Методы сосудистого доступа

При лечении пациентов, находящихся в критической ситуации, установка сосудистых катетеров служит основным приемом, позволяющим вводить в организм жидкости, препараты крови и лекарственные средства, осуществлять взятие крови, а также контролировать кровяное давление.

Диаметр, длина и тип подходящего катетера зависят от кровеносного сосуда, пункцию которого запланировано провести, размеров и клинического состояния пациента, а также от скорости, с которой жидкость должна поступать в кровь. Вообще, для проведения поддерживающей инфузионной терапии важно выбрать катетер минимального диаметра, позволяющий пропускать нужные объемы жидкости с определенной скоростью и при этом минимально травмирующий ткани. Если перед ветеринарным врачом стоит задача быстро ввести пациенту большой объем жидкости (такая необходимость возникает при гиповолемии), напротив, следует отдать предпочтение короткому катетеру наибольшего диаметра, что обеспечит максимальную скорость вливания (поскольку скорость находится в обратно пропорциональной зависимости от длины катетера).

МЕТОДЫ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

Техники внутривенных введений

Периферические вены

Наиболее удобны для размещения катетеров следующие периферические вены: подкожная вена, сафена и иногда бедренная. Почти все катетеры снабжены внутренней иглой. Жидкости и субстанции с осмолярностью выше 600-700 мОсм/л следует вводить в центральные вены, поскольку, попав в периферические вены, они могут вызвать флебит и образование тромба.

Центральные вены

Чтобы ввести катетер в центральные вены — переднюю и заднюю полые вены (v. cava cranialis et саиdalis), необходимо провести его через периферические вены — наружную яремную (v.jugularis externa), и, соответственно, сафену (и saphena) или бедренную (и femoralis). Из этих трех вен у собак и кошек

наиболее доступна наружная яремная, поэтому ветеринарные врачи чаще всего устанавливают катетеры именно в ней.

Техника введения катетеров зависит от их типа:

• у некоторых катетеров имеется наружная игла (чрезыгольные катетеры). Диаметр отверстия, через которое металлическая игла попадает в вену, в данном случае всегда больше диаметра катетера, что влечет за собой более интенсивное кровотечение, чем при использовании катетера с внутренней иглой. Это обязательно следует учитывать, особенно в том случае, если пациент — мелкое животное, для которого потеря нескольких лишних миллилитров крови может иметь весьма серьезные последствия. Для снижения интенсивности кровотечения после введения катетера используют компрессию вены. При необходимости, в качестве альтернативы, голову и шею животного приподнимают на несколько минут. Преимущество венозного катетера данного типа в том, что его можно быстро и легко ввести — а это крайне важно при оказании неотложной помощи;
• при лечении мелких домашних животных используют и другие типы катетеров для центральных вен. Нередко применяют катетеры, предназначенные для периферических вен с наибольшим диаметром просвета. Через такой катетер проводят другой большой катетер — непосредственно или с помощью струны-проводника (метод Селдингера). Некоторые катетеры вводят через дополнительный катетер, который затем можно разделить на две части и удалить из вены (см. фото 1).

Перед использованием катетера нужно внимательно ознакомиться с инструкцией по его применению. Однако можно дать ряд общих рекомендаций по доступу в яремную вену (см. также таблицу 1):

• если имеется возможность введения катетера в любую из яремных вен, то предпочтительнее выбрать для этого правую, поскольку через нее значительно легче попасть в полую вену;

Фото 1. Различные типы катетеров для центральной вены

• пациента следует уложить на бок. При этом ассистент должен поддерживать шею животного в вытянутом состоянии, а грудную конечность отвести назад, одновременно пережимая пальцами яремную вену в том месте, где она вступает в грудную полость. Это позволяет иммобилизовать яремную вену;
• перед введением катетера не забудьте удалить из него и из всей системы воздух, полностью заполнив их гепаринизированным физиологическим раствором;
• перед началом проведения процедуры определяют, на какую длину нужно будет ввести катетер. Для этого измеряют расстояние от предполагаемой точки пункции яремной вены до третьего или четвертого межреберного пространства, что соответствует каудальному краю плеча (при введении катетера на такую глубину его дистальный конец будет на уровне правого предсердия, что даст возможность измерить центральное венозное давление);
• как только катетер введен в яремную вену, на него надевают шприц, с помощью которого беруг пробу крови и вводят несколько миллилитров гепаринизированного физиологического раствора;
• когда вводимый катетер окажется в грудной полости, целесообразно сдвинуть его в краниальном направлении, чтобы он не попал во впадающие в полую вену кровеносные вены грудной конечности;
• с помощью рентгенографии проверяют правильность введения катетера.

