Общепринятого определения понятия диагноза до сих пор нет.
Диагноз – греческого diagnosis ( dia — отдельно, от; dignoskein –знать)- буквально означает знание, отличие одного от другого. Диагноз в медицине, врачебный диагноз обычно понимается как распознавание болезни. При этом имеется в виду не столько обозначение болезни или сама болезнь, сколько та сумма знаний, та совокупность данных исследования больного, которая позволяет врачу перейти от размышления к действию, т. е. к лечению больного.
Диагноз не есть нечто законченное так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания.
Диагноз в своем историческом развитии был сначала симптоматическим и нозологическим. В 18 в. вместе с успехами анатомии появилось стремление анатомическому диагнозу, к локализации патологического процесса. В середине_19 в. преобладающим становится диагноз патологоанатомический. Во второй половине — 19в. в связи с развитием бактериологии и общей патологии выдвигаются требования этиологического и патогенетического диагнозов.
В нашей стране в это время под слиянием основоположников внутренней клиники С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова широко распространяется функциональное, или физиологическое, направление, которое требует функционального и всестороннего рассмотрения Так постепенно в клинике складывается и обосновывается требование всестороннего, или развернутого, диагноза болезни.
Такой развернутый диагноз, имеющий своей целью возможно более широкое и разностороннее понимание заболевания в интересах его успешного лечения, предполагает знание анатомо-морфологической стороны болезненного процесса, патофизиологической, функциональной его структуры, патогенетических механизмов, лежащих в основе заболевания и причин, вызывающих последнее.
Диагноз болезни есть необходимое условие для лечения больного. Диагноз и терапия, по существу, в практике жизни не могут быть отделены друг от друга: без диагноза невозможна рациональная терапия, терапия же контролирует, уточняет и нередко окончательно подтверждает диагноз. Но и наиболее развернутый диагноз болезни все же недостаточен для рационального и эффективного лечения больного.
Еще М. Я. Мудров 130 лет назад говорил и писал: «…врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин ее… врачевание состоит в лечении самого больного»
Чтобы лечить больного, необходимо составить о нем определенное суждение — поставить «диагноз больного». Об этом очень ясно высказывались С. П. Боткин и Г. А. Захарьин.
С. П. Боткин в 1862 г. в своей клинической лекции говорил о том, что если диагностика болезни ставится на основании определения патологических изменений того или другого органа, то диагностика больного основывается на выявлении состояния всех остальных органов. «Вот эта — та индивидуализация каждого случая, основанная на обязательных научных данных, — говорит С. П. Боткин, — и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного».
По Захарьину, диагноз больного — это распознавание всех особенностей больного; диагноз болезни и диагноз больного составляют полное распознавание.
Диагноз болезни — это, лишь первый шаг к диагнозу больного.
Диагноз болезни превращается в диагноз больного по мере того, как у врача постепенно создается все более и более ясное представление о больном, о типе его высшей нервной деятельности, о его особенностях, общей реактивности, о наследственных влияниях, о его положении в обществе, о профессиональных, семейных, бытовых и прочих условиях его жизни.
Чрезвычайно важно в этом отношении выявление и понимание внутренней жизни больного и «внутренней картины» его заболевания. Только при этих условиях мы приближаемся к диагнозу больного, к действительно индивидуальному или полному диагнозу. Такой индивидуализированный диагноз, без сомнения, очень многое уясняет врачу и чрезвычайно облегчает его дальнейшую, задачу в смысле предсказания течения и исхода заболевания и особенно в смысле рационального лечения больного и возможной профилактики заболевания. Недаром и уже давно было сказано, кто хорошо распознает заболевания, тот хорошо и лечит ( qui bene dlagnoscit, bene curat ).
Какое действительно большое не только теоретическое, но и практическое значение имеет дополнение диагноза болезни диагнозом больного, лучше всего можно видеть на конкретных примерах.
Общее значение диагноза заключается в том, что он является основной предпосылкой всей врачебной деятельности. М. Я. Мудров (начало XIX в.) полагал, что «познание болезни есть половина лечения». Но диагноз необходим не только для лечения и предупреждения болезней. Он необходим также для постановки предсказания, для оценки трудоспособности.
