Аневризма грудного отдела аорты
- Общие соображения по поводу аневризмы грудной аорты
А. Пять основных групп аневризм: 1) восходящей части аорты, 2) поперечной дуги аорты, 3) травматическая, 4) нисходящей грудной аорты, 5) торакоабдоминальная.
Б. Наиболее частые случаи.
- Атеросклероз.
- Расслоение аорты.
- Дегенеративное заболевание коллагена, например синдром Марфана.
- Идиопатическое расширение аортального клапанного кольца.
- Травма (специфическая, локальная).
- Сифилис (в настоящее время редко).
- Гранулематозное заболевание.
В. Естественное течение болезни предполагает прогрессирующее увеличение и разрыв.
- Риск развития аневризмы грудного отдела выше, чем брюшной aневризмы того же размера.
- Общая выживаемость при отсутствии терапии составляет в 60% случаев 1 год и только в 13% — 5 лет.
Г. Клинические проявления.
- Обычно протекает бессимптомно, пока не достигнет больших разме
- В большинстве случаев диагноз ставится при обычной рентгенографии грудной клетки.
- Больные, демонстрирующие симптоматику, жалуются на боль и признаки сдавления прилежащих структур (верхняя полая вена, трахея, возвратный нерв).
Д. Диагноз: ЭхоКГ, КТ, МР-томография, аортография.
Е. Лечение: в целом включает наблюдение, операцию, извлечение тромбов, вшивание дакронового сосудистого протеза, закрытие протеза снаружи стенкой аневризмы.
- Особенности частных форм аневризм
А. Аневризма восходящей части аорты.
- Этиология: атеросклероз, дегенерация средней оболочки сосуда (синдром Марфана) или расслоение.
- Патология:
а) развивается в проксимальной части аорты и вызывает дилатацию аортального кольца с последующим развитием аортальной недостаточности (АН);
б) ЗСН является частой клинической проблемой, которая обычно увеличивается после возникновения АН. 3. Клинические проявления: симптоматика варьирует от полного отсутствия до острой АН, при этом часто шум АН является единственным физикальным признаком.
- Диагноз: КТ, МР-томография или аортография.
- Лечение: а) показано при наличии симптомов АН или если аневризма больше 6 см;
б) конкретная хирургическая техника зависит от аортальной патологии и находок в области клапанного кольца; изолированная аневризма восходящей части аорты без АН — проксимальная (супракоронарная) пластика дакроновым сосудистым протезом, изолированная аневризма восходящей части аорты с АН — трансплантация аортального клапана и проксимальная пластика аорты дакроновым сосудистым протезом, генерализованное аортоклапанное поражение — трансплантация комплекса: сосудистый протез с аортальным клапаном и последующей реимплантацией коронарной артерии.
Б. Аневризма поперечной части дуги аорты.
- Этиология: чаще всего атеросклеротическая, обычно отмечается у пациентов старше 60 лет, сопровождается заболеванием коронарных артерий и цереброваскулярной патологией.
- Диагноз: КТ или аортография.
- Хирургическая реконструкция: а) комплексная, включающая меры по защите сосудов головного мозга;
б) летальность снизилась с 75% до 10-20% в результате применения современной методики искусственного кровообращения.
В. Травматическая аневризма грудного отдела аорты.
- Этиология: возникает обычно в результате тупой травмы грудной клетки; в большинстве случаев из-за замедления тока крови в горизонтальной части сосуда, что ведет к поперечному разрыву нисходящей части грудной аорты.
- Анатомия: а) в большинстве случаев аневризма локализуется чуть дистальнее отхождения левой a. subclavia, напротив ligamentum arteriosum; вовлечение в процесс дуги или восходящей части аорты отмечается редко;
б) в течение нескольких часов после разрыва наступает фатальный исход, но у немногих больных может развиться ложная аневризма, и они могут выжить. 3. Естественное течение заболевания и симптоматика: а) размеры аневризмы медленно увеличиваются, и на протяжении многих лет симптоматики может не наблюдаться;
б) через определенное время возникает сдавление прилежащих органов и тканей (возвратный нерв, пищевод, левый главный бронх);
в) обычно при аускультации шум не слышен. 4. Диагноз: а) рентгенография грудной клетки: расширение тени средостения с исчезновением аорто-легочного окна; затенение около левой a. subclavia; гемоторакс. Может быть полезна КТ или МР-томография;
б) аортография необходима для уточнения анатомических особенностей. 5. Лечение заключается в резекции аневризмы с трансплантацией сосудистого протеза; использование частичного шунтирования во время резекции необязательно.
Г. Аневризма нисходящей части грудной аорты.
- Этиология: а) обычно атеросклеротическая;
Б) сифилис в настоящее время встречается редко; расслоение аорты обсуждается ниже. 2. Анатомия: а) обычно расположена в проксимальной части нисходящей грудной аорты; зона начинается сразу дистальнее левой подключичной артерии, продолжаясь на различные расстояния по грудной части аорты;
Б) веретенообразная, чаще мешковидная. 3. Естественное течение болезни: а) увеличение в размерах и разрыв отмечаются чаще, чем при аневризме брюшной аорты;
Б) при отсутствии терапии 5-летний срок жизни у 13% больных; 4. Клиника: а) в большинстве случаев течение бессимптомное, и аневризма обнаруживается при обычной рентгенографии грудной клетки. Могут отмечаться симптомы сдавления рядом расположенных структур (возвратный нерв, левый главный бронх, пищевод), а также прорыв в бронх или легкое с кровотечением;
Б) физикальное исследование обычно не выявляет патологии;
В) диагноз:
Рентгенография грудной клетки: (+) ткань в области аорты (иногда с кальцификацией), КТ дает точные результаты, возможно наблюдение динамики, аортография дает точную характеристику анатомических особенностей. 5. Лечение: а) после постановки диагноза показана резекция аневризмы;
б) технически она представляет собой трансплантацию сосудистого протеза через заднелатеральную торакотомию (± частичное обходное шунтирование);
в) важно учесть риск возникновения параплегии (6-8%) и почечной недостаточности; результаты исследований показывают, что поддержание дистального перфузионного давления в аорте выше 60 мм рт. ст. является защитой против параплегии, риск развития параплегии быстро возрастает, если зажим на аорте лежит более 30 мин без обходного шунта.
Д. Торакоабдоминальная аневризма.
- Этиология и встречаемость: а) в результате атеросклероза;
б) редко, преимущественно у пожилых больных с интенсивным течением атеросклероза. 2. Анатомия: а) процесс начинается в нисходящей части грудной аорты и распространяется на абдоминальную аорту;
б) обычно вовлечены сосудистые стволы, питающие верхние отделы внутренностей.
- Естественное течение болезни: а) при отсутствии лечения через два года в 75% случаев наступает летальный исход;
б) хирургическое лечение: по данным Кроуфорда (Crawford), 60% больных живут до 5 лет. 4. Технические вопросы: а) «интралюминальная техника» (внутрипросветная техника): сосудистый протез вводится в просвет аорты, накладывается анастомоз «конец в конец» в зоне входных отверстий главных артерий;
б) реимплантация крупных люмбарных артерий в сосудистый протез может уменьшить вероятность параплегии; тем не менее вероятность послеоперационной параплегии составляет 15-40%.
Расслаивающая аневризма
А. Этиология и встречаемость.
- Артериальная гипертония и неизвестные заболевания средней оболочки аорты; бывают при патологии intima или в результате атеросклероза.
- Возникает преимущественно в пожилом возрасте (старше 50 лет) при гипертрофии левого желудочка.
- Соотношение 3-4:1 в пользу мужчин.
Б. Патология.
- Два варианта аномалий: а) поперечный разрыв внутренней и средней оболочек аорты, в результате чего между слоями сосуда проникает кровь (локализация: 70% — восходящая аорта, 10% — дуга, 20% — верхняя часть грудной аорты, 2% — брюшная аорта);
б) прогрессирующее отделение («расслоение») средней оболочки аорты, в результате чего образуется внутренний (истинный) просвет или наружный (ложный) просвет; дистальное развитие процесса обычно происходит довольно быстро. 2. Четыре типа по классификации, предложенной Де Бейки: а) тип I: начинается в восходящей аорте около аортального клапана и продолжается дистально к абдоминальной аорте;
Б) тип II: ограничен зоной восходящей аорты;
В) тип IIIA: начинается дистально от левой подключичной артерии и заканчивается в грудной клетке;
Г) тип IIIB: начинается дистально от левой подключичной артерии и продолжается до брюшной аорты. 3. По мере развития расслоения ветви аорты облитерируются или соединяются с ложным просветом: а) коронарные артерии могут быть вовлечены в процесс в результате распространения расслоения проксимально;
Б) может развиться недостаточность аортального клапана в результате проксимального распространения расслоения аорты;
В) любая артерия, располагающаяся дистально по отношению к точке начала расслоения, попадает в зону риска (a. carotis, a. subclavia, aa. spinalis, a. renalis, висцеральные артерии и т. д.).
- Разрыв ложной аневризмы может сопровождаться кровоизлиянием; тампонада перикарда возникает в результате опорожнения разорвавшейся аневризмы в перикард.
- При отсутствии терапии расслаивающая аневризма в 90% случаев предполагает летальность в течение 1-3 нед.
В. Клиника.
- Симптомы: острое начало, мучительная боль в груди, часто иррадиирующая в спину; боль может мигрировать, широко иррадиировать.
- Обмороки отмечаются у 20% больных, а неврологический статус отличается от нормы у 30-40% пациентов.
- Другие признаки — артериальная гипертония (85%), шум АН (25%), различный пульс на разных конечностях.
Г. Диагностика.
- Рентгенограмма грудной клетки: отмечается расширение средостения и иногда выпот в левой плевральной полости.
- ЭхоКГ и КТ: быстрое и очень точное исследование.
- Аортограмма остается золотым стандартом.
Д. Лечение.
- Немедленная организация контроля (р-блокаторы и нитропруссид натрия) за артериальной гипертензией и сократимостью миокарда, что имеет очень большое значение.
- Расслоение восходящей аорты подлежит немедленной операции: а) главная цель — ревизия и резекция восходящей аорты;
б) обычно требуется коррекция аортального клапана, но иногда бывает необходима его замена.
- Расслоение нисходящей аорты первоначально лечат медикаментозно (риск разрыва меньше), а реконструкцию проводят позже, хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются.
- Послеоперационная летальность составляет 22% при восходящей и 14% — при нисходящей аорте. Главная причина летального исхода — кровотечение.
Е. Длительное наблюдение.
- Артериальная гипертония требует постоянного и длительного контроля.
- Остающийся ложный просвет может увеличиться и разорваться.
- Требуется частое и длительное наблюдение с помощью КТ.
Ранения крупных сосудов
- Проникающие ранения
А. Угрожающее состояние, требующее немедленной помощи — кровопотеря и тампонада сердца.
Б. Лечение.
- Смертельно больным в шоке с симптомами внутригрудного кровотечения или тампонады требуется срочная торакотомия в отделении неотложной грудной хирургии с попыткой временной остановки кровотечения и с освобождением полости перикарда от крови. Эти действия могут стать определяющими для спасения жизни больного.
- При относительной стабилизации состояния больного аортография служит наилучшим способом диагностирования травмы, определения правильного операционного доступа и плана реконструкции.
- При срединной стернотомии обеспечивается наилучший общий доступ:
а) может потребоваться Т-образный разрез латерально для дополнительного доступа (например, левая подключичная область);
б) если травмированы только a. subclavia sinistra или нисходящая аорта, то делают переднюю или заднелатеральную торакотомию слева соответственно.
- Непроникающие ранения
А. Типы.
- Травматический разрыв грудной аорты относится к наиболее частым видам травмы (см. раздел II В выше); за ним следуют разрыв с фатальным кровотечением, разрыв с образованием гематомы или формированием ложной аневризмы.
- Травмы других крупных сосудов встречаются редко.
Б. Диагноз.
- Рентгенограмма грудной клетки: расширение тени средостения (> 8 см).
- Аортография является наилучшим методом: значительные основания для подозрения (внешние признаки тяжелой травмы грудной клетки или анамнез, позволяющий думать о такой травме) делают аортографию весьма желательной.
- Клинические симптомы обычно отсутствуют или трудно распознаваемы из-за других жалоб, указывающих на область грудной клетки.
В. Лечение.
- Немедленная резекция участка сосуда с шунтированием.
- Может потребоваться обходное шунтирование левого сердца.
- Не следует вскрывать гематому, пока хирург не наложит турникеты на проксимальный и дистальный участки поврежденного сосуда.
- Летальность после операции составляет 15-25%, паралич отмечается у 16% больных.
Затруднения оттока по v. cava superior
А. Этиология.
- В 90% случаев злокачественный процесс (бронхогенная карцинома > тимома > лимфома).
- В 10% случаев доброкачественный процесс (нарастающая внутригрудная аневризма, хронический фиброзирующий медиастинит).
Б. Патофизиология.
- Повышенное внутричерепное венозное давление (20-50 мм рт. ст.): а) острая обструкция может через минуты вызвать фатальный отек мозга;
б) хроническая, медленно развивающаяся обструкция может дать только очень легкую симптоматику. 2. Обструкция между v. azygos и правым предсердием менее опасна по своим последствиям, чем располагающаяся выше v. azygos.
В. Клиника.
- Признаки и симптомы: а) легкие и ранние: головная боль, отек век, увеличение шеи в размерах, отек лица;
б) выраженные: признаки гипоксии головного мозга и его отека;
в) хронические: расширение коллатеральных вен, отек, цианоз;
г) симптомы усиливаются в горизонтальном положении или при наклоне.
- Диагноз: а) измерение центрального венозного давления;
б) необходима диагностика первичного патологического заболевания.
Г. Лечение.
- Злокачественный процесс: а) вовлечение в процесс верхней полой вены мешает проведению операции;
б) химио- и лучевая терапия являются методами выбора, при их использовании у многих больных отмечается быстрое кратковременное улучшение, но смерть неизбежна.
- Доброкачественный процесс: а) не требует лечения, если симптоматика незначительна, поскольку ситуация улучшается по мере развития коллатерального кровообращения;
б) единственное показание к проведению реконструкции у больных с доброкачественной основной патологией — сохранение симптоматики, слабое развитие коллатерального кровообращения;
в) техника декомпрессии: создание комбинированного «спирального» аутовенозного (v. saphena) шунта от правого предсердия к безымянной вене.