Пищевод и диафрагмальные грыжи


Хирургическаяанатомия

Пищевод — это мышечная трубка, котораяначинается как продолжение глотки и заканчивается кардией. Пищевод расположенпо средней линии, но отклоняется влево в нижней части шеи и возвращаетсяк средней линии около бифуркации трахеи. В нижней части грудной клеткипищевод снова отклоняется влево, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы.

На бариевой эзофагограмме выявляют триобласти сужения пищевода. Самое верхнее сужение вызвано крикофарингеальноймышцей. Среднее сужение обусловлено пересечением левого главного бронхаи дуги аорты. Самоё нижнее сужение возникает за счет желудочно-пищеводногосфинктера. Эти сужения способны задержать проглатывание инородных тел иедких жидкостей ввиду их медленного прохождения через указанные зоны.

Шейный отдел пищевода имеет длину,равную приблизительно 5 см, и спускается между трахеей и позвоночным столбомдо уровня надгрудинной выемки спереди. Возвратные ларингеальные нервы находятсяв правой и левой бороздах между трахеей и пищеводом. С левой и правой стороншейного отдела пищевода расположены фасции сонных артерий и доли щитовиднойжелезы.

Длина грудного отдела пищевода составляетпримерно 20 см. В верхней части грудной клетки пищевод тесно соприкасаетсяс задней стенкой трахеи и предпозвоночной фасцией. Точно над бифуркациейтрахеи пищевод проходит справа от аорты. Книзу от бифуркации трахеи какблуждающие нервы, так и пищеводный нервный пучок расположены в тесном контактес телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический протокнаходится сзади пищевода, между непарной веной справа и нисходящей частьюгрудного отдела аорты слева. Брюшной отдел пищевода имеет длину,равную приблизительно 2 см. Эта часть пищевода находится под воздействиемположительного давления среды брюшной полости.

Мускулатура пищевода состоит из наружногопродольного и внутреннего циркулярного слоев. Верхний отдел пищевода (2—6см) содержит только полосатые мышечные волокна. Ниже этого уровня пищеводпостепенно становится более богатым гладкими мышечными волокнами. Клиническинаиболее важные нарушения перистальтики пищевода вовлекают только гладкуюмускулатуру нижних 2/3 пищевода. Циркулярный мышечныйслой пищевода более толстый, чем наружный продольный слой.

По структуре кругрвая мышца похожа на спираль,в результате чего перистальтика пищевода представляет собой червеобразныедвижения, в противоположность сегментарному и последовательному сжатию.

Шейный отдел пищевода кровоснабжаетсяглавным образом из нижних щитовидных артерий. Грудной отдел получаеткровоснабжение из бронхиальных артерий. Две пищеводные ветви отходят непосредственноот аорты. Брюшной отдел пищевода принимает запасы крови из восходящейветви левой желудочной артерии и из нижних диафрагмальных артерий. В начальномучастке пищевода артерии формируются в продольный пучок, увеличивающийинтрамуральную сосудистую сеть в мышечном и подслизистом слоях. Пищеводныевены впадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные непарную илиполунепарную, а также в венечную вены. Венозные сплетения подслизистогослоя пищевода и желудка расположены в неразрывной связи друг с другом,и при портальной венозной обструкции эта коммуникация функционирует какколлатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарнуювену.

Парасимпатическая иннервация глоткиипищевода осуществляется в основном посредством блуждающих нервов. Крикофарингеальныйсфинктер и шейный отдел пищевода получают ответвления, от обоих возвратныхларингеальных нервов. Повреждения этих нервов нарушают не только функциюголосовых связок, но также функцию крикофарингеального сфинктера, предрасполагаяк легочной аспирации.

Афферентные висцеральные сенсорныеболевые волокна пищевода, находящиеся в комплексе симпатических и вагусныхпутей, также анатомически объединены с афферентными висцеральными сенсорнымиволокнами, выходящими из сердца. Следовательно, оба органа имеют схожуюсимптоматологию.

Лимфатическая система, расположеннаяв подслизистом слое пищевода, достаточно компактна и состоит из одногоподслизистого сплетения. Ток лимфы проходит в продольном направлении. Вверхних 2/3 пищевода лимфа движется преимущественнов цефалическом направлении, в нижней трети — в каудальном.

В грудном отделе пищевода подслизистоелимфатическое сплетение распространяется на значительном протяжении в продольномнаправлении, перед пенетрацией мышечного слоя. Шейный отдел пищеводаимеетболее прямой сегментарный лимфатический дренаж в региональные узлы. Эфферентнаялимфатическая система нижней части грудного отдела пищевода дренируетсяв подкорневые узлы, локализованные в нижних пульмональных связках. Верхниеузлы желудка получают лимфу не только из абдоминального отдела пищевода,но также из примыкающего нижнего грудного сегмента.

Физиология

Язык и глотка функционируют как поршневойнасос с тремя клапанами, пищевод и кардия — как перистальтический насосс одним клапаном. Три насоса, заключенные в фарингеальном цилиндре, включаютмягкое небо, надгортанник и перстневидный хрящ гортани. Клапаном пищеводногонасоса служит нижний сфинктер пищевода. Недостаточность клапанов или насосовприводит к нарушению процесса глотания.

Глотание, однажды инициированное,представляет собой полностью рефлекторный процесс. При движении языка кзадимягкое небо поднимается. Это предупреждает попадание пищи из ротоглоткив полость носа. Во время глотания язычок отклоняется кзади и закрываетоткрытую гортань для предотвращения аспирации. В период глотания отмечаютразницу между уровнями гипофарингеального и среднепищеводного или внутригрудногодавлений, последние составляют величины меньшие, чем уровень атмосферногодавления. Этот градиент давления ускоряет движение пищи. Болюс продвигаетсяпосредством перистальтического сокращения задних фарингеальных констрикторови засасывается в грудной отдел пищевода. Когда пищевод утрачивает эластичность,может возникнуть дисфагия.

Глотание может инициироваться либо добровольно,либо возникать рефлекторно, посредством стимуляции соответствующих зонво рту и глотке. Глотательный центр в продолговатом мозгу координируетполный акт глотания, посылая импульсы через краниальные нервы V, VII, X,XI и XII так же хорошо, как и через моторные нейроны С,—С3.Хирургическое повреждение иннервации может нарушить ларингеальную и крикофарингеальнуюфункции, а также функцию верхнего отдела пищевода и вызвать предрасположенностьбольного к аспирации. Нижний сфинктер пищевода обеспечивает барьер уровнейдавлений между пищеводом и желудком. Сфинктероподобная функция относитсяк структуре мышечных волокон в месте сочленения трубки пищевода с карманомжелудка. Сфинктер в активной фазе остается закрытым для предотвращенияреф-люкса желудочного содержимого в пищевод и открывается в период релаксации,который совпадает с релаксацией, связанной с фарингеальным глотанием.

Антирефлюксный механизм у человека существуетв виде комбинации трех компонентов: механически эффективного нижнего сфинктерапищевода, эффективного пищеводного клиренса и .адекватно функционирующегорезервуара желудка. Дефект какого-либо одного из этих трех компонентовможет приводить к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод иразвитию повреждения его слизистой оболочки.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС

Здоровые лица имеют случайные эпизоды желудочно-пищеводногореф-люкса. Последние наиболее типичны в период бодрствования и в вертикальномположении тела, а не во время сна и в горизонтальном положении тела.

Для нижнего сфинктера пищевода характеренвнутренний миогенный тонус, который модулируется с помощью нейрогенногои гормонального

механизмов. В-Блокаторы стимулируют нижнийсфинктер пищевода, а-блокаторы снижают уровень его давления. Употреблениемятных лепешек, шоколада, кофе, этанола и жира ассоциирует с уменьшениемуровня давления нижнего сфинктера пищевода, обильная еда может вызватьсимптомы нарушения функции пищевода.

Диагностическиеисследования

ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРУКТУРНЫЕНАРУШЕНИЯ
Рентгенологическое исследование

Первым тестом у больных с подозрением назаболевание пищевода должно быть проглатывание бария с последующим полнымисследованием желудка и двенадцатиперстной кишки. Перистальтику пищеводаоптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи, лучше всего выявляют у больного,лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствуетсмещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы.

Полный обзор пищеводно-желудочного регионаотносится к решающим в диагностике. Патологию пищевода успешно выявляютс помощью техники тугого наполнения, включая карциномы, охватывающие пищеводпо периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода и хиатальныегрыжи. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучениемрельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием,чтобы улучшить детектирование более мелких и более тонких повреждений.,

Рентгенологическое исследование пищеводабудет неполным, если не обследованы желудок и двенадцатиперстная кишка.Желудочнаяили дуоденальная язвы, особенно обструктирующая неоплазма желудка или скиррдвенадцатиперстной кишки и цилорического отдела желудка, могут в значительнойстепени обусловить симптомы патологии пищевода.

Эндоскопическое исследование

Некоторым больным, предъявляющим жалобына дисфагию, показана эзофагоскопия, даже при нормальных результатах радиографическогообследования.

Гибкий эзофагоскоп — это инструмент выбора,так как его использование технически просто, приемлемо для больного и даетвозможность одновременно оценивать желудок и двенадцатиперстную кишку.Ригидный эзофагоскоп может служить существенным дополнением в диагностикекрикофарингеальной зоны и шейного отдела пищевода, когда необходима глубокаябиопсия или тщательное изучение.

При подозрении на заболевание, связанноес желудочно-пищевсдным рефлюксом, особое внимание следует уделвдь распознаваниюэзофагитаи пищевода Берретта (Barrett), который характеризуется замещениемсква-мозного (чешуйчатого) эпителия цилиндрическим. Первую стадию эзофагитаопределяет покраснение слизистой оболочки без образования язв. Вторую стадиюэзофагита оценивают по появлению линейных эрозий, окаймленных грануляционнойтканью. Третья стадия эзофагита представляет собой прогрессирующие изменения,при которых линейные изъязвлещя объединяются, оставляя островки эп^елия.Для четвертой стадии эзофагита характерно присутствие стриктуры.

Пищевод Берретта — это состояние, при которомканал пищевода выстлан цилиндрическим эпителием вместо сквамозного. Диагностикуосуществляют с помощью биопсии. Когда вышеуказанная метаплазия распространенаменее чем на 3 см над ножкой диафрагмы, диагноз эпителия Берретта находитсяпод вопросом. Пищевод Берретта — это патология, неблагоприятная в отношенииобразования язв, возникновения кровотечения, формирования стриктур и, самоеглавное, злокачественного перерождения.

Хиатальную грыжу определяют как мешок,выстланный с внутренней стороны складками желудка и расположенный в согнутомсостоянии на 2 см и более над краями диафрагмальной ножки. Когда подслизистаямасса идентифицирована, биопсию обычно не осуществляют. Если производятбиопсию, то слизистая оболочка может оказаться фиксированной к расположеннымпод ней патологически измененнным тканям. Это осложняет хирургическое рассечениев связи с увеличением риска перфорации слизистой оболочки.

ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХНАРУШЕНИЙ

Стационарная (продленная) манометрия

Пищеводная манометрия — это техника, которуюшироко используют для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров.Она особенно необходима для подтверждения диагноза специфических первичныхнарушений перистальтики, т. е. ахалазии, диффузного спазма пищевода, пищевода,сжатого «щипцами для орехов», и гипертензии нижнего сфинктера пищевода.Вышеуказанный метод также идентифицирует неспецифические расстройства перистальтикипищевода и ее.вторичные нарушения, связанные с системными болезнями, такимикак склеродермия, дерматомиозит, полимиозит или смешанное заболевание соединительнойткани. У больных с желу-дочно-пищеводным рефлюксом манометрия может выявитьмеханические дефекты нижнего пищеводного сфинктера и позволит оценить адекватностьперистальтики и амплитуду сокращений пищевода. Механические дефекты нижнегосфинктера пищевода идентифицируют посредством обнаружения одной или болеехарактеристик: уровень среднего давления нижнего сфинктера пищевода составляетменее 6 мм рт. ст., а средняя протяженность контакта со стенкой, позволяющаяопределить положительное давление окружающей среды в брюшной полости, равна1 см и менее, в то время как средняя полная длина сфинктера составляет2 см или менее.

24-часовая амбулаторная манометрия

Как у здоровых добровольцев, так и у больныхс соответствующей симптоматикой моторная активность пищевода увеличиваетсяв состоянии бодрствования и фокусируется в процессе еды. У больных с необструктивнойдисфагией циркадный моторный паттерн пищевода характеризуется неспособностьюобеспечить двигательную активность перистальтического сокращения в периодеды. У больных, страдающих болью в груди некарди-ального происхождения,амбулаторное мониторирование перистальтики может документировать прямуюкорреляцию симптома с нарушением двигательной активности пищевода. Этотметод отображает патологическую моторную активность, которая несколькопредшествует болевым эпизодам и характеризуется увеличением частоты одновременныхдвойных и тройных пиков с высокой амплитудой и длительными сокращениями.У больных с желудочно-пищеводным рефлюксом амбулаторное мониторированиедвигательной активности пищевода показывает ухудшение сократимости телапищевода с увеличением выраженности поражения слизистой оболочки, что согласуетсяс нарушением функционального клиренса. Комбинация амбулаторной 24-часовойпищеводной манометрии с пищеводным и желудочным рН-мониторированием — наиболеераспространенный физиологический способ обследования больных с нарушениемперистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Сцинтиграфия, связанная с прохождениемсодержимого через пищевод

Прохождение через пищеводводного болюса в количестве 10 мл, содержащего коллоид сернистого технеция-99т,регистрируют с помощью гамма-камеры. Данный метод относится к Лучшим вколичественном определении нарушений перистальтики пищевода посредствомизмерения времени его опорожнения.

Видео / кинорадиография

Высокоскоростная кино- или видеозаписьпри радиологических исследованиях позволяет сравнительно оценивать благодаряповторному изображению изучаемый обьект при различных скоростях. Наблюдения,предполагающие дисфункцию, включают патологическое перемещение бария втрахею или носоглотку, выпуклость крикофарингеальной мышцы, дивертикулЦенкера, узкий глоточно-пищеводный сегмент и стаз контрастного веществав углублениях или гипофарингеальных пазухах.

ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УВЕЛИЧЕННОЕВОЗДЕЙСТВИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА

Самым прямым методом, определяющим увеличенноевоздействие желудочного сока на пищевод, служит постоянно пребывающий рН-электрод.Для обследования одного полного циркадного цикла необходим 24-часовой период.Суточное пищеводное рН-мониторирование не должно быть решающим тестом длярефлюкса, но предпочтительным для определения воздействия желудочного сокана пищевод. Определение увеличенного воздействия кислого желудочного сокана пищевод является более зависимым процессом, чем определение повышенноговлияния желудочного сока с щелочной реакцией.

Стандартный тест на рефлюкс с использованиемкислоты

Появление сильных препаратов, редуцирующихкислоту, таких как омепразол, создало трудности в определении воздействиякислоты на пищевод. Стандартный тест на рефлюкс с применением кислоты осуществляютпоследующей манометрией с помощью помещения рН-электрода на 5 см выше верхнегокрая нижнего сфинктера пищевода. Катетер манометра затем временно, продвигаютв желудок и инфузируют 300 мл 0,1н раствора НС1. рН пищевода мониторируют,в то время как пациент совершает глубокое дыхание, процедуры Вальсальвыи Мюллера (Valsalva, Mueller), а также кашле-вые движения. Уменьшение рНпищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует об очевидности рефлюкса.У больных с тяжелым рефлюксом может быть зафиксирована неспособность освобождатьпищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тестусоставляет 59%, специфичность — 98% и точность — 81%.

Радиографическое определение желудочно-пищеводногорефлюкса

Радиографическая демонстрация спонтаннойрегургитации бария в пищевод в вертикальной позиции может быть реальныминдикатором наличия рефлюкса.

Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечногорефлюкса

Коллоидный раствор сернистого технеция-99т(0,01 Ки) смешивают с 300 мл физиологического раствора, затем эту смесьбольной выпивает или ее инсталлируют в желудок через,трубку, введеннуючерез нос. Больного укладывают в горизонтальном положении, абдоминальноедавление повышают, используя бандаж-набрюшник. Желудочно-пищеводный рефлюксможно количественно оценить с помощью гамма-камеры.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕСИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА

Спонтанное появление симптомовв период изучения перистальтики пищевода наблюдают редко. Многочисленныепровокационные тесты предназначены идентифицировать пищевод как причинуэтих симптомов.

Тест с перфузией кислоты

Тест с перфузией кислоты для исследованияпищевода .широко применяют в тех случаях, когда необходимо определить,возможно ли воспроизвести симптомы больного с помощью инфузии кислоты впищевод. В дистальный отдел пищевода больному, сидящему вертикально, перфузируют0,1 н .раствор НС1 со скоростью 6-8 мл/мин. Последовательное воспроизведение;обычных симптомов у больного только во время перфузии кислоты и быстроеих уменьшение в период перфузии физиологического раствора или,после приемаантацидов служит аргументом, указывающим на положительный тест.

Тест с эдрофониумом (тензилоном,прозерином)

Тест с эдрофониумом используют для идентификацииболи в груди пищеводного происхождения у тех больных, у которых в результатеобследования исключено заболевание сердца. Тензилон вводят внутривенно.При проведении этой пробы под рукой у врача всегда должен находиться ан-тидотатропин. Тест считают положительным, когда боль в груди повторяется у больногово время 5-минутного введения препарата. Эдрофониум вызывает значительноеувеличение амплитуды и продолжительности сокращений пищевода. Проба противопоказанабольным с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниямидыхательных путей или сердечными аритмиями.

Тест с надувным баллоном

Надувной баллон помещают на 10 см вышенижнего сфинктера пищевода и постепенно накачивают воздухом, порциями по1 мл. Тест считают, положительным, когда одновременно с постепенным растяжениембаллона воспроизводятся типичные симптомы. Проба индуцирует спастическую,моторную активность пищевода и воспроизводит боль в груди.

ТЕСТЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКАИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Патологические процессы, локализованныев резервуаре желудка, или увеличение кислой желудочной секреции могут бытьответственны за усиление воздействия желудочного сока на пищевод. Считают,что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатическиеферменты и бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита и осложняетсяпищеводом Берретта. Функции желудка и двенадцатиперстной кишки оцениваютпутем исследования опорожнения желудка от пищи, меченой радионуклидами,посредством анализа секреторной способности желудка, холесцинтигра-фиии 24-часового мониторирования желудка.

Заболеванияс желудочно-пищеводным рефлюксом

Желудочно-пищеводный рефлюкс составляетприблизительно 75% патологии пищевода. Изжога и регургитация кислотой весьматипичны. При чрезмерном проявлении эти симптомы могут быть вызваны ахалазией,диффузным спазмом, карциномой пищевода, стенозом привратника, желч-нокаменнойболезнью, гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и ишемическойболезнью сердца. Желудочно-пищеводный рефлюкс может присутствовать с атипичнымисимптомами, такими как тошнота, рвота, чувство тяжести после еды, больв груди, удушье, хронический кашель, стридорозное дыхание или дисфония.Бронхиолит, рецидивирующая пневмония,’идиопатический пульмональный фибрози бронхиальная астма могут быть первично обусловлены заболеванием, связаннымс желудочно-пищеводным рефлюксом. Альтернативный способ диагностики заболевания,характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом, заключается в выявленииэзофагита, подтвержденного эндоскопическими методами исследования. Последнийприсутствует у 90% больных. Третьим подходом к распознаванию заболевания,связанного с желудочно-пищеводным рефлюксом, является обнаружение находящегосяв основе болезни патологического нарушения, которое усиливает воздействиежелудочного сока на пищевод.

ЭТИОЛОГИЯ

Известны три причины увеличения воздействияжелудочного сока на пищевод у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом:механически неполноценный нижний сфинктер пищевода, неэффективный пищеводныйклиренс регургитируемого желудочного сока и нарушение роли желудка какрезервуара, которые усиливают физиологический рефлюкс.

Нижний сфинктер пищевода

Недостаточность нижнего сфинктера пищеводавызвана неадекватным уровнем давления или предельной длиной, а также аномальнойлокализацией. Недостаточность всех трех компонентов сфинктера неизбежноприводит к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод. Наиболеетипичной причиной механически неполноценного сфинктера пищевода служитнеадекватный уровень давления сфинктера. Величина давления сфинктера зависитот протяженности и ригидных свойств его гладкой мускулатуры.

Адекватная длина абдоминальной части пищеводаважна для предотвращения рефлюкса, вызываемого посредством увеличения уровнявнутрибрюшного давления. Рефлюкс может появляться всякий раз, когда увеличениеуровня давления в желудке превышает величину давления сфинктера на столько,сколько необходимо для создания рефлюкса, распространяющегося на всю протяженностьсфинктера.

Пищеводный клиренс

Второй частью антирефлюксного механизмау человека является эффективный пищеводный клиренс. Отмечают тенденциюкорреляции неэффективного клиренса с механически неполноценным сфинктером,что усиливает воздействие желудочного сока на пищевод за счет удлиненияпродолжительности каждого эпизода рефлюкса. Для пищеводного клиренса важнычетыре фактора: градиент давления, двигательная активность пищевода, саливация,а также аномальное расположение и фиксация дистального отдела пищеводав брюшной полости. Масса регургитируемого желудочного сока выводится изпищевода с помощью первичных перистальтических волн, инициированных посредствомфарингеального глотания.

Манометрия тела пищевода может фиксироватьнедостаточность пищеводного клиренса благодаря анализу амплитуды давленияи скорости волны, распространяющейся через пищевод.

Саливация способствует пищеводному клиренсуза счет нейтрализации минутного количества кислоты, которое остается вследствиеперистальтической волны. В свою очередь продукция слюны зависит от присутствиякислоты в нижнем отделе пищевода, что клинически проявляется как изжога.

Наличие хиатальной грыжи может также способствоватьнедостаточности пропульсивной способности пищевода в связи с утратой фиксациив брюшной полости. Присутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играетважную роль & патогенезе заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводнымрефлюксом.

Нарушения функции желудка

Нарушения желудочного резервуара, которыеусиливают патологическое воздействие желудочного сока на пищевод, включаютрасширение желудка, повышение давления внутри последнего, персиетирующийжелудочный резервуар и увеличение секреции кислоты желудком/Эффект расширенияжелудка проявляется в укорочении предельной длины нижнего сфинктера пищевода,вызывающего уменьшение резистентности сфинктера к рефлюксу. Повышение давленияв полости желудка появляется в результате рубцовой обструкции отверстияпривратника или двенадцатиперстной кишки, вагото-мии и у больных, страдающихсахарным диабетом с гастропарезом. Персиетирующий резервуар желудка — эторезультат задержки опорожнения желудка и увеличения воздействия желудочногосока на пищевод посредством усиления физиологического рефлюкса. Причины,вызывающие это состояние, включают атонию желудка, прогрессирующий диабет,диффузные нейромус-кулярные расстройства, антихолинергические средстваи поствирусные инфекции, ваготомию, антропилорическую дисфункцию и дуоденальнуюдисмоторику.

Гиперсекреция желудка может усилить воздействиекислого желудочного сока на пищевод посредством рефлюкса концентрированногокислого содержимого желудка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГОРЕФЛЮКСА

Осложнения, обусловленные повторнымрефлюксом, включают эзофагит, стриктуру, пищевод Берретта и прогрессирующийпульмональный фиброз, вызванный повторной аспирацией. Механическийдефект сфинктера является первичным, а не результатом воспаления или поврежденияткани. Неограниченный рефлюкс желудочного сока в пищевод приводит к повреждениюслизистой оболочки с прогрессивным ухудшением сократимости пищевода и регургитациейв глотку с аспирацией. Наличие и тяжесть осложнений рефлюкса соотносятсяс механической неполноценностью сфинктера и увеличением воздействия напищевод как кислого, так и щелочного содержимого. Заболевания, связанныес желудочно-пищеводным рефлюксом, наблюдаются значительно чаще у больныхс кислотно-щелочным рефлюксом по сравнению с теми, у кого отмечается толькокислый рефлюкс. Взаимоотношение дуоденально-желудочного рефлюкса и способностижелудка секретировать кислоту осуществляется посредством изменения рН иактивности регургитируемого желудочного сока как факторов модуляции повреждающихэффектов ферментов на слизистую оболочку пищевода. Несоответствие повреждения,вызванного только кислотой и желчью, и распространенность (глубина) эзофагита,обусловленного воздействием пепсина и трипсина, объясняют слабую корреляциюмежду выраженностью изжоги и эндоскопическими признаками эзофагита. Рефлюкскислого желудочного сока, смешанного с дуоденальным содержимым, может разрушатьбарьер слизистой оболочки пищевода, вызывая сильную изжогу. Изменение рНрегургитируемого дуоденально-желудочного сока от кислого к щелочному, осуществляемоепосредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, можетусилить повреждение слизистой оболочки и в то же время дать больному чувствооблегчения симптома изжоги.

Когда возникает повреждение пищевода, можетразвиться люминальная стриктура и/или пищевод Берретта посредством замещенияповторно разрушаемой сквамозной слизистой оболочки на цилиндрический эпителий.Эндоскопически изменения пищевода Берретта могут быть ассоциированы с эзофагитом,стриктурой, образованием язв Берретта или дис-плазией. Эпителий Берреттаможет становиться диспластическим и прогрессировать в аденокарциному свероятностью от 0,5 до 10%.

Стриктура пищевода возникает в месте максимальноговоспалительного повреждения, т. е. на границе раздела цилиндрического исквамозного эпителиев. Когда воспаление поднимается выше, стриктура распространяетсяпрогрессивно на верхний отдел пищевода. У больных с нормацидной секрециейстриктура может быть обусловлена лекарственно-индуцированным химическимповреждением, возникшим в результате длительного пребывания капсулы илитаблетки в дистальном отделе пищевода. Длинные струноподобные стриктуры,появившиеся как результат повреждения от повторного едкого воздействиякапсулы или таблетки, часто резистентны к дилатации. Регургитируемый желудочныйсок может распространяться до глотки с фаринго-трахеальной аспирацией,вызывая кашель, удушье, охриплость голоса и рецидивирующую пневмонию. Убольных с гиперацидным воздействием на пищевод, если рН меньше 4, то ужев течение 3% длительности физиологического периода пребывания содержимогов шейном отделе пищевода при естественном глотании возникает высокая вероятностьреспираторных расстройств, обусловленных аспирацией.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Заболевание, которое характеризуется желудочно-пищеводнымрефлюксом, отличается обычным состоянием, в связи с чем большинство больныхс незначительными симптомами осуществляют самолечение. Следует рекомендоватьбольным поднимать изголовье постели, избегать тесной одежды, приниматьпищу маленькими, частыми порциями, избегать приема пищи перед сном, снизитьмассу тела и исключить алкоголь, кофе и мятные лепешки. Келацид и другиеиндифферентные гели реагируют с бикарбонатом натрия в слюне, образуя вязкийраствор, который защищает пищевод от вредного воздействия желудочного содержимого.Медикаменты, способствующие опорожнению желудка, такие как метоклопрамид,домперидон или цисаприд используют в небольших количествах.  Подавлениякислоты достигают с помощью блокаторов гистамино-вых Н2-рецепторов,но при этом отмечают излечение от эзофагита только в. 50% случаев. Новыйингибитор водородно-калиевого протонного насоса — омепразол, который можетполностью выключить секрецию кислоты желудком, всегда вызывает полное исчезновениесимптомов и дает результаты, выражающиеся в 50% случаев’излечения от тяжелогоэзофагита. Эти средства не следует использовать непрерывно в течение длительноговремени, так как возникает опасность развития осложнений со стороны второго,щелочного, компонента рефлюкса желудочного сока. Через 6 мес при заболевании,связанном с желудочно-пищеводным рефлюксом, прерывают любой вид медикаментознойтерапии. 80% больных имеют рецидивы симптомов болезни, так как кислотосупрессирующаятерапия не устраняет механической неполноценности сфинктера.

