Разрезы кожи
Разрезы проводятся параллельно кожным линиям.Для профилактики «собачьих ушей» эллиптические разрезы на слизистых оболочкахделаются по продольной оси в 3-4 раза длиннее, чем по поперечной.
Закрытие ран
Включает первичную хирургическую обработкукраев кожи. Используются инструменты, не вызывающие раздавливания тканей.Избыточное натяжение дает при заживлении широкий рубец. Внутрикожные иподкожные рассасывающиеся швы уменьшают натяжение, а раннее удаление швов— размеры рубца. Для улучшения косметического результата швы на лице удаляютна 3-5-е сутки.
Трансплантация кожи
Расщепленные кожные лоскуты состоят изэпидермиса и части дермы. Кожные лоскуты во всю толщину представлены эпидермисоми всей дермой. «Взятие» кожного лоскута требует адекватного кровообращенияучастка-реципиента. Кожные лоскуты берут с рыхлой тканью, окружающей сухожилиеи надкостницу, но никогда сухожилие или кость не обнажают.
Кожные лоскуты хранятся в течение 21 сутв стерильном физиологическом растворе при температуре +4 °С. Ячеистые кожныелоскуты позволяют закрыть больший участок; область с неровными контурамизакрыть легче. Выделяющаяся жидкость скапливается под трансплантатом испособствует его приживлению. На лице и кистях ячеистые трансплантаты неприменяются. При скоплении жидкости под сплошным лоскутом необходимо удалятьее отсасыванием шприцем.
Область тела с пересаженным участком кожидолжна быть иммобилизована, так как при движении возможен разрыв трансплантата.Конечности после трансплантации не должны быть на вытяжении. Лоскуты пропитываютсяплазмой (48 ч), затем происходит врастание капилляров (2-5 сут). Трансплантатне приживется, если количество бактерий в ране превышает 105на 1 г ткани.
Комбинированные лоскуты содержат нескольковидов тканей, например ушные раковины и хрящи носа. С одного участка неберут лоскут более 1 см.
Лоскуты
Свободные лоскуты. Для закрытияприлежащих дефектов используются Z-образные, смещенные, ротационные, перемещенныеи интерполированные лоскуты с кожно-подкожными сосудистыми сплетениями.
Осевые лоскуты. Их примеры: лобные,дельтовидно-грудные и сальниковые. В основе таких лоскутов лежат специфическиесосуды, за счет чего они лучше васкуляризованы и более пригодны.
Фасциально-кожные лоскуты. Используютсяподлежащая фасция и подкожные ткани. Хорошее кровоснабжение позволяет братьболее длинные лоскуты.
Мышечные или мышечно-кожные лоскуты.Представлены мышцами (с их кровоснабжением) и лежащей сверху кожей.
Свободное перемещение тканей. Многиемышечно-кожные и фасциально-кожные лоскуты имеют сосудистую ножку, котораяможет быть рассечена и повторно сшита с сосудами участка-реципиента.
Увеличение тканей в объеме
Увеличение тканей достигается введениемстерильного физиологического раствора под кожу в течение нескольких недель.Затем увеличенные ткани удаляют, а дефект закрывают перемещением увеличеннойв объеме кожи.
Липосакция
Через один или несколько небольших разрезовв участок с избыточным количеством жира вводят металлическую канюлю. Онаразрезает жир, который затем аспирируют вакуумным отсосом через канюлю.
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Молочная железа
Макромастия. Аномальное увеличениемолочной железы. Уменьшение размеров достигается за счет резекции частиткани железы, сосок сохраняется на ножке или трансплантат соска и околососковогокружка перемещают на всю толщину кожи.
Птоз молочной железы. Возникает,когда сосок опущен ниже складки под молочной железой. Перемещение соскана прежнее место или замещение имплантатом зависит от причины птоза.
Гипомастия. Недостаточный объемодной или обеих желез. Увеличение возможно за счет протеза, расположенногопод мышцами или под молочной железой.
Реконструкция с мастэктомией. Можетбыть осуществлено увеличение тканей в объеме и последующее протезированиеили использован мышечно-кожный лоскут (широчайшая мышца спины или прямыемышцы живота). Восстановление проводится немедленно или с отсрочкой послелучевой и химиотерапии. По неизвестным причинам после реконструктивныхопераций существует повышенный риск рецидива или его недостаточной идентификации.Реконструкция используется для соблюдения симметрии.
Гинекомастия. Вторичное увеличениегрудных желез у мужчин из-за увеличения тканей протока. Самая частая форма— идиопатическая или у подростков. Лечение: у подростков обычнопроходит спонтанно в течение двух лет, поэтому необходимо только наблюдение.При избыточном увеличении или на протяжении более двух лет метод выбора— разрез по периферии околососкового кружка.
