Физические свойства
Упругость и эластичность являются основнымисвойствами кожи. Упругость — свойство, характеризующее способностькожи противостоять растяжению. В наибольшей степени упругость выражена,если кожа содержит плотные эластичные волокна, в особенности, если кожатонкая. Анатомические линии упругости носят название линий Лангера.Эластичность от-носит,ся к свойству кожи приобретать первоначальный-размерпосле того как было приложено внешнее воздействие. Как и упругость, эластичностьуменьшается с возрастом.
Прочность на разрыв (растяжение)— это сопротивление кожи разрывающему усилию. Количественно этот показательравен 1,8 кг/м2. Аномально низкие величины прочности кожи наразрыв обнаруживаются при такой5 заболевании, как синдром Элерса—Данло(Ehlers—Danlos), при котором у пациента продуцируется дефектная форма коллагена.Также снижение прочности кожи на разрыв встречается у больных, получающихв течение длительного времени высокие дозы кортизона.
Функции кожи включают: 1) всасывание черезкожную поверхность, 2) сосудистую регуляцию локального кровотока, 3) рольоргана чувств, 4) продукцию пота, 5) путь для нечувствительных потерь водыи 6) вклад в терморегуляцию.
Всасывание через кожную поверхность.Благодаря данной функции через кожу в кровоток проникают различныевещества. Роговой слой служит главным барьером для процесса диффузии. Водаи жирорастворимые вещества быстро диффундируют через кожу. Большинствоэлектролитов, включая натрий и кальций, не могут проникать через кожу.
Чрескожное всасывание фенола и карболовойкислоты происходит очень быстро, что может повлечь за собой фатальное отравление.Также быстро всасываются гидрокортизон и эстрогены, что может давать терапевтическийэффект при накожном применении.
Вещества в газообразной форме, за исключениемугарного газа (СО), легко проникают через кожу. Этот метод отработан фармацевтическис использованием в качестве растворителя диметилсульфоксида (ДМСО).
Кровообращение и сосудистые реакции.Сосудистая система кожи устроена очень сложно. Изменение в кожной циркуляцииоказывает большое влияние на общую сосудистую и циркуляторную физиологию.Кровоток в коже можно наблюдать визуально через ногтевую пластинку. Цветкожи зависит от количества протекающей крови в субдер-мальных сосудистыхсплетениях, а также от наличия пигментов меланина и кератина. Кроме того,температура кожи определяется интенсивностью кровотока.
Локальная сосудистая реакция может появитьсяв результате прямого воздействия на сосудистую стенку или содержащиесяв ней суживающие элементы. Местная реакция — гиперемия — возникает послерасширения мелких сосудов. Кожный волдырь — это участок отека кожи округлойформы, возникающий в результате расширения кожных сосудов и выхожденияплазмы во внеклеточное пространство. Наоборот, стимуляция симпатическихнервных волокон приводит к сужению данных сосудов кожи. Кроме того, кожныесосуды реагируют на множество химических агентов, таких как ацетилхолини нитриты, которые вызывают вазодилатацию, в то время как адреналин, норадреналини вазопрессин — вазоконстрикцию. Хотя нитриты вызывают чувство приливаи увеличения кровотока, курение парадоксально уменьшает величину кровотокачерез кожу.
Сенсорная функция. Многие специфическиесенсорные функции осуществляются через кожу. Концевые колбы Краузе реализуютхолодовую чувствительность. Тельца Руффини служат рецепторами тепла. ТельцаМейссне^ ра обеспечивают тактильную чувствительность, а тельца Пачини определяютощущение от давления. Боль воспринимается немиелинизированными нервнымиокончаниями.
Каузалгия является синдромом, сопровождающимсяболью и вазоди-латацией, которые возникают после повреждения крупных нервныхстволов. Этот синдром также называется «симпатическая дистрофия с приливами».Наиболее частой причиной болезни является оперативное вмешательство,в результате которого рассекаются мелкие неравные ветви. Лечение этойпатологии затруднительно, требует применения физиотерапевтических мероприятийи мер профессиональной адаптации. Для больного очень важно активно нагружатьработой данную конечность. При выраженной патологии показана блокада соответствующегосимпатического ганглия химическими веществами с невролитическимдействием. Если такая ганглионарная блокада имеет частичный успех, то оправданахирургическая симпатэктомия.
