Гломерулонефропатия/Протеинурия


Таблица 1. Этиология гломерулонефропатии у кошек и собак

Собаки Кошки
Идиопатические
Мембранный гломерулонефрит

Наследственные

Доберман-пинчер,

самоеды и бернские овчарки

Кавказская овчарка

Аналогично
Амилоидоз

Шарпей

Бигль

Абиссинские кошки
Другие
Первичные заболевания, не связанные с почками
Инфекционные

пиометра

дирофиляриоз FIP

бактериальный эндокардит

эрлихиоз

боррелиоз (болезнь Лайма)

бруцеллёз

американская пятнистая лихорадка

аденовироз собак-1

лейшманиоз

Инфекционные

вирусный лейкоз

Mycoplasm gatae полиартрит

Воспалительные

Системная красная волчанка (СКВ)

реакция на сульфониламидные препараты

панкреатит

Воспалительные

СКВ

панкреатит

Новообразования

лимфосаркома

другие опухоли

Новообразования

гемолимфатическая неоплазия

Другие Другие
гиперадренокортицизм

сахарный диабет

отравления ртутью

хроническая сердечная недостаточность

Этиология. ГН связан с накоплением иммунных комплексов или амилоида в клубочках. Если протеинурия является достаточно высокой, то развивается гипоальбуминемия и периферический отек, т.е. нефротический синдром. Тяжелая и постоянная ГН приводит к ХПН. Причины возникновения ГН у кошек и собак отражены в Таблице 1.

Патофизиология. При воспалении почечных телец происходит активация комплемента комплексами антиген-антитела, расположенными в различных частях клубочка. Хотя бывают случаи, когда циркулирующие иммунные комплексы депонированы в клубочке, где перед комплексообразованием с антителом происходит насаждение антигенов. Часто источник антигена неизвестен, но у пациентов с заболеваниями, связанными с циркулирующим антигеном, имеется предрасположенность к гломерулонефритам, например, хроническим воспалениям и неоплазии. Активация комплемента играет важную роль в индуцировании поражений клубочков и протеинурии. Повреждение эндотелия сосудов вызывает активацию тромбоцитов и системы коагуляции, что приводит к дальнейшему повреждению тканей и накоплению фибрина. Тромбоксан А2 является медиатором активации тромбоцитов и хемотаксиса лейкоцитов. Иммуно обусловленное заболевание изменяет процесс проницаемости гломерулярной фильтрации, вызывая протеинурию, и сокращает проницаемость гломерулярной базальной мембраны, приводя к снижению скорости гломерулярной фильтрации (СГФ). В разных частях происходит накопление комплекса антиген — антитело: в субэндотелиальной, базальной мембране, субэпитальной или в мезангиальной частях. Более тяжелая клеточная инфильтрация связана с субэндотелиальным депонированием. У собак и кошек зарегистрировано пять общих морфологических классификаций ГН, включая минимальные изменения заболевания: мембранный ГН, пролиферативный ГН и мембранно-пролиферативный ГН, который в конечном счете приводит к гломерулосклерозу. В большинстве исследований при реакции иммунофлюоресценции присутствовали IgG и СЗ-отложения, а электронная микроскопия показала субэндотелиальные, мембранозные, подэпителиальные и мезангиальные депозиты, утолщение базальной мембраны и процесс наслоения.

У собак и кошек развивается реактивно-системный тип амилоидоза, который является следствием хронических воспалений или неоплазии. Фрагменты сывороточного белка амилоида А (САА), сильно реагирующие маркеры острой фазы, синтезируемые в печени, накапливаются в различных тканях, включая почку. Хотя воспалительные процессы могут привести к хронически увеличенному производству САА, у 70 % собак и большинства кошек с амилоидозом не найден какой-либо основной предрасполагающий фактор.

Депонированный амилоид усваивает биохимическую В-складчатую конформацию и окрашивается в зеленый при Конго красном поляризованном свечении. Иногда возникает воспалительная реакция на амилоидное депонирование, но почечный амилоид обычно прогрессирует до почечной недостаточности, а развитие массивной протеинурии происходит в случае, если гломерулярное депонирование значительно.