Больным, чьи симптомы персистируют, несмотряна простую терапию антацидами, следует провести эндоскопическое обследованиес целью выявить наличие таких осложнений заболевания, связанного с рефлюксом,как эзофагит, стриктура или пищевод Берретта. Затем больным назначают блокаторыгистаминовых Н2-рецепторов или омепразол. Если их симптомы совершенноисчезают после 12 нед терапии, прием препаратов должен быть прекращен ибольного берут под наблюдение. Если же симптомы болезни рецидивируют втечение 4 нед, больные должны быть обследованы с помощью манометрии и суточногорН-мониторирования пищевода и желудка. Больные, у которых повторная эндоскопияпоказала персистирующие осложнения заболевания, также должны быть обследованы.В зависимости от результатов тестов больному либо назначают интенсивнуюмедикаментозную терапию, либо направляют на хирургическое лечение при соответствующихпоказаниях. Больные, у которых симптомы не рецидивируют в течение 4 неди которые не имеют осложнений заболевания, при появлении симптомов подлежатнаблюдению и периодическому лечению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Подход Эллисона (Allison) основывался нанеобходимости восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в областипищеводно-желудочного перехода с целью улучшить его функции и облегчитьсимптомы рефлюкса. Поэтому в хирургии получили развитие способы, направленныена создание и фиксацию наиболее функционально выгодного положения нижнегоотдела пищевода в его интраабдоминальной части. Наиболее популярной изэтих операций в прежние годы была методика Хилла (Hill), при которой желудочно-пйщеводноесочленение фиксировалось сзади к срединной серповидной связке.

Потом были предложены более надежные способы,позволяющие осуществлять фиксацию пищевода внутри брюшной полости, напримервосстановительная операция Белей (Belsey) и фундопликация Ниссена (Nissen).Метод Белей представляет собой в сущности частичную фун-допликацию, илиобертывание дистального отдела пищевода с помощью дна желудка на 280°.Операция Ниссёна — это полная фундопликацй», или обертывание дйстальногоотдела пищевода дном желудка на 360″. Решение вопроса, какая часть желудкадолжна быть использована и какова должна быть протяженность фундопликации,зависит от конкретных условий и опыта хирурга. Следовательно, фундопликацияпо Ниссену, выполненная без достаточных оснований, может способствоватьпоявлению значительного количества послеоперационных осложнений. Большинствоиз них можно отнести на счет хирургической техники и некорректного отборабольных для операции. Если фундопликацию осуществляют на слишком большомпротяжении или производят подшивание дна желудка к пищеводу, а не обертываниепищевода с помощью дна желудка, то результатом может служить постояннаядисфагия или боль при глотании. Такая фундопликация препятствует физиологическойотрыжке и рвоте.

Самый надежный метод частичной фундопликации— операция Белей. Согласно этому способу, фиксация пищевода к желудку являетсяболее обширной, чем это предлагают при других частичных фундопликациях.Операцию осуществляют трансторакально, при этом пищевод может быть адекватномобилизован для конструктивного восстановления без чрезмерного натяжения.Главный недостаток метода Белей состоит в том, что универсально применяемыйхирургами с различной квалификацией этот способ не достигает той антирефлюкснойзащиты, которая предусмотрена при полной фундопликации Ниссёна. Заболевание,связанное с рефлюксом, прогрессирует, пищевод становится короче, особенноу тех больных, кто имеет стриктуру или пищевод Берретта. Согласно этимобстоятельствам, трудности заключаются в получении адекватной длины абдоминальногоотдела пищевода для надлежащего исправления функции кардии без чрезмерногонатяжения при наложении швов или размещения зоны фундопликации в пределахтела желудка, который деформируется в трубку из-за хронической тракциичерез пищеводное отверстие. Обе эти ошибки приводят к результатам, выражающимсяв высокой частоте рецидивов и плохой репутации хирургического лечения.

Показания для антирефлюксной хирургии

Перед проведением антирефлюксных операцийнеобходимо подтвердить, что симптомы у больного, вызванные повышенным воздействиемжелудочного сока на пищевод, вторичны вследствие механически неполноценногонижнего сфинктера пищевода. Исследование функции пищевода включает в себя24-часовце пищеводное рН-мониторирование и манометрию пищевода. У больных,страдающих от поступления в пищевод гиперацидного содержимого, обладающихмеханически неполноценным сфинктером и не имеющих осложнений заболевания,хирургическое лечение остается средством выбора, даже если медикаментознаятерапия контролирует их симптомы.

Если у больных медикаментозная терапиякупирует симптомы, но при эндоскопическом обследовании выявлен персистирующийэзофагит, рекомендуется проведение хирургического вмешательства. Без хирургическоголечения заболевание у этих больных может прогрессировать в развитие стриктурыили пищевода Берретта.

Анатомическое укорочение пищевода можетуменьшить возможность адекватного восстановления оптимальных анатомическихотношений в зоне кардии без натяжения и привести к увеличению частоты неудачили грудного смещения реконструируемого отдела. При обнаружении у больногоанатомического укорочения пищевода следует тщательно оценить его сократительнуюспособность, если последняя адекватна, то должна быть проведена гастропластика.У больных с отсутствием мышечной активности пищевода или при наличии более50% незавершенных или редких сокращений, а также с анамнезом неэффективностипредыдущих антирефлюксных операций, в качестве альтернативного метода лечениядолжна рассмат риваться резекция пищевода.

Хирург должен спрашивать пациента о специфическихжалобах: боли в эпигастральной области, тошноте, рвоте и потере аппетита.Они могут быть обусловлены чрезмерным дуодено-желудочным рефлюксом, которыйпоявляется примерно у 1/3 больных с заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводнымрефлюксом. У этих больных 24-часовое рН-мониторирование желудка может помочьопределить и количественно оценить дуодено-желудочный рефлюкс. Если симптомыдуодено-желудочного рефлюкса сохраняются после антирефлюксной операции,применение сукральфата может облегчить персистирующие жалобы на тошнотуи боль в эпигастрии. Приблизительно у 30% больных с доказанным желудочно-пищеводнымрефлюксом при 24-часовом рН-мониторировании при анализе желудочного содержимогообнаружена гиперсекреция. Этот фактор может видоизменить предложенную антирефлюкснуюметодику у больных с активной язвенной болезнью или документально установленнойязвой в анамнезе, дополнив ее высокоселективной ваготомией. Задержку опорожненияжелудка отмечают приблизительно у 40% больных с заболеванием, связаннымс желудочно-пищеводным рефлюксом. Только у больных с тяжелыми нарушениямиэвакуации пищи из желудка существует необходимость в дополнительных методах,относящихся к лечению.

Принципы хирургического лечения

Основная цель антирефлюксной хирургии заключаетсяв надежном, восстановлении полноценного кардиального отдела желудка. Во-первых,операция должна вернуть давление дйстального сфинктера пищевода к уровню,в два раза превышающему величину давления в полости желудка в условияхпокоя. Во-вторых, во время операции необходимо поместить дистальный сфинктерпищевода, имеющий соответствующую длину, в среду брюшной полости, обладающейположительным давлением. В-третьих, операция должна позволить реконструированномукардиальному отделу расслабляться при глотании. В-четверых, фундопликацияне должна увеличивать резистен-тность расслабляющегося сфинктера до уровня,который превышает перистальтичеекую силу тела пищевода. В-пятых, операциядолжна гарантиро-вать, что структура, которая создается при фундопликации,может быть помещена в брюшную полость без чрезмерного натяжения и поддерживатьсятам посредством локализации, ножки диафрагмы выше реконструируемого отдела.

Основные методы устранения рефлюкса

Самым типичным антирефлюксным методом служитфундопликация по Ниссену, при проведении которой используют только дножелудка для обертывания пищевода, калибровку осуществляют с помощью бужа60-го размера по шкале Шаррьера, а предельная протяженность зоны фундопликациисоставляет 1-2 см. При изменении моторной активности пищевода, когда егопропульсивная сила не в состоянии преодолеть обструкцию оттока, достигаемуюпри полной фундопликации, может быть показана частичная фундопликация (методБелей).

У больных, имеющих короткий пищевод, обусловленныйстриктурой, пищеводом Берретта или большой хиатальной грыжей, применяютгастропластику КолЛиса (Collis) как метод, увеличивающий длину пищевода.Гастропластика удлиняет канал пищевода посредством формирования желудочнойтрубки, позволяющей осуществить свободную от натяжения конструкцию по Белейили фундопликацию по Ниссену вокруг желудочной трубки, с помещением восстановленногоотдела в брюшную полость.

Показания для антирефлюксной операции спомощью трансторакально-го подхода включают: предшествующее вмешательство,направленное на устранение рефлюкса, миотомию пищевода при ахалазии илидиффузном спазме, стриктуре пищевода или пищеводе Берретта, хиатальнуюгрыжу, которую нельзя репонировать под диафрагму, сочетание с легочнойпатологией и больных с ожирением. Исследования показывают, что фундопликацияНиссена — надежный антирефлюксный способ у 91% больных, эффективный напротяжении 10 лет.

Лапароскопическая фундопликация Ниссенабывает надежным методом, хотя данные относительно ее длительной эффективностинаходятся еще в процессе изучения. Больные с ранним неосложненным желудочно-пище-воднымрефлкжсом являются лучшими кандидатами для лапароскопиче-ского подхода.Короткий интраабдоминальный пищевод, ожирение и обширные спайки, возникшиевторично после предшествующих операций в верхнем отделе брюшной полости,представляют собой противопоказания к лапа-роскопическим антирефлюкснымметодам.

Хирургическое лечение осложненногозаболевания, связанного с рефлюксом

Пищевод Берретта. Состояние, прикотором канал пищевода выстлан изнутри в большей степени цилиндрическимэпителием, чем сквамозным, относится к приобретенной патологии, котораяпоявляется у 7-10% больных с желудочно-пищеводным рефлюксом и; представляет,собой конечную стадию естественного течения этой болезни. Пищевод Берреттасвязывают с глубокой механической недостаточностью нижнего сфинктера пищеводаи выраженным воздействием кислоты на пищевод.

Типичные осложнения пищевода Берретта включаютобразование,язв в, сегменте, ограниченном цилиндрическим эпителием, формированиестриктуры и впоследствии — дисплазии рака. Отмечают склонность к кровотечению,пенетрации или перфорации. По одним оценкам риск возникновения аденокарциномысоставляет 1 случай из 50 заболеваний ежегодно,лад, другим — 1 из 400 ежегодно,в общей популяции риск увеличивается в 40раз. Почти у 30% всехбольных с пищеводом Берретта наблюдают малигнизацию.

Эндоскопически пищевод Берретта распознаютпо появлению слизистрй оболочки желудочного типа, распространяющейся на2 см и более в канал пищевода. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Больным, у которых симптомы легко устраняютсяс помощью лекар-, ственных средств, для медикаментозной терапии подходятблокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и омепразол. Однако труднодобиться заживления язв и стабилизации стриктур. Медикаментозная терапияне в состоянии корректировать находящуюся в основе заболевания механическуюнедостаточность сфинктера, уменьшить рефлкжс подщелаченного желудочногосока или предотвратить аспирацию. Симптоматическому облегчению может сопутствоватьнезаметное увеличение повреждения тканей, в результате чего продолжаетсяпрогрессирование болезни. По этой причине хирургическое лечение рекомендуютначинать на ранней стадии заболевания.

Поскольку пищевод Берретта является состоянием,предшествующим ма,-лигнизации, существуют убедительные теоретические предпосылкидля врз-можности обратного развития причины, составляющей основу заболевания,и предотвращения злокачественного перерождения с помощью хирургическогоантирефлюксного лечения. Регрессию эпителия Берретта после хирургическоговмешательства отмечают нечасто. При обнаружении на биопсии дисплазии высокойстепени рекомендуют проводить экстирпацию пищевода, так как в 50% такихпрепаратов выявляется ранняя стадия инвазивной карциномы.

Структура. Развитие стриктуры убольного с механически неполноценным сфинктером пищевода, получающего кислотно-супрессищуютерапию, указывает на недостаточность медикаментозного лечения и служитпоказанием к хирургическому антирефлюксному вмешательству. Перед проведениемоперации следует исключить злокачественную этиологию структуры. Во времяхирургического вмешательства структура прогрессивно расширяется с помощьюбужа 60-го размера по шкале Шарьерра. Тиаорв становятся важными в тактикеведения этих больных: 1) ответ на дилатацию, 2) определение длины пищеводас помощью эндоскопии или рентгеноскопически с проглатыванием бария и 3)адекватность.сократимости пищевода при изучении двигательной активностипоследнего. Если амплитуда сокращений и длина пищевода адекватны, можетбыть использована общая фундопликация.Больным с адекватной длиной пищевода,у которых продолжается дисфагия или снижена сократимость пищевода, должнабыть произведена частичная фундопликация. Если укорочение пищевода вызванопатологическим процессом, рекомендуют осуществлять гастропластику и частичнуюфундопликацию.

Атипичные симптомы рефлюкса. Хроническиереспираторные симптомы, такие как хронический кашель, рецидивирующая пневмония,эпизоды ночного удушья, пробуждение с чувством желудочного содержимогово рту или загрязненные подушки в кровати после сна, могут также указыватьна необходимость хирургического лечения. Радиография грудной клетки у больных,страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом, часто показывает признаки утолщенияплевры, бронхоэктазы и хронический интерстициальный легочный фиброз. Если24-часовое рН-монитори-рование подтверждает увеличенное воздействие кислотына пищевод, а манометрия показывает механическую недостаточность нижнегосфинктера пищевода, может быть применен антирефлюксный метод с ожидаемымхорошим результатом.