Секреция пота. Потовые железы кожибывают двух видов: эккрино-вые и апокриновые. Эккриновые железы располагаютсяпо всему телу и прежде всего участвуют в теплорегуляции. Апокриновые железысходны с сальными и в основном развиваются в пубертатном периоде. Их деятельностьв большей степени регулируется вегетативной нервной системой, чем температурнымфактором.
Потоотделение — это реакция на местноевоздействие тепла или на нервный импульс. Выделяющийся на окончаниях симпатическихнервов ацетилхолин стимулирует потовые железы. Атропин и другие антихолинэстеразныепрепараты блокируют соответствующие рецепторы, мешая потоотделению. Гипергидроз(повышенное потоотделение) возникает при патологическом увеличении нервнойимпульсации или усилении эмоциональной активности.
Потовая жидкость состоит из воды с небольшимколичеством хлорида натрия. Калий так же теряется с потом, как и азотсодержащиевещества, которые способны выделяться с потовой жидкостью. Потовая концентрациямочевины в 2 раза выше, чем в крови. Пот содержит также значительное количествомолочной кислоты и аммиака.
Нечувствительные водные потери. Помимопотоотделения, вода теряется через эпидермис путем длительного испарения.В отличие от пота вода, выделяющаяся путем испарения, не содержит электролитовили других растворенных веществ. Через кожу в сутки выделяется примерно700 мл воды в целом. При гипотиреоидизме суточная потеря воды уменьшается,а при тиреотоксикозе, наоборот, существенно возрастает.
Терморегуляция. Регуляция температурытела является важной функцией кожи. Тепло выделяется через кожу за счетпроцессов радиации, проведения, конвекции и испарения. В ходе потоотделениятепло выделяется из организма прежде всего путем испарения. Повышеннаявлажность окружающей среды существенно снижает эффективность потоотделениякак механизма терморегуляции в результате уменьшения активности испарения.
Терморегуляция осуществляется в коже такжепутем переноса крово-тока из более глубоко расположенных тканей в поверхностныеслои кожи. При холодовой стимуляции бледность в коже возрастает в результатеотносительной вазоконстрикции. После прекращения действия данного стимулаотмечается реактивная артериальная гиперемия. Внешне это проявляется впокраснении кожной поверхности. По контрасту длительная холо-довая стимуляциявызывает парез венозной порции капилляров. Покраснение кожи может происходитьи в этих условиях, при этом не отмечается увеличения кровотока и повышениятемпературы кожи. В этих случаях возможно отморожение. После длительнойэкспозиции кожи на холоде при лечении требуется погружение данногоучастка в воду при температуре 40 °С.
Тепловое истощение — это синдром с избыточнойпотерей воды и солей во время пребывания человека в окружающей среде свысокой температурой. Клинические симптомы: изнурение, головная боль, сердцебиение,головокружение и нарушение сознания. В качестве лечения необходимобыстрое охлаждение путем усиленного испарения или обкладывания тела льдом.Одновременно показано возмещение внутрисосудистого объема жидкости.
Давление на локальной поверхности в течение2 ч и более может привести к ишемии, способной вызвать пролежень и язву.Дополнительные
факторы усиливают неблагоприятное действиедавления, так же как подкожные костные выступы, анемия, пониженное питаниеи иммобилизация. При хирургическом вмешательстве необходимо удалить самуязву, некротические массы и фасцию. Часто выступающий участок кости нужноустранить, чтобы не вызвать последующего давления на ткани изнутри. Иногдаостающуюся рану закрывают кожно-мышечным лоскутом.
Гнойный гидраденит является хроническойинфекцией апокриновых потовых желез, подкожных тканей и фасции. Заболеваниелокализуется в подмышечной области, вокруг ареолы соска, в паху и промежности.Обычно возникает небольшая индурация с последующим воспалением кожи. Вконце концов развивается нагноение с целлюлитом, окружающим абсцесс. Первоначальнаятерапия заключается в разрезе и дренировании, но часто гнойного отделяемогобывает очень мало. Затем начинается хроническая фаза болезни с образованиеммножественных болезненных кожных узлов. При культуральном исследованиииз абсцессов чаще всего выделяются стафилококки и стрептококки.
