричерепного давления (ВЧД).
ПАТОЛОГИЯ ЗАДНЕГО ГИПОФИЗА
Несахарный диабет (идиопатическаяпричина у 30%, пациентов), другие случаи включают опухоли, гранулематознуюпатологию и травму с разрушением гипоталамуса, питающей ножки или заднегогипофиза. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона встречаетсяу 15% госпитализированных пациентов и ведет к ухудшению выведения воды.
Состоят из двух эндокринных зачатков, сливающихсяв одну железу. Кора синтезирует и секретирует главный глюкокортикоид —кортизол, первичный минералкортикоид — альдостерон, андрогены и небольшоеколичество эстрогенов. Мозговое вещество синтезирует и секретирует катехоламины— адреналин, норадреналин и дофамин.
ЭМБРИОЛОГИЯ
Во время эмбрионального развития кора имозговое вещество возникают отдельно. Мозговое вещество и симпатическаянервная система развиваются вместе из примитивных клеток нервного отростка.Одна группа клеток мигрирует вдоль надпочечниковой вены и затем окружаетсякорой. Преганглионарные симпатические волокна образуют синапс с этими клеткамимозгового вещества. Вторая группа формирует тельца Цуккеркандля по бокамот аорты около нижней мезентериальной артерии. Обычно эти тельца атрофируютсяв детстве, но часто могут быть местом локализации хромаффинных опухолейвненадпочечниковой локализации.
АНАТОМИЯ
Двусторонние образования, расположенныеоколо верхнего полюса каждой почки, массой 3,5-5 г интенсивно желтого цвета.Каждый надпочечник кровоснабжается тремя главными артериями. Одна из нижнейдиаф-рагмальной артерии, одна из аорты, одна из почечной артерии. Праваянадпочечниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая — в почечную.
КОРА НАДПОЧЕЧНИКА
Физиология
Кортизол. Синтез, связывание и транспорт.Холестерин служит предшественником всех стероидов^ вырабатываемых надпочечниками.90% кортизола циркулирует в связанном с белками состоянии. Свободный кортизолявляется физиологически активной формой. Период полураспада кортизола вплазме 70-120 мин. Основная масса метаболизируется в печени.
Секреция. АКТГ стимулирует и синтез,и секрецию кортизола надпочечниками. К стимулам освобождения АКТГ относятсянебольшие изменения ОЦК (объем циркулирующей крови) без гипотензии, повреждениетканей, гипоксия, изменение температуры тела, гипогликемия, состояние тревоги.Длительное применение кортизола блокирует продукцию АКТГ и тем самым ингибируетпродукцию и секрецию кортизола, что может привести к атрофии коры. Кортизолсекретируется в режиме циркадных (суточных) ритмов с пиком в 4-6 ч утраи самым низким уровнем в 20.00-24.00.
Эффекты глюкокортикоидов.Гормонывызывают гипергликемию, отрицательный азотистый баланс, липолиз. В условияхстресса за €чет катаболизма периферических тканей наиболее важные органы(головной мозг и печень) защищены.
В больших дозах глюкокортикоиды блокируютпочти все стадии воспалительного процесса.
Эффекты гормонов на сердечно-сосудистуюсистему малопонятны. Бесспорно, что сосудистый коллапс возникает у пациентовс острой надпочечниковой недостаточностью. Гиперсекреция гормонов послелюбых повреждений важна для стабилизации гемодинамики и восполнения ОЦК.
Альдостерон. Синтезируется из прогестеронав зоне, расположенной ‘ около почечных клубочков.
Связывание с белками.55% циркулирующегоальдостерона связано с белками плазмы; свободный альдостерон физиологическиактивен.
Обмен. Первичный метаболизм происходитв печени. Период полураспада 15 мин.
Секреция. Стимуляторами являютсядва механизма: уменьшение ОЦК, ведущее к сохранению солей и восстановлениюобъема крови, и увеличение концентрации калия в сыворотке крови. Ангиотензини АКТГ стимулируют секрецию альдостерона.
Эффекты минералкортикоидов.Альдостерон— важный регулятор водно-электролитного баланса. Стимулирует канальцевуюреабсорбцию натрия и секрецию ионов калия, водорода и аммония прямым воздействиемна канальцы. При застойной сердечной недостаточности и циррозе печени возникаетвторичный гиперальдостеронизм, ведущий к перегрузке солям^ и жидкостью.Может быть полезен спиронолактон — конкурирующий антагонист альдостерона.