Боль в груди может быть атипичным симптомомжелудочно-пищеводного  рефлюкса и зачастую ошибочно приписываетсяпроявлению ишемической болезни сердца. У 50% больных, у которых исключенакардиаль-ная этиология боли в груди, причину последней связывают с увеличеннымвоздействием кислоты на пищевод. Хирургический метод, направленный на устранениерефлюкса, вызывает облегчение боли в груди с большей надежностью, чем использованиемедикаментозной терапии.

Дисфагия, регургитация и/или боль в грудиво время еды могут быть отнесены к наличию большой параэзофагеальной грыжи,интраторакаль-ного желудка или маленькой хиатальной грыжи с узким диафрагмальнымотверстием. Хирургическое устранение грыжи обычно включает антирефлюксныйметод, потому что существует потенциальная возможность разрушения полноценностикардии во время хирургического рассечения. При выявлении кольца Шатцки(Schatzki) дилатация, проводимая с помощью расширителя 60-го калибра пошкале Шаррьера, обычно эффективна и хирургическое вмешательство не требуется.

Предшествующие хирургические операциина желудке. Механически неполноценный сфинктер после ваготомии и резекциижелудка или пилоропластики может вызвать рефлюкс желудочной и панкреатобилиарнойсекреции в пищевод. Эти последствия обычно проявляются в виде симптомоврегургитации и легочной аспирации. Простой антирефлюксный метод может оказатьсятрудным по причине предшествующей резекции. Собственно хирургическое лечениеобычно заключается в резекции желудка с Y-образной эзофагоеюностомией поРу или по Ханту-Лоуренсу (Hant-Lawrence).

Повторные операции при неудачно выполненных,восстановительных антирефлюксных вмешательствах. Смещение зоны фундо-пликациипо оси желудка относится к самой частой причине неудач. За этим следуетчастичное или полное отпадение подшитого участка дна желудка, образованиевнутриплевральной грыжи и формирование слишком протяженной зоны фундопликации.К 10% этих больных была применена антирефлюксщя методика в результате ошибочногодиагноза и нераспознавания истинней причины нарушений моторной функциипищевода.

Считают, что предпочтительным хирургическимподходом к больному перенесшему неудачное антирефлюксное вмешательство,может быть левосторонняя торакотомия с периферическим разрезом по окружностив диафрагме, обеспечивающим одновременное обнажение верхнего отдела брюшнойполости и надежное отсечение структуры, созданной во время предшествующейоперации, как от абдоминальной, так и от торанальной сторон диафрагмы.При сочетании дисфагии с плохой двигательной актив-ностью и множественнымиучастками реконструкции, созданным в пери-од предшествующих хирургическихвмешательств, должны быть выполне-ны резекция и замещение пищевода.

Желуд очно-пищеводный рефлюкс у детей.Удетей с заболе-ванием, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлксом,зэо-фагит может прогрессировать в стриктуру на протяжении недель, даженесмотря на применение медикаментозной терапии. Когда однажды у ребен-кас эзофагитом повышенное воздействие желудочного сока на пищевод получитподтверждение, необходимость в хирургическом антирефлюксном вмешательствестанет неотложной. У детей младшего возраста только недостаточность развития,анемия и аспирационная пневмония могут быть доказательством присутствиярефлюкса. Хирургическое антирефлюксное вмешательство у детей младшего возрастадолжно быть проведено только при четко установленных осложнениях заболевания,характеризующогося рефлюксом, т. е. эзофагита, стриктуры и легочной аспирации.Вэтой ситуа-ции должна быть осуществлена частичная фундопликация по Белси.Когда развивается стриктура, для восстановления питания становится необходимойрезекция пищевода и интерпозиция ободочной кишки.
 

Нарушениясократительной способности глотки и пищевода

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Дисфагия — это первичный симптомдвигательных нарушений пищевода. При хирургическом лечении дисфагии хирургдолжен точно знать функциональное нарушение, вызывающее симптом. Для этойцели необходимо полное изучение сократительной способности пищевода в сочетаниис контрастным исследованием и эндоскопией.

Нарушение глоточно-пищеводной фазы глотания— результат дйскоор-динации нейромускулярных компонентов, вовлеченных вжевание, глотание и проталкивание содержимого и ротоглотки в шейный отделпищевода. Нарушение глоточно-пищеводнойнфазы глотания обычно является результатоминсультов, опухолей мозгового ствола, полиомиелита, множественного склероза,болезни Паркинсона, псевдобульбарного паралича, периферической невропатииили повреждения черепных нервов во время операции. Мышечные заболевания,такие как радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, миотоническаядистрофия и миастения, — менее частые причины. Внешняя компрессия посредствомтиреомегалии, шейной лимфаденопатии или гиперостоза шейного отдела позвоночникаможет вызвать глоточно-пищеводную дисфагию.

Видео/кинорадиография — это самый распространенныйобьектив-ный тест для изучения ротоглоточного транспорта болюса, фарингеальнойкомпрессии, релаксации глоточно-пищеводного сегмента и динамики защитывоздушных путей во время глотания. У больных с дивертикулом Ценкера отмечаюттрудности в последовательном выявлении нарушения сократительной способностипищевода. Возможно, дивертикул развивается как следствие повторного стрессапри прохождении болюса ч^рез неподатливую мускулатуру глоточно-пищеводногосегмента. Крикофа-рингеальная пластинка является результатом ригидностиглоточно-пищеводного сегмента, улучшение достигается с помощью крикофарингеальноймиотомии.

ДИВЕРТИКУЛ ЦЕНКЕРА

Глоточно-пищеводные дивертикулы Ценкера(Zenker) отмечаются в 0,1% случаев из 20 000 рутинных исследований с барием.В классических случаях вышеуказанные дивертикулы наблюдаются у пожилыхмужчин белой расовой группы, заболевание имеет тенденцию прогрессивно увеличиватьсясо временем. Характерные симптомы включают дисфагию, связанную со сцонтаннойрегургитацией непереваренного мягкого содержимого, часто прерывающего процесседы или питья. Дисфагия может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать истощениеи сильную потерю массы тела. Хроническая аспирация и повторная респираторнаяинфекция определяют типичное сочетание жалоб. Диагноз устанавливают посредствомобследования, связанного с глотанием бария. Эндоскопия потенциально опаснавследствие обструкции истинного, просвета пищевода и сопутствующего риска,перфорации дивертикула.

Относительно низкая опасность крикофарингеальноймиотомии, а также миотомии верхнего отдела пищевода позволяют рассчитыватьна разрешение почти любой проблемы, возникающей в связи с ротоглоточнойфазой глотания. Миотомия может быть выполнена под местной или общей анестезиейчерез разрез, вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мыщцы.Глотку и шейный отдел пищевода обнажают с помощью оттягивания грудиноключично-сосцевидноймышцы и каротидной фасции латерально. Дивертикул тщательно освобождаютот .лежащейговерху арео-лярной ткани для обнажения его шейки, сразу жепод нижним фарингеаль-ным констриктором и над крикофарингеальной мышцей.Проведение назо-гастрального зонда через крикофарингеальный сфинктер помогаетв распознавании локализации стриктур. Миотомию проводят с расширением кверхупутем разделения по 1-2 см нижней мышцы констриктора и вниз, разделяя крикофарингеальнуюмышцу и шейный отдел пищевода до длины, составляющей 4-5 см. Если послепроведенной миотомии дивертикул все-таки присутствует, то он может бытьповернут к превертебраль-ной фасции и фиксирован постоянным швом. При большомдивертикуле должна быть проведена дивертикулэктомия. Рецидив дивертикулаЦенкера появляется в поздние сроки, вероятно, потому, что сохраняется находяща-ясяв основе болезни потеря пластичности шейного отдела пищевода, если не осуществленамиотомия.

Нарушениясократительной способности пищевода и его нижнего сфинктера

С помощью стандартной методики пищеводнойманометрии распознают специфические первичные нарушения сократительнойспособности пи-щевода. Они .включают ахалазию, диффузный спазм пищевода,так назы-ваемый пищевод, сжатый щипцами для орехов, и гипертонус нижнегосфинктера пищевода. Суточное мониторирование моторной активности пищеводапоказывает значительные различия в классификации пищевод ных моторных нарушений,когда они базируются на стандартной мано-метрии или амбулаторном мониторировании.К самым известным первичным нарушением функции пищевода относятся ахалазия,первичная патология нижнего сфинктера пищевода. Патологическая перистальтикапищевода развивается как результат увеличения резистентности, oсуще-ствляемойпосредством нерасслабляющегося нижнего сфинктера пищевода (НСП). Обследованиебольных с псевдоахалазией, обусловленной опухолью, узкой стриктурой илинеправильным выполнением антирёф-люксных методов, характеризующихся слишкомплотным сжиманием НПС, указывает, что дисфункция тела пищевода может бытьвызвана увеличением обструкции оттока. Перистальтика пищевода может вернутьсяУ больных с классической ахалазией, последующая дилатация или миото-мияобеспечивает в дальнейшем поддержание первичной болезни НПС. Предполагают,что патогенез ахалазии связан с неврогенной дегенерацией. У больных с этимзаболеванием обнаружены дегенеративные изменения в блуждающем нерве и вганглиях пучка Ауэрбаха самого пищевода. Дегенерация приводит к гипертензиинижнего сфинктера пищевода, повышению интралюминального пищеводного давленияи к последующей потере перистальтики в теле пищевода. Когда заболеваниепрогрессирует, пищевод становится массивно расширенным и извилистым.

ДИФФУЗНЫЙ И СЕГМЕНТАРНЫЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА

Нарушение моторной функции пищевода клиническихарактеризуется за-грудинной болью и/или дисфагией. Диффузный спазм пищевода— это в основном заболевание тела пищевода и состояние, которое появляетсяпримерно в пять раз менее часто, чем ахалазия. Отмечены гипертрофия мышечногослоя стенки пищевода и дегенерация пищеводных ветвей блужда-к?щего нерва.Классическим манометрическим признаком служат одновременные и повторныесокращения пищевода с патологически высокой амплитудой или большой продолжительностью.Пищевод сохраняет избыточную степень перистальтики, которую наблюдают приахалазии. Показания функции НПС характеризуют нормальный уровень давленияпокоя и релаксации при глотании. У больных с прогрессирующим заболеваниемизвилистые сокращения возникают спиралеобразно, образуя так называемыйпищевод-штопор.

ПИЩЕВОД «ЩИПЦЫ ДЛЯ ОРЕХОВ»

Нарушение, которое определяют как «щипцыдля орехов», или «суперпресс», — самое частое первичное расстройство сократительнойспособности пищевода. Эту патологию, по показаниям манометрических исследований,проведенных в отдельных лабораториях, характеризуют перистальтические сокращенияпищевода с пиками амплитуд, превышающих норму более чем на два стандартныхотклонения. Выявление таких больных — весьма важная проблема, так как миотомияпищевода — это терапевтический метод выбора для пациентов с дисфагией идиффузным спазмом пищевода, но эффективность этого метода сомнительна убольных, страдающих болями в груди от пищевода, определяемого как «щипцыдля орехов», пищевод «щелкунчика».

ГИПЕРТЕНЗИЯ НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА

Это нарушение характеризуется повышениемуровня базального давления НСП при нормальных фазах расслабления и проталкиванияпищи в тело пищевода. Около половины этих больных имеют сочетание вышеуказаннойпатологии с нарушениями сократительной способности тела пищевода, особеннос гипертензивной перистальтикой и одновременными сокращениями. МиотомияНСП может быть показана тем больным, у которых медикаментозная терапияили дилатация не эффективны.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙСПОСОБНОСТИ ПИЩЕВОДА

У многих больных с жалобами на дисфагиюили боль в груди некарди-ального происхождения при пищеводной манометриивыявляются различные паттерны сокращений, при которых фаза опорожненияне отличается от нормы, но нет признаков первичных нарушений сократительнойспособности пищевода. Хирургия не играет роли в лечении вышеуказанных нарушений,если только они не сочетаются с дивертикулом. В литературе представленыслучаи прогрессирования неспецифического нарушения сократительной способностипищевода в классический диффузный спазм последнего. Показания суточногомонйторирования рН и сократительной активности пищевода свидетельствуют,что увеличение воздействия желудочного сока на пищевод типично для больных,диагноз которых трактуют как неспецифическое нарушение сократительной способностипищевода.

ДИВЕРТИКУЛ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Наиболее часто дивертикул пищевода наблюдаетсяу пациентов с неспецифическими нарушениями его сократительной способности,но отмечены также случаи появления дивертикула вместе со всеми первичнымирасстройствами сократительной функции пищевода. Нарушение сократимостипищевода обычно диагностируют до развития дивертикула. Наддиафрагмальныедивертикулывозникают из конечной трети грудного отдела пищевода. В классических случаяхони связаны с диффузным спазмом, ахалазией или неспецифическими моторныминарушениями тела пищевода.

Когда присутствует сочетание дивертикулас нарушениями сократительной способности пищевода, показана миотомия отдистального пространства дивертикула до желудка, иначе возрастает вероятностьразрыва по линии шва. В случае, когда большой дивертикул связан с хиатальнойгрыжей, его иссекают, производят миотомию и устранение грыжи, так как наблюдаютвысокую частоту развития послеоперационного рефлюкса, если хирург пренебрегаетпоследней операцией.

Дивертикулы среднего отдела пищевода, илитракционные, наиболее часто отмечают у больных туберкулезом с вовлечениемв процесс медиасти-нальных лимфатических узлов. В настоящее время .полагают,что некоторые дивертикулы вышеуказанной локализации также могут быть обусловленынарушениями сократительной способности пищевода.

Для большинства дивертикулов среднего отделапищевода характерна бессимптомная клиническая картина, в результате чегозаболевания могут быть пропущены врачом. Больные с жалобами на дисфагию,регургитацию, боль в груди или аспирацию при обнаружении дивертикула должныбыть тщательно обследованы в отношении расстройства моторной функциипищевода и получить соответствующее лечение.Показанием для хирургического вмешательства служит стадия нетрудоспособности^больного. Если установлено расстройство моторной функции пищевода, должнабыть произведена миотомия.

