Заболевания крупных сосудов


Аневризма грудного отдела аорты

I. Общие соображения по поводу аневризмыгрудн аорты

А. Пять основных групп аневризм:1) восходящей части аорты, 2)поперечной дуги аорты, 3) травматическая, 4) нисходящей грудной аорты,5) торакоабдоминальная.

Б. Наиболее частые случаи.
 1. Атеросклероз.

2. Расслоение аорты.

3. Дегенеративное заболевание коллагена,например синдром Марфана.

4. Идиопатическое расширение аортальногоклапанного кольца.

5. Травма (специфическая, локальная).

6. Сифилис (в настоящее время редко).

7. Гранулематозное заболевание.

В. Естественное течение болезни предполагаетпрогрессирующее увеличение и разрыв.
 1. Риск развития аневризмы грудногоотдела выше, чем брюшной aневризмы того же размера.

2. Общая выживаемость при отсутствии терапиисоставляет в 60% случаев 1 год и только в 13% —. 5 лет.

Г. Клинические проявления.
 1. Обычно протекает бессимптомно,пока не достигнет больших разме

2. В большинстве случаев диагноз ставитсяпри обычной рентгеногра грудной клетки.

3. Больные, демонстрирующие симптоматику,жалуются на боль и при ки сдавления прилежащих структур (верхняя полаявена, трахея, вратный нерв).

Д. Диагноз: ЭхоКГ, КТ, МР-томография,аортография

Е. Лечение: в целом включает наблюдение,операцию, извлечение тромбов, вшивание дакронового сосудистого протеза,закрытие протеза снаружи стенкой аневризмы.

II. Особенности частных форм аневризм

А. Аневризма восходящей части аорты.
 1. Этиология: атеросклероз, дегенерациясредней оболочки сосуда (синдром Марфана) или расслоение.

2. Патология:
 а) развивается в проксимальнойчасти аорты и вызывает дилатацию аортального кольца с последующим развитиемаортальной недостаточности (АН);

б) ЗСН является частой клинической проблемой,которая обычно увеличивается после возникновения АН.3. Клинические проявления: симптоматикаварьирует от полного отсутствия до острой АН, при этом часто шум АН являетсяединственным физикальным признаком.

4. Диагноз: КТ, МР-томография или аортография.

5. Лечение:а) показано при наличии симптомовАН или если аневризма больше 6 см;

б) конкретная хирургическая техника зависитот аортальной патологии и находок в области клапанного кольца; изолированнаяаневризма восходящей части аорты без АН — про-ксимальная (супракоронарная)пластика дакроновым сосудистым протезом, изолированная аневризма восходящейчасти аорты с АН — трансплантация аортального клапана и проксимальная пластикааорты дакроновым сосудистым протезом, генерализованное аортоклапанное поражение—tтрансплантация комплекса: сосудистый протез с аортальным клапаноми последующей реимплантацией коронарной артерии.

Б. Аневризма поперечной части дугиаорты.
 1. Этиология: чаще всего атеросклеротическая,обычно отмечается у пациентов старше 60 лет, сопровождается заболеваниемкоронарных артерий и цереброваскулярной патологией.

2. Диагноз: КТ или аортография.

3. Хирургическая реконструкция:а) комплексная, включающая мерыпо защите сосудов головного мозга;

б) летальность снизилась с 75% до 10-20%в результате применения современной методики искусственного кровообращения.

В. Травматическая аневризма грудногоотдела аорты.
 1. Этиология: возникает обычнов результате тупой травмы грудной клетки; в большинстве случаев из-за замедлениятока крови в горизонтальной части сосуда, что ведет к поперечному разрывунисходящей части грудной аорты.

2. Анатомия:а) в большинстве случаев аневризмалокализуется чуть дистальнее отхождения левой a. subclavia, напротив ligamentumarteriosum; вовлечение в процесс дуги или восходящей части аорты отмечаетсяредко;

б) в течение нескольких часов после разрыванаступает фатальный исход, но у немногих больных может развиться ложнаяаневризма, и они могут выжить.3. Естественное течение заболеванияи симптоматика:а) размеры аневризмы медленноувеличиваются и на протяжении многих лет симптоматики может не наблюдаться;

б) через определенное время возникает сдавлениеприлежащих органов и тканей (возвратный нерв, пищевод, левый главный бронх);

в) обычно при аускультации шум не слышен.4. Диагноз:а) рентгенография грудной клетки:расширение тени средостения с исчезновением аорто-легочного окна; затенениеоколо левой a. subclavia; гемоторакс. Может быть полезна КТ или МР-томография;

б) аортография необходима для уточненияанатомических особенностей.5. Лечение заключается в резекциианевризмы с трансплантацией сосудистого протеза; использование частичногошунтирования во время резекции необязательно.