Брюшная стенка и грудная клетка
Дефекты могут быть вторичными после травмы,резекции опухоли, некроза в результате облучения, инфекции или врожденногопорока. Для восстановления требуется один или несколько мышечно-кожныхлоскутов (широчайшая мышца спины или дельтовидно-грудная). Пролежни появляютсяна местах костных выступов. Их наличие говорит о большом натяжении подлежащихподкожных тканей, фасций и мышц.
Лимфангиэктатический отек
Может быть вторичным при рассечении региональныхлимфоузлов или врожденным пороком развития лимфатических сосудов. Консервативноелечение состоит в приподнимании конечности и компрессии. Хирургическоелечение показано при неэффективности консервативного, включает разрез кожии ткани под кожей, трансплантаты во всю толщину кожи или расщепленные.Микрососудистые анастомозы между лимфатическими и венозными сосудами невсегда возможны.
Дефекты нижних конечностей
Небольшие дефекты тканей (менее 1 см) закрываютсясамостоятельно и требуют только наблюдения. Трофические язвы при заболеванияхвен реэпите-лизируются или используется расщепленный кожный лоскут. Большиедефекты, как оскольчатый перелом большеберцовой кости с повреждением мягкихтканей, закрывают фасциально-кожными, мышечными или мышечно-кожными лоскутами.Локальное перемещение мышц предпочтительнее, кроме ран в дистальной третибольшеберцовой кости, где’чаще применяют свободную пересадку мышц.
Устранение возрастных измененийлица
Ритидэктомия (подтягивание кожи лица).Разрезы делаются по боковым сторонам лба на границе роста волос, передушами, внизу и затем позади лба. Кожа отделяется от мышц лба, платизмыи становится свободной от подлежащих структур. Кожу продвигают вперед кушам и закрепляют перед ними. Оставшиеся ткани удаляют. Операция можетвыполняться неоднократно.
Дермабразия. Разглаживание морщин.
Очистка лица с помощью химических препаратов.Стягивание кожи и выравнивание морщин.
Веко
Сглаживание век или птоз корригируют блефаропластикой(разрез по коже остаточного века) и/или подтягиванием брови.
Нос
Ринопластика, проводимая под местной илиобщей анестезией, может быть сделана с разрезами, скрытыми внутри носа,и минимально видимыми рубцами.
Живот, бедра, ягодицы и руки
Избыток кожи возникает вторично с возрастомили от быстрой потери массы тела, что можно исправить оперативным путем.Однако рубцы довольно заметны.
ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Врожденные деформации
Расщелина губы. Может быть одно-или двусторонней, неполной (имеется кожный мостик, соединяющий щель и другиестороны) или полной (нет кожного мостика). Операция выполняется с соблюдением«правила десяти»: возраст как минимум 10 нед, масса тела 10 фунтов и уровеньгемоглобина 10 %. Односторонние расщелины оперируют в один этап, двусторонние— в один или два. Имеющаяся параллельно деформация носа восстанавливаетсяодновременно или в более поздний срок.
Расщелина неба. Возникает при неполномслиянии двух небных отростков. Операцию проводят в возрасте 6-18 мес. Приболее позднем лечении возможны дефекты развития речи, раннее восстановлениеможет нарушить лицевой рост.
Пороки черепно-лицевой области. Краниостеноз— синдромы Аперта (Apert) и Крузона (Crouzon) — преждевременное закрытиеодного или двух краниальных ^швов в сочетании с деформацией лица. Эта патологиялечится раздельно, пораженная кость ставится на место или используютсякостные трансплантаты, межкостные ткани и минипластинки.
Диспропорции верхней и нижней челюстей.Аномалии размера, формы и расположения нижней или верхней челюсти могутбыть из-за аномалии прикуса. Менее тяжелые диспропорции корригируют с помощьюортодонта. Более выраженные — микрогнатия, ретрогнатия или прогнатия —требуют хирургического вмешательства путем шинирования, перемещения илирезекции части нижней челюсти, что зависит от специфики деформации. Ма-
ленький подбородок при отсутствии другихнарушений лечится силиконовым протезом для увеличения размеров. При тяжелыхдеформациях верхней челюсти (гипо- или гиперплазия) используют ее переломво время операции с последующей репозицией.
Деформации ушей. Микроотия. Врожденноизмененные, небольшие по размерам уши. Поэтапные пластические операцииначинают с 5-6 лет для формирования ушной раковины используют реберныйхрящ.
Гемангнома и лимфангиома. Капиллярнаяееманеиома: аномальное увеличение небольших сосудов. Начинает приподниматьсяв 1-3 недёльном возрасте, часто увеличивается в размерах в первые 6 меси обычна проходит спонтанно в первые 7 лет жизни. Хирургическое иссечениеиспользуется по косметическим показаниям, при нарушении дыхания или недостаточнойспонтанной регрессии.Кистозная гиерома: самая частая локализацияголова и шея. Отек способствует инфекциям верхних дыхательных путей и можетнарушать их проходимость. При этом показана операция, возможна частичнаярезекция для сохранения жизненно важных структур.