Диагноз совершенно необходим, далее, для взаимного понимания врачами друг друга и для развития и укрепления внутренней врачебной дисциплинированности.
Обязательность своевременного, ясного и точного диагноза, несомненно, организует, упорядочивает и дисциплинирует врачебное мышление и врачебную деятельность.
ПУТЬ ВРАЧЕБНОЙ МЫСЛИ ПРИ ПОСТРОЕНИИ ДИАГНОЗА
Врачебная мысль при построении диагноза проходит в общем три этапа: 1) наблюдение и исследование больного, 2) оценка наблюдаемых явлений и умозаключение и 3) действие.
Можно было бы еще подразделить каждый этап на известные стадии, например: первый этап — стадии субъективного исследования (расспроса) и объективного исследования; второй этап — стадии анализа данных исследования и их синтеза и построение на этой основе диагноза; третий этап — стадии конкретных выводов из данного диагноза в отношении лечения больного, дальнейшего его обследования, предсказания и т. д. в проверки диагноза на практике путем последующего наблюдения и исследования. Но это деление было бы совершенно условным, потому что рассматриваемые нами раздельно расспрос и объективное исследование это разные части одного и того же процесса обследования, равно как анализ и синтез — лишь две стороны единого мыслительного процесса, а действенные выводы из диагноза и проверка последнего критерием практики происходят в действительности одновременно.
Часто диагностические предположения, рабочие диагностические гипотезы возникают у врача уже в ранних стадиях обследования больного, иногда при первом взгляде на больного (больные острым нефритом, «злокачественным малокровием», болезнью Боткина, с пороками сердца, эндокринными заболеваниями и др.) или при первых же жалобах (больные стенокардией, язвенной болезнью и др.), а также в ходе собирания анамнеза болезни или жизни, при получении тех или других данных объективного исследования и т.д.
В ходе исследования больного по мере обнаружения новых фактов руководящая гипотеза или подтверждается или опровергается. В последнем случае создастся новая гипотеза, которой врач и руководствуется в дальнейшем исследовании больного. Благодаря тому, что врач при своем исследовании руководствуется той или другой диагностической идеей, его исследование в каждый данный момент носит до некоторой степени плановый, целеустремленный характер, и вследствие этого значительно облегчается выбор необходимых методов исследования и экономится время, затрачиваемое на обследование. Очень важно при этом правильное, объективное и критическое отношение врача к своим рабочим гипотезам, спокойный, внимательный их пересмотр и строгая проверка при первых же фактах, им противоречащих. Если гипотеза не выдерживает проверки, должен следовать немедленный отказ от нее и построение новой гипотезы. Чрезмерное увлечение первоначальной гипотезой и иногда невольное стремление подогнать под нее наблюдаемые факты — одна из частых причин диагностических ошибок.
ХОД ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОСТРОЕНИЙ В СВЯЗИ С ОБЩИМ ПЛАНОМ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий план исследования больного можно разделить на три основных этапа:
- этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования, дополненные в ряде случаев некоторыми простейшими инструментальными и лабораторными исследованиями (измерение температуры тела, исследования мочи);
- этап подробного лабораторного и инструментального клинического исследования, включая сюда по мере надобности и разного рода специальные методы исследования,
- этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного — этап ведения больного.
За каждым из этих этапов исследования в обязательном порядке следует и тесно с ним связан определенный этап в ходе построения диагноза.
1. За первоначальным исследованием следует первоначальный, или предварительный, диагноз, основывающийся на имеющихся к этому моменту в распоряжении врача данных; этот диагноз заносится в историю болезни (если у врача нет достаточной уверенности в этом диагнозе, он фиксируется в виде диагноза под вопросом).
2. За клиническим исследованием следует основной клинический, или развернутый, диагноз, обоснованный всеми необходимыми и доступными методами исследования; он выносится на заглавный лист истории болезни; на основе этого диагноза планируется и проводится вся дальнейшая деятельность врача с пациентом: проверка диагноза, установление прогноза, новые или повторные исследования больного, план его лечения, наблюдение за ним и т. д.