Операции

ПРОДОЛЬНАЯ ПИЩЕВОДНАЯ МИОТОМИЯ ПРИНАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Продольная миотомия пищевода показана придисфагии, обусловленной любым моторным нарушением, которое характеризуетсясегментарными или генерализованными одновременными сокращениями, когдамедикаментозная терапия не купирует симптомы заболевания. Такие расстройствавключают диффузный и сегментарный спазмы пищевода, сильную ахалазию и неспецифнческиенарушения сократительной способности, ассоциируемые с дивертикулами пищеводанаддиафрагмальной локализации или расположенными в среднем отделе последнего.Суточные амбулаторные исследования помогают выявить больных, у которыхможет оказаться эффективной хирургическая миотомия. Единственный симптом,характеризующийся болью в груди, не должен быть показанием к хирургическомувмешательству. Большинство хирургов расширяют миотомию дистально, черезнижний сфинктер пищевода.чтобы уменьшить сопротивление оттоку. Впоследствиивозникает необходимость в какой-либо форме антирефлюксной защиты для избежаниявозникновения желудочно-пищеводного рефлюкса, если во время операции производилосьобширное рассечение кардии. Частичная фундо-пликация не устраняет ригидность,мешающую способности к опорожнению пищевода, подвергшегося миотомии.

Миотомию осуществляют через все мышечныеслои, расширяя разрез дистально над желудком на 1-2 см ниже желудочно-пищеводногосочленения, и проксимально на пищевод на расстояние от нарушения, определяемоеманометрически. Мышечный слой рассекают от слизистой оболочки лате-ральнона дистанцию в 1 см. Лоскут на ножке, выкроенный из дна желудка, пришиваютк краям миотомии, выше дистального уровня на 4 см, и перемещают соответствующийотдел пищевода в брюшную полость. Эта манипуляция удерживает р§схождениемышцы и действует как частичная фундо-пликация для предотвращения рефлюкса.При наддиафрагмальном дивертикуле иссечение осуществляют посредством отделенияшейки и закрывающей мышцы. Затем производят миотомию на противоположнойстенке пищевода. Если присутствует дивертикул среднего отдела пищевода,миотомию проводят, включая мышцу, расположенную вокруг шейки. Дивертикулповорачивают и как бы «подвешивают», прикрепляя к паравертеб-ральной фасциигрудных позвонков.

Изучение сократительной способности пищевода,предпринятое в послеоперационном периоде, показывает, что миотомия уменьшаетамплитуду сокращений пищевода до значений, близких к 0, ликвидируя какодновременные, так и.перистальтические волны. Неустойчивый баланс, существующиймежду успехом и неудачей при проведении продольной миотомии пищевода, подчеркиваетважность предоперационного исследования сократительной функции последнего.

МИОТОМИЯ НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА

Ахалазия, вторичное заболевание,связанное с рефлюксом, относится к самым типичным функциональным нарушениямпищевода, требующим хирургического вмешательства. Облегчения симптомовдостигают посредством закрытой инструментальной дилатации и разрыва мышцысфинктера или с помощью визуально контролируемой хирургической миотомии.Хирургическую миотомию, которая характеризуется лучшими долговременнымирезультатами, ассоциируют с низким риском неудач. На практике большинствубольных осуществляют дилатацию. Присущий пневматической дилатации рискзаключается в разрыве пищевода с высокой вероятностью — до 15%.

При проведении хирургической миотомии нижнегосфинктера пищевода необходимо учитывать четыре главных принципа: 1) минимальноерассечение кардии, 2) адекватная дистальная миотомия уменьшает сопротивлениеоттоку, 3) предотвращение послеоперационного рефлюкса и 4) содействие повторномузаживлению того региона, где произведена миотомия.

Модифицированную миотомию Геллера (Heller)осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудкомдо уровня на 1-2 см ниже сочленения и проксимально на пищевод на расстояние,равное 4-5 см. Кардию реконструируют посредством сшивания лоскута на ножке,образованного из дна желудка или из диафрагмы, с краями миотомии с цельюоблегчения заживления региона, подвергнутого миотомии, и для предотвращениярефлюкса в зоне разделенного сфинктера.

Если одновременные сокращения пищеводасвязывают с нарушениями сфинктера при так называемой «сильной» ахалазии,тогда миотомию расширяют сверх того расстояния, где нарушена сократительнаяспособность пищевода, как это планировалось, согласно предоперационномуисследованию последней. Для предотвращения в будущем развития у больногорефлюкса вместе с миотомией рекомендуют производить частичную фун-допликацию.Полную фундопликацию (360°) связывают с прогрессирующей задержкой проглоченнойпищи, регургитацией и аспирацией. Показано, что эндохирургическая миотомия,проводимая с помощью видеоаппаратуры, может быть надежно осуществлена либолапароскопическим, либо торакоскопическим способом.

РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙСТАДИИ ЕГО МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

Больные с дисфагией и длительно протекающимдоброкачественным заболеванием, у которых функция пищевода разрушена вследствиеболезни или многочисленных хирургических вмешательств, имеют показаниядля эзофагэкто-мии. Слабые сокращения, недостаточная способность дистальногосфинктера пищевода к расслаблению и потеря вторичного перистальтическогорефлекса сигнализируют о терминальной стадии заболевания, имевшего изначальнофункциональную природу.

Рак пищевода

Сквамозные, также плоскоклеточные, карциномыв большинстве случаев состоят из пищеводных карцином. Распространенностьзаболевания варьирует приблизительно от 20 на 100000 человек в США и Великобританиидо ^40 на 100000 человек в Гурьевском районе Казахстана. Предполагают влияниена развитие заболевания таких факторов окружающей среды, как пищевые добавки(нитрозосоединения) и недостаточность микроэлементов (цинка и молибдена).В Западном обществе курение и употребление алкоголя находятся в сильнойвзаимосвязи со сквамозной карциномой.

Аденокарциному пищевода,которуюранее рассматривали как необычный вид малигнизации, диагностируют с повышеннойчастотой; на ее долю в некоторых странах Запада приходится до 40% всехслучаев рака пищевода. Самым важным этиологическим фактором в развитиипервичной аденокар-циномы пищевода является пищевод Берретта, т. е. областьцилиндрической метаплазии, которая появляется как осложнение примерно у10% больных с заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом.Этот риск подобен риску при развитии рака легкого у лиц с 20-летним «стажем»курения. Не существует реальных доказательств того, что медикаментознаятерапия или антирефлюксная методика устраняют риск неопластической трансформации;малигнизация при пищеводе Берретта излечима, если обнаружена на раннейстадии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Рак пищевода — это заболевание лиц пожилого возраста, самыми типичными симптомами служат дисфагия и потеря массы тела. Распространение первичной опухоли может вызвать стридор, покашливание, удушье, аспирацию, пневмонию, сильное кровотечение, паралич голосовых связок и желтуху или боль в костях. Дисфагия обычно характерна для поздней стадии заболевания, когда более 60% окружающих пищевод тканей инфильтрированы раковой опухолью. Итак, в период постановки диагноза болезнь обычно далеко распространилась и более 40% больных уже имеют очевидные отдаленные метастазы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стадию заболевания определяют, оцениваяглубину пенетрации первичной опухоли, вовлечение лимфатических узлов иприсутствие отдаленных метастазов в органах. Классификация базируется нарезультатах обследований, полученных с помощью техники, дающей визуальныеотображения патологических процессов. Сканирующая компьютерная томографиятолько подтверждает клинические проявления, когда присутствует экстенсивнаяфаза заболевания. Магнитный резонанс не способен отчетливо визуализироватьверхние отделы пищевода. Только метастазы в лимфатические узлы и пенетрацияопухоли в стенки пищевода имеют значение и независимое влияние на прогноз.

Размер опухоли, тип клеток, степень клеточнойдифференциации и локализация опухоли в пределах пищевода не влияют на выживаемостьбольного на ранних этапах болезни. Опухоли пищевода, которые по общепринятымкритериям подлежат резекции, не имеют пенетрации в стенки и/или имеют менеечетырех метастазов в региональные лимфатические узлы. Они могут быть определеныкак потенциально излечимые.

Главная цель клинического определения стадийкарциномы пищевода состоит в решении вопроса о возможности радикальногоили паллиативного лечения. Выбор радикального или паллиативного хирургическоговмешательства осуществляют во время операции. В литературе подчеркиваютзначение надежных реконструктивных операций у больных, подлежащих радикальномулечению, и применения терапии, направленной на множественные узлы, у техпациентов, у которых хирургическое лечение невозможно.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД 

Отбор больных

Выбор хирургического лечения для больныхс карциномой пищевода зависит от анатомической стадии болезни, способностибольного к глотанию и локализации первичной опухоли. Первичные злокачественныеопухоли шейного отдела пищевода более обычны для женщин и метастазируютв основном в паратрахеальные и глубокие шейные или внутренние яремные лимфатическиеузлы с минимальным распространением в продольном направлении. Поражения,не спаянные с позвоночником, не связанные с сосудами и не фиксированныек шейному лимфатическому узлу метастазами, должны быть подвергнуты резекции.Поражения, локализованные в нижнем шейном отделе пищевода и простирающиесядо уровня верхнего отверстия грудной клетки, обычно не подлежат резекциипо причине ранней инвазии больших сосудов и трахеи. Длина пищевода нижекрикофарингеального уровня недостаточна для проведения интубации, или конструированияпроксимального анастомоза при применении методики обходного шунтирования.

Опухоли, которые возникают в пределах среднейили верхней трети грудного отдела пищевода, прилегают слишком тесно к трахееили аорте, чтобы позволить проведение резекции en block (в блоке). Толькоопухоли, которые не пенетрируют через стенку пищевода и не метастазируютв региональные лимфатические узлы, потенциально излечимы. Опухоли, локализованныев нижнем отделе пищевода и кардии, обычно относятся к аде-нокарциномам.Однако в нижнем отделе пищевода встречаются и плоскоклеточные карциномы.Оба эти вида опухоли поддаются резекции en bloc. Продольный поток лимфы,характерный для пищевода, может не затронуть зоны, где выше первичногопоражения локализованы маленькие очаги опухоли. Это подчеркивает значениеширокой резекции опухолей пищевода. Радикальная резекция требует цервикальногоотделения пищевода и более чем в 50% случаев проксимальной резекции желудка.При этом уменьшается длина желудка и пищевода, остающихся для восстановленияжелудочно-кишечного продолжения, и на втором этапе необходима интерпозицияободочной кишки или предгрудинная пластика пищевода. Резекция en bloc карциномыпищевода неразумна у больных старше 75 лет, так как указанный возраст создаетдополнительный риск при проведении операции.

Физиологический статус

Больные, которые будут подвергнуты резекциипищевода, должны иметь достаточный кардиопульмональный функциональный резерв,чтобы перенести операцию. Форсированный обьем выдоха должен составлять2 л/с и более; величина менее 1,25 л/с на 40% приводит к риску смерти отдыхательной недостаточности в течение 4 лет. Эхокардиография. и ра-дионуклиднаявентрикулография с использованием таллия обеспечивают специалистов точнойинформацией о сократительной способности сердца, фракции изгнания и кровотокев миокарде. Фракция изгнания, в покое составляющая менее 40%, является/неблагоприятным признаком.

Определение стадий по клиническимкритериям

Клинические факторы, которые указываютна далеко зашедшую стадию карциномы, включают рецидивирующий нервный паралич,синдром Горнера (Ногпег), боль в позвоночнике, паралич диафрагмы, образованиесвища и плеврального выпота онкогенного происхождения. К факторам, которыеделают излечение хирургическим путем маловероятным, относятся: опухоль,достигающая в длину более 8 см, патологическая ось пищевода, которую визуализируютпри бариевой радиографии, увеличение лимфатических узлов, отмечаемое поданным компьютерной томографии, а также потеря массы тела более чем на20% и отсутствие аппетита. Определение стадий зависит от протяженностиопухоли, выявляемой посредством эндоскопии, а также от степени пенетрациистенки пищевода и наличия метастазов в лимфатические узлы, которые обнаруживаютс помощью эндоскопического ультразвукового исследования. Идентификациямаленькой опухоли должна давать уверенность хирургу в успешном результатеинтенсивного подхода к лечению больного, которое часто оказывается радикальным.Чем меньше опухоль, тем более энергичной должна быть врачебная тактика.

Определение стадий заболевания вовремя операции

Определение стадий заболевания во времяоперации позволяет произвести отбор подходящих кандидатов для радикальнойрезекции en bloc. Больные, имеющие опухоль, которая пенетрирует через стенкупищевода, и множественные или отдаленные метастазы в лимфатические узлы,обладают плохим шансом на выживание. Целебное иссечение en bloc невозможно,если в период операции выявляют первичную опухоль, не подлежащую резекции,полостное распространение опухоли, метастазы в отдаленные органы, прорастаниеопухоли через медиастинальную плевру, присутствие множественных метастазовв больших лимфатических узлах или обнаруженное с помощью микроскопическогоанализа очевидное вовлечение лимфатического узла по краям резекции, осуществленнойen bloc. Если опухоль не распространяется через стенку пищевода и процессохватывает менее шести лимфатических узлов, 5-летний период выживания отмечаюту 75% больных.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ,КОТОРЫМ НЕ ПОКАЗАНА РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

У больного, имеющего удовлетворительныефизиологические параметры, простая резекция пищевода и реконструкция спомощью эзофагогастростомии .являются лучшим паллиативным хирургическимвмешательством. Если об-турирующая опухоль не может быть подвергнута резекциипо причине инвазии трахеи, аорты, сердца или когда общее состояние больногопрепятствует проведению операции, хирург может использовать различную технику,включая бужирование, интубацию, лазерную деструкцию и электрическую коагуляциюв виде одной процедуры или в комбинации.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Трофический статус больного имеет важноезначение для результатов резекции пищевода. Питание через еюностомическуютрубку — наиболее реальный и надежный метод питания у больных, имеющихфункционально нормальную стенку кишечника, но у которых прием пищи черезрот невозможен. Еюностомию осуществляют как отдельную процедуру для поддержанияпитания больного в предоперационный период. В других случаях еюностомунакладывают во время резекции пищевода.

