Заболевания периферических артерий


Артериовенозное соустье (фистула, свищ)

Артериовенозная фистула представляет собойаномальное соединение между артерией и веной. Врожденная патология частосочетается с наличием множества коммуникантных сосудов. В связи с этимполная ликвидация патологии часто невозможна. Лечение может заключатьсяв эмболизации области патологии с помощью катетера или в ее хирургическомудалении. Рецидив бывает довольно часто при всех вариантах терапии.

Травмаартерий

Описание травматического повреждения артерийлучше воспринимается, если материал излагается в виде ряда предостережений.

1. Наиболее безопасно подходить к области,где травмирована артерия, после создания условий для точного контроля задистальным и проксималь-ным участками данного сосуда. При травме вены,напротив, данный фактор не играет сколько-нибудь важной роли, достаточноконтролировать область травмы при помощи пальца или тампона на инструменте.

2. Очень важным фактором является быстроевосстановление перфузии тканей, поэтому, если какие-либо ортопедическиепроблемы мешают проведению эффективной артериальной реконструкции, то дляпреодоления этих помех необходимо выполнить адекватное временное шунтирование.

3. Проксимальное по отношению к артериирасположение области травмы должно вызывать подозрения на повреждение артерии,даже при условии сохранения удовлетворительной периферической пульсации.К сожалению, на фоне совершенно нормального периферического пульса у больногомогут присутствовать травматическая артериовенозная фистула, ложная аневризмаи повреждения интимы. Важно сохранять настороженность при сосудистой травмеи широко применять артериографию.

4. Показано проведение артериографии передоперацией, если у пациента нет сильного кровотечения, прогрессирующегонарастания гематомы, выраженной ишемии конечностей.

5. При подозрении на травму a. carotisследует сделать артериографию до операции, если патология локализуетсявыше угла нижней челюсти или ниже уровня ключицы. При травме срединныхотделов шеи обследование можно проводить без артериографии, однако в обследованиинет нужды, если травма не повреждает m. platlfysma.

6. При травме крупных сосудов ни аутологичныйтрансплантат, ни искусственный сосудистый протез не дают каких-то особенныхпреимуществ При проведении реконструктивного вмешательства.

7. При комбинированной артерирвенознойтравме нижней конечности важно восстановить венозное кровообращение также хорошо, как и артериальное.

8. Если v. saphena используется для артериальнойреконструкции, то ее следует брать с противоположной конечности, так какбольшая подкожная вена на той же конечности может быть важным путем длявенозного возврата при комбинированной травме и артерии, и вены.

9. При травме a. subclavia dextra лучшимдоступом является срединная стернотомия, а при травме a. subclavia sinistra— через переднелатеральную торакотомию слева или через разрез по типу «открытаякнига».

Синдромверхней апертуры грудной клетки

Синдром верхней апертуры грудной клетки— это неясно очерченное противоречивое патологическое явление, которое,как принято считать, возникает в результате сдавления нервно-сосудистогопучка между: 1) I ребром, 2) ключицей, 3) m. scalenus anterior. Чаще всегоотмечаются неврологические симптомы (боль и потеря чувствительности), которыеобычно локализуются в зоне иннервации нижнего (шейного) спинномозговогокорешка (кисть, предплечье в основном по локтевой стороне) или верхнегокорешка (затылок, шея, плечо и дистальнее по лучевой поверхности).

Симптоматика венозной недостаточностиотмечается реже неврологической патологии и представлена признаками остройили хронической венозной недостаточности. Острый тромбоз подмышечной веныможет возникнуть достаточно явственно и обычно проявляется как «тромбозв результате физического усилия». Симптоматика артериальной недостаточностиотмечается при данном синдроме реже всего. Возможно возникновение подключичнойаневризмы, которая склонна давать выбросы эмболов.