3. За этапом последующих исследований, клинического наблюдения и лечения больного следует окончательный диагноз заболевания и диагноз больного, излагаемые в заключительном эпикризе (см. § 10).
Необходимо подчеркнуть, что диагноз ни в коем случае не является
законченным актом познания, что он по самому существу динамичен и должен следовать за развитием и ходом заболевания. Поэтому в течение всего периода лечения и наблюдения за больным клинический диагноз должен подвергаться беспрерывной проверке, расширению, углублению и дополнению в связи с выявляемыми новыми фактами и, в частности, с реакцией больного на лечение и с результатами последнего.
ВИДЫ ДИАГНОЗА
Если оставить в стороне чисто симптоматические и узко нозологические диагнозы, которые нас уже не должны и не могут удовлетворять, то
современные диагнозы по ряду признаков можно подразделить на несколько видов.
I . По характеру и содержанию можно выделять диагнозы:
- анатомические, 2) патологоанатомические,
- патофизиологические, или функциональные,
4) патогенетические, 5) нозологические и 6) этиологические.
Все эти отдельные диагнозы должны входить как составные части в полный, или развернутый, клинический диагноз.
II . По способу построения и обоснования диагноза можно различать:
- прямой диагноз, когда распознавание ставится как бы прямым
путем, от симптома к болезни; картина данного заболевания сопоставляется с типичной картиной соответствующей нозологической единицы; этот вид
диагноза весьма упрощается и облегчается, если имеются так называемые патогномонические, т. е. вполне характерные и наблюдающиеся только
при данном заболевании симптомы, например: типичная вязкая и ржавая мокрота — при крупозной пневмонии; нахождение в крови плазмодиев — при пироплазмозе; пресистолический шум при митральном стенозе
и др.;
2) дифференциальный диагноз ( diagnosis differentialis ), когда приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более или менее вероятными заболеваниями и после исключения ряда менее вероятных предположений останавливаться на наиболее вероятном — диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem);
3) диагноз путем наблюдения ( diagnosis ex observatione ), когда постановка диагноза удается только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных дополнительных результатов исследования;
4) диагноз по лечебному эффекту (di a gnosis ex juvantibus ), когда диагноз заболевания устанавливается на основании безусловно благоприятного
результата определенного, особенно специфического для данной патологии лечения.
III . По времени выявления заболевания можно различать:
1) ранний диагноз, если заболевание распознается в начале своего развития; ранний диагноз обеспечивает своевременное лечение болезни и его успех, своевременное проведение предупредительных мер в случае заразных заболеваний и т. д..
2) поздний диагноз, когда он ставится на высоте развития болезненного процесса или когда заболевание распознается только на секционном столе (секционный диагноз).
IV . По быстроте постановки диагноза выделяется диагноз с первоговзгляда, когда врач ставит диагноз, не имея еще в своем распоряжении достаточного количества фактов, без их анализа, по первому впечатлению.
В основе такого диагноза, если он себя оправдывает, лежат в конце концов опыт, знания и здравый смысл врача.
Способность к столь быстрому диагнозу приобретает большое значение в условиях многолюдного амбулаторного приема, неотложной врачебной помощи, в условиях военных действии и т. п., когда время не ждет, когда жизнь, обстоятельства требуют безотлагательного распознавания болезни, состояния больного и немедленного действия: лечения, сортировки, эвакуации и т. п.
В этом отношении разработка методов ускоренного диагноза, тренировка в этом направлении представляются желательными и целесообразными. Но при этом нельзя забывать, что при подобных темпах диагностики очень легко ошибиться и поэтому здесь необходима большая осторожность.