Его причиной служит длительный избытоккортизола в организме, нередко ятрогенного происхождения. Возможна спонтаннаявторичная патология гипоталамуса, гипофиза или надпочечников, а также эктопическаясекреция АКТГ опухолью вненадпочечниковой локализации.
Этиология. Хроническая гиперсекрецияАКТГ (опухоль гипофиза выявляется в 90% случаев), кортикотропин-рилизингфактора или ва-зопрессина. В 10% случаев наблюдается первичная патологиянадпочечников. Аденома или карцинома секретирует кортизол, независимо отконтроля АКТГ. При инвазивном росте опухоли или распространении метастазовтребуется подтверждение малигнизации тканей. В 15% случаев АКТГ секретируютопухоли вненадпочечниковой локализации (синдром эктопического АКТГ), напримеровсяноклеточный рак легкого, опухоли околоушной слюнной .железы, печени,вилочковой железы, клеток островкового аппарата поджелудочной железы, пищевода,рак мозгового вещества щитовидной железы, феохромоцитома. Узелковая диспла-зиянадпочечников встречается редко.
Клинические проявления.Соотношениеженщин и мужчин 4:1, чаще 30-40 лет. Отмечаются ожирение туловища, лунообразноелицо, «горб буйвола» (ожирение над С71), пурпурныестрии внизу живота, туловища и бедер, гипертензия, гирсутизм, акне, периферическиеотеки. Поздние признаки: потеря мышечной массы, остеопороз с патологическимипереломами, атеросклероз и непереносимость глюкозы, эмоциональная лабильностьили психоз.
Диагностические тесты.Две фазы.Тест для подтверждения диагно^ за: уровень кортизола плазмы не помогает.Суточная экскреция с мочой свободного кортизола более чем 100 мкг даетвозможность дифференцировать здорового человека от пациента с синдромомКушинга.
Подавляющий (супрессивный) тест с дексаметазоном.Синтетический кортикостероид, блокирующий освобождение АКТГ. Дают 1мг per os в 23.00, а в 8.00 измеряют уровень кортизола в плазме. Нормальнаясупрессия 35-100 мкг/л. Оба теста достаточно точны.
Тесты, определяющие первичную патологию.В гипофизе, надпочечниках или синдром эктопического АКТГ.
Уровень АКТГ плазмы. При надпочечниковойпатологии уровень АКТГ в плазме обычно невозможно определить. При заболеванияхгипофиза или синдроме эктопического АКТГ он повышен, особенно при синдроме,при котором наблюдаются максимально высокие значения (при узелковой дисплазиинадпочечников уровень АКТГ определяется).
Подавляющий (супрессивный) тест с высокимидозами декса-метазона. Измеряют суточную экскрецию 17-гидроксикортикостероидас мочой, затем дают 2 мг дексаметазона per os каждые 6 ч в течение 2 дней.Положительным считается тест с подавлением на 40% от исходного уровня,указывающий на опухоль в надпочечниках (при узелковой дисплазии надпочечниковподавления не происходит).
Тесты, стимулирующие АКТГ и кортикотропин-рилизингфактор. Назначение АКТГ пациентам с гиперплазией коры ведет к значительномуподъему уровня кортизола в плазме с последующей его нормализацией. Аденомаавтономна и не отвечает на введение АКТГ. С помощью теста не всегда можноуловить тонкие отличия. Кортикотропин-рилизинг фактор изолирован. Ответна стимуляцию им позволяет дифференцировать поражение гипофиза от синдромаэктопического АКТГ.
Тест с метапироном. Метапирон ингибируетсинтез кортизола. Введение его здоровым и больным лицам с гиперсекрециейгипофизарного АКТГ приводит к компенсаторному увеличению уровня гормонав плазме, чего не происходит у больных, у которых первопричина связанас надпочечниками.
Другие тесты. Дифференцировать патологиюгипофиза от эктопического источника АКТГ не всегда легко. При несомненнойвненадпочечниковой карциноме ответ ясен. КТ-обследование и рентгенографиятурецкого седла могут обнаружить источник. Селективная венозная проба изнижнего каменистого синуса в соотношении 2:1 между центральным и периферическимградиентом АКТГ принадлежит к диагностическим при опухоли гипофиза.