В качестве окончательной терапии необходимополностью убрать нежизнеспособные ткани и провести гигиенические мероприятиядля предотвращения рецидива. Дефект ткани закрывается кожно-мышечным илидругим вариантом лоскута.
Эпидермальные инклюзионные кисты. Эпидермальныеинклюзион-ные кисты возникают из эпителия кожи, который перенесен субдермальнов результате травмы или по другой причине, после чего стал расти и десквамироваться.Расположение кист на теле может быть самым разным. Лечение — полноеудаление. При вторичном инфицировании сначала делают разрез и дренируютполости.
Кисты сальных желез. Сальные железысвязаны с волосяными фолликулами и обычно обнаруживаются по средней линиитела и на лице. Кисты образуются из сальной железы при блокаде выхода еесекрета. Истинные сальные кисты встречаются очень редко, а обычно — этоэпи-дермальные кисты, но диагноз указывается неверно. Для правильной диагностикив тканях необходимо обнаружение железистого эпителия.
Дермоидные кисты. Дермоидные кистыявляются врожденной патологией, которая обнаруживается в раннем детстве.Они обычно располагаются по средней линии тела, на латеральном участкеброви, на волосистой части головы, на передней брюшной стенке и в сакральномотделе. Сообщения об их злокачественности неизвестны. При локализации киств назальной области есть слабая вероятность их связи с ЦНС. Перед удалениемназальной дермоидной кисты нужно сделать компьютерную томограмму.
Кисты, содержащие волосы. Кисты,содержащие волосы, являются пороком развития нейроэнтеральной трубки. Локализуютсяони в крестцово-копчиковой области. Неправильное, внутреннее, направлениероста волос в копчиковой области создает условие для образования кистыи повторного ее инфицирования. Эту патологию называют «болезнью водителейджипов», поскольку длительное сидение и повторная травмати-зация создаютнеблагоприятные условия для уже существующей врожденной патологии.
В клинике обычно отмечается хроническаяинфекция и истечение содержимого. Лечение: разрез, дренированиес последующим удалением кисты или синуса после подавления инфекции. Удалениевсего синуса необходимо для успешной терапии. Для уточнения объема вмешательствапредварительно в канал делают инъекцию метиленовой синьки, после чего хирургна операции может четко различить все древовидные разветвления синуса.Для закрытия дефекта используют кожный трансплантат или мышечный лоскут.Некоторые хирурги -предпочитают создать условие для заживления раны вторичнымнатяжением, в особенности, если в послеоперационном периоде в ране сохраняетсяинфекция.
Ганглии. Ганглии являются участкамимукоидной дегенерации, располагающимися в фиброзно-связочных тканях. Кистозныеобразования часто обнаруживаются на дорсальной поверхности кисти или стопыи представляют собой разрастания влагалищной оболочки сухожилия. Такиекисты содержат жидкость, близкую по составу к внутрисуставной. Просто аспирациясодержимого ганглия дает рецидив болезни в 75% случаев. Рекомендуется хирургическоеудаление всего ганглия целиком. В некоторых случаях для этого требуетсяубрать и часть суставной капсулы.
Бородавки. Verrucae vulgaris, обычныебородавки, вызываются контагиозным вирусом и обычно располагаются на ладоннойповерхности кистей или на подошвах. При пальпации весьма болезненны. Лечениеобычных бородавок может быть проведено с помощью аппликации жидкогоазота, снега угольной кислоты или путем электрокоагуляции под местной анестезией.Также используются прижигающие химические агенты (азотная кислота), нопроцент рецидива очень велик.
Кератоз (ороговение). Ороговениеотносится к предраковой патологии, возникающей в результате гипертрофииэпидермиса. Старческий кератоз отмечают у пожилых белокурых в молодостипациентов. Если площадь поражения велика, а подозрение на раковое перерождениенезначительно, то образование следует, убрать. Местное лечение можетбыть проведено с помощью жидкого азота или 5-фторурацила.
Себоррейный кератоз представляет собойучасток утолщенной кожи коричневого, серого или черного цвета. Иногда ошибочноэту патологию трактуют как меланому. Если биопсия дает благоприятный ответ,то адекватным лечением является электрокоагуляция.
Келоиды. Келоиды — это плотное накоплениефиброзной ткани, которое распространяется на поверхности кожи в области,подвергавшейся травме или хирургическому вмешательству. Келоид являетсяследствием неадекватного лизиса (распада) коллагена и чаще всего наблюдаетсяу чернокожих. Рецидив обычно отмечается после обычного хирургического разреза.
