Показания. Руминотомия (вскрытие рубца) у животных чаще всего показана при травматическом ретикулите, который, по данным П. П. Герцена (1981), регистрируется у 18—26% животных. Операция эффективна в ранних стадиях заболевания. В запущенных случаях (гнойный перитонит, перикардит, абсцесс печени и селезенки) прогноз неблагоприятный.
Руминотомию проводят при стойких завалах рубца, пенистой тимпании, когда обычно консервативные методы не дают положительного результата. Показана руминотомия и при отравлениях, вызванных скоплением в рубце токсических или недоброкачественных кормовых масс, зерна.
При данной операции можно проникнуть в книжку и провести ее промывание. Таким образом, руминотомия — один из наиболее рациональных способов лечения закупорки книжки. Делают эту операцию и для извлечения инородных предметов из рубца (песок, синтетические веревки, спрессованные в рубце, и др.). Если нет срочных показаний, животному в течение 12 ч назначают голодную диету.
Фиксация и обезболивание. Операцию проводят на стоячем животном, за исключением случаев, когда оно не может подняться. С целью обезболивания брюшной проводят проводниковую или инфильтрационную анестезию по линии предполагаемого разреза. Считаем, что преимущество имеет проводниковая анестезия (значительная зона обезболивания с одновременным расслаблением брюшной стенки).
Проводниковое обезболивание брюшной стенки. Брюшная стенка в основном иннервируется последним межреберным, первым (подвздошноподчревным) и вторым (подвздошнопаховым) поясничными нервами. Для обезболивания 13 межреберного нерва иглу вводят по заднему краю последнего ребра на уровне свободного конца поперечно реберного отростка первого поясничного позвонка (рис. 2). Иглу продвигают до упора в кость и, сместив с кости, продвигают вглубь на 0,5— 0,7 см, после чего вводят 20 мл 2%-ного раствора новокаина или тримекаина. Часть раствора вводят в мышцы и подкожную клетчатку при извлечении иглы. По этой же схеме обезболивают и поясничные нервы, делая укол иглой: а) по переднему краю поперечнореберного отростка второго поясничного позвонка на расстоянии 4,5—5 см от его свободного конца и б) по переднему краю поперечнореберного отростка третьего поясничного позвонка на расстоянии 7—7,5 см от его свободного конца. Обезболивается вся брюшная стенка за исключением коленной складки. Количество анестетика может быть увеличено до 40 мл на каждый укол. Поскольку первый поперечнореберный отросток плохо прощупывается (особенно у животных средней и вышесредней упитанности) часто отросток второго поясничного позвонка принимают за первый и тем самым делают ошибку при определении места инъекции (рис. 3). Чтобы избежать этого, мы предлагаем определять ориентиры путем отсчета поперечнореберных отростков от маклока. Для этого у маклока прощупывают передний край пятого, затем четвертого, третьего и второго поперечнореберного отростков.
Чтобы обезболить органы брюшной полости и профилактировать развитие послеоперационного перитонита, а также при возникновении в процессе травмы преджелудков перитонита проводят надплевральную блокаду чревных нервов и пограничных симпатических стволов по В. В. Мосину.
Техника блокады. Инъекционную иглу вводят у крупных животных впереди, а у мелких позади последнего ребра в желобке,, образованном подвздошнореберной и длиннейшей мышцами спины. Вводят иглу под углом 35—40° к сагиттальной плоскости до упора в тело позвонка, затем смещают и продвигают под тело позвонка. Присоединяют шприц и вводят часть приготовленного раствора. При правильном введении иглы появляется капля раствора, колеблющаяся синхронно дыханию. Убедившись в правильности положения иглы, вводят остальную часть раствора. Для блокады этих нервов применяют 0,5%-ный раствор новокаина (тримекаина) в дозе 0,5 мл/кг массы животного.
Техника операции. Слагается она из следующих этапов: разрез брюшной стенки, исследование органов брюшной полости, выведение и фиксация рубца, удаление кормовых масс и инородных предметов из рубца и сетки, зашивание раны рубца и брюшной стенки.
Существует ряд оперативных доступов к рубцу. Последнее время в клинической практике часто применяют вертикальные разрезы в области левого подвздоха (М. И. Магда, 1952; П. П. Герцен, 1961, и др.). По нашему мнению, заслуживает внимания оперативный доступ к рубцу разрезом через межреберное пространство без резекции ребра, предложенный Г. Г. Арутюняном (1988). Операцию проводят на стоячем животном с фиксированной левой тазовой конечностью.