Лечение. Цель — прекращение гиперсекрециикортизола. Адреналэк-томия осложняется инфекцией и необходимостью пожизненнойзаместительной терапии. Синдром Нельсона (Nelson): развитие большой аденомыгипофиза, секретирующей АКТГ, после двусторонней адреналэктомии, результатпродолженного роста микроаденомы.
Операции на гипофизе.Для большинствапациентов с гиперсекрецией АКТГ операция — лучший метод лечения, даже еслидо нее аденома клинически проявляла себя недостаточно сильно. Микроаденомаизлечима в 50-90% случаев. Даже при отсутствии аденомы гиперплазия корыдостаточна вероятна. Тотальная гипофизэктомия часто дает излечение. Послемикроаденэктомии встречаются рецидивы (13 из 123 пациентов).
Облучение гипофиза. Широко не применяют.
Нейрофармакологические препараты. Подаютнадежды, но в клинике продолжают использовать имеющиеся схемы. У пациентовс первично выявленным отсутствием ответа на оперативное лечение опухолигипофиза или синдрома Кушинга доказана вторичная гиперсекреция кортикотропин-рилизнгфактора. Ципрогептадин блокирует освобождение кортикотропин-рилизинг фактораиз гипоталамуса. Бромокриптин принадлежит к дофаминовым антагонистам иингибирует секрецию кортикотропин-рилизинг фактора.
Операции на надпочечниках.Хирургиядолжна стимулировать лечение всех пациентов с вторичным синдромом Кушинга,аденомой или карциномой надпочечников. Предоперационное боковое облучениеопухоли допускает резекцию через односторонний доступ. Показана адреналэкто-мия.Послеоперационная терапия стероидами необходима, пока не восстановитсяподавленная функция железы (3-6 мес). Карцинома надпочечника должна бытьудалена через срединный доступ, что позволяет произвести радикальную резекцию.Пока только хирургический метод дает надежду на выздоровление.
Митотан. Разрушает нормальные иопухолевые клетки надпочечников. Препарат только для химиотерапии, доказанаего значимость для лечения карциномы надпочечника. Результат успешной терапииэтим препаратом свидетельствует о надпочечниковой недостаточности.
Синдром эктопического АКТГ. Наилучшеелечение — полная резекция первичной опухоли. Двустороняя адреналэктомиянеобходима, когда первичная опухоль неудалима и речь идет о продлении жизни.Применяется химиотерапия метирапоном или митотаном.
Надпочечниковая недостаточность(болезнь Аддисона)
У пациентов с хирургической патологиейвстречается редко, обычно с летальным исходом. Возникает у лиц, длительнополучавших терапию антикоагулянтами. Жалобы и симптомы неспецифичны. Недостаточностьнадпочечников можно предполагать у любого пациента с неожиданно развившимсясердечно-сосудистым коллапсом или при остром заболевании с отсутствиемответа на адекватную терапию. Точное количество случаев неизвестно. Кровоизлияниев надпочечники обнаруживается на аутопсии в 0,14-1,1% случаев.
Этиология. Основная причина — синдромотмены при длительной терапии стероидами, которая ведет к подавлению образованияАКТГ по принципу обратной связи. Результатом этого является атрофия корынадпочечников. В 80% спонтанных случаев развития вторичного синдрома Шмидта(Schmidt) в основе лежит аутоиммунное поражение надпочечников. Наблюдаетсязначительное количество антител к клеткам надпочечников и гистологическиопределяется лимфоцитарная инфильтрация. Аутоиммунный гипотиреоз ^встречаетсяв 80% случаев, также отмечаются диабет, гипопаратиреоз и недостаточностьяичников. Надпочечниковая недостаточность развивается постепенно, ответоргана на стресс может быть неадекватным. Должно быть разрушено 90% корынадпочечников, чтобы уровень плазменного кортизола стал ниже нормы. Вторичныекровоизлияния возникают при сепсисе, терапии антикоагулянтами; коагулопатиимогут стать причиной острой недостаточно-сти.
Клинические проявления.Слабостьи чувство тревоги, потеря массы тела и анорексия, диффузная гиперпигментациякожи, дегидратация. При адреналовых кризах появляются боль в верхних ибоковых отделах живота, лихорадка, тошнота, вялость, дезориентация и спутанноесознание, гипотензия, гипогликемия, гипокалиемия и азотемия внепочечногопроисхождения. Эти симптомы отдельно или вместе с сердечно-сосудистым коллапсому пациентов в предоперационном периоде или находящихся в критическом состояниидолжны навести на мысль о недостаточности надпочечников.