Первый этап лечения келоида — курсинъекционной стероидной терапии. Этот метод эффективен для уменьшения ощущенияжжения и зуда, одновременно достигается уменьшение зоны поражения тканей.При терапии келоида радиотерапия неэффективна. Больным с образованием келоидав анамнезе следует избегать наложения подкожных швов.
Пороки развития капилляров. Порокиразвития капилляров обычно известны под названием «пятна портвейна» накоже. Они представляют собой патологически расширенные сплетения капилляра,располагающиеся под дермой. Это гладкие, не возвышающиеся над кожей образованияпестрой, красноватой или фиолетовой расцветки. Удаление небольших участковпатологии оправдано. Обширные участки повреждения сейчас лечатся воздействиемлазера на аргоне. Возраст больных должен быть старше 14 лет.
Гемангиомы. Гемангиомы появляютсяв раннем детстве, могут увеличиваться в размерах в течение первого годажизни, но потом обычно регрессируют. Они ярко-красного цвета, возвышаютсянад кожей, неправильной формы. Эпизоды изъязвления или поверхностного инфицированиятормозят спонтанное выздоровление от этой патологии. Спонтанное выздоровлениеобычно происходит в возрасте около 7 лет.
Артериовенозные пороки развития. Артериовенозныепороки развития еще называют кавернозными гемангиомами. Эта патология диагностическиочевидна с рождения ребенка и не меняется в период роста больного. Иногдав процесс вовлекаются более глубоко расположенные структуры, такие какЦНС или мышцы. Тем не менее обширное удаление служит методом выбора терапии.Иногда предоперационная эм-болизация питающих опухоль сосудов может помочьпроведению обширной резекции.
Гломическая опухоль. Гломическаяопухоль — это доброкачественная, редко встречающаяся неоплазма кожи, котораяобычно располагается в ногтевом ложе кистей и стоп. Этот вид патологииочень болезнен, так как опухолевая ткань происходит из гломического концевогооргана — нервного аппарата, деятельность которого в норме направлена нарегуляцию кровотока в конечности. Такая патология еще называется ангиомионевромойи является, как правило, доброкачественной. Злокаче^ ственный вариант даннойопухоли называется гемангиоперицитомой.
Невральные опухоли. В коже такжевстречаются нейрофибромы и опухоли из шванновских клеток (шванномы). Лечение— хирургическое удаление. Нейрофиброма ассоциируется с болезнью Реклингхаузе-на(Recklinghausen). Примерно у 10% больных с нейрофибромато-зо’м происходитсаркоматозное дегенеративное перерождение данных опухолей.
Рак кожи ассоциируется с контактом последнейс каким-то повреждающим фактором. Ультрафиолетовое облучение, ионизирующееизлучение, химические вещества могут быть этиологическим фактором. Раккожи обычно выглядит как низкосортная злокачественная опухоль, поздно мета-стазирующая.Поэтому вероятность успешной терапии карциномы кожи довольно высока.
Базальноклеточная карцинома. Базальноклеточнаякарцинома представляет собой злокачественную медленно растущую опухолькожи. Данный вид рака встречается по крайней мере в 75% случаев в большинствеклинических наблюдений. Эти опухоли восковидного вида, серо-желтого цветаи часто под их поверхностью обнаруживается телеангиоэк-тазия. В большинствеслучаев рак из базальных клеток располагается на голове и шее. Он имееттенденцию инвазировать и разъедать более глубокие ткани, включая костичерепа, орбиту, мозг, если не проводится правильная терапия.
Плоскоклеточная карцинома (сквамозноклеточная,чешуйчатокле-точная, сквамозная, чешуйчатая). Плоскоклеточная карциномаобычно выглядит как участок изъязвленной кожи; опухоль растет быстрее,чем ба-зальноклеточный вариант. Для дифференциации этого типа опухоли отдругих необходима биопсия. Локализована опухоль чаще всего на голове ишее. Обычно такая опухоль выглядит как язва с округлыми краями, напоминающаямаленький вулканический кратер. Плоскоклеточная карцинома обладает большейспособностью к злокачественному росту, чем базальноклеточная, и ‘быстрееметастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Плоскоклеточная карцинома обнаруживаетсяна участках частого раздражения, таких как красная кайма губ, области пострадиационногодерматита или изъязвления на старых рубцах после ожога.