Препарирование вен

Иногда катетеризация вены невозможна (при пониженном кровяном давлении, гиповолемии, сосудистом коллапсе и травмах). В таких случаях ее проводят после препарирования вены или прибегают к внутрикостным вливаниям. Если ситуация не критическая, процедуру обязательно проводят с соблюдением правил асептики и антисептики: перед препарированием вены выстригают шерсть в месте предполагаемого разреза и проводят обработку поля. Находящимся в сознании пациентам предварительно проводят местную анестезию.

Нехирургический метод

Данный метод обеспечивает доступ к подкожной вене и вене сафене. Его использование особенно показано кошкам с толстой кожей. Иногда требуется проведение местной анестезии.

Препарирование осуществляют иглой диаметром 20-22 Fr. Ее острый край направляют вниз, разрезают кожу, оголяя вену, и делают в стенке последней маленький параллельный надрез в проксимальнодистальном направлении (см. фото 2).

Хирургический метод

Этим методом пользуются при необходимости введения катетера в яремную (и jugularis), подкожную вену (v. cephalica), латеральную и медиальную вену сафену (и saphena lateralis et medialis). Д ля обеспечения доступа к первой из названных вен делают скальпелем разрез соответственно в краниальном или медиальном участках яремного желоба. Если намечено введение катетера в подкожную вену или вену сафену, разрез делают в месте их анатомической локализации — на дорсальной поверхности грудной конечности и, соответственно, на латеральной поверхности дистальной части большеберцовой кости. Предварительно всегда проводят местную анестезию. Техника хирургического обеспечения доступа ко всем венам одинакова:

• операцию проводят в стерильных перчатках. Оттягивают кожу и делают на ней разрез (поперечный или продольный) непосредственно над веной или немного сбоку. Следует помнить, что глубина разреза не должна превышать толщину кожи, иначе можно повредить кровеносный сосуд;
• ткани препарируют тупым способом и открывают доступ к вене, которая имеет вид синеватой трубки;

Фото 2. Обеспечение доступа к подкожной вене нехирургическим методом

• с помощью атравматического зажима сдвигают адвентицию и соединительную ткань, обнажая кровеносный сосуд (см. фото 3);
• для облегчения введения в вену катетера отпрепарированный кровеносный сосуд сдавливают наложением с двух сторон лигатур из рассасывающегося шовного материала. Их проводят под веной изогнутым кровоостанавливающим зажимом типа «москит» (см. фото 4);
• обе наложенные на вену лигатуры затягивают, одновременно вводя между ними катетер (см. фото 5);
• после того, как катетер окажется в вене, его свободно фиксируют проксимальной лигатурой (см. фото 6);
• операционную рану присыпают антисептическим препаратом и закрывают повязкой. При необходимости разрез кожи ушивают, используя нерассасывающийся шовный материал;
• катетер, введенный описанным выше способом, должен быть удален в более короткие сроки, ввиду значительной опасности инфицирования.

МЕТОДЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДОСТУПА

Катетеризация артерий в техническом отношении значительно сложнее катетеризации вен, что обусловлено более глубоким залеганием артерий в соединительной ткани.

Артериальные катетеры применяют для мониторинга артериального давления крови и сбора последней для исследования ее газового состава. Наиболее часто проводят катетеризацию дорсальной плюсневой артерии, хотя для этой цели подходят и другие артерии — бедренная, ушная, лучевая и плечевая.

Катетеризация дорсальной плюсневой артерии

Этот кровеносный сосуд проходит в относительной близости к поверхности кожи. Он находится в проксимальной части плюсны медиальнее сухожилия разгибателя, между второй и третьей костями плюсны. Процедуру осуществляют катетером диаметром 20-24 Fr следующим образом:

• пациента укладывают на бок;
• выстригают и обрабатывают антисептиком дорсальную и вентральную поверхность плюсны;
• прощупывают пульс в дорсальной плюсневой артерии (рекомендуется в этом месте сделать инъекцию 2%-ного раствора лидокаина для обезболивания и предотвращения спазма кровеносного сосуда), см фото 7;
• в том месте, где прощупывается пульс, в кожу вводят катетер (между второй и третьей костями плюсны). Его направляют под углом в 30° к медианной продольной линии, что соответствует направлению прохождения артерии (см. фото 8);
• когда в просвете катетера покажется кровь, начинают продвигать его по ходу артерии.