Диагностика. Если состояние больногобыстро ухудшается, необходимо ввести 200 мг водорастворимого кортикостероида.Уровень плазменного кортизола часто понижен, АКТГ повышен. Способностьотвечать на стимуляцию АКТГ служит показателем стрессорного ответа вообще.Уровень кортизола измеряют до, через 15, 30 и 60 мин после введения 250мкг АКТГ. После подтверждения надпочечниковой недостаточности должен бытьпроведен скрининг-тест функций щитовидной железы для исключения синдромаШмидта.
Лечение. После введения болюснойдозы внутривенно вводят 50-100 мг кортизона ацетата внутримышечно от 3до 10 раз в сутки. Нарушения водно-электролитного баланса корректируютвнутривенным введением жидкости с параллельным поиском источника неблагополучия.
Лечение до и после операции.Пациентам,получающим стероиды или оперированным в течение последних двух лет, вводятвнутримышечно 100 мг гидрокортизона, затем 50 мг внутривенно или внутримышечноповторно и каждые 6 ч в течение первых суток после операции, потом 25 мгкаждые 6 ч в течение вторых суток, затем отменяют в течение 3-5 сут.
Хроническая недостаточность.Лечениевключает заместительную терапию глюко- и минералкортикоидами дважды в сутки,дробными дозами. Лечение пожизненное, следует быстро сориентироваться прилюбом остром заболевании, тошноте, рвоте или диарее.
Первичный гиперальдостеронизм
Одна из причин гипертензии, излечиваемаяхирургическим путем. Это — аденома надпочечника, определяемая в 80% случаев,или гиперплазия особой зоны, расположенной около почечных клубочков. Аденомачувствительна к АКТГ, а ангиотензин II влияет на секрецию при гиперплазии.
Клинические проявления.Гипертензиясо спонтанной гипокалиемией, которая может быть симптоматической или сопровождатьсяслабостью, чувством страха, парастезиями, судорогами или параличами, особеннопри лечении диуретиками тиазидового ряда. Полиурия и полидипсия могут развиватьсявторично при устойчивости к действию вазопрессина в условиях хроническойгиперкалиурии. Наиболее часто встречается у женщин 30-40 лет. Отмечаетсягипертензия или эклампсия при беременности. Меноррагия часто приводит кгистерэктомии.
Диагностика. Биохимические показатели:гипокалиемия должна быть корректирована введением раствора калия до проведениятеста, так как. гипокалиемия блокирует секрецию альдостерона и ведет кложноотрица-тельным результатам. Солевая нагрузка (9 г поваренной солив сутки в течение 2 нед) используется для подавления уровня ренина. Гидралазинприменяют при тяжелой гипертензии. Высокий уровень плазменного альдостеронаи низкие показатели ренина предполагают первичный гиперальдостеронизм.Флюорогидрокортизон, т. е. фторгидрокортизон (сильнодействующий минералкортикоид),дают для ингибирования системы ренина в дозе 0,1 мг/сут в течение 3 дней.Если уровень альдостерона остается повышенным, то диагноз не вызывает сомнений.
Локализация. До операции для определениярасположения опухоли используют рентгенологические методы. ВысокорезультативноКТ-обследование (75% результатов достоверно). Селективную венозную пробудля определения альдостерона используют при недостаточности КТ-обследования.
Лечение
Аденома. Односторонняяадреналэктомия задним доступом. Предоперационная подготовка спиронолактономв течение 6-10 дней для борьбы с гипокалиемией и коррекции водно-электролитногобаланса. Возвращение артериального давления к нормальным цифрам можно ожидатьв 50% случаев, гипокалиемия почти всегда корректируется.
Гиперплазия. Используютспиронолактон, конкурирующий антагонист альдостерона, который назначаютдробными дозами по 200-400 мг/сут, ами-лорид (сберегающий калий диуретик),блокаторы кальциевых каналов и ципрогептадин (блокирует освобождение кортикотропин-рилизингфактора в гипоталамусе). Если медикаментозного лечения недостаточно, топоказана тотальная или субтотальная адреналэктомия, но эффект может бытьнезначительным.