Г. Аневризма нисходящей части груднойаорты.
 1. Этиология:а) обычно атеросклеротическая;

б) сифилис в настоящее время встречаетсяредко; расслоение аорты обсуждается ниже.2. Анатомия:а) обычно расположена в проксимальнойчасти нисходящей грудной аорты; зона начинается сразу дистальнее левойподключичной артерии, продолжаясь на различные расстояния по грудной частиаорты;

б) веретенообразная, чаще мешковидная.3. Естественное течение болезни.а) увеличение в размерах и разрывотмечаются чаще, чем при аневризме брюшной аорты;

б) при отсутствии терапии 5-летний срокжизни у 13% больных;4. Клиника:а) в большинстве случаев течениебессимптомное, и аневризма обнаруживается при обычной рентгенографии груднойклетки. Могут отмечаться симптомы сдавления рядом расположенных структур(возвратный нерв, левый главный бронх, пищевод), а также прорыв в бронхили легкое с кровотечением;

б) физикальное исследование обычно не выявляетпатологии;

в) диагноз:

рентгенография грудной клетки: (+) тканьв области аорты (иногда с кальцификацией), КТ дает точные результаты, возможнонаблюдение динамики, аорто-графия дает точную характеристику анатомическихособенностей.5. Лечение:а) после постановки диагноза показанарезекция аневризмы;

б) технически она представляет собой трансплантациюсосудистого протеза через заднелатеральную торакотомию (± частичное обход-лное шунтирование);

в) важно учесть риск возникновения параплегии(6-8%) и почечной недостаточности; результаты исследований показывают,что поддержание дистального перфузионного давления в аорте выше 60 мм рт.ст. является защитой против параплегии, риск развития параплегии быстровозрастает, если зажим на аорте лежит более 30 мин без обходного шунта.

Д. Торакоабдоминальная аневризма.
 1. Этиология и встречаемость:а) в результате атеросклероза;

б) редко, преимущественно у пожилых больныхс интенсивным течением атеросклероза.2. Анатомия:а) процесс начинается в нисходящейчасти грудной аорты и распространяется на абдоминальную аорту;

б) обычно вовлечены сосудистые стволы,питающие верхние отделы внутренностей.
 3. Естественное течение болезни:а) при отсутствии лечения черездва года в 75% случаев наступает летальный исход;

б) хирургическое лечение: по данным Кроуфорда(Crawford) 60% больных живут до 5 лет.4. Технические вопросы:а) «интралюминальная техника»(внутрипросветная техника): сосудистый протез вводится в просвет аорты,накладывается анастомоз «конец в конец» в зоне входных отверстий главныхартерий;

б) реимплантация крупных люмбарных артерийв сосудистый протез может уменьшить вероятность параплегии; тем не менеевероятность послеоперационной параплегии составляет 15-40%.

Расслаивающаяаневризма

А. Этиология и встречаемость.
 1. Артериальная гипертония и неизвестныезаболевания средней оболочки аорты; бывают при патологии intima или в результатеатеросклероза.

2. Возникает преимущественно в. пожиломвозрасте (старше 50 лет) при гипертрофии левого желудочка.

3. Соотношение 3-4:1 в пользу мужчин.

Б. Патология.
 1. Два варианта аномалий:а) поперечный разрыв внутреннейи средней оболочек аорты, в результате чего между слоями сосуда проникаеткровь (локализация: 70% — восходящая аорта, 10% — дуга, 20% — верхняя частьгрудной аорты, 2% — брюшная аорта);

б) прогрессирующее отделение («расслоение»)средней оболочки аорты, в результате чего образуется внутренний (истинный)просвет или наружный (ложный) просвет; дистальное развитие процесса обычнопроисходит довольно быстро.2. Четыре типа по классификации,предложенной Де Бейки:а) тип I: начинается в восходящейаорте около аортального клапана и продолжается дистально к абдоминальнойаорте;

б) тип II: ограничен зоной восходящей аорты;

в) тип IIIA: начинается дистально от левойподключичной артерии и заканчивается в грудной клетке;

г) тип IIIB: начинается дистально от левойподключичной артерии и продолжается до брюшной аорты.3. По мере развития расслоенияветви аорты облитерируются или соединяются с ложным просветом:а) коронарные артерии могут бытьвовлечены в процесс в результате распространения расслоения проксимально;

б) может развиться недостаточность аортальногоклапана в результате проксимального распространения расслоения аорты;

в) любая артерия, располагающаяся дистальнопо отношений точке начала расслоения, попадает в зону риска (a. carotis,a. subclavia, aa. spinalis, a. renalis, висцеральные артерии и т. д.).
 4. Разрыв ложной аневризмы может сопровождатьсякровоизлиянием; тампонада перикарда возникает в результате опорожненияразорвавшейся аневризмы в перикард.

5. При отсутствии терапии расслаивающаяаневризма в 90% случаев предполагает летальность в течение 1-3 нес.

В. Клиника.
 1. Симптомы: острое начало, мучительнаяболь в груди, часто иррадии-рующая в спину; боль может мигрировать яширокоиррадиировать.

2. Обмороки отмечаются у 20% больных, аневрологический статус отличается от нормы у 30-40% пациентов.

3. Другие признаки — артериальная гипертония(85%), шум АН (25%), различный пульс на разных конечностях.

Г. Диагностика.
 1. Рентгенограмма грудной клетки:отмечается расширение средостения и иногда выпот в левой плевральной полости.