Рак шейного отдела пищевода

Опухоли, которые изначально лечат с помощьюлучевой терапии, имеют тенденцию как к местным, так и к системным рецидивам.Больные, которые подверглись хирургическому лечению, имеют незначительноеколичество местных рецидивов опухоли, если была возможность выполнить общуюэк-сцизию, но подвержены метастатической болезни. Улучшение в технике непосредственнойреконструкции пищевода позволило снизить количество осложнений хирургическоголечения этой болезни и вселило уверенность в успехе более интенсивногохирургического подхода. Паллиативные операции рекомендуют выполнять у техбольных, которым была осуществлена эзофагэктомия с первичным отключениемжелудка в отличие от получавших первичную лучевую или химиотерапию.

Проведение общей ларингэктомии в сочетаниис эзофагэктомией подразумевает необходимое и одновременное двустороннееиссечение шейных лимфатических узлов en bloc, оберегая при этом яремныевены с обеих сторон. Грудной отдел пищевода удаляют путем прямого иссечениячерез цервикальный и верхний абдоминальный разрез и производят восстановлениенепрерывности пищеводного тракта путем проведения желудка через пищеводноеложе.

Опухоли грудного отдела пищеводаи кардии

Комбинацию трансторакального и трансхиатальногоподходов используют для удаления опухолей, локализованных в средней иливерхней трети грудного отдела пищевода, ввиду тенденции этих опухолей вовлекатьв пери-фокальный инфильтрат структуры корня. Целостность желудочно-кишечноготракта восстанавливают посредством подтягивания предварительно выделенногожелудка через заднее средостение и создания анастомоза желудка с пищеводомв области шеи.

Предпочитают как радикальную меру удалениеопухолей, расположенных в нижней трети грудного отдела пищевода и кардии,производить путем резекции en bloc, а удаление посредством трансхиатальногоподхода—с паллиативной целью. Резекцию en bloc осуществляют с помощью трехразрезов: правую задне-латеральную торакотомию проводят с иссечением дистальногоотдела пищевода en bloc, мобилизуют пищевод в необходимых пределах, закрываютторакотомию и укладывают больного в горизонтальное положение на спину;верхний абдоминальный разрез осуществляют по средней линии, выполняют проксимальнуюрезекцию желудка и удаляют связанные с ним лимфатические узлы en bloc;,операцию с левосторонним разрезом на шее производят с предварительным иссечениемen bloc дистального отдела пищевода, затем мобилизуют проксималь-ный отделпоследнего и создают интерпозицию левосторонней части ободочной кишки.В ситуации, не подлежащей радикальному лечению, проводят паллиативную резекцию,подобную той, которая описана для опухолей средней и верхней частей грудногоотдела пищевода. Стандартную торакотомию и операцию Льюиса (Lewis) нельзясчитать безупречным подходом ввиду очевидной необходимости в резекции значительнойдлины пищевода для предотвращения рецидива, обусловленного подслизистымраспространением опухоли, а также ввиду увеличения риска осложнений, связанныхс подтеканием содержимого пищевода в грудном анастомозе, и высокой частотойслучаев вторичного эзофагита в результате рефлюкса, возникающего из-заналожения внутригрудного анастомоза. Многие хирурги полагают, что еслириск операции допустим, то интенсивные попытки осуществить радикальноеиссечение en bloc можно считать оправданными.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Первичное лечение посредством лучевой терапиине дает тех результатов, которые сопоставимы с хирургическим вмешательством,и должно быть использовано ограниченно у больных, не являющихся кандидатамидля хирургической помощи. Отмечают случаи нежелания лечить больных с далекозашедшей стадией заболевания.

Применение химиотерапии для лечения больныхс высокой степенью системной диссеминации относится к спорным вопросам.Обнадеживает использование комбинации препаратов при химиотерапии. Схемывключают цисплатин в сочетании с б-фторурацилом. Эффективность колеблетсяот 40 до 50% на протяжении около 7 мес. Новым перспективным подходом являетсяциторедукция, или разрушение опухолей с помощью хирургии в сочетании случевым лечением и химиотерапией.

Предоперационное облучение обычно применяютотдельными курсами с 4-недельным периодом, прибавляя до 40 Гр, с хирургическимлечением, следующим после интервала в 4-6 нед, когда уже стихнет острыйвоспалительный ответ, но перед появлением тканевого фиброза. Эта схемане способствует повышению смертности в результате операции, но и не увеличиваетчастоту случаев успешных резекций за счет уменьшения размера опухоли. Отсутствуютдоказательства, что предоперационная лучевая терапия увеличивает частоту5-летнего периода выживания больных. Послеоперационная лучевая терапияне пролонгирует срока жизни и может оказать пагубное воздействие на судьбутрансплантата из желудка или кишки.

Комбинация цисплатина с 5-фторурациломэффективна на начальных стадиях плоскоклеточных опухолей у 30-50% больныхв предоперационный период. Типичный недостаток предоперационной химиотерапиизаключается в проявлении системных нарушений, в том числе в крови. Теоретическимпреимуществом сочетания химиотерапии и лучевого лечения является то, чтопрепараты могут вызвать повышение чувствительности к облучению.

Некоторые специальные исследования приводятоценку результатов воздействия на опухоль комбинированного лечения, состоящегоиз химиотерапии, облучения и хирургии. Наиболее впечатляющее заключение,подтвержденное микроскопическим анализом, состоит в том, что совместноеприменение облучения и химиотерапии может уничтожать опухоль в препарате,полученном во время резекции.

Саркомы

Саркомы и карциносаркомы относятся к редкимновообразованиям. Для них характерен симптом дисфагии, который не отличаетсяот дисфагии, связанной с более типичными эпителиальными карциномами. Рентгеноконтрастноеисследование с барием обычно показывает большую полипоидную массу, находящуюсяв просвете пищевода. Гладкая полипоидная природа сарком служит отличительнымпризнаком, более свойственным этим опухолям, чем распространенные изъязвленияи стенозирующие карциномы. Эндоскопия обычно выявляет интралюминальнуюнекротическую массу. Точный диагноз при эндоскопической биопсии весьматруден благодаря присутствию поверхностного некроза.

Полипоидные саркомы пищевода остаются поверхностнымипо отношению к собственно мышечному слою и реже метастазируют в региональныелимфатические узлы. Таким образом, наличие большой полипоидной опухолине должно удерживать хирурга от резекции последней. Саркоматозные поврежденияпищевода могут быть разделены на эпидермоидные саркомы, такие как карциносаркомас характерными веретенообразными клетками, и истинные саркомы, такие каклейомиосаркома, фибросаркома и рабдомиосар-кома. Хирургическая резекция— это лечение выбора, поскольку лучевая терапия имеет, небольшойуспех. По данным литературы, в основном благодаря хирургической резекцииудалось добиться 5-летнего периода выживания.

Доброкачественныеопухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли и кисты пищеводараспространены относительно мало и подразделяются на образования, локализованныев мышечной стенке, и на те, которые находятся в просвете пищевода. Интрамуральныепоражения — это либо однородные опухоли, либо кисты; наиболее типичны лейомиосарко-мы.Фибромы, миомы, фибромиомы и липомиомы, липомы, нейрофибромы, геман-гиомы,остеохондромы, гранулярноклеточные миобластомы и опухоли гломуса относятсяк редким формам. Интралюминальные опухоли — это полипоидные массы или образования,растущие на ножках, которые происходят из подслизи-стого слоя, развиваютсяв просвет пищевода и покрыты нормальным слоистым сквамозным эпителием.Эти опухоли обладают богатой васкуляризацией; примерами служат миксома,миксофиброма, фиброма и фибролипома. Интралюминальные опухоли, имеющиеножку, должны быть удалены.

Лейомиомы

Лейомиомы составляют более 50% всех доброкачественныхопухолей пищевода. Средний возраст, при котором отмечается появление лейомиом,38 лет.

Лейомиомы наблюдаются в два раза чаще умужчин. Так как эти опухоли происходят из гладкой мускулатуры, 90% из нихлокализованы в нижних двух третях пищевода. В типичных случаях лейомиомы— опухоли овальной формы, расположенные интрамурально, покрывающая их слизистаяоболочка свободно перемещается и имеет нормальный внешний вид. Дисфагияи боль относятся к самым типичным жалобам. Кровотечение, обусловленноеопухолью, наблюдается настолько редко, что при появлении у больного, имеющеголейомиому пищевода, кровавой рвоты или мелены следует искать другие причиныэтих симптомов.

Рентгенографическое обследование, связанноес приемом бария, — самый эффективный метод для диагностики лейомиомы пищевода.Рентгенологическим признаком служит дефект наполнения гладкой, полулуннойили выступающей формы, хорошо очерченный, который покрыт и окружен нормальнойслизистой оболочкой. Хирург не должен производить биопсию массы, так какувеличивается опасность перфорации слизистой оболочки во время проведенияхирургической энуклеации.

Лейомиомы рекомендуют удалять хирургическимпутем, большинство из них могут быть удалены с помощью простого вылущивания(энуклеации). Большие опухоли или те, которые вовлекают желудочно-пищеводноесочленение, могут требовать резекции пищевода.

Кистыпищевода

Кисты могут быть врожденными или приобретенными.Врожденные кисты выстланы, в целом или частично, цилиндрическимцилиарным эпителием респираторного типа, железистым эпителием желудочноготипа, сквамозным эпителием или переходным эпителием. Приобретенныеретенционныекисты появляются, возможно, благодаря обструкции экскреторных протоковжелез пищевода. Кишечные и бронхогенные кисты наиболее типичны и возникаюткак результат аномалий развития во время формирования и дифференциациинижних дыхательных путей, пищевода и желудка из передней кишки.

Кисты варьируют в размере и обычно расположеныинтрамурально в середине нижней трети пищевода. Симптомы, свойственныекистам, подобны таковым при лейомиоме. Хирургическое иссечение являетсяпредпочтительным лечением, так как обычно энуклеация удается без поврежденияслизистой оболочки.

Перфорацияпищевода

Перфорация пищевода представляет собойдействительно неотложное состояние, которое наиболее часто появляется врезультате проведения диагностических или терапевтических процедур. Спонтаннаяперфорация, описанная как синдром Бурхаве (Boerhaave), является этиологическойпричиной только у 15% таких больных, инородные тела — у 14% и другая травма— у 10%. Боль служит направляющим и последовательным симптомом.Если присутствует подкожная эмфизема на шее, диагноз всегда отличаетсяопределенностью.

Больные, имеющие спонтанный разрыв пищевода,обладают плохим шансом на выживание вследствие промедления в диагностикеи лечении. Воздух или выпот в плевральной полости, выявленный на рентгенограммахгрудной клетки, часто ошибочно диагностируют как пневмоторакс или панкреатит.При нормальной рентгенограмме грудной клетки диагноз часто трактуют какинфаркт миокарда или расслаивающую аневризму.

Спонтанный разрыв обычно появляется в левойплевральной полости или сразу же над желудочно-пищеводным сочленением.Во время рвоты могут быть зафиксированы высокие пики уровня давления внутрижелудка, зачастую превышающие 200 мм рт. ст. Когда уровень этого давленияпревышает 150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв пищевода. Когда присутствуетгрыжа пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. хиатальная грыжа, и сфинктеростается под воздействием абдоминального давления, повреждение возникаеткак обычный разрыв слизистой оболочки, описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение,появившееся раньше перфорации, становится первой проблемой, манифестирующейповреждение пищевода.

ДИАГНОСТИКА

Нарушения, обнаруженные на рентгенограммахгрудной клетки, могут быть вариабельными, и установление диагноза не должноот них зависеть. Присутствие эмфиземы средостения, высоковероятного признакаперфорации, может быть выявлено, как правило, в интервале 1 ч, а вторичноерасширение средостения вследствие отека может не появляться в течение несколькихчасов. При перфорации шейного отдела пищевода цервикальная эмфизема являетсяобычной, а медиастинальная эмфизема, напротив, редкой, шейная эмфиземапроявляется позже при перфорациях грудного отдела пищевода. Вторичный плевральныйвыпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении,появляется еще позднее.

Диагноз устанавливают с помощью контрастнойэзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. В 10% случаев отмечаютложноне-гативный результат. При вертикальной позиции больного прохождениеводорастворимого контрастного материала может быть слишком быстрым длявыявления небольшой перфорации.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Ключом к оптимальному ведению больных служитранняя диагностика. Самый благоприятный исход получают при операции попервичному закрытию перфорации в течении 24 ч, что приводит к увеличениючастоты выживаемости до 80-90%. Самая типичная локализация для повреждения— это левая боковая стенка пищевода, сразу же над желудочно-пйще-воднымпереходом. Края повреждения выравнивают и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют,используя лоскут плевры, или производят фун-допликацию по Ниссену.

Если в течение 24 ч операция не проведена,частота выживания уменьшается и составляет менее 50%. При задержке врачебнойпомощи более чем на 24 ч ткани воспаляются. В этих случаях рекомендуютотделение кардии и резекцию пораженного участка пищевода. Хирург долженсохранить по возможности более длинный участок нормального пищевода и мобилизоватьостаток последнего. В качестве крайней меры можно осуществить цервикальнуюэзофагэктомию. Инфицированное средостение дренируют и вводят еюностомическуютрубку для питания больного. Течение сепсиса зачастую бывает немедленным,драматическим и отражается в значительном изменении состояния больногоуже в течение 24 ч.

Лечение больного, имеющего перфорацию пищевода,без операции проводят лишь в исключительных ситуациях. Консервативная тактикане должна применяться у тех больных, которые имеют свободную перфорациюв плевральную полость. Камерон (Cameron) предложил три критерия для ведениябольных с перфорацией пищевода без операции: проглатывание бария должнопоказать заполненную перфорацию, хорошо дренирующуюся обратно в пищевод,наличие незначительных симптомов и минимально выраженные клинические проявлениясепсиса.