Адреногенитальный синдром
Гиперсекреция андрогеновнадпочечниками, изолированная или смешанная (в сочетании с гиперпродукциейдругих гормонов коры). У новорожденных с врожденным дефицитом ферментовимеется патологический путь биосинтеза корти-зола, результатом которогоявляется снижение уровня кортизола в плазме и гиперпродукция АКТГ. Вторичнаягиперплазия надпочечников развивается из-за повышения синтеза промежуточныхсоединений, в том числе и андрогенов. Частота встречаемости 1:15 000 живорождений.У взрослых и детей в постнаталь-ном периоде вирилизация — почти всегдаследствие опухоли надпочечника, чаще карциномы; аденома, секретирующаяандрогены, встречается редко.
Клинические проявления.Маскулинизацияу женщин и преждевременное половое созревание у мальчиков.
Диагностика. В суточноймоче определяется уровень 17-кетостероида, обычно превышающий 30-40 мг.Тестостерон плазмы повышен (из-за периферической трансформации андрогеновнадпочечников в тестостерон). Тест с дексаметазоном отличает врожденнуюпатологию от аденомы. Продуктивность аденомы не изменяется. У пациентапредполагают наличие карциномы, когда в суточной моче количество 17-кетостероидапревышает 100 мг. Опухоли яичников могут секретировать тестостерон, суточнаямоча обычно нормальная и нет изменений при применении дексаметазона. Возможнапальпация опухоли яичников.
Лечение. Врожденнаягиперплазия: терапия глюкокортикоидами для подавления АКТГ; девочкам необходимахирургическая коррекция наружных половых органов.
Опухоли. После выяснениялокализации показана адреналэктомия пораженного надпочечника с окружающимитканями и по -возможности с локальными метастазами. Для выявления рецидиваиспользуется мониторинг 17-кетостероида в моче, для лечения рецидива применяютмитотан. Опухоли надпочечника, протекающие бессимптомно, определяются приКТ-обследовании в 0,6% случаев. Пациентам следует провести биохимическиеисследования для выявления активности опухоли (свободный кор-тизол и катехоламиныв моче, плазменный ренин, альдостерон, андрогены). Небольшие опухоли могутнаблюдаться при периодическом проведении КТ-обследования, резекцию производятмолодым и здоровым пациентам.
МОЗГОВОЕ ВЕЩЕСТВО НАДПОЧЕЧНИКОВ
Физиология
Синтез. Мозговое вещество синтезируети секретирует адреналин, норад-реналин и небольшие количества дофамина.Тирозин служит предшественником всех катехоламинов, норадреналин — промежуточныйпродукт, а адреналин — окончательный.
Инактивация. Свободные катехоламиныперед экскрецией конъюгиру-ют с глюкуронидом.
Секреция. Катехоламины, продуцированныесимпатическими нервными окончаниями и клетками мозгового вещества, хранятсяв высоких концентрациях в хромаффинных гранулах. Секреция осуществляетсярефлекторно. При кровопотере промежуточный ответ возможен через ангиотензинП. Стимуляторы для секреции катехоламинов: гипоксия, гипогликемия, изменениетемпературы, боль, шок, повреждения центральной нервной системы (ЦНС),локальные повреждающие факторы и интоксикации, связанные с вовлечениемЦНС.
Эффекты катехоламинов.Главная рольв метаболизме; синергичны другим метаболически активным гормонам, включаякортизол и глюкагон. Подготовка организма для ситуаций типа «бежать или.сражаться».
Адренергические рецепторы,а-Рецепторы:активация «-рецепторов гладкой мускулатуры ведет к вазоконстрикциибольшинства сосудов, кроме коронарных и церебральных, а также к сокращениюгладкой мускулатуры других органов, повышает систолическое, диастолическоеи среднее артериальное давление. Рецепторы: ингибируют сокращениегладкой мускулатуры, обеспечивают вазодилатацию и расслабление всех типовгладких мышц и стимулирующее влияние катехоламинов на сердце (повышениечастоты сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса и потребностив кислороде). В2-Рецепторы обеспечивают промежуточные обменныепроцессы.
Феохромоцитома
Развивается из хромаффинных клеток, секретирующихкатехоламины. Секреторный кризис у пациентов с феохромоцитомой может бытьпричиной внезапной смерти.