2. ЭхоКГ и КТ: быстрое и очень точное исследование.

3. Аортограмма остается золотым стандартом.

Д. Лечение.
 1. Немедленная организация контроля(р-блокаторы и нитропруссид натрия) за артериальной гипертензией и сократимостьюмиокарда, что имеет очень большое значение.

2. Расслоение восходящей аорты подлежитнемедленной операции:а) главная цель — ревизия и резекциявосходящей аорты;

б) обычно требуется коррекция аортальногоклапана, но иногда бывает необходима его замена.
 3. Расслоение нисходящей аорты первоначальнолечат медикаментов-но (риск разрыва меньше), а реконструкцию проводят позже,хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются.

4. Послеоперационная летальность составляет22% при восходящей и 14% — при нисходящей аорте. Главная причина летальногоисхода — кровотечение.

Е. Длительное наблюдение.
 1. Артериальная гипертония требуетпостоянного и длительного контроля.

2. Остающийся ложный просвет может увеличитьсяи разорваться.

3. Требуется частое и длительное наблюдениес помощью КТ.

Ранения крупныхсосудов

I. Проникающие ранения

А. Угрожающее состояние, требующее немедленнойпомощи — кровопотеря и тампонада сердца.

Б. Лечение.
 1. Смертельно больным в шоке ссимптомами внутригрудного кровотечения или тампонады требуется срочнаяторакотомия в отделении неотложной грудной хирургии с попыткой временнойостановки кровотечения и с освобождением полости перикарда от крови. Этидействия могут стать определяющими для спасения жизни больного.

2. При относительной стабилизации состояниябольного аортография служит наилучшим способом диагностирования травмы,определения правильного операционного доступа и плана реконструкции.

3. При срединной стерно.томии обеспечиваетсянаилучший общий доступ:
 а) может потребоваться Т-образныйразрез латерально для дополнительного доступа (например, левая подключичнаяобласть);

б) если травмированы только a. subclaviasinistra или нисходящая аорта, то делают переднюю или заднелатеральнуюторакотомию слева соответственно.

II. Непроникающие ранения

А. Типы.
 1. Травматический разрыв груднойаорты относится к наиболее частым видам травмы (см. раздел II В, выше);за ним следуют разрыв с фатальным кровотечением, разрыв с образрваниемгематомы или формированием ложной аневризмы.

2. Травмы других крупных сосудов встречаютсяредко. 

Б. Диагноз.
 1. Рентгенограмма грудной клетки:расширение тени средостения (> 8 см).

2. Аортография является наилучшим методом:значительные основания для подозрения (внешние признаки тяжелой травмыгрудной клетки или анамнез, позволяющий думать о такой травме) делают аортогра-фиювесьма желательной.

3. Клинические симптомы обычно отсутствуютили трудно распазнаваемы из-за других жалоб, указывающих на область груднойклетки. 

В. Лечение.
 1. Немедленная резекция участкасосуда с шунтированием.

2. Может потребоваться обходное шунтированиелевого сердца.

3. Не следует вскрывать гематому, покахирург не наложит турникеты на проксимальный и дистальный участки поврежденногососуда.

4. Летальность после операции составляет15-25%, паралич отмечается у 16% больных.

Затрудненияоттока по v. cava superior

А. Этиология.
 1. В 90% случаев злокачественныйпроцесс (бронхогенная карцинома > > тимома > лимфома).

2. В 10% случаев доброкачественный процесс(нарастающая внутригрудная аневризма, хронический фиброзирующий медиастинит). 

Б. Патофизиология.
 1. Повышенное внутричерепное венозноедавление (20-50 мм рт. ст):а) острая обструкция может черезминуты вызвать фатальный отек мозга;

б) хроническая, медленно развивающаясяобструкция может дать только очень легкую симптоматику.2. Обструкция между v. azygosи правым предсердием менее опасна по своим последствиям, чем располагающаясявыше v. azygos. 

В. Клиника.
 1. Признаки и симптомы:а) легкие и ранние: головная боль,отек век, увеличение шеи в размерах, отек лица;

б) выраженные: признаки гипоксии головногомозга и его отека;

в) хронические: расширение коллатеральныхвен, отек, цианоз;

г) симптомы усиливаются в горизонтальномположении или при .- наклоне.
 2. Диагноз:а) измерение центрального венозногодавления;

б) необходима диагностика первичного патологическогозаболевания. 
 Г. Лечение.
 1. Злокачественный процесс:а) вовлечение в процесс верхнейполой вены мешает проведению операции

б) химио- и лучевая терапия являются методамивыбора, при их использовании у многих больных отмечается быстрое кратковременноеулучшение, но смерть неизбежна. 2. Доброкачественный процесс:а) не требует лечения, если симптоматиканезначительна, поскольку ситуация улучшается по мере развития коллатеральногокровообращения;

б) единственное показание к проведениюреконструкции у больных с доброкачественной основной патологией — сохранениесимптоматики, слабое развитие коллатерального кровообращения;

в) техника декомпрессии: создание комбинированного«спирального» аутовенозного (v. saphena) шунта от правого предсердия кбезымянной вене.