У большинства пациентов с НС не ясна причина задержки натрия, артериальной гипертензии и отека; рассматривается несколько механизмов, включая увеличенную активность плазмы ренина из-за гиповолемии во время развития отека, увеличенную реабсорбцию натрия в нефронах и механизмы реабсорбции пока еще неопределенного натрия, которые действуют независимо от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

На состояние гиперкоагуляции в НС влияют многие факторы, включая сверхсинтез фактора VIII в печени, потери антитромбина, гиперсобирание тромбоцита и гиперфибриногенемию. Несмотря на то что в основном вовлечены легочные сосуды, тромбоэмболия может встречаться и в других сосудистых системах.

Клиническая картина. Анамнез и клинический осмотр, в основном, направлены на установку причин, не связанных с заболеваниями почек, скорее даже, к осложнениям при НС, чем сама по себе ГН. Животные, подверженные заболеванию, обычно молоды. У животных с тяжелой протеинурией на фоне общего недомогания происходит снижение веса и мышечной массы, а также развивается периферический отек и асцит. Как только в моче появляется кровь, появляются признаки, характерные для ХПН. Сопутствующая артериальная гипертензия может вызвать внезапную слепоту из-за отслоения сетчатки, а легочная тромбоэмболия может вызвать гипервентиляцию легких, затрудненное дыхание и внезапную смерть.

Легкая форма ГН при клиническом осмотре часто не регистрируется. Возможны периферический отек и легкий асцит. Пораженные почки могут быть одинаково увеличены, особенно при амилоидозе, но в случае долгого течения болезни наблюдаются почки нормального или маленького размера. При взбалтывании собранная моча формирует пену в связи с высоким содержанием белка. В 80% случаев у собак, пораженных ГН, наблюдается повышенное кровяное давление.

Дифференциальная диагностика. При водянке: поражение кишечника, порок сердца и васкулит. При протеинурии: гематурия, инфекции мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь.

Диагностика. Основной клинический признак при ГН — это протеинурия. Реакцию тест-полосок необходимо интерпретировать с учетом удельного веса мочи, т.к. при ее разбавлении результат будет менее положительным. Нефелометрия сульфосалициловой кислоты является достаточно надежным исследованием для выявления протеинурии, но золотым стандартом обнаружения протеинурии считается измерение 24-часовой экскреции белка. В то время как здоровые собаки и кошки экскретируют белка менее 20 мг/кг/день, что соответствует соотношению белка мочи к креатинину мочи (Бм:км) <1; протеинурия при ГН превышает 100 мг/кг/день, что соответствует Бм:км> 3 (Таблица 2). При чрезвычайно насыщенной кровью моче и острых ИМП, вызывающих протеинурию, можно перепутать диагноз ГН, основанный на соотношении Бм:км. При выявлении подобных клинических признаков необходимо заново оценить протеинурию.

Обычно наблюдаются гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и гиперфибриногенемия. В осадке мочи часто содержатся зернистые цилиндры, восковидные цилиндры и насыщенные липидами макрофаги. Наиболее точными исследованиями являются микроскопия почечной биопсии, иммунофлюоресценция и сканирующая электронная растровая микроскопия.

Как только ГН подтвержден, необходимо провести весь спект исследований для выяснения предрасполагающих факторов (Таблица 1). Оценить исходную избирательную проницаемость механизма гломерулярной фильтрации и реакцию на лечение можно с помощью методов исследования креатинина в сыворотке крови и Бм:км.

Таблица 2. Соотношению экскреции белка и белка мочи к креатинину мочи при ГН

24-часовая экскреция белка Бм:км
Норма <20 мг/кг/день <1
Нефротический синдром* >90 мг/кг/день >3
Амилоидоз > 200 мг/кг/день >6

*Острая гематурия и воспаление в мочеполовых путях также увеличивают соотношение Бм:км
Лечение. Собаки и кошки, подверженные ГН, могут жить в течение нескольких месяцев или даже лет, но сопутствующая азотемия с НС являются неблагоприятным прогнозом.

Специфическое лечение. Необходимо выявить и устранить возможные первичные причины ГН или амилоидоза, т.к. с прекращением накопления свободных комплексов и амилоида начинается фаза выздоровления и возвращения некоторых функций почек. Хотя во многих случаях выявить первичную причину невозможно.