V . По степени их достоверности диагнозы можно подразделить на:
1) ориентировочный диагноз — выдвигается в ходе исследования больного в качестве рабочей гипотезы;
2) диагноз предварительный — ставится после первоначального исследования больного, ограничивающегося обычно расспросом и применением физикальных методов; этот диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования больного;
3) диагноз окончательный — устанавливаемый после всестороннего обследования больного и, если нужно, после надлежащей проверки;
4) диагноз под вопросом — ставится в трудных для распознавания случаях заболеваний, когда не удается поставить его с уверенностью. По этому поводу С. П. Боткин, указывая на то, что «каждая наша диагностика, есть, в сущности, только гипотеза, то более, то менее вероятная», говорит, что «мы не можем отказаться от построения ее, каким бы запутанным ни был данный случай…»
ДИАГНОЗ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА БОЛЕЗНИ, ИЛИ ПРОГНОЗ
Если диагноз есть заключение о настоящем, то прогноз — это основывающееся на диагнозе предположение о будущем … (Захарьин).
Прогноз — это диагноз предстоящего течения и исхода заболевания у данного животного. Чем полнее и индивидуальное диагноз, тем точнее может быть поставлен прогноз.
При постановке прогноза учитываются: болезнь (ее характер и течение, результаты проводимого лечения и пр.), больной со всеми его особенностями и условия окружающей его среды.
Врач, по С. П. Боткину, обязан высказать то или другое предсказание относительно каждого случая заболевания. Это – обязанность «преимущественно перед обществом и перед близкими больного». К сожалению, на прогноз, особенно в условиях работы в стационаре, часто обращают сравнительно мало внимания, как это можно видеть и по историям болезни.
А между тем предсказание важно не только и не сколько для больного животного, сколько для его владельца, но и для самого врача.
Постоянная возможность проверки прогноза в ходе заболевания позволяет врачу все более и более уточнять свое предвидение. Подтверждение его делает врача более уверенным в себе, более решительным в своих заключениях и действиях, что очень важно для практической врачебной деятельности.
В высказываниях относительно прогноза, в их формулировке следует быть вообще очень сдержанным, а в высказываниях владельцу больного животного чрезвычайно осторожным. Прогноз — очень ответственное суждение, и притом это всегда лишь предположение; «При предсказании, — говорил Захарьин, — следует быть точным и немногословным в выражениях».
Принято различать прогноз в отношении жизни ( prognosis quoad vitam ), в отношении выздоровления ( prognosis quoad sanalionem ) и в отношении трудоспособности ( prognosis quoad laborem ). Прогноз тесно связан с диагнозом, с оценкой функционального состояния всего организма в целом.
УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОСТРОЕНИЯ ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Сложность и особые трудности объекта врачебного изучения и воздействия выдвигают целый ряд требований, имеющих своей целью благоприятствовать решению поставленных перед врачом задач. Эти требования относятся 1) к внешним условиям, к обстановке врачебной работы, 2) к больному и 3) к врачу.
Внешняя обстановка и рабочее место врача должны быть вполне благоприятны для спокойного наблюдения и тщательного исследования, сопряженных с активной умственной творческого характера работой. Врач в ходе обследования больного должен иметь возможность беседовать с владельцем больного животного ним один на один в отдельном кабинете или комнате, в крайнем случае в изолированной части общего помещения. Основное условие, предъявляемое владельцу больного животного, заключается в его полном доверии к врачу и в правдивости всех его высказываний.
Гораздо большие требования, естественно, предъявляются врачу. Чтобы с честью выполнять свои сложные, трудные и благородные обязанности, врач должен постоянно умножать специальные познания, обогащать личный опыт, умение.
Врач должен быть умелым организатором, чтобы надлежащим образом организовать и свою личную работу по исследованию больного, а главное работу современного большого и сложного аппарата, в рамках которого в ряде вспомогательных кабинетов, лабораторий и консультаций происходит в настоящее время обследование больного человека с помощью многочисленных врачей-специалистов и их помощников.
Врачу, безусловно, необходимы полное самообладание, большая чуткость по отношению к владельцу больного животного, способность концентрировать свое внимание и сосредоточивать свою мысль в данный момент на данном больном, умение и привычка целиком переключаться на исследуемого больного.
Уже М. Я. Мудров, говоря об обязанностях врача, предъявлял к тему очень высокие требования. Он говорил: «врач без книг, что рабочий без рук; … во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку; … врач посредственный более вреден, нежели полезен»; врач должен «иметь внимание, единственно устремленное на болезнь больного без поспешности…»
Несоблюдение указанных выше условий легко влечет за собой более или менее серьезные диагностические ошибки.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Источники диагностических ошибок весьма разнообразны, но, обобщая, их можно распределить на 4 основные группы:
- исходящие от болезни: неизвестность или большая редкость заболевания, исключительная его сложность, отсутствие или бедность болезненных симптомов, большое сходство данного заболевания с другим и т. п.