Этиология. Чаще всего возникаетв надпочечниках. В 10% случаев поражение двустороннее. Экстраадреналоваяфеохромоцитома обнаруживается в нейродермальных тканях. Множественные опухоливстречаются в 8-15% случаев у взрослых и в 35-40% у детей. 10% малигнизирует-ся.Малигнизация подтверждается только наличием метастазов в лимфоузлы, печень,легкие или кости, а также прорастанием окружающих тканей.
Заболеваемость и смертность определяютсявторичной катехолами-новой гиперсекрецией. Возможна одиночная секрециянорадреналина или в сочетании с адреналином. Внезапная смерть может произойтипри стрессе во время беременности, при хирургической операции или при травме.
10% патологии носит семейный характер саутосомно-доминантным типом наследования. Широко распространен синдроммножественной эндокринной неоплазии. В половине случаев развиваются двусторонниеопухоли. Все члены семьи пациента с феохромоцитомой должны пройти скрининг-обследованиедля определения бессимптомной опухоли. У 1-2% пациентов с нейрофиброматозомразвивается феохромоцитома.
Синдром Линдау (Lindau): гемангиобластомаголовного, спинного или костного мозга, ангиома сетчатки, кисты легкого,печени, поджелудочной железы, почек и придатка яичка, а также гипернефрома.
Синдром множественной эндокринной неоплазииНА (наследственный синдром): феохромоцитома, медуллярная карцинома щитовиднойжелезы, часто гиперпаратиреоз с аутосомно-доминантным типом наследования.Синдром множественной эндокринной неоплазии ИВ: медуллярная карцинома щитовиднойжелезы и феохромоцитома, слизистая неврома и марфано-подобная патология,редко гиперпаратиреоз.
Клинические проявления.Все возрастныегруппы. Охватывает 0,1-0,2% пациентов с длительным повышением диастолическогодавления. Симптомы гиперсекреции катехоламинов и осложнений гипертен-зии.50% имеют пароксизмальные гипертонические кризы с головной болью, потоотделениеми сердцебиением. Применяемые лекарства стимулируют секрецию, механическидеформируют опухоль, изменяют ее местоположение, инвазивный рост, чувствительностьили повышают давление в различных полостях тела. Снижение артериальногодавления и тахикардия при перемене положения в сочетании со значительнойги-пертензией предполагают наличие феохромоцитомы. Пятнистый цианоз, ишемиямезентериальных сосудов, перемежающаяся хромота составляют феномен Рейно(Raynaud), или синдром мраморной кожи.
Дифференциальный диагноз.Феохромоцитома,проявляющаяся гипертензией, во время беременности может привести к катастрофе.Нелеченная феохромоцитома несет коэффициент смертности 50% для матери иплода. Психиатрические симптомы могут варьировать от чувства страха и тревогидо психоза. Эпизоды с приступами гипотензии позволяют предположить ракоподобноепоражение, в моче определяют повышение гидроксииндолацетатной кислоты;инъекция небольшого количества адреналина или гистамина провоцирует приступ.Нейробластома и ганглионейробластома. встречаются у молодых пациентов иобычно имеют бессимптомное течение.
Диагностика. Тест на выбор: секрецияс мочой свободного адреналина, норадреналина или их метаболитов. Концентрациюв плазме можно измерить, но данные ненадежны, так как гиперсекреция непостоянна.
Провокационные тесты в начале обследованияпри подозрении на фео-хромоцитому не используются, они применяются в болеепоздние сроки, когда биохимические тесты недостаточны.
КТ-сканирование определяет локализацию90-95% опухолей диаметром более 1 см. При МРТ-обследовании феохромоцитомавизуализируется сигналами высокой интенсивности. Изображение с меченым[1311]мета-йодбензилгуанидином, используемым в научных лабораторияхи избирательно аккумулируемым хромаффинной тканью, высокочувствительно.