Болезнь Боуэна (Bowen) — медленно растущаяплоскоклеточная карцинома in situ. Метод лечения — хирургическоеудаление.
Карцинома потовой железы. Эта редковстречающаяся опухоль обычно отмечается в возрасте 60-70 лет. Терапия— широкое локальное удаление опухоли, вопрос о лимфаденэктомии решаетсяиндивидуально. Регионарные лимфатические узлы вовлечены в заболевание у50% пациентов.
Лечение. Среди методов лечениярака кожи следует упомянуть электрокоагуляцию, криохирургию, химиохирургию,радиотерапию и оперативное вмешательство. Результаты биопсии кожи и соответствующийанамнез определяют выбор терапии. Метод электрокоагуляции и выскабливаниеприемлемы при поверхностной, нерецидивной базальноклеточной карциноме.Химиохирургия описана как методика Моза (Mohs). Опухоль иссекают под местнойанестезией, затем последовательно убирают новые тонкие слои ткани послеих предварительного замораживания. Иногда требуется 4-5 послойных иссеченийопухоли под микроскопическим контролем. Ценность данного метода состоитв том, что с большей надежностью радикально удаляются даже мелкие отросткицентральной опухоли по сравнению с общепринятой процедурой. Методика Мозаособенно удачна в приложении к рецидивам базальноклеточной и плоскоклеточнойкарцином. При обоих вариантах упомянутых карцином может быть использованатакже радиотерапия. При этом в ряде случаев достигается лучший косметическийрезультат с меньшими усилиями. Хирургическое вмешательство относится кобщепринятым методам лечения большинства видов кожного рака. Дискуссияпродолжается по поводу размеров удаляемого участка здоровых тканей. Согласнобольшинству рекомендаций, убирается 0,5 см тканей вокруг базальноклеточнойопухоли и 1 см — вокруг плоскоклеточной опухоли. При рецидиве перед окончательнойреконструкцией должно быть проведено исследование замороженных или серийныхсрезов свободных от опухоли тканей. Удаление регионарных лимфатическихузлов предпринимается при клинических признаках их вовлечения в злокачественныйпроцесс.
Рецидив после удаления базальноклеточнойкарциномы развивается у 30% пациентов из числа тех, у кого были обнаруженызлокачественные клетки в удаленных здоровых тканях. Если пациент чувствуетсебя хорошо, то достаточно простого наблюдения за его состоянием. При рецидивепоказано повторное хирургическое вмешательство.
Хирургическое удаление используется у 80%больных с плоскоклеточной карциномой. Моз сообщил о высоких результатахтерапии по его методу (излечение у 95% больных с рецидивом базальноклеточнойкарциномы и излечение у 75% больных с рецидивом плоскоклеточной карциномы).
Фибросаркома. Этот вид опухоли встречаетсяобычно у женщин с локализацией на бедре, ягодице или в паховой области.Опухоль обладает относительно низкой злокачественностью и устойчива к радиотерапии.Обширное хирургическое удаление опухоли служит методом выбора терапии.Отмечается частый локальный рецидив.
Гемангиоперицитома. Это злокачественнаяопухоль ангиобластиче-ского происхождения и, возможно, является вариантомгломусной опухоли. Прогноз определенно плохой, только 27% больных переживают5-летний срок. Радиотерапия — метод выбора, особеннр при опухолибольших размеров.
Саркома Капоши. Данная опухоль сгораздо большей частотой, чем в популяции, встречается у гомосексуалистов.Синдром приобретенного иммунодефицита обычно сочетается с саркомой Капоши(Kaposi). Как правило, начальные проявления опухоли обнаруживаются в дисталь-ныхотделах верхних и нижних конечностей в виде множественных бляшекс диапазоном окраски от красноватого до фиолетового цвета, внешний вид— плоский, изъязвленный, полипоидный. Типично вовлечение в процесс лимфатическихузлов. Радиотерапия -может замедлить рост опухоли, но желательнохирургическое вмешательство. Применение актиномицина D выглядит обнадеживающим.Но в целом прогноз плохой.