- исходящие от владельца больного животного: неправильный или искаженный анамнез, невозможность произвести объективное исследование, например из-за чрезмерного ожирения, изменения характера заболевания (например пневмонии), из-за наличия другого заболевания (например сахарного диабета) и т. п.;
- исходящие от врача: недостаточные знания, невнимание (спешка, бессистемность исследования и пр.), большая внушаемость или излишняя самоуверенность (самовнушение), переоценка данных исследования, неправильное суждение и т.д.;
- исходящие от внешней обстановки и условий исследования: теснота помещения, шум, недостаточное освещение, недостаток времени и пр. Громадное большинство диагностических ошибок, как видно из только что изложенного, зависит от устранимых причин. Главные из них недостаточное внимание (при исследовании и наблюдении) и недостаточное знание, причем наибольшее число ошибок проистекает от невнимания. Полагают, что на одну ошибку от незнания приходится до десяти ошибок от невнимания. Эти ошибки, таким образом, легко устранимы в условиях правильной организации и надлежащего проведения исследования больных и наблюдению за ними.
Однако клинико-анатомические конференции, на которых производится эта столь важная проверка диагнозов, не могут остаться единственным официальным методом проверки. Г. А. Захарьин, вполне оценивая чрезвычайную важность для клиники вскрытий, говорил: «Но не следует забывать, что вскрытие далеко не единственная поверка врачебных заключений, что беспрестанная поверка дается течением (и исходом) болезни». К этому в настоящее время нужно добавить, что современные методы исследования, как рентгенологический, электрокардиографический, биохимический, методы биопсии, пункции костного мозга и многие другие, обеспечивают во многих случаях полную возможность постановки совершенно достоверных, точных и к тому же ранних диагнозов. Поэтому «клинико-анатомические» конференции должны быть видоизменены и расширены с тем, чтобы критерием для проверки служили не только патологоанатомические диагнозы, но и достоверные клинические диагнозы.
ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
При оформлении развернутого диагноза болезни в обязательном порядке требуется выделение: 1) основного заболевания, 2) осложнения его и 3) сопутствующих заболеваний.
Основным заболеванием считается то заболевание, которое приводит владельца больного животного к врачу, служит причиной госпитализации и в случае неблагоприятного исхода непосредственно или через какие-либо осложнения влечет за собой смерть.
Осложнением называется заболевание другой этиологии и другого характера, чем основное, но патогенетически с ним связанное.
К сопутствующим заболеваниям относят заболевания, обнаруживаемые у больного одновременно с основным заболеванием, но с ним не связанные.
Диагноз пишется на русском языке.
Пример. Основное заболевание: крупозная пневмония нижней доли левого легкого.
Осложнение: абсцесс нижней доли левого легкого.
Сопутствующие заболевания: компенсированный ревматический порок сердца — недостаточность митрального клапана.
Формулируя диагноз болезни, нужно выявить по возможности все его важнейшие стороны: анатомическую, патофизиологическую, функциональную, патогенетическую и этиологическую. Например, если речь идет о заболевании бронхиальной астмой, то уже в самом наименовании болезни выявляются и анатомическая (локализация болезненного процесса — бронхи) и функциональная (приступообразное удушье на почве спазма бронхиальных мышц) стороны диагноза; если, далее, патогенез заболевания связан с нарушениями функций коры головного мозга, а этиология с тяжелыми психическими переживаниями, то развернутый диагноз принял бы следующий вид: бронхиальная астма кортиковисцерального характера, психогенного происхождения. Другой пример: выпотной (серозный) правосторонний плеврит туберкулезной этиологии, аллергического патогенеза.
При оформлении диагноза болезни необходимо обращать внимание на отражение в нем последовательности развития патологических изменений в организме больного, чего требовал в свое время А. А. Остроумов.