Использование таких иммунодепрессантов, как кортикостероиды, имуран и циклофосфамид, является сомнительным, т.к. появление ГН может быть связано с нарушением иммунитета. Хотя определенные типы ГН у людей отвечают на лечение иммунодепрес-сантами, в ветеринарии подобного рода исследования не проводились. Однако спонтанные выздоровления встречаются достаточно часто, для того чтобы рассматривать успех данного лечения у отдельно взятых животных со скептицизмом. Немногие из практикующих ветеринарных врачей при лечении используют кортикостероиды, т.к. они имеют тенденцию увеличивать протеинурию; имуран и циклофосфамид обычно назначают пациентам с подозрением на красную волчанку; а циклоспорин А, возможно, не является эффективным средством при ГН. Исследования показывают, что ингибитор тромбоксансинтазы мог бы уменьшить гломерулярные поражения у собак, но такие препараты в настоящее время не доступны. Диетическое питание с n-З полиненасыщенными жирными кислотами может уменьшить воспалительные гломерулярные изменения при некоторых формах ГН.

Сульфоксид этана (диметилсульфоксид) уменьшает креатинин сыворотки крови, азот мочевины крови АМК и сывороточный фосфат, но без уменьшения протеинурии при ХПН, которая является вторичной по отношению к амилоидозу. Диметилсульфоксид в лечебной дозе может быть применен в разбавлении 90% 1:4 в стерильной воде при дозировке 88 мг/кг п/к три раза в неделю. Диметилсульфоксид не всегда эффективен. Сообщалось, что колхицин также уменьшает накопление почечного амилоида у людей. Несмотря на то, что не сообщается о применении колхицина при лечении амилоидоза у собак, была рекомендована доза 0,02-0,04 мг/кг/день.

Для всех форм ГН необходимо применять специфическое лечение; но при этом нужно обязательно проверять морфологию гломерулярного поражения, проводить исследования креатинина сыворотки крови и экскрецию белка (Бм:км).

Широко применяется поддерживающее лечение собак и кошек, подверженных ГН.

Диетотерапия. Сниженное употребление белка может уменьшить как производство белка в печени, так и его почечную потерю, поскольку каждый из них снижается отдельно, низкобелковые диеты часто повышают сывороточный альбумин. Потребление белка в рационе должно быть уменьшено на 2-3 г/кг массы тела/день у собак и на 4,5 г/кг массы тела у кошек. Необходимо постоянно проверять сывороточный альбумин и соотношение Бм:км.

Вазоактивные вещества. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) могут снизить тонус выводящего артериолярного сфинктера и уменьшить гломерулярное давление ультрафильтрации. Лечение ИАПФ уменьшает экскрецию белка в экспериментальных моделях гломерулонефропатии. При лечении ИАПФ у некоторых клинических пациентов отмечалось уменьшение экскреции белка и замедление СКФ. У эналаприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждый 24 или 12 часов) наименьшее количество побочных эффектов, при которых креатинин сыворотки крови <4 мг/дл (353,6 ммоль/л).

Гипотензивные средства. Гипонатриевая диета и эналаприл (0,25-0,5 мг/кг п/о каждый 24 или 12 ч) применяются для снижения кровяного давление (<180/95 мм рт.ст. [24/12,7 кПа]).

Антикоагулянты. Гиперкоагуляцию из-за сниженного антитромбина III и повышенной гиперчувствительности тромбоцитов можно возместить аспирином — ингибитором тромбоцитов (0,5 мг/кг п/о каждые 24 ч у собак; 75 мг п/о дважды в неделю у кошек). Необходимо начинать лечение при показателях антитромбина <70% от нормы, фибриногенемии > 300 мг/дл (3 г/л) и сывороточного альбумина <2,0-2,5 г/дл (20-25 г/л). В отношении животных с гипоальбуминемией нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) необходимо использовать с особой осторожностью, т.к. они могут вызвать ОПН.

Диуретики. Если отеки не вызывают дискомфорта, нужно избегать использование сильных мочегонных средств, т.к. они могут вызвать гиповолемию и шок у пациентов с гипоальбуминемией. Рекомендуется использование фуросемида в низких дозах (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 или 12 ч).

Оставить комментарий

avatar
Photo and Image Files
 
 
 
Audio and Video Files
 
 
 
Other File Types
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о