Прямое пломбирование (по В. Фролову) наложение материала непосредственно па пульпу. Данная процедура должна выполняться в максимально стерильных условиях, при хорошо простерилизованных инструментах.
Прямое пломбирование проводят следующим образом.
1. Премедикация с использованием атропина. Данное сочетание уменьшает выработку слюны, что снижает риск попадания инфекции.
2. Общая и местная анестезия.
3. Проводят полную санацию роговой полости и особенно пораженного зуба.
4. При укорачивании зуба на нужную высоту применяют: а) бор для конусообразного разлома в скоростном режиме; б) алмазный диск с одной безопасной стороной па малой скорости. Необходимо помнить, что существует опасность поранить губы и язык у животного. Нельзя пользоваться привычными ножовками, так как они слишком травматичны для зубной пульпы.
5. После прохождения бором сквозь эмаль и дентин при затрагивании им пульпы она будет кровоточить. Это будет наблюдаться при живой пульпе. Кровотечение можно остановить, оказывая давление несколько минут сухим или пропитанным кровоостанавливающим препаратом ватным тампоном. Обнаженную пульпу удаляют при помощи стерильной острой зубной ложечки (экскаватора) или стерильного маленького круглого бора при высокой скорости (300000 об/мин). После удаления пульпы обращаю! внимание на то, чтобы не было навесов над устьем канала. Для этого стенки полости обрабатываю! фиссурным бором или снимают навесы подрывающими движениями шаровидного бора изнутри кнаружи. Кроме того, дентин можно подрезать маленьким вывернутым конусом, круглым или пикообразным бором. Это делается с целью удерживания цемента и недопущения его попадания на дно канала.
6. Если есть кровотечение, то оно останавливается ватным тампоном или стерильным кусочком фильтрованной бумаги. Тампон или фильтрованную бумагу можно применять совместно с эпинефрипом (адреналин). Частички крови в полости очищаются физиологическим раствором или водой для инъекции с последующим осторожным высушиванием при помощи тампона.
7. Пастообразная гидроокись кальция, смешанная на стерильной и обезжиренной стеклянной пластине, помещается поверх порошка, заполняет пульпарную полость. После выполнения данной процедуры зуб может быть готов к финальной реставрации.
8. После затвердения лишняя гидроокись кальция высверливается. Дентин опять подрезается сразу же над затвердевшей гидроокисью кальция. Остается маленькое отверстие, чтобы поместить туда материал для окончательной пломбировки. После подрезки пыль и осколки гидроокиси кальция нужно осторожно удалить водой или сжатым воздухом.
9. Место пломбировки подготавливают согласно инструкциям, которые прилагаются к пломбировочному материалу. Пломбировочный материал смешивается со своими компонентами на стеклянной пластинке точно по инструкции.
Далее его помещают сверху на гидроокись кальция и прижимают к выемке в дентине. Углубление заполняется и выравнивается с верхушкой зуба.
10. После затвердения все острые края зачищаются, причем весьма аккуратно в местах перелома или среза, чтобы не затронуть пломбу. Поверхность пломбы обрабатывается диском с мелким наждаком, бором или камнем. На восстановленную поверхность можно нанести фторлак.
11. Обязательно осуществляется рентгенологический контроль над пломбировочным зубом. В необходимых случаях проводится адекватная антибиотикотерапия.
Обязателен рентгенологический контроль всего зуба (коронка и корень) не только во время процедуры прямого пломбирования пульпы, но и через 6 месяцев после данной операции. Если дентин на втором снимке не толще, чем на первом, то, вероятно, пульпа погибла и начнет дегенерировать внутри зуба. Может быть декальцинация апикальной части зуба (апикальная патология). Цвет зуба тоже может измениться и стать розовато-серым.
В таких случаях требуется лечение канала зуба. Неудача бывает вследствие неправильного диагноза и неправильно выполненного метода лечения.
По нашим наблюдениям при использовании данного метода у животных возникают осложнения в виде периодонтитов различных форм и этиологии. Данный метод в гуманной медицине применяется при лечении молочных зубов. У животных это невозможно в связи с ранними сроками смены молочных зубов на постоянные.
Пульпктомия. При данной процедуре производят полное удаление пульпы не только в коронковой части зуба, но и в корневой. Поэтому требуется лечение канала корня после ее удаления.
Операция проводится в следующем порядке.
1. Подготовка. Проводится рентгенологическое исследование больного зуба. Санируют ротовую полость более тщательно, особенно ткани, окружающие пораженный зуб.
2. Доступ. Доступ к каналам планируется согласно рентгеновскому снимку.
Если в зубе нет кариозной полости, т. с. некроз пульпы возник вследствие апикальной травмы, без повреждения коронковой части, отверстие высверливается прямо над полостью через эмаль и дентин при помощи круглого бора на большой скорости.
Надо учитывать, что при сверлении зуба на большой скорости происходит сильное нагревание тканей зуба и в результате этого чувствуется запах гари. Поэтому при сверлении надо применять охлаждение водой или воздухом.
Трепанацию коронки зуба проводят по общепринятой в стоматологии методике. Сначала бор ставится с наклоном 90° к поверхности эмали, чтобы не допустить скольжения. Как только бор начинает углубляться в эмаль, угол меняется, и бор направляется к полости пульпы и апексу зуба. Местонахождение прохода и направления сверления может меняться в зависимости от вида зуба и количества его корней.