Поврежденияпищевода едкими веществами

Повреждения пищевода, вызванные едкимивеществами, возникают в результате несчастных случаев и отмечены главнымобразом у детей. У взрослых и подростков проглатывание едких жидкостейобычно преднамеренно и осуществляется во время суицидных попыток.

ПАТОЛОГИЯ

Едкие вещества вызывают как острое, таки хроническое повреждение. Щелочи растворяют ткань и поэтому пенетрируютглубоко; кислоты вызывают коагуляционный некроз, что ограничивает их пенетрацию.Отмечают корреляцию между глубиной повреждения и концентрацией растворагидроокиси натрия. Сокращения пищевода бывают самыми слабыми у границыраздела поперечно-полосатой и гладкой мускулатур. Клиренс в этой зоне можетбыть значительно слабее, поэтому едкие вещества находятся в контакте сослизистой оболочкой дольше и действуют на этом уровне больше, чем в нижнихотделах.

Нарушения, вызванные повреждающим действиемщелочного раствора, наступают в три фазы. В острую некротическуюфазу, продолжающуюся 1-4 дня после повреждения, отмечают коагуляцию и интенсивнуювоспалительную реакцию, В фазу образования язв и грануляций, начинающуюсяспустя 3-5 дней после повреждения, поверхностная некротическая ткань отшелушивается,оставляя изъязвления на остро воспаленной основе, и грануляционная тканьзаполняет дефект. Третьей фазой является рубцевание, которое возникаетпосле 3-й недели, следующей за повреждением. Предварительно сформированнаясоединительная ткань начинает сокращаться, образуя в результате этого сужениепищевода. В течение этого периода усилия хирурга должны быть направленына уменьшение формирования стриктуры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина ожога пищевода определяетсястепенью и размером првреждения. Ранние жалобы включают боль в полостирта и загрудин-ной^бласти, гиперсаливацию, боль при глотании и дисфагию.К частым симптомам относятся лихорадка, кровотечение и рвота. В периодфазы рубцевания вновь появляются жалобы на дисфагию, что обусловлено фиброзоми сужением пищевода. Если дисфагия не развилась в течение 8 мес, вероятностьразвития стриктуры незначительна. Для установления повреждения пищеводапредлагают раннюю эзофагоскопию. Обзор не должен проводиться за пределамипроксимальной части пищевода в целях уменьшения возможности перфорации.Рентгенографическое исследование крайне важно для последующего врачебногоконтроля с целью идентификации стриктур.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедленное лечение заключается в ограничениизоны ожога посредством глотания нейтрализующих веществ в течение 1-го часа.Щелок или другие щелочи может быть нейтрализован приемом уксусной эссенции,разбавленной в два раза лимонным или апельсиновым соком. Кислота можетбыть нейтрализована с помощью молока, жидкого яичного белка или антацидов.Рвотные средства противопоказаны, так как возобновляющаяся рвота содержитв своей массе едкое вещество, которое, контактируя с пищеводом, может вызватьперфврацию при слишком сильной рвоте. Корректируют гиповолемию и назначаютантибиотики широкого спектра действия для уменьшения воспалительной реакциии предотвращения инфекционных осложнений. Для обеспечения питания помещаютеюностомическую трубку. Оральное питание можно начинать, когда уменьшаетсядисфагия, характерная для начальной фазы. Проведение дилатаций можно осуществлятьв первый день после повреждения с целью предохранения просвета пищевода.Этот подход противоречит другому мнению, что дилатаций могут травмироватьпищевод. Использование стероидов для ограничения фиброза спорно.

Наличие обширного некроза пищевода частоприводит к перфорации, которую лучше всего устранять с помощью резекции.Когда отмечают значительное вовлечение в процесс желудка, часть пищевода,расположенная рядом, всегда подвергается некрозу или тяжелому ожогу, приэтом полная гастрэктомия и почти тотальная эзофагэктомия становятся необходимостью.

Некоторые авторы предлагают использоватьинтралюминальный пище-водный стент больным, у которых выявлен очевидныйнекроз пищевода и желудка; биопсия задней стенки желудка должна быть выполненас целью исключить скрытое повреждение. Необходимо провести эзофагоскопию,если присутствуют стриктуры, и начинать дилатацию. Антеградная и ретрограднаядилатаций с помощью бужа Текера более предпочтительны. Период времени,в течение которого хирург выполняет повторные дилатаций до резекции пищевода,проблематичен. Если в течение курса лечения хирург не может восстановитьили поддержать адекватный просвет пищевода, тогда вопрос о применении оперативноговмешательства считают решенным.

Общеизвестно, что желудок, тощая и толстаякишка служат органами, используемыми для замещения пищевода либо череззаднее средостение, либо с помощью ретростернального подхода. Свободныетрансплантаты тощей кишки, получающие кровоснабжение из верхней щитовиднойартерии, обеспечивают отличные результаты. Минимальные ошибки в тактикеведения больного или технике хирургических вмешательств могут привестик серьезным или даже фатальным осложнениям.

Место верхнего анастомоза зависит от выявленногоразмера повреждения фарингеального или цервикального отделов пищевода.Выздоровление — длительный процесс и может требовать нескольких эндоскопическихдилатаций и частых повторных операций. Резекции в виде рукава, которыевыполняют при наличии коротких стриктур, не могут быть успешными, так каканастомоз выходит в зону патологии.

Проведение обходного шунтирования поврежденногопищевода, возникшего в результате воздействия едких веществ, проблематично.Если пищевод помещают влево, следует принимать во внимание образованиеязв в результате желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы.Однако обширный хирургический доступ, необходимый для удаления пищевода,увеличивает риск осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращаетнарушение функций блуждающих нервов и желудка. Более опытные хирурги рекомендуютудаление пищевода, если риск операции не слишком высок.

Диафрагмалыныегрыжи

С развитием клинической радиографии становитсяочевидным, что диа-фрагмальная грыжа была относительно обычной патологией,не всегда сопровождавшейся симптомами. Различают три типа пищеводных хиа-тальныхгрыж: скользящую, параэзофагеальную и комбинированную, или смешанную. Конечнаястадия грыжи возникает тогда, когда целый желудок мигрирует вверх, в груднуюклетку, посредством ротации на 180° с кардией и привратником в качествефиксированных точек. В этой ситуации патологию обычно определяют как «интраторакальныйжелудок».

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭТИОЛОГИЯ

Определение истинной частоты хиатальнойгрыжи в полной популяции — трудная задача. Отмечают, что заболеваемостьскользящей хиатальной грыжей в несколько раз больше, чем параэзофагеальной.Структурное нарушение френикоэзофагеальной мембраны, которое наблюдаютс увеличением времени, может объяснить высокую заболеваемость хиаталь-нымигрыжами у лиц старших возрастных групп. Френикоэзофагеальная мембрана уступаетнатяжению в краниальном направлении, обусловленному персистирующим интраабдоминальнымдавлением, и обеспечивает укорочение и пропульсию пищевода при глотании.Устойчивая задняя фиксация кардии к преаортальной фасции и срединной серповиднойсвязке — единственное существенное различие между скользящей и параэзофагеальнойгрыжами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления, свойственные параэзофагеальнойхиатальной грыже, отличаются от таковых при скользящей грыже. Для параэзофагеальнойгрыжи характерно преобладание симптомов дисфагии и чувства тяжести послееды, а типичные симптомы, доминирующие при скользящей хиатальной грыже,выражаются в изжоге и регургитации. Причину обеих разновидностей грыж составляетмеханическая неполноценность кардии, лежащая в основе болезни.

Около 30% больных, страдающих параэзофагеальнойгрыжей, имеют жалобы на кровавую рвоту (гематемезис), обусловленную рецидивирующимкровотечением из изъязвленной слизистой оболочки желудка, той его части,которая образует грыжу. Респираторные осложнения, часто сочетающиеся спараэзофагеальной грыжей, заключаются в рецидивирующей пневмонии от аспирации.Со временем желудок мигрирует в грудную клетку и может вызвать интермиттирующуюобструкцию, обусловленную ротацией. Присутствие параэзофагеальной грыжиможет быть состоянием, угрожающим жизни, и приводить к обширному кровотечениюили завороту кишок с острой обструкцией или инфарктом желудка.

Симптомы скользящих хиатальных грыж обычновызваны функциональными нарушениями, связанными с желудочно-пищеводнымрефлюксом, и включают изжогу, регургитацию и дисфагию. У этих больных отмечаютмеханически неполноценный нижний сфинктер пищевода.

Существует группа больных со скользящимихиатальными грыжами, не сочетающимися с заболеванием, связанным с рефлюксом,которые имеют дисфагию, обусловленную обструкцией проглоченного болюсапосредством давления диафрагмы на ту часть желудка, которая ущемлена грыжей.Эти больные обычно обладают механически полноценным сфинктером, но давлениедиафрагмы на желудок может вызвать проталкивание содержимого супрадиафрагмальногожелудка в пищевод и глотку, в результате приводящее к фарингеальной регургитациии аспирации. Эту патологию путают с типичным заболеванием, характеризующимсяжелудочно-пищеводным рефлюксом. Хирургическое лечение грыжи оказываетсяэффективным, принося облегчение больным.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография грудной клетки у больного,находящегося в вертикальной позиции, может диагностировать хиатальную грыжу,если демонстрирует воздушно-жидкостный уровень, расположенный позади тенисердца. Пара-эзофагеальная хиатальная грыжа — это постоянно ущемленнаягрыжей часть желудка; исследование с приемом бария осуществляет диагностикуфактически в каждом случае.

Волоконно-оптическая эзофагоскопия оченьполезна в диагностике и классификации хиатальной грыжи благодаря способностиприбора к ретрофлексии, Скользящая хиатальная грыжа может быть идентифицированапосредством обнаружения изолированного (малого) желудочка, выстланногоизнутри морщинистыми складками и простирающегося выше углубления, вызванногоножкой диафрагмы. Параэзофагеальную грыжу диагностируют с помощью переменынаправления эзофагоскопа и выявления отдельного отверстия, смежного с желудочно-пищеводнымсочленением, а также визуализации морщинистых складок желудка, которыеподнимаются в это отверстие.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Показано, что скользящая грыжа связанас неполноценным дистальным сфинктером пищевода, в то время как параэзофагеальнаягрыжа представляет собой чисто анатомический синдром и не сочетается снедостаточностью кардии. Таким образом, при параэзофагеальной грыже хирургическоелечение направлено на восстановление физиологии кардии у больных, имеющихскользящую грыжу, простую репозицию желудка в брюшную полость и подшиваниелевой ножки диафрагмы для устранения дефекта около пищевода.

Физиологическое тестирование с 24-часовымпищеводным рН-монитори-рованием показывает, что параэзофагеальная хиатальнаягрыжа может быть связана с патологическим желудочно-пищеводным рефлюксом.Результаты физиологических исследований показывают, что полноценность кардиизависит от взаимоотношения уровня давления дистального сфинктера пищевода,той его длины, на которую воздействует положительное давление окружающейсредь! брюшной полости, и его общей протяженности. Недостаточность какой-либоодной из этих манометрических характеристик сфинктера связывают с функциональнойсостоятельностью кардии, даже несмотря на наличие грыжи. У больного, имеющегопараэзофагеальную грыжу, связанную с неполноценностью кардии, отмечаютнормальный уровень давления дистального сфинктера пищевода, но укорочениеобщей длины сфинктера и перемещение его за пределы положительного давленияокружающей среды брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

При скользящей грыже, даже когда сфинктеробнаруживают в пределах грудной клетки при бариевом рентгенографическомисследовании, он еще может оставаться под воздействием абдоминального давления,так как среда, ограниченная брюшинным грыжевым мешком, может функционироватькак продолжение брюшной полости. Адекватная длина дистального сфинктерапищевода обеспечивает высокое внедрение френикоэзофаге-альной мембраныв пищевод, а неадекватная длина — низкое внедрение. В конечном итоге причинамеханической неполноценности кардии одинакова, несмотря на тип грыжи, иидентична у больных несостоятельной кардией, не имеющих хиатальной грыжи.Наличие параэзофагеальной хиатальной грыжи служит показанием к хирургическойрепарации. При угрожающих жизни осложнениях, таких как кровотечение, инфаркти перфорация, рекомендуют хирургическую коррекцию, даже у пожилых больных.

Больные с параэзофагеальной грыжей, которыеполучали медикаментозное лечение, могут умереть от осложнений, включающихстрангуляцию, перфорацию, вторичное обескровливающее кровотечение, от остройдилатации интраторакального желудка, образованного в результате грыжи,при отсутствии симптомов-предвестников. Больные, обладающие параэзофагеальнойгрыжей, должны быть подвергнуты операции, заключающейся в превентивнойрепарации грыжи, несмотря на тяжесть симптомов или размер грыжи. Если хирургическаяпомощь оказана с запозданием или произведена как неотложная мера, операционнаясмертность составляет 19%, тогда как при превентивной операции — менее1%.

Основанная на патофизиологических исследованияхоперация параэзофагеальной грыжи должна включать антирефлюксную методику.Это особенно необходимо, когда операция проведена как неотложная, без предоперационногообследования.

Смешанныеповреждения пищевода

СИНДРОМ ПЛАММЕРА-ВИНСОНА (PLUMMER-VINSON)

Этот необычный клинический синдром характеризуетсядисфагией, сочетающейся с атрофией слизистой оболочки ротовой полости,ложкообразными пальцами рук с ломкими ногтями и хронической анемией. Этихарактерные признаки отмечают у женщин среднего возраста, типичным симптомому которых является также отсутствие зубов. Часто наблюдают железодефицитнуюанемию. Классический синдром отмечают не у всех больных, у некоторых изних отсутствуют анемия, дисфагия и пищеводная перепонка.

Видео-радиографическое исследование и эндоскопиядемонстрируют фиброзную перепонку, локализованную точно под крикофарингеальноймышцей, как причину дисфагии. Лечение заключается в дилатации перепонки,а терапия с использованием железосодержащих препаратов корректирует недостаточностьпитания.