Разрез (длина 20 см) делают в межреберном пространстве между 10-м и 11-м или 11-м и 12-м ребрами, начиная от горизонтальной линии, проходящей на уровне плечевого сустава. После лапаротомии края раны отодвигают и создают доступ шириной 10—12 см с помощью линейного реброрасширителя.
Предложены и другие оперативные доступы (С. Г. Ельцов, 1935, и X. Кубиц, 1924) с резекцией ребра и паралюмбального разреза по В. Блендингеру. В этих случаях все ткани брюшной стенки рассекают в горизонтальном направлении без учета топографии нервных стволов и мышц. Длина разреза обычно не превышает 18—20 см, отступя от последнего ребра на 5—7 см.
Лапаротомию у животных проводят по следующей методике. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, желтую брюшную фасцию с наружной косой мышцей. П. П. Герцен рекомендует последнюю мышцу разъединять по ходу волокон тупым концом скальпеля.
Внутреннюю косую мышцу живота разъединяют аналогичным способом в вентрокраниальном направлении с помощью пальцев. Также по ходу волокон тупым концом скальпеля разъединяют поперечную мышцу с поперечной фасцией. Брюшину захватывают пинцетом и надрезают ножницами. Для увеличения разреза вводят два пальца.
При диагностических операциях, а также при операциях по поводу травматического ретикулита проводят ревизию органов брюшной полости. Определяют степень наполнения рубца и консистенцию его содержимого, положение и величину левой и правой почек. В левой брюшной стенке, спереди от разреза, тщательно пальпируют верхушку селезенки и если нет спаек, достигают до диафрагмы и определяют состояние сетки. Затем продвигают руку за край сальника, который образует складку, идущую вниз и вперед от правого маклока, и исследуют правую долю печени. Медиальнее и несколько ниже печени находят книжку. При этом выявляют спайки, их характер. В случае обнаружения рыхлые фибринозные спайки разрушают. С целью предупреждения их появления вновь А. В. Лебедев (1986) рекомендует вводить в брюшную полость протеолитические ферменты. Плотные фибринозные спайки не разъединяют, так как операция их сопровождается большой травмой и не всегда практически осуществима.
Закончив ревизию органов брюшной полости, приступают к следующему этапу: выведение рубца через разрез и его фиксация. После лапаротомии к операционному полю прикладывают резиновую прокладку, которую изготовляют из прямоугольного куска резины. В центре этого куска вырезают овальное отверстие (18×8 см), в углах которого проделывают отверстия и тесемками фиксируют на боковой стенке. Затем, захватив дорсокаудальный полумешок, вводят его в рану, предварительно оттеснив содержимое вниз и вперед. Затем рассекают стенку рубца и приступают к его фиксации с помощью специальных крючков к резиновой прокладке.
Фиксация рубца по П. П. Герцену. Фиксатор рубца (ФР-1) представляет собой эллипс с отверстием и отбортованным краем, на котором имеется 12 Тобразных пазов для крепления резиновых колец с крючками (рис. 4).
После лапаротомии фиксатор рубца накладывают на операционное поле таким образом, чтобы рана находилась в просвете последнего. Затем при некотором усилении поочередно вправляют отвороты фиксатора за края кожной раны. В таком положении фиксатор закрепляют при помощи натяжных винтов и окончательно фиксируют его в операционной ране.
Выведенную складку рубца вверху захватывают верхним средним, внизу—нижним средним полюсными крючками. Вдоль выведенной складки с каждой стороны укладывают ватномарлевые салфетки, увлажненные изотоническим раствором хлорида натрия.
После укрепления тампонов рассекают стенку рубца, начиная с нижнего края выведенной складки. По мере рассечения складки, края его захватывают крючками фиксатора со стороны слизистой оболочки и укладывают на увлажненные тампоны. Такое укрепление создает мягкую фиксацию стенки рубца. Окончив манипуляцию в рубце, изотоническим или антисептическим раствором смывают с поверхности раны остатки кормовых масс и сгустков крови, снимают стенку рубца со всех боковых крючков, оставив ее только на двух полюсных крючках.