Диагностика синдрома верхней апертурыгрудной клетки сложна. При дифференциальной диагностике нужно исключитьтуннельный синдром запястья, дегенеративный остеоартрит шейного отделапозвоночника и патологию шейного диска. Исчезновение пульсации a. radialisна запястье при абдукции верхней конечности не является показательная таккак это феномен может отмечаться у значительного числа здоровых субъектов.Прием Эдсона (Adson) также может дать разочаровывающие результаты. «Стрессорныйтест поднятой конечности» может быть полезен, если симптоматика возникаетповторно при последовательных хватательных движениях кисти при условии,что плечо отведено на 90°. Наиболее полезным тестом может быть повторноепоявление симптоматики просто при абдукции плеча, а некоторые пациенты(у которых патология выражена максимально) часто жалуются даже при отведенииплеча всего на 30°. В некоторых случаях оказывается полезным исследованиеНервной проводимости, но при этом обычно ставится диагноз синдрома кар-пальногоканала.

Лечение синдрома верхней апертурыгрудной клетки прежде всего консервативное (при неврологической и венознойсимптоматике) или оперативное (при появлении артериальной патологии). Вконсервативные мероприятия входят: 1) ограничение движений, которые приводятк появлению патологических симптомов, 2) упражнения, направленные на укреплениеплечевого пояса. Оперативное лечение показано, если консервативные мероприятияне принесли успеха. Виды оперативного вмешательства обычно следующие. 1)Резекция I ребра. Возможно, это лучший вариант вмешательства, обычно черезподмышечный доступ. 2) Передняя скаленэктомия. Данный вариант подходитпри симптоматике только верхнего корешкового синдрома. 3) Резекция среднейчасти ключицы. Выполняется, если одновременно планируется венозная тромбэктомия.

Остраяартериальная недостаточность

Острая артериальная недостаточность нанижней конечности проявляется внезапно развившимися симптомами ишемии.Обычно клиническая картина состоит из шести признаков: 1) боль, 2) бледность,3) парестезия, 4) пойки-лотермия, 5) отсутствие пульса, 6) паралич.

Причиной ишемии является или эмбблия, илилокальный тромбоз. Трудно определить, какой из вышеуказанных факторов сталпричиной в каждом отдельном случае. Тем не менее эмболия часто возникаетна фоне кардиаль-ной аритмии, а тромбоз развивается на фоне предсуществующейхронической артериальной непроходимости с ослабленным пульсом на противоположнойконечности.

Значительное число эмболов происходит изсердца, а остальные имеют артериальное происхождение, из зоны аневризмыили изъязвленной бляшки. Чаще всего зоной, где зарождаются артериальныеэмболы, служит бифуркация общей бедренной артерии. У таких больных первоначальнона бедренной артерии пульс напоминает «водяной молот», но по мере продвиженияпроцесса тромбирования проксимально на a. iemoralis он,исчезает. Следующейзоной, где частно отмечается эмболия, является область трифуркации подколеннойартерии. У пациентов с патологией в этой области обычно отмечается пульсацияв подколенной области и отсутствует дистальнее.

Больным с доказанной эмболией общей бедреннойартерцн терапия может проводиться локальным введением тромболитикачерез катетер или оперативно. При оперативном доступе к общей бедреннойартерии последняя далее исследуется под местной анестезией. Эмбол и продвинувшийсятромб затем удаляют баллонным катетером. Непосредственно во время операциипутем промывания из просвета сосуда могут быть удалены оставшиеся тромботическиемассы. В раннем послеоперационном периоде начинают введение гепарина, длительностьэтой терапии зависит от этиологии тромботического процесса.

При лечении острого артериальноготромбоза артериография представляет собой важную процедуру. При выраженномпроцессе терапия должна быть начата как можно быстрее. Внутриартериальноевведение тромбо-литических препаратов пациентам данной группы оправдано,так как в результате этого тромбы растворяются, появляется возможностьпровести реваскуляризацию конечности оперативным путем или, в случае болеелокального процесса, выполнить чрескожную ангиопластику (имеется в видуэндоваскулярная баллонная вазодилатация при ограниченном участке склероза).