Клиническое наблюдение показывает, чтоперепонка пищевода может быть лекарственно-индуцированной патологией. Посколькуэти больные имеют железодефицитную анемию, для клиницистов было бы логичнымназначать им сульфат железа, но этот препарат известен как причина поврежденияпищевода. Появление злокачественной патологии слизистой оболочки полостирта, гипофаринкса и пищевода отмечают у более чем 10% больных по истечениидлительного времени.

КОЛЬЦО ШАТЦКИ

Кольцо Шатцки (Schatzki) — тонкое кольцо,расположенное по периферии подслизистого слоя в нижнем отделе пищевода,в месте соединения сква-мозного и цилиндрического эпителиев, часто ассоциируетсяс хиатальной грыжей. Его значение и патогенез неизвестны. Различные объясненияпроисхождения кольца Шатцки представлены ниже. Эта складка слизистой оболочкиформируется благодаря гофрированию слизистой оболочки пищевода, обусловленномуего укорочением; данная патология является врожденной; или эта ранняя стриктурапредставляет собой результат воспалительного процесса слизистой оболочкипищевода, вызванного, хроническим рефлюксом.

Кольцо Шатцки — это отдельная нозологическаяединица, имеющая свои симптомы. Суточное пищеводное рН-мониторированиепоказало, что у больных с вышеуказанной патологией рефлюкс встречаетсяреже, чем в контрольной группе больных, страдающих хиатальной грыжей. Больные,имеющие кольцо Шатцки, также обладают лучшей функцией нижнего сфинктерапищевода.

К клиническим симптомам, сочетающимся скольцом Шатцки, относятся кратковременные эпизоды дисфагии, наблюдающиесяво время поспешного приема твердой пищи. Лечение варьирует от однойдилатации, дилатации с антирефлюксным методом, одного антирефлюксного метода,разреза до иссечения кольца.

Симптомы у больных, имеющих кольцо Шатцки,обусловлены в большей степени самим кольцом, чем желудочно-пищеводным рефлюксом.Кроме того, у большинства больных с кольцом Шатцки, но не имеющих доказанногорефлюкса, оказывается эффективной одна дилатация, в то время как у большинствабольных, обладающих доказанным рефлюксом, необходима повторная дилатация.У большинства больных с кольцом Шатцки, но не имеющих доказанного рефлюкса,в анамнезе присутствуют указания на прием препаратов, известных своим повреждающимдействием на слизистую оболочку пищевода. Кольцо Шатцки — это, возможно,приобретенная патология, которая может приводить к стенозу по причине химически-индуциро-ванногоповреждения, ввиду длительного воздействия таблеток на дистальный отделпищевода или посредством вызванного рефлюксом повреждения слизистой оболочкинижнего отдела пищевода. Лучшая форма лечеНия больных, имеющих симптоматикукольца Шатцки, но не обладающих рефлюксом, заключается в дилатации пищеводас целью облегчения симптомов обструкции. У больных, имеющих кольцо Шатцкии доказанный рефлюкс, а также механически неполноценный сфинктер, проведениеанти-рефлюксной методики необходимо для купирования симптомов и ликвидациипотребности в повторной дилатации.

СИНДРОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙСС

Этот синдром характеризуется острым кровотечениемиз верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вследствие повторной рвоты.Его механизм подобен таковому при спонтанной перфорации пищевода и заключаетсяв остром повышении уровня внутрибрюшного давления при закрытой глотке убольных, имеющих хиатальную грыжу.

Артериальное кровотечение при разрывахМэллори—Вейсс может быть массивным. Постановка диагноза требует значительнойнастороженности, когда вследствие продолжительной рвоты или позывов к нейу больного развивается кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечноготракта. Эндоскопия подтверждает подозрение при выявлении одной или болеепродольных фиссур в слизистой оболочке малого желудочка, образованногов результате грыжи.

У большинства больных кровотечение останавливаетсяспонтанно или посредством проведения консервативного лечения.Толькоиногда может потребоваться хирургическая помощь для прекращения кровопотери.Вмешательство состоит из лапаротомии и высокой гастротомии со сшиваниемчерез край линейного разрыва.

СКЛЕРОДЕРМИЯ

Склеродермия — это системное заболевание,при котором патологию пищевода наблюдают приблизительно у 80% больных.Воспаление мелких сосудов инициирует процесс, при котором в дальнейшемпроисходит периваскулярное отложение нормального коллагена, приводящеек сосудистой неполноценности. При склеродермии поражение желудочно-кишечноготракта выражается преимущественно в атрофии гладкой мускулатуры. Являетсяли атрофия мускулатуры первичным фактором или появляется вторично как следствиеней-рогенного заболевания — остается неизвестным. Результаты фармакологическогои гормонального воздействия указывают, что склеродермия представляет собойпервичное нейрогенное заболевание. При прогрессировании болезни, выражающемсяв атрофии гладкой мускулатуры и отложении коллагена, отмечается ухудшениефункций пищевода как насоса и клапана.

Диагноз склеродермии может быть установленс помощью манометрии при наблюдении за нормальной перистальтикой в проксималькомотделе пищевода, обладающем поперечно-полосатой мускулатурой, и отсутствиемперистальтики в его дистальном отделе, имеющем гладкую мускулатуру. Уровеньдавления нижнего сфинктера пищевода прогрессивно снижается по мере развитиязаболевания. Желудочно-пищеводный рефлюкс обычно возникает у больных склеродермией,поскольку у них отмечают как гипотен-зивные сфинктеры, так и плохой пищеводныйклиренс. Это может приводить к тяжелому эзофагиту и формированию стриктуры.

Гастропластика Коллиса в сочетании с антирефлюкснымметодом Белей является обычным хирургическим вмешательством для разрешенияэтой проблемы. Хирургическое лечение уменьшает воздействие кислотына пищевод, но плохой клиренс пищевода сохраняется. Поэтому только у 50%больных отмечают хороший или отличный результат. При тяжелом эзофа-гитеили отсутствии ранее проводившегося антирефлюксного вмешательства при заболевании,связанном с задержкой опорожнения желудка, его резекция с Y-образной эзофагоеюностомиейпо Ру является лучшим выбором.

ПРИОБРЕТЕННЫЙ СВИЩ

Пищевод расположен в непосредственном контактес мембранозным участком трахеи и левым бронхом, что предрасполагает к образованиюсвища в эти структуры. Самый типичный приобретенный свищ пищевода сообщаетсяс трахеобронхиальным деревом и является вторичным при злокачественных новообразованияхпищевода или легкого. Клинически эти свищи характеризует пароксизмальныйкашель, наступающий после приема жидкостей и приводящий к рецидивирующимили хроническим легочным инфекциям.

Спонтанное закрытие свища наблюдают редко,обычно при малигнизации или рецидивирующем инфекционном процессе. Хирургическоелечение доброкачественного свища состоит в расчленении тракта свища, резекциинеобратимо поврежденной ткани легкого и закрытии дефекта пищевода.

Для предотвращения рецидива необходимопроизвести интерпозицию плеврального лоскута на ножке. Лечениезлокачественныхсвищей — трудная задача, которая может быть выполнена с помощью специальносконструированного пищеводного эндопротеза, который соединяет и закупориваетсвищ, позволяя больному принимать пищу.

Методыреконструкции пищевода

Возможности замещающих операций пищеводавключают мобилизацию желудка, интерпозицию толстой кишки и свободную пересадкуили перемещение тощей кишки в грудную клетку. Комбинация трансплантатовредко остается единственно возможным методом. Показаниями для резекциии замещения пищевода служат малигнизация и конечная стадия доброкачественногозаболевания. Последняя включает рефлюкс или лекарственно-индуцированноеформирование стриктуры, дилатация которой не может не вызвать поврежденияпищевода, его вторичное расширение и извилистость вследствие тяжелых расстройствсократительной способности, а также стриитуры, образовавшейся в результатевоздействия едких веществ и многочисленных предшествующих антирефлюксныхвмешательств.

ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА

Лучшим способом лечения низко расположенныхдоброкачественных повреждений с сохранившейся функцией проксимального отделапищевода служит интерпозиция сегмента проксимального участка тощей кишкив грудную клетку и создание первичного анастомоза. При этом необходиматоракотомия. /

Тощая кишка — это динамичный трансплантат,способствующий транспорту болюса, тогда как желудок и толстая кишка функционируютбольше как трубопровод.

Замещение цервикального отдела пищевода,несмотря на его сохранившийся дистальный отдел, иногда показано при малигнизациицервикального отдела пищевода или областей головы и шеи, а также послеупотребления едких веществ. Свободная пересадка участка тощей кишки в областьшеи становится жизненным выбором и в большинстве случаев приносит успех.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕПОЛНОЙ ЭЗОФАГЭКТОМИИ

Конечно, невозможно ожидать, чтобы послепроведения эзофагогастрэктомии участки желудка или толстой кишки, мобилизованныев грудную клетку, функционировали бы так же хорошо, как естественный пищевод.Выбор меж-

ду этими органами определяют несколькофакторов, таких как адекватность их кровоснабжения и длина резецируемогопищевода, которая детерминирует возможность создания анастомоза. При вовлечениив патологический процесс желудка его протяженность, приемлемая для замещенияпищевода, может оказаться недостаточной. Заболевание, связанное с наличиемдивертикула, невыявленная карцинома или колит служат противопоказаниямидля использования толстой кишки.

Кровоснабжение толстой кишки более подверженоповреждающему действию васкулярного заболевания, чем желудок, что можетпрепятствовать ее применению в качестве трансплантата. Тем не менее толстаякишка обеспечивает хирурга самым длинным трансплантатом. Желудок обычноможет быть мобилизован в область шеи, если участок его кривизны, уменьшенныйпри резекции, не препятствует кровоснабжению дна. Интерпозиция желудкаимеет то преимущество, что при проведении операции необходимо созданиетолько одного анастомоза. Однако при использовании желудка в целях замещенияпищевода создается большая вероятность для аспирации желудочного сока илистенозирования цервикального анастомоза в результате хронического рефлюкса.

Больные после эзофагогастрэктомии могутстрадать от дискомфорта, возникающего во время или сразу после еды, которыйобусловлен уменьшением емкости желудка. Эти симптомы становятся менее типичными,когда с целью замещения пищевода используют толстую кишку, возможно, потому,что дистальная треть желудка остается в брюшной полости, а участок толстойкишки, подвергшийся интерпозиции, обеспечивает функцию дополнительногорезервуара. Дисфагию, которая появляется после операции, заключающейсяв восстановлении целостности желудочно-кишечного тракта с помощью мобилизациижелудка, следующей за эзофагогастрэктомией, отмечают у 50% больных, 2/3которых нуждаются в послеоперационной дилата-ции. С другой стороны, дисфагияявляется нечастой, а потребность в дилата-ции у больных появляется режепосле операции, состоящей в интерпозиции толстой кишки. Высокая вероятностьдисфагии при использовании желудка в качестве трансплантата, возможно,относится к пищеводно-желудочному анастомозу в области шеи, который затрудняетпрохождение проглоченного болюса.

Другим следствием транспозиции желудкав грудную клетку является развитие послеоперационного дуоденально-желудочногорефлюкса. Добавление пилоропластики может усложнить эту проблему. Вследствиемобилизации желудка его пилорический отдел находится на уровне пищеводногоотверстия диафрагмы, что создает различие величин давления в просвете интраторакальногожелудка и двенадцатиперстной кишки, расположенной в брюшной полости. Несмотряна то что пилоричеъкий клапан довольно эффективен, различие в уровнях давленияспособствует рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Появление дуоденально-желудочногорефлюкса становится менее вероятным вследствие интерпозиции толстой кишки,так как достаточный участок интраабдоминального отдела толстой кишки подвергаетсякомпрессии посредством давления, существующего в брюшной полости, а пилорическийотдел желудка и двенадцатиперстная кишка остаются в их нормальной интраабдоминальнойпозиции.

Согласно общепринятой концепции, пищеводно-желудочныйанастомоз, сконструированный в области шеи, приводит к меньшей вероятностиразвития послеоперационного эзофагита и стриктуры, чем такой же анастомоз,созданный на более низком уровне. Но все же в результате цервикальногоанастомоза возникает эзофагит, связанный с рефлюксом, хотя и с меньшейчастотой, чем при локализации анастомоза на более низком уровне. У большинствабольных, имеющих злокачественное новообразование и подвергнутых цервикальнойэзофагогастростомии, последствия длительного пребывания пищеводно-желудочногоанастомоза, созданного в области шеи, не имеют значения. У больных с доброкачественнымзаболеванием, которым была произведена цервикальная эзофагэктомия, спустя4 или 5 лет после операции может, однако, возникнуть проблема, связаннаяс анастомозом, иногда настолько серьезная, что может потребоваться ревизияанастомоза. Эти трудности менее вероятны у больных, подвергнутых операциис целью замещения пищевода посредством интерпозиции толстой кишки. Итак,у больных, имеющих доброкачественный процесс или потенциально излечимуюкарциному пищеводцили кардии, операцию, связанную с интерпозицией толстойкишки, используют для устранения поздних проблем, сочетающихся с цервикальнойэзофагэктомией. Интерпозиция толстой кишки с целью замещения пищевода являетсяболее сложным вмешательством, чем мобилизация желудка, с большим рискомразвития возможных осложнений в ходе операции, особенно в неопытных руках.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕОПЕРАЦИИ

Иногда только операция с комбинированнымиспользованием толстой и тощей кишки и желудка оказывается единственноприемлемым методом выбора. Такая ситуация может возникнуть благодаря предшествующейрезекции желудка или участка толстой кишки, рецидивирующей дисфагии, появившейсяпосле ранее проведенной резекции пищевода, или вследствие послеоперационныхосложнений, таких как ишемия сегмента кишки, замещающего нижнегрудной отделпищевода. Не являясь идеальной, реконструктивная операция с использованиемкомбинированного применения толстой и тощей кишки, а также желудка длявосстановления функций и целостности желудочно-кишечного тракта, оказаласьэффективной. Вышеуказанная хирургическая тактика вселяет уверенность вуспех реконструкции, удовлетворяющей алиментарные потребности, даже, казалосьбы, в невозможной ситуации.