Приобретенные деформации
Деформации черепа и волосистой частиголовы. Авульсия волосистой части головы: возможно закрытиедефекта путем микрососудистой реп-лантанции, расщепленным кожным трансплантатомили множественнмйй перемещенными кожными лоскутами. При потере скальпаи свода черепа требуется раннее закрытие дефекта для снижения рискаинфицирования. Перемещенными лоскутами можно закрыть небольшие дефекты.Свободную пересадку кожи или расщепленные кожные трансплантаты применяютпри значительных потерях мягких тканей.
Реконструкция век и бровей. Потерюодной четверти века или менее можно закрыть сразу. Большие дефекты верхнеговека закрывают комбинацией тканей из нижнего. При пластике нижнего векаиспользуют местные лоскуты из части верхнего века или щеки. Потерю бровивосстанавливают . подшиванием ткани с волосами, взятой с волосистойчасти головы.
Птоз века. При умеренном птозе проводятрезекцию’части поднимающего апоневроза. Более тяжелые формы лечат подшиваниемвека к части лобной мышцы.
Пластика носа. Потеря части носаили всего органа из-за рака кожи; поддерживающий зубной протез сделан изкостного трансплантата и покрыт кожей носогубных и лобных отделов или лоскутовс волосистой части головы.
Пластика губы. Дефекты губы на всюее толщину’закрывают различными местными лоскутами.
Паралич лицевого нерва. Разорванныйили пересеченный нерв должен быть немедленно восстановлен или использовантрансплантат нерва. Длительно существующий паралич приводит к статическомуподвешиванию щеки и/или века. Современная техника позволяет пересаживатьмышцы или нервы.
Разрыв протока околоушной слюнной железы.Восстанавливается с помощью стента(устройство для реконструкции просвета любого органа) или сшиванием проксимальнееместа разрыва.
Осмотр пациентов с переломами костейлица включает консультацию офтальмолога, наружный и внутриротовой осмотрверхней и нижней челюстей, зубного прикуса, оценку целостности среднейчасти лица путем захвата инструментом верхних резцов и попытки осторожносместить структуры кзади и кпереди.
Рентгенологическое исследование. Переломыдиагностируются при осмотре, при обнаружении крови в пазухах, подкожнойэмфиземы на КТ-обследовании и рентгеновских снимках.
Переломы нижней челюсти. Нижняячелюсть часто ломается в нескольких местах, возникает вторичное смещениеза счет тяги жевательных мышц. Лечение: ранняя репозиция, восстановлениенормального зубного прикуса и жесткая иммобилизация. Возможна фиксациямежду отломками верхней челюсти или открытая репозиция с внутренней фиксациейс использованием пластинок и винтов. При открытых переломах назначают антибиотики.
Переломы скуловидного отростка. Обычносо смещением. При значительных деформациях обязательно требуется открытаярепозиция с внутренней фиксацией и коррекция перелома дна орбиты.
Переломы орбиты. При переломах можетзащемляться нижняя прямая мышца, что вызывает двоение изображения. Лечение:возвращение тканей орбиты на свое место и укрепление дна орбиты аллопластическойпластинкой или костным трансплантатом.
Переломы носа. Деформации, не вызывающиесомнений, корректируются немедленно. При отеке носа возможна отсрочка репозициина несколько дней до уменьшения припухлости. Гематома перегородки носадренируется, и в нос вводят тампон.
Переломы верхней челюсти. По классификацииделятся на: Лефор I (поперечный) — характеризуется отделением нижнейчасти верхней челюсти, линия перелома проходит через твердое небо и крыловидныйотросток; Лефор II (пирамидный) — имеется расхождение лобно-носовогошва, линия перелома проходит через дно орбиты, скуло-верхнечелюстной шови крыловидный отросток; Лефор III (черепно-лицевое разобщение) —отделение средней части лица от черепа, линия перелома проходит через скулолобныеи носолобные швы, дно полости орбиты. Лечение всех переломов типаЛефор заключается в открытой репозиции с внутренней фиксацией и фиксацииотломков верхней челюсти.
Реконструктивные операции после удаленияопухолей. Внутриро-товые дефекты лечат расщепленными кожными трансплантатами.Большие дефекты закрывают лобными, дельтовидно-грудными, грудиноключично-сосцевидными или грудными лоскутами, платизмой или свободной пересадкой кожи.
Костные дефекты. Закрывают костнымиили комбинированным трансплантатами из кости и мягких тканей (используютсямалоберцовая кость, лопатка, гребешок подвздошной кости).
Реконструкция шейного отдела пищевода.Проводится несколькими кожно-мышечными лоскутами, формированием искусственногопищевода из желудка или кишки со сшиванием микрососудистых анастомозов.