Бугристая (protuberans) дерматофибросаркома.Из всех опухолей, встречающихся на туловище, данный вид обладает относительнонизкой злокачественностью. Она устойчива к радиотерапии, но при хирургическомудалении 70% больных переживают 5-летний срок.
Интрадермальный невус, соединительныйневус, смешанный невус — это примеры доброкачественных пигментных опухолей;тем не менее в определенной степени они обладают злокачественным потенциалом.Интрадермальный невус служит гнездом меланобластов, расположение которыхограничено слоем дермы. Часто такие невусы содержат волосы. Соединительнотканныйневус — это группа пролиферирующих меланобластов, локализованных первоначальнов базальном слое эпидермиса и растущих вниз в дерму. Эти опухоли располагаютсявокруг гениталий, на ладонях, в ногтевом ложе и на слизистых оболочках.У смешанного невуса есть и соединительнотканные, и интрадермальные компоненты.Данный вид опухоли относится к доброкачественным, но с определенным потенциаломзлокачественности.
Ювенильные меланомы — это иевусы,которые появились в организме до пубертатного,периода. В большинстве случаевони располагаются на лице и обладают слабой тенденцией к росту.
Дифференциальный диагноз между доброкачественнойпигментной опухолью, располагающейся на коже, и меланомой достаточно труден.Если пигментная опухоль начинает претерпевать метаморфозы, то это служитпоказанием к ее удалению. Сюда относятся изменения в окраске и в расположениипигмента, появление эритемы, изменение в размерах или консистенции, измененияна поверхности опухоли, такие как изъязвление, эрозия и выделение влаги.
Пятно Хатчинсона (Hutchinson) (злокачественноелентиго) — это предраковый меланоз, располагающийся на лице, который обычновстречается в пожилом возрасте. Примерно 30% опухолей такого типа превращаетсяв злокачественную меланому. Тем не менее прогноз очень хороший, если опухольна лице удаляют хирургическим путем. Все подозрительные опухоли обсуждаемоготипа подлежат полному удалению с захватом здоровой кожи.
Меланома
Меланома — злокачественная опухоль, происходящаяиз меланобластов кожи. Слизистая оболочка и пигментированные участки тканейглаза также могут быть местом образования первичной мела-номы. Опухольобычно сильно пигментированная, гладкая, плотная, не покрыта волосами.На определенных этапах развития клетки меланомы не содержат меланин, иопухоль описывается как меланома без меланина.
TNM-классификация стадий развития меланомы.Параметр «Т» характеризует толщину опухоли (Т — thickness, англ.,толщина). Т, — опухоли толщиной 0,75 мм и менее, Т2 — толщиной0,76-1,5 мм, Т3 — толщиной 1,5-4,0 мм, Т4 — толщинойболее 4,0 мм или опухоль проникает под кожу. N0 означает, чтов регионарных лимфатических узлах отсутствуют метастазы (N — node, англ.,узел). Nt — увеличенные реги-онарные лимфатические узлы3 см и менее в диаметре, N2 — регионар-ные лимфатические узлыболее 3 см в диаметре или с наличием метастатического поражения внутри.
Стадия заболевания определяется в зависимостиот степени вовлеченности в процесс лимфатических узлов. Стадия I — опухольнебольшая (Т,-Т2) с незатронутыми лимфатическими узлами. СтадияII — опухоль большего размера (Т3-Т4) с незатронутымилимфатическим узлами. Стадия III — опухоль любого размера с реагирующимина процесс лимфатическими узлами, и стадия IV — опухоль любого размерас отдаленными метастазами.
Встречаемость меланомы увеличивается упредставителей белой расы, подвергающихся увеличенному солнечному облучению.Меланин в коже защищает от ультрафиолетового облучения, которое принадлежитк стимулирующим факторам. Меланома встречается гораздо чаще у больных спигментной ксеродермой, генетическим заболеванием, при котором имеет местоповышенная чувствительность к ультрафиолету.
Меланома часто развивается из невусов,имеющих соединительнотканную природу. В невусах, которые расположены наладонной и подошвенной поверхностях, в ногтевом ложе, в области гениталий,на слизистых оболочках, есть функциональные элементы, увеличивающие вероятностьтого, что эти невусы могут стать источником образования меланом скорее,чем родинки, которые локализуются в любом другом месте. Злокачественнаямеланома редко возникает в препубертатном возрасте.