Хроническаяартериальная недостаточность

Хроническая периферическая артериальнаянепроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие,реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера(Buerger), гиган-токлеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдромподколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированныйлекарствами (медикаментозная или эндокринная ‘ангиопатйя). Периферическиеокклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимостиот анатомической локализации.

1. Аортоподвздошное окклюзионное заболевание:«болезнь притока»; синдром Лериша (Leriche) — инфраренальная аорта и подвздошныеартерии: импотенция, признаки ишемии ягодичных мышц, бедер, перемежающаясяхромота в голенях. При отсутствии сопутствующей артериальной непроходимостидистальных сосудов необратимая ишемия конечностей, как правило, не развивается.

2. Окклюзионное заболевание ниже паховойсвязки: «болезнь оттока»; вовлечены бедренно-подколенный сегмент или сосудыголени, т. е. ниже паховой связки; canalis adductorius (Гунтеров канал)является наиболее тиличным методом сужения; перемежающаяся хромота, больв стопах в состояний покоя. При отсутствии терапии примерно у 10% больныхв течение 5 лет перемежающаяся хромота доходит до такой степени, что необходимаампутация конечности.

Показания к операции при аортоподвздошнойокклюзии: умеренно выраженная перемежающаяся хромота, угроза потериКонечности (боль в состоянии покоя, язвы, гангрена) и дистальная эмболизация.Возможны три варианта оперативной тактики.

1. ЮпёрйцЛя шунтирования: обычно вшиваютбифуркационный сосудистый протез от инфраренального отдела аорты к двумобщим бедренным артериям. При одностороннем процессе может быть сделаносоответствующее одностороннее аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование.При двустороннем поражении, даже в случае клинического проявления на однойиз сторон, показано бифуркационное аортобедренное шунтирование. При одностороннемшунтировании заболевание быстро прогрессирует на противоположную сторонувследствие «симптома обкрадывания». Используемый материал — дакрон илиполитетрафторэтилен (ПТФЭ). Эффективность операции высока (у 80-90% больныхв течение 5 лет сохраняется проходимость шунта), несмотря на использованиесинтетического материала для сосудистого протеза.

2. Аортоподвздошная эндартерэктомия служитметодикой выбора, если распространение заболевания ограничивается аортойи общими подвздошными артериями. Эффективность операции высока, если a.iliaca externa не затронута атеросклеротическим процессом.

3. Чрескожная транслюминальная ангиопластикаболее всего подходит больным, у которых зона поражения сосуда невеликаи располагается в a. iliaca communis или, иногда, в аорте. Эффективностьоперации снижается в зависимости от расположения атеросклеротического процессадистальнее бифуркации a. iliaca communis.

Показания для оперативного лечения приокклюзионной патологии ниже паховой связки ограничиваются ситуацией, когдавозникла угроза потери конечности или перемежающаяся хромота выражена довольноинтенсивно. Хотя открытая эндартерэктомия может быть операцией выбора прикороткой зоне поражения .поверхностной ветви a. femoralis, все же основнымвариантом вмешательства является шунтирующая операция. Чрескожная ангиопластикане дает удовлетворительных результатов у больных с хронической артериальнойокклюзией ниже пупартовой связки. При нарушении артериального кровообращенияниже паховой складки хирурги избегают пользоваться сосудистыми протезамииз синтетического материала, так как эффективность операции резко уменьшается,если ниже этой зоны не применяется аутологичный трансплантат. Может бытьиспользована аутологичная вена в перевернутом или прямом положении. Есливена не переворачивается, то используют разнообразные инструменты для устраненияклапанов. Существует даже методика сохранения аутологичного венозного шунтаin situ, когда вена остается почти на всем протяжении в своем собственномложе.