Лечение. Хирургическое лечение применяетсяпри доброкачественных и злокачественных феохромоцитомах. Лекарственныепрепараты в предоперационной подготовке ингибируют синтез или блокируюта- и р-рецептары. а-метил-L-тирозин ингибируёт синтез, начальнаядоза 250-;500 мг еже-дневно с последующим увеличением, пока гипертензияне будет под контролем или ежедневная доза не достигнет 5 г. Феноксибензамин— неконкурентный а-блокатор. Доза 20-40 мг 2-4 раза в день повышается на20 мг ежедневно, пока артериальное давление не будет под контролем. B-Блокаторыиспользуются только при сохраняющейся тахикардии (более 130 сокр/мин),применяются после а-блокаторов, терапию начинают за день до операции, обычнопропранололом. Стероиды используются при двусторонней локализации опухоли.Гидратация очень важна в поддержании ОЦК
Интраоперационное лечение.Мониторированиес артериальным и центральным венозным катетерами, периферическим доступомк вене. Используют растворы фентоламина, нитропруссида, левофеда и лидокаина.Передний трансабдоминальный доступ необходим для резекции двустороннейили вненадпочечниковой опухоли. Изменение артериального давления во времязондирования может помочь локализовать опухоль. Злокачественные опухолидолжны быть резецированы с большим запасом окружающих тканей. Операционнаясмертность менее 3%. Важно постоянное скрининг-обследование для выявлениярецидива заболевания. Члены семьи требуют ежегодного осмотра и лабораторногоскрининг-обследования для выявления повышения уровней катехоламйнов, кальцитонинаи кальция сыворотки.
НЕЙРОБЛАСТОМА
Встречаемость. 10 случаев на 1 млнноворожденных. В 30% случаев у детей отмечается малигнизация.
Патогенез. Высокозлокачественнаяопухоль из клеток эмбрионального нервного гребешка по локализации совпадаетс феохромоцитомой. 70% случаев интраабдоминальная и ретроабдоминальнаялокализация, 50% — внутри надпочечника. Может спонтанно регрессироватьили превращаться в более дифференцированную опухоль с меньшей злокачественностью.Ганглионейробластома — гистологический вариант. Ганглионеврома — доброкачественнаяопухоль, состоящая только из клеток ганглия.
Клинические проявления.Вариабельныв зависимости от возраста, месторасположения, размеров первичной опухолии наличия метастазов. Чаще бессимптомное течение, достоверное обнаружениеинтраабдоминаль-ной опухоли. Может быть вздутие живота или обструкция навыходе из желудка или в кишечнике. Ганглионейробластома может клиническипроявляться на шее, в федостении, грудной полости, в животе или в маломтазу. Расположенные вдоль позвоночника нейробластомы часто дают симптомысдавления спинного мозга.
Диагностика. Отличается от феохромоцитомыпо клиническим проявлениям, но гистологическая диагностика необходима длявыяснения отличий от ганглионейробластомы или ганглионевромы. 98% пациентовимеют повышение уровня катехоламйнов или их метаболитов в моче (ванилилман-делиноваяи гидроксиманделиновая кислоты).
Лечение. Гидратация и питание. Немедленнаяхирургическая помощь при обструкции кишечника или сдавлении спинного мозга.Дыхательная поддержка при значительной гепатомегалии, лучевая терапия.Необходимо определение размеров первичной опухоли, переходит ли она черезсреднюю линию; также по отношению к метастазам. КТ-сканирование для выявлениякостных изменений. t
Хирургическое лечение,бперацияпредпринимается для полной резекции при I, II и III стадиях, а также длябиопсии лимфоузлов и при жизнеугро-жающих осложнениях. Показана при сомненияхв диагнозе и стадии процесса. Задержка с операцией при IV стадии возможнадля проведения лучевой и химиотерапии. Передний трансабдоминальный доступ.
Прогноз. Благоприятный для I и IIстадий при хорошо дифференцированных опухолях. При IV стадии весьма часторегрессирует, даже спонтанно. Осмотр каждые 3 мес в течение 2 лет, затемежегодно на всем протяжении детского возраста определение уровня ванилилманделиновойи гидроксиманделиновой кислот в моче, маркеров опухоли в плазме крови ирентгенологическое обследование костей.
ГАНГЛИОНЕВРОМА
Редкая, доброкачественая, инкапсулированная;лечение необходимо только при наличии симптомов.
АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
КТ-обследование дает точную локализациюопухолей надпочечника до операции в 95% случаев. Чаще используется заднийдоступ. Передний трансабдоминальный доступ для феохромоцитомы, нейробластомыи карциномы надпочечника; предпочтительнее у детей и у всех пациентов ссоче-танной интраабдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции/Комбинированныйторакоабдоминальный доступ иногда показан при резекции больших карциномнадпочечника. Двусторонняя адреналэктомия показана при двусторонней феохромоцитомеи при позднем обращении, когда операция на гипофизе, лекарственные препаратыи односторонняя адреналэктомия. недостаточны для контроля гиперкортицизма.