Так, клыки сверлят с ростральной (передней) стороны примерно на 2 мм выше уровня десневого края по направлению к центру зуба и апекса. Даже когда доступ уже существует на вершине коронки, часто бывает, что нужен еще один доступ у края десны, так как искривление и длина зуба не дают возможности тщательно очистить канал и проход в коронке.
Резцы сверлят с ростральной стороны на уровне пояса зуба по направлению к его центру и апексу.
Для сверления многокорневого зуба применимы два подхода:
— делается одно большое отверстие, через которое можно подойти ко всем корням (у премоляров это делается на латеральной поверхности, а у моляров на замыкающей поверхности);
— отверстие для подхода высверливается прямо над каждым корнем (в этом случае зуб ослаблен меньше, чем при одном отверстии).
Следует отметить, что средний корень верхнего премоляра у собак маленький, и если в него нельзя войти инструментом, то его можно отделить и удалить.
Получившийся вход к обнаженной полости пульпы пломбируется. Затем подвергаются лечению каналы двух оставшихся корней.
3. Собственно пульпэктомия и чистка полости зуба осуществляются по общепринятой в стоматологии методике:
а) бором минимального размера высверливается проход в полость зуба, далее диаметр бора меняют на большой, чтобы добиться расширения полости и одновременно сделать канал гладким;
б) в канал зуба до конца вводится пульпоэкстрактор и несколько раз поворачивается, за счет этого происходит фиксация пульпы на пульпоэкстракторе. (Из канала вытаскивается пульпоэкстрактор вместе с пульпой. В данном случае следят, чтобы извлечение пульпы произошло полностью. В зависимости от величины полости зуба возможно использование сразу нескольких пульпоэкстракторов.);
в) полость зуба вычищается борами (Вычищение начинают с применения бора самого минимального диаметра с последующим увеличением его. Это делается с осторожным образованием подхода к апексу. Для облегчения этой манипуляции можно на борах использовать метку маркером, чтобы определить глубину полости первым бором).
Делается рентгеновский снимок. Он нужен для того, чтобы проверить, достиг ли бор верхушки зуба или он прошел мимо.
Далее капал опять чистится. Размер (номер) бора увеличивают до того момента, пока на корневом боре не будет виден дентин белого цвета.
4. Промывание. Промывание подготавливаемой полости зуба производят физиологическим раствором или водой для инъекций. В случае некроза тканей зуба полость многократно протирают перекисью водорода. Для промывания используют шприц объемом 5-10 мл с тонкой длинной иглой.
5. Высушивание. Высушивание осуществляется с помощью сжатого воздуха. Направлять его прямо в полость нежелательно, так как это может привести к образованию воздушного эмбола на верхушке зуба. Качество высушивания проверяется двумя-тремя сухими тампонами.
6. Наполнение и закрытие. Эти процедуры осуществляются в следующем порядке.
а) Окись цинка и цемент для заполнения капала корня предварительно смешивают в густую массу. Делается это на стеклянной пластинке, строго по инструкции их применения. Цемент должен достичь однородной массы без пузырьков.
б) Для заполнения полости пломбировочным материалом можно использовать специальные спирали, которые применяют с бормашиной па малой скорости. Наполненная спираль помещается в канал и поворачивается по часовой стрелке. Кончик спирали не должен цепляться за дентин. Это позволяет полностью цементировать канал.
в) Гуттаперчивым (каплеобразным) кончиком придавливается цемент по центру капала, пока он не будет заполнен. Далее расширителем цемент придавливается по бокам и в центр. Качество закладки зависит от размера инструмента, который подбирается под объем искусственной полости. Лишний цемент снимается и зашлифовывается. Далее необходим рентгенологический контроль зуба.
В снимке должен обязательно быть апекс, чтобы проверить, закрыт он или нет.
Мумификация пульпы. При данном методе применяют формокреозот или аналогичные средства. Это делается с целью укрепить и сделать безжизненной частично живую пульпу, обеспечивая ее инертность.
Возможные осложнения при лечении зубов.
— Если канал не полностью запломбирован, то лечение можно считать неудачным, так как начинает развиваться апикальный абсцесс. Гной из него по свищевому ходу проникает через кость и собирается подкожно и/или в носовой полости. В данном случае развивается киста и возможен остеомиелит.
— Кровотечение во время пломбировки или чистки канала создает трудности при дальнейшем лечении. Чтобы это предотвратить, надо оставить ватный тампон с кровоостанавливающим препаратом на некоторое время. Часто давление сухим тампоном даст положительный эффект. Его оказывают постоянным нажатием в течение 3-5 минут, а не короткими надавливаниями.
— Если сломался бор и крепко держится в канале зуба, то необходимо проверить его положение с помощью рентгеновского снимка. После обнаружения бора в канале высверливаются окружающие ткани. Если бор находится в апексе, то необходима хирургия канала корня. Также можно применить для лечения электрофорез. В таком случае зуб можно сохранить полностью. Данная методика не приемлема у однокопытных животных, особенно лошадей, ввиду их повышенной чувствительности к наличию инородных предметов. В данной ситуации показано полное удаление зуба.
— Во время пломбирования возможен продольный раскол зуба. В этом случае зуб удаляют.
— Чрезмерное количество закладываемой пасты или цемента может дать неумышленное выталкивание их через апекс в окружающие ткани зуба. Чаще это случается у молодых собак. Это вызывает сильное преапикальное воспаление на нижней челюсти в мандибулярном канале, а на верхней в носовых синусах. Данное осложнение можно устранить с помощью резекции верхушки корня.