Описаны четыре клинических типа меланомы:поверхностная стелющаяся, узелковая, злокачественное лентиго и акральнаялентиго-видная. Для поверхностной стелющейся меланомы характерновнутрикожное распространение, к этому типу относится около 70% всех кожныхмеланом. Узелковая меланома встречается реже, она незначительнорастет в радиальном направлении, но более инвазивно. Прогноз узелковоймеланомы существенно хуже, чем любой другой. Меланома «злокачественноелентиго» наиболее безопасна из данной группы и встречается в основному пожилых пациентов. Акральная лентиговид-ная меланома располагаетсяна ладонях, в подногтевой зоне; ее гистологическая характеристика та же,что у меланомы «злокачественное лентиго».
Хирургическое лечение. Хирургическоеудаление меланомы — основной вид терапии. Для большинства пигментных опухолейпоказана краевая биопсия толщиной среза 2-5 мм. В то же время при оченьбольших размерах опухоли биопсию проводят непосредственно перед запланированнойосновной операцией.
Размер участка здоровых тканей, которыйубирают вокруг меланомы, в связи с чем проводят операцию, зависит от толщиныопухоли. Здоровую ткань толщиной 0,5 см убирают адекватно толщине опухоли0,75 мм и менее. При толщине опухоли 0,76-1,5 мм требуется убрать 2 смучастка здоровой ткани. Еще большая по размерам опухоль требует 4-сантиметровогоучастка здоровой ткани. Ампутация пальца показана при акрально-лентиговидноймеланоме.
Регионарные лимфатические узлы необходимоубрать при наличии клинических признаков аденопатии и отсутствии отдаленногометастази-рования. Профилактическое удаление регионарных лимфатическихузлов более дискуссионно. Выбор между профилактическим удалением лимфатическихузлов или ожиданием появления клинических доказательств вовлечения узловв процесс может быть построен на оценке вероятности существования скрытыхотдаленных метастазов при данной стадии развития первичной опухоли. У опухолейменее 1,5 мм толщиной в лимфатических узлах следы процесса отмечаются в15% случаев. При большей толщине опухоли (1,6-3,7 мм) то же наблюдаетсяу 35% больных. А при толщине опухоли более 3,7 мм уже 50% лимфатическихузлов метаста-зированы.
Некоторые ретроспективные исследованияпоказали, что возможны хорошие результаты по выживаемости пациентов принемедленном удалении регионарных лимфатических узлов на клинической стадиимеланомы I. Правда, перспективное рандомизированное исследование, проведенноеВОЗ, не выявило каких-либо достоинств в таком ведении больных. В настоящеевремя в США проводят перспективное мульти-центровое исследование для получениярезультатов, которые подтвердят или опровергнут целесообразность указаннойтактики. Тем не менее одновременное (с опухолью) удаление лимфатическихузлов следует предпринимать, если меланома располагается на коже, покрывающейлимфатический коллектор. Дело в том, что внесенные операцией измененияво взаиморасположение тканей затрудняют клиническую оценку подлежащих лимфатическихузлов.
Вспомогательное лечение. Региональнаяхимиотерапия и гипертермия. Притерапии меланомы был апробирован метод изолированной региональной перфузии.Конечность перфузируют раствором с темпе^ ратурой приблизительно 40 «С.Чаще всего используют химиотерапевти-ческий агент мелфалан. Такая терапия,возможно, удачна лишь у тех больных, у которых толщина первичной опухолиболее 3,7 мм. Возможен также успех у больных с множественными опухолямии уже имеющимися метастазами.
Иммунотерапия. Для временного контроляза кожным метастазированием меланомы предложено много различных препаратов.В одном исследовании сообщалось, что локальное инфекционное введение бациллCalmette-Guerin (Tbc!) в тело опухоли привело к ремиссии примерноу 20% больных. При диссеминации процесса, связанного с меланомой, системноевведение иммуномодуляторов также оказывает некоторое воздействие на заболевание.
Прогноз для больного с меланомой определяетсястадией болезни. При стадии I и размере опухоли менее 0,76 мм 5-летнийсрок переживания достижим у 95% больных. При размере опухоли 0,76-1,5 ммтот же результат отмечают у 85% больных. При II стадии результаты хуже— около 60% больных переживают 5-летний срок. При III стадии (четкое вовлечениелимфатических узлов) 5-летний срок переживания достижим у 35% больных.