Эффективность аутологичного венозного шунтированияна нижней конечности составляет 60% и более в течение 5 лет. Эффективностьшунтирующей операции в зоне выше колена с использованием сосудистого протезаиз ПТФЭ примерно соответствует эффективности аутовенозного шунтирования.Использование шунтов из ПТФЭ в зоне ниже колена разочаровывает: тольконебольшое их число работает на протяжении двух лет.

Экстракраниальныеокклюзионные заболевания мозговых сосудов

Атеросклеротический окклюзионный процессв плечеголовных сосудах возникает, как правило, в определенных участках.Патология в a. subclavia почти всегда локализуется у ее истока, а в a.carotis начало и конец зоны поражения располагаются в пределах несколькихсантиметров возле бифуркации a. carotis communis. Если появляется клиника,то это обычно перемежающиеся боли в верхней конечности (обычно дистальнеелоктевого сустава). «Подключичное обкрадывание» возникает при наличии стенозаa. subclavia проксимальнее отхождения a. vertebralis в том случае, еслиретроградный вертебральный кровоток отбирает («ворует») часть мозговойкрови. Этот феномен часто существует бессимптомно, если только нет одновременногостеноза a. carotis.

Мозговые симптомы можно разделить на двегруппы.

1. Полушарные симптомы, возникаюткак результат эмболии a. carotis, проявляются неврологическими симптомамина одной стороне тела. Преходящая слепота появляется после того как эмболпройдет через a. ophtalmica.

2. Неполушарные симптомы: атаксия,головокружение, диплопия, дизартрия; патофизиологически может быть: а)снижение кровотока в области заднего мозга, обычно при одновременном пораженииa. carotis и вёртебробазилярных сосудов, б) вторичное снижение из-за эмболизации,исходящей из проксимального участка a. subclavia или позвоночных сосудов.

При первичном обследовании пациентов сподозрением на экстракраниальную патологию мозговых сосудов используютразнообразные неинвазивные тесты. Аускультация шумов не дает точной информациив силу того, что даже при средней величины стенозе может не прослушиватьсяникаких шумов, а при выраженном стенозе шум может быть незначительным,поскольку интенсивность кровотока в этой зоне ослабевает. При двухмерномсканировании используют допплеровское УЗИ для скоростных характеристики В-метод УЗИ для анатомической характеристики поражения. Окулоплетизмограммувыполняют для получения индекса АД в a. ophthalmica, но значимый результатв этом случае получается только при стенозе, превышающем 60% от просветасосуда.

Показания к оперативному вмешательствупри окклюзии a. subclavia — существенное перемежающееся нарушение движенийв конечности, эмбодня в дисталыше отделы конечности, эмболия внзадний мозг;наличие неполушарной симптоматики вторично из-за уменьшения кровотока приотсутствии существенной патологии a. carotis (подразумевается неадекватноеколлатеральное кровообращение через виллйзиев круг).

Характер оперативного вмешательства долженсоответствовать конкретной патологии пациента. Возможные варианты:; 1)шунтирование от a.carotis к a. subclavia обычно неискусственным сосудистымпротезом; 2) подключично-вертебральная эндартерэктомия; 3) реимплантацияа. subclavia в a. carotis; 4) шунтирование искусственным сосудистым протезомот аорты.

Показания к операции при окклюзионном заболеванииa. carotis дискуссионны, но могут включать наличие стеноза a. carotis всочетании с 1) транзиторными ишемическими приступами (больше 24 ч), 2)разрешившимся ишемическим неврологическим эпизодом (больше 24 ч, меньше3 нед), 3) закончившимся эпизодом кровоизлияния в мозг с хорошим функциональнымисходом, 4) перемежающейся слепотой или кровоизлиянием в сетчатку и 5)выраженным бессимптомным стенозом.