Фиксация рубца по П. А. Алексееву. Выведенную складку рубца окружают полотенцем (марлей) и поверх ее основания накладывают жом, состоящий из двух металлических планок длиной 35—40 см (рис. 5). По гребню складки стенку разрезают (длина 15—18 см). Специальными зажимами (языкодержателями) к краям разреза прикрепляют две стерильные клеенки. Слегка их заводят в просвет рубца так, чтобы они полностью закрывали весь разрез (рис. 6).
Если наполнение рубца затрудняет проникновение руки в сетку, то частично удаляют его содержимое. При завалах рубца удаляют большую часть кормовых масс, а’ при отравлении и пенистой тимпании рубец полностью освобождают от содержимого.
При травматическом ретикулите, вызванном перфорирующим инородным телом, можно обнаружить сравнительно небольшие (длиной 5—7 см) обрывки тонкой проволоки, причем в просвет сетки обычно только выходят их концы, поэтому сетку исследуют тщательно, обращая внимание на уплотненные участки ее стенки. Инородные предметы извлекают, удаляют и свободно лежащие в сетке предметы.
Для устранения закупорки книжку с помощью толстой резиновой трубки, проведенной через операционную рану, рубец и сетку, промывают раствором глауберовой соли или водопроводной водой. Закончив манипуляции, повторно накладывают на рубец жом, приподняв прикрепленные к краям его разреза клеенку. Затем клеенку снимают, края раны тщательно обмывают физиологическим раствором с антибиотиками.
Как показал клинический опыт, при пенистой темпании вследствие переполнения рубца жидким содержимым с большой примесью газа указанные способы не всегда обеспечивают необходимую изоляцию раны от загрязнения. В этих случаях лучшие результаты дает способ В. Р. Тарасова. Суть его в следующем: после лапаротомии вышедшую стенку рубца подшивают к коже узловатыми швами. При этом иглу следует проводить через серозный и мышечный слои, оставляя расстояние между швами 4—5 см. Далее вскрывают рубец. После разреза его дополнительно подшивают к коже 4—6 стежками.
Как отмечает П. А. Алексеев (1955), при разрезе рубца в его верхнезадней части исключается совпадение раны рубца и раны брюшной стенки, что в дальнейшем в значительной мере предупреждает образование спаек, а также не сопровождается скольконибудь значительным нарушением иннервации и кровоснабжения. При такой фиксации стенка рубца плотно прилегает к прокладке, препятствуя проникновению в рану содержимого рубца в момент его эвакуации.
Изложенные способы фиксации в значительной мере упрощают и облегчают проведение данной операции, сокращают время на ее выполнение и надежно обеспечивают изоляцию операционной раны.
Зашивание рубца. Рубец зашивают двухрядным непрерывным серозномышечным швом (используют шелк № 6).
Первый шов накладывают «елочкой», т. е. в косом направлении изнутри наружу. Иглу вводят со стороны слизистой оболочки, прокладывая мышечный и серозный слои.
Второй шов накладывают по Садовскому — Плахотину или Ламберу. Зашитую часть рубца орошают физиологическим раствором и вправляют в брюшную полость.
Зашивание раны брюшной стенки. Брюшину с поперечной фасцией и апоневрозом поперечной мышцы зашивают непрерывным швом Ревердена кетгутом. Также зашивают косые мышцы живота. Иногда эти слои зашивают одним рядом прерывистого шва. В брюшную полость перед ее закрытием вводят растворы антибиотиков. На кожу накладывают вертикальные петлевидные или обычно узловые швы из шелка.
Лечение. После окончания операции в полость рубца вводят 0,5 л растительного масла, тампанол, а при атониях — руминаторные. Если в момент операции установлен перитонит, назначают внутриаортальное введение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, проводят эпиплевральную блокаду чревных нервов и пограничных симпатических стволов по В. В. Мосину. Швы снимают на 10—12-й день.
В послеоперационный период может появиться умеренная подкожная эмфизема, которая самостоятельно через 2—3 дня исчезает. Операция позволяет добиться высокого процента выздоровления, что зависит от сроков ее выполнения. По данным П. П. Герцена (1983), если операцию проводили не позднее 5—7 дней от начала заболевания, выздоровление животных наступило в 100%- случаев, а при запоздалом лечении — в 62% случаев.