Эндартерэктомия a. carotis является вмешательствомвыбора при патологии a. carotis. Во время наложения зажима на a. carotisможет употребляться внутрипросветный шунт. Показания к использованию этойметодики ориентируются на цифры АД в участке a. carotis или результатыЭЭГ, выполненной во время операции.

Аневризмыартерий

Чаще всего артериальные аневризмы локализуютсяв инфраренальном участке брюшной аорты. Реже аневризмы встречаются в артерияхголени, в почечных артериях и в грудной аорте.

Артериальные аневризмы различаются в зависимостиот своих патофизиологических особенностей.

1. Атеросклёротические: чаще всего.

2. Микотические: вторичные по отношениюк инфекции.

3. Вторичные по отношению к васкулиту:при этом имеется тенденция к вовлечению в процесс мелких артерий.

4. Ложные: обычно вторичные по отношениюк травме артерии или к разрушению артериального анастомоза; при этом нормальныеслои артериальной стенки в процесс не включаются.

5. Расслаивающие: вовсе не аневризмы, болеетого, при этом отмечается кровоизлияние, в средний слой артерии.

Аневризмы абдоминальной аорты и a. popliteaчаще всего обнаруживаются при пальпации. Для оценки протяженности и размерованевризмы могут привлекаться УЗИ и КГ. Для указанной цели артериографияне представляет особой ценности, поскольку просвет сосуда часто наполнентромботическими массами, а артериограмма очерчивает только просвет сосуда.

Осложнения, связанные с аневризмами, зависятот их локализации. Наиболее важным осложнением брюшной аневризмы являетсяразрыву а наиболее важным осложнением цневризмы подколенной артерии — еетромбоз.

Показания к операдии при аневризме брюшнойаорты зависят от ее размеров. В целом при диаметре аневризмы менее 4 смпоказано последовательное наблюдение с использованием визуальных методик.При диаметре аневризмы более 4 см показана операция, если больной способенперенести такое вмешательство; при диаметре аневризмы; более 6 см операциювыполняют почти всем пациентам. 

При разрыве брюшной аорты возникает тяжелейшаяситуация, требующая неотложного хирургического вмешательства. Симптоматика— падение АД, боль в животе или в боковых его частях, анемия. Операциядолжна быть начата как можно быстрее, аорта пережимается на уровне диафрагмыили, если гематома не столь массивна, то ниже почечных сосудов. Летальныйисход отмечается примерно у 50% больных. СопрОт вождающийся высокой летальностьювнезапный разрыв аневризмы, которая до того протекала бессимптомно, служитсамым сильным аргументом в пользу проведения плановой операции всем больнымс крупной аневризмой брюшной аорты.

Аневризмы a. poplitea подлежат терапии< при достижении ими диаметра 2 см или при появлении симптоматики. Высокаявероятность потери конечности из-за тромбоза a. poplitea делает операциювесьма желательной даже в том случае, если заболевание протекает бессимптомно.В качестве шунта обычно используют аутовену. При остром развитии тромбозаa. poplitea в ряде случаев может быть проведена успешная тромболитическаятерапия с последующей артериальной реконструкцией.

БолезньБюргера

Болезнь Бюргера (Buerger), известная такжепод названием «облитерирую-щий тромбоангиит», является вариантомсосудистого васкулита, чаще всего встречающегося у мужчин-курильщиков среднеговозраста. Это редко встречающееся заболевание, при котором поражены какартерии, так и вены. Степень вовлечения в процесс артериальной системыотличается от ситуации при атеросклерозе; при болезни Бюргера патологияраспространяется на мелкие, более, периферические артерии. Участие в заболеванииверхних конечностей отмечается у 30% больных. Часто встречаются повторныеповерхностные флебиты, в то время как глубокие вены затронуты редко. Наиболееважным звеном терапии является отказ от курения табака во что бы то нистало. Прямое хирургическое вмешательство вряд ли возможно. Симпатэк-томиявыполнялась неоднократно, но ее